外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件

外科腫瘤結(jié)直腸癌外科腫瘤結(jié)直腸癌1大腸癌（結(jié)直腸癌）

ColorectalCancer

大腸癌（結(jié)直腸癌）

ColorectalCancer

2流行病學(xué)歐美等西方國家，結(jié)、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，死亡率10.25/10萬位于惡性腫瘤致死原因的第五位。流行病學(xué)歐美等西方國家，結(jié)、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。3流行病學(xué)我國與西方國家比較結(jié)、直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5-2:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人（<30歲）直腸癌比例高，約占10%—15。流行病學(xué)我國與西方國家比較結(jié)、直腸癌發(fā)病特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率比4預(yù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率60%-80%；直腸癌根治術(shù)后5年生存率50%-70%；早期（TNMⅠ期）結(jié)直腸癌5年生存率可達(dá)90%以上，而Ⅳ期小于10%。

預(yù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率60%-80%；5危險(xiǎn)因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；遺傳因素：結(jié)、直腸癌家族：原因可能是抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；環(huán)境因素：亞洲人移民到美洲或歐洲后發(fā)病率增加結(jié)、直腸慢性炎癥：克羅恩氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲??；為普通人群的30倍癌前病變：結(jié)直腸腺瘤，尤其是絨毛樣腺瘤更為重要。

規(guī)律：正常粘膜-腺瘤-癌變其他：以往患過結(jié)、直腸癌的人群再次患病的風(fēng)險(xiǎn)高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的人群風(fēng)險(xiǎn)高；婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。危險(xiǎn)因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖6對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查危險(xiǎn)因素對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：以上均應(yīng)定期隨訪7病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型1、早期：隆起型多見

粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。2、進(jìn)展期分為：腫塊型、浸潤型、潰瘍型。病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型8病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好。潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移。浸潤型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。右半結(jié)腸隆起型及局限潰瘍型多見，左半浸潤型多見常致狹窄。病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，轉(zhuǎn)移較晚，9結(jié)腸癌標(biāo)本結(jié)腸癌標(biāo)本10外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件11臨床分期TNM分期：Dukes分期：A、限于腸壁內(nèi)B、侵犯漿膜或腸外周圍組織，無淋巴轉(zhuǎn)移C、侵犯全層或未侵犯全層但有淋巴轉(zhuǎn)移D、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。臨床分期12外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件13病理組織學(xué)類型腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。約占75%—85%占10%—20%,病理組織學(xué)類型胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，14擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：三個(gè)方向，縱軸5-8cm，直腸癌較少向下浸潤，向下超過2cm為1%-3%。浸潤一圈需1.5-2年。這是目前保留肛門手術(shù)適應(yīng)癥適當(dāng)放寬的病理學(xué)依據(jù)。淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸為4組：結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)。直腸有3個(gè)方向：向上、向側(cè)方、向下，只有齒狀線周圍的癌腫才可能出現(xiàn)三個(gè)方向的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：15直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移16血行播散結(jié)直腸靜脈回流到門靜脈，肝臟為常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器；經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。血行播散17病史采集詳細(xì)詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者

以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能病史采集詳細(xì)詢問病史以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能18臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明顯，大便習(xí)慣改變：便血、腹痛、腹塊、腸梗阻、發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀；腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變；大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不19臨床表現(xiàn)：右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：右半結(jié)腸癌20臨床表現(xiàn)：左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：左半結(jié)腸癌21右半與左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)對比右半與左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)對比22突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面，最易誤診“痔”出血；因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易誤診為“菌痢”或“腸炎”；癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻。臨床表現(xiàn)：直腸癌突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面23早期診斷早期診斷24普查凡是40歲上有以下任一表現(xiàn)都應(yīng)列為高危人群：1、I級親屬有結(jié)直腸癌史者；2、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3、大便OB陽性者；陽性率約1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%~10%為癌；4、以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。普查25診斷方法診斷方法26

診斷

根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，還可加上實(shí)驗(yàn)室檢查。

診斷

27診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。28診斷內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。診斷內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視29腸鏡所見腸鏡所見30診斷鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查：

診斷鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，31氣鋇結(jié)腸造影氣鋇結(jié)腸造影32外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件33影像診斷MRI影像診斷MRI34CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”35潰瘍型：約占50%以上；有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)早期病變行局部切除，提高生活質(zhì)量，保全機(jī)能；確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動(dòng)脈后靜脈低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險(xiǎn)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小4、以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，還可加上實(shí)驗(yàn)室檢查。包括心理、康復(fù)護(hù)理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護(hù)理，以使上述患者完全康復(fù)為最終目的專業(yè)護(hù)理人員。早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)）直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高，（正常值0~5）特異性并不強(qiáng)。在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者，血清CEA水平亦可升高，無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性。CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，不能用于早期大腸癌檢測，效果并不明顯；CEA升高預(yù)后差，↑37%轉(zhuǎn)移，正常者7.5%轉(zhuǎn)移；CEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)。CA19-9：可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂，19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可結(jié)合檢測。血清CEA的檢測診斷潰瘍型：約占50%以上；約70%大腸癌患者血清CEA水平常升36治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具37手術(shù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)：包括受累腸段、相應(yīng)的腸系膜、引流區(qū)淋巴結(jié)、鄰近器官和組織切除的擴(kuò)大切除，如子宮、附件、膀胱、胃、脾等；不能根治時(shí)行姑息切除，改善癥狀，提高生活質(zhì)量；早期病變行局部切除，提高生活質(zhì)量，保全機(jī)能；腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快。手術(shù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)：包括受累腸段、相應(yīng)的腸系膜、38結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險(xiǎn)確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動(dòng)脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無差別用合成縫線結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤39直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)）侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）40直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本41直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限側(cè)方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng)導(dǎo)致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗殺滅癌細(xì)胞未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯42外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件43腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是「腸造口」，俗稱「人口肛門」。腸造口術(shù)是在腸道造一開口，以替代原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面44腸造口者新增腸造口者數(shù)十萬人/年美國10萬人/年其它國家數(shù)十萬人/年英國10萬人/年中國10萬人/年腸造口的管理腸造口者新增腸造口者美國其它國家英國中國腸造口的管理45腸造口的管理美國腸造口治療師Turnbull曾指出，對腸造口者應(yīng)重視生命的質(zhì)與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴(yán)。腸造口治療師之父RubertBeach.Turnbull(1913~1981)(盧培·坦波)腸造口的管理美國腸造口治療師Turnbull曾指出，對腸造口46腸造口的管理造口治療師(EnterostomalTherapist,簡稱ET)是指負(fù)責(zé)腹部造口的護(hù)理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥，為患者及家屬提供咨詢服務(wù)。包括心理、康復(fù)護(hù)理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護(hù)理，以使上述患者完全康復(fù)為最終目的專業(yè)護(hù)理人員。第一位造口治療師NormaGillThompson（諾瑪·基爾）腸造口的管理造口治療師第一位造口治療師NormaGill47腸造口的管理正常的造口腸造口的管理正常的造口48腸造口的管理腸造口的管理49放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活②對巨大而固定估計(jì)切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對放射線的敏感性較術(shù)后高

劑量：40～45Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進(jìn)行一次大劑量照射放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時(shí)播散或50術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā)術(shù)前放療可提高切除率降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時(shí)間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌51侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。結(jié)腸為4組：結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)。婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時(shí)化療效果較好

3.鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時(shí)化療效果較好

3.不能根治時(shí)行姑息切除，改善癥狀，提高生活質(zhì)量；癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。病例分析女62歲直腸下段潰瘍型癌固定4cm化放療50GyXeloda3000mg/d侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖病例分析52術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小鏡下僅殘留少許癌灶術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小鏡下僅殘留少許癌灶53放療的并發(fā)癥術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩

會(huì)陰疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛惡心嘔吐腹瀉食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)

放射性小腸炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱癥和血尿(1.5%)等全血細(xì)胞減少放療的并發(fā)癥術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩

會(huì)陰疤痕54大腸癌的化療結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分目的:防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效輔助化療的原則

1.循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞局部、遠(yuǎn)處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶

2.腫塊微小和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)適宜時(shí)治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時(shí)化療效果較好

3.已有對該腫瘤有效的藥物

4.化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系因此必須給予最大的耐受劑量療程必須足夠大腸癌的化療結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分55化療的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥

DukesC期

B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)）晚期患者化療（腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐孟⒅委熝娱L生存期）化療的禁忌癥

惡液質(zhì)狀態(tài)

嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙化療的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥56大腸癌常用化療藥物口服制劑卡培他賓（希羅達(dá)）優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定靜脈制劑5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣）奧沙利鉑伊利替康（開普托）靶向治療西妥昔單抗（愛必妥）貝伐單抗（安維?。┐竽c癌常用化療藥物口服制劑卡培他賓（希羅達(dá)）57亞葉酸鈣200~300mg+NS250mlivdrip2hr接著5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr連續(xù)5天每4周重復(fù)卡培他賓1.5gbid連服2周停1周優(yōu)氟定0.1623片bid600片第一年服3療程第二年2療程第三年1療程奧沙利鉑或伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案以上方案再加上靶向治療大腸癌常用化療方案亞葉酸鈣200~300mg+NS250mlivdrip58其它治療免疫治療基因治療導(dǎo)向治療中醫(yī)等其它治療免疫治療59謝謝

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)謝謝北京醫(yī)師協(xié)會(huì)60外科腫瘤結(jié)直腸癌外科腫瘤結(jié)直腸癌61大腸癌（結(jié)直腸癌）

ColorectalCancer

大腸癌（結(jié)直腸癌）

ColorectalCancer

62流行病學(xué)歐美等西方國家，結(jié)、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，死亡率10.25/10萬位于惡性腫瘤致死原因的第五位。流行病學(xué)歐美等西方國家，結(jié)、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。63流行病學(xué)我國與西方國家比較結(jié)、直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5-2:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人（<30歲）直腸癌比例高，約占10%—15。流行病學(xué)我國與西方國家比較結(jié)、直腸癌發(fā)病特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率比64預(yù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率60%-80%；直腸癌根治術(shù)后5年生存率50%-70%；早期（TNMⅠ期）結(jié)直腸癌5年生存率可達(dá)90%以上，而Ⅳ期小于10%。

預(yù)后結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率60%-80%；65危險(xiǎn)因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；遺傳因素：結(jié)、直腸癌家族：原因可能是抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；環(huán)境因素：亞洲人移民到美洲或歐洲后發(fā)病率增加結(jié)、直腸慢性炎癥：克羅恩氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲?。粸槠胀ㄈ巳旱?0倍癌前病變：結(jié)直腸腺瘤，尤其是絨毛樣腺瘤更為重要。

規(guī)律：正常粘膜-腺瘤-癌變其他：以往患過結(jié)、直腸癌的人群再次患病的風(fēng)險(xiǎn)高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的人群風(fēng)險(xiǎn)高；婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。危險(xiǎn)因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖66對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查危險(xiǎn)因素對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險(xiǎn)因素的人群：以上均應(yīng)定期隨訪67病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型1、早期：隆起型多見

粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。2、進(jìn)展期分為：腫塊型、浸潤型、潰瘍型。病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型68病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較好。潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移。浸潤型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。右半結(jié)腸隆起型及局限潰瘍型多見，左半浸潤型多見常致狹窄。病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，轉(zhuǎn)移較晚，69結(jié)腸癌標(biāo)本結(jié)腸癌標(biāo)本70外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件71臨床分期TNM分期：Dukes分期：A、限于腸壁內(nèi)B、侵犯漿膜或腸外周圍組織，無淋巴轉(zhuǎn)移C、侵犯全層或未侵犯全層但有淋巴轉(zhuǎn)移D、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。臨床分期72外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件73病理組織學(xué)類型腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。約占75%—85%占10%—20%,病理組織學(xué)類型胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，74擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：三個(gè)方向，縱軸5-8cm，直腸癌較少向下浸潤，向下超過2cm為1%-3%。浸潤一圈需1.5-2年。這是目前保留肛門手術(shù)適應(yīng)癥適當(dāng)放寬的病理學(xué)依據(jù)。淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸為4組：結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)。直腸有3個(gè)方向：向上、向側(cè)方、向下，只有齒狀線周圍的癌腫才可能出現(xiàn)三個(gè)方向的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：75直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移76血行播散結(jié)直腸靜脈回流到門靜脈，肝臟為常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器；經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。血行播散77病史采集詳細(xì)詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者

以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能病史采集詳細(xì)詢問病史以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能78臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明顯，大便習(xí)慣改變：便血、腹痛、腹塊、腸梗阻、發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀；腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變；大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征。臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不79臨床表現(xiàn)：右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：右半結(jié)腸癌80臨床表現(xiàn)：左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：左半結(jié)腸癌81右半與左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)對比右半與左半結(jié)腸癌臨床特點(diǎn)對比82突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面，最易誤診“痔”出血；因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易誤診為“菌痢”或“腸炎”；癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)，晚期表現(xiàn)為不全梗阻。臨床表現(xiàn)：直腸癌突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面83早期診斷早期診斷84普查凡是40歲上有以下任一表現(xiàn)都應(yīng)列為高危人群：1、I級親屬有結(jié)直腸癌史者；2、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3、大便OB陽性者；陽性率約1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%~10%為癌；4、以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。普查85診斷方法診斷方法86

診斷

根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，還可加上實(shí)驗(yàn)室檢查。

診斷

87診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。88診斷內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。診斷內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視89腸鏡所見腸鏡所見90診斷鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查：

診斷鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，91氣鋇結(jié)腸造影氣鋇結(jié)腸造影92外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件93影像診斷MRI影像診斷MRI94CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”95潰瘍型：約占50%以上；有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)早期病變行局部切除，提高生活質(zhì)量，保全機(jī)能；確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動(dòng)脈后靜脈低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險(xiǎn)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小4、以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，還可加上實(shí)驗(yàn)室檢查。包括心理、康復(fù)護(hù)理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護(hù)理，以使上述患者完全康復(fù)為最終目的專業(yè)護(hù)理人員。早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)）直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高，（正常值0~5）特異性并不強(qiáng)。在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者，血清CEA水平亦可升高，無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性。CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，不能用于早期大腸癌檢測，效果并不明顯；CEA升高預(yù)后差，↑37%轉(zhuǎn)移，正常者7.5%轉(zhuǎn)移；CEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)。CA19-9：可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂，19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可結(jié)合檢測。血清CEA的檢測診斷潰瘍型：約占50%以上；約70%大腸癌患者血清CEA水平常升96治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具97手術(shù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)：包括受累腸段、相應(yīng)的腸系膜、引流區(qū)淋巴結(jié)、鄰近器官和組織切除的擴(kuò)大切除，如子宮、附件、膀胱、胃、脾等；不能根治時(shí)行姑息切除，改善癥狀，提高生活質(zhì)量；早期病變行局部切除，提高生活質(zhì)量，保全機(jī)能；腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較快。手術(shù)治療多數(shù)患者可行根治性手術(shù)：包括受累腸段、相應(yīng)的腸系膜、98結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時(shí)應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險(xiǎn)確定能切除后從支配切除腸段的動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動(dòng)脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無差別用合成縫線結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤99直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)）侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）100直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除標(biāo)本101直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限側(cè)方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng)導(dǎo)致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險(xiǎn)前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗殺滅癌細(xì)胞未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯102外科腫瘤結(jié)直腸癌優(yōu)秀課件103腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是「腸造口」，俗稱「人口肛門」。腸造口術(shù)是在腸道造一開口，以替代原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面104腸造口者新增腸造口者數(shù)十萬人/年美國10萬人/年其它國家數(shù)十萬人/年英國10萬人/年中國10萬人/年腸造口的管理腸造口者新增腸造口者美國其它國家英國中國腸造口的管理105腸造口的管理美國腸造口治療師Turnbull曾指出，對腸造口者應(yīng)重視生命的質(zhì)與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴(yán)。腸造口治療師之父RubertBeach.Turnbull(1913~1981)(盧培·坦波)腸造口的管理美國腸造口治療師Turnbull曾指出，對腸造口106腸造口的管理造口治療師(EnterostomalTherapist,簡稱ET)是指負(fù)責(zé)腹部造口的護(hù)理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥，為患者及家屬提供咨詢服務(wù)。包括心理、康復(fù)護(hù)理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護(hù)理，以使上述患者完全康復(fù)為最終目的專業(yè)護(hù)理人員。第一位造口治療師NormaGillThompson（諾瑪·基爾）腸造口的管理造口治療師第一位造口治療師NormaGill107腸造口的管理正常的造口腸造口的管理正常的造口108腸造口的管理腸造口的管理109放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活②對巨大而固定估計(jì)切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對放射線的敏感性較術(shù)后高

劑量：40～45Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進(jìn)行一次大劑量照射放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時(shí)播散或110術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā)術(shù)前放療可提高切除率降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時(shí)間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌111侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。結(jié)腸為4組：結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)。婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)后可以轉(zhuǎn)