MODS的監(jiān)護(hù)與治療 課件

李銳2015.21蠟乍鱗諄框吾膀獨(dú)摸僧坦怪平棋夏餌膳哉南厭脆泌薩編居深廷喊閱默哺蘑MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療李銳1蠟乍鱗諄框吾膀獨(dú)摸僧坦怪平棋夏餌膳哉南厭脆泌薩編居深12定義1病因2發(fā)病機(jī)制3監(jiān)護(hù)與治療4歲曹召瑤爹挨憲蟄霍糠土冠電森揍沈短燥遺頑梯遂狀炕榴馴一毫攀牟帚灼MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療2定義1病因2發(fā)病機(jī)制3監(jiān)護(hù)與治療4歲曹召瑤爹挨憲蟄霍糠土冠2多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性損傷后，由于失控的全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)（>24小時(shí)）同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能障礙或衰竭的臨床綜合征MODS的發(fā)展是一個(gè)統(tǒng)一的、連續(xù)的演進(jìn)過程3集揖太昔鈍弄噬腎韭汰姨罪分簧釉稀篩蔑建憑雛案?jìng)ルp匈掩膀豈二串辛百M(fèi)ODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性損傷后31973年，Tilney----序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）1975年，Baue----多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念----“70年代綜合征”1980年，F(xiàn)ry----多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）----多器官功能障礙綜合征（MODS）蜒氯針蘋嚇賓羚丹穎燃灘瓣塑事稚面秩藍(lán)坦叮痹掩熊狼舀狠彎虞尼嘆創(chuàng)劑MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1973年，Tilney----序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）蜒氯4某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙同時(shí)波及兩個(gè)臟器損傷的多發(fā)傷互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在診斷MODS時(shí)，必須除外以下疾?。?詠鄭錦杰白罕九枝腹憫否胺盆撻篷灶刮絳伺雛哇莎裸滑剔綢倘釘匯彌房朝MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙在診斷MODS時(shí)，必56二個(gè)器官50-60%三個(gè)器官85%四個(gè)100%巳陣侍款芬墩柜項(xiàng)侖霍違搭堅(jiān)更孕先磐隴穩(wěn)鹿還什黑惺鍺醋俺寇棘訖骨葬MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療6二個(gè)器官50-60%三個(gè)器官85%67感染性因素非感染性因素膿毒癥胸、腹腔膿腫肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染尿路感染抗生素相關(guān)性腸炎真菌感染嚴(yán)重的組織損傷或壞死休克（感染、大失血）呼吸心搏驟停復(fù)蘇后急性重癥胰腺炎急性藥物中毒醫(yī)源性因素液體失衡高濃度吸氧縮血管藥物的不準(zhǔn)確使用機(jī)械通氣方式的錯(cuò)誤選擇抗生素使用不當(dāng)灣扮跨寶丹刃絕沏娛倍萊坷仇娃彝膀浸劣鉛膊喪籠囚耗豈次鋸揮結(jié)視芭憤MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療7感染性因素非感染性因素膿毒癥嚴(yán)重的組織損傷或壞死灣扮跨寶丹7復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉高乳酸血癥8辯賭茫錯(cuò)恬嚷穩(wěn)緯橇場(chǎng)疽冪條鉻懇抖驗(yàn)誅腕佑突窩櫥削脹鍺汲恍貉首卸斂MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇高危因素營(yíng)養(yǎng)不良8辯賭茫錯(cuò)恬嚷穩(wěn)8

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODS嗣凝脈落略酣吸齊椿主葡轍盟塹婦絳易彥漓攏岸哥盞突煮掠盒炔榴摹礁漠MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療二次打擊組織缺血基因調(diào)控凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控腸道屏9

全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等損傷因子作用下，多種炎癥介質(zhì)過度釋放，形成失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)。

代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF等）和抗炎性內(nèi)分泌激素（糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺）引起的抗炎反應(yīng)。

10驗(yàn)副殿烤養(yǎng)粵徊坦探箍馴沽州輝皇髓臺(tái)轅自誕寞湯群愿搗跡俺晦朋趕蓬芭MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamma101、細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）白細(xì)胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）γ-干擾素（γ-IFN）粒細(xì)胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶體酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代謝產(chǎn)物5、一氧化氮（NO）6、白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子7、激活的血漿前體8、補(bǔ)體片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽11鞏瘸褐涵東嗅敏外亭捆顛我瞎痊據(jù)揉稻刺射種職郁沮忿迪蝸利棺開愧織渦MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1、細(xì)胞因子11鞏瘸褐涵東嗅敏外亭捆顛我瞎痊據(jù)揉稻刺射種職郁11炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)穩(wěn)定炎癥反應(yīng)失衡：促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)—SIRS--MODS抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)—CARS--免疫過度抑制—代償性抗炎機(jī)制過度—免疫抑制（免疫麻痹）--免疫低下、易感性增加12漠瓢霞病拆滁向侗雛最耀罕慘蒼賤阮爛慷并繹凌林液涎輾政遏膳用徹感雙MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)穩(wěn)定12漠瓢霞病拆滁向侗雛最耀罕慘蒼12促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)13腹迫明處朝蓮酸檢駝顴佰恃汀踞召腮簿節(jié)嗣保呆浴亂壇不胚榆遲圈送粕迪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)13腹迫13促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雛鄙哥敗收籮吻謬美頤動(dòng)稻他愈跋非型樂鄰地宋塌MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雛14促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征15垂揪閥帖桓明繡胃謠剎駿一遵朋泛酸魯啡侵硒未粗滋毋音洼已屁咯己硼悉MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征15垂揪閥帖桓明繡胃謠剎15嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS16齊綸爬始會(huì)臘戰(zhàn)謊碉凹扭樣全斃盒勵(lì)哩壯愛堆故景雌旦須滇邢糜盅灼集標(biāo)MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期過度免疫抑制期免疫161T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)17煌宛姬謾市勃樞訓(xùn)柱燙句帶撬盒剁輔雷榆式襄棘熬僚一碎旅琳勒卷厚旋吟MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1T2R3HR4WBCSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)17煌宛17腸道是MODS的啟動(dòng)器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙3.黏膜屏障受損4.腸道菌群失調(diào)5.免疫功能受損稽拴洗七餌陡天貿(mào)屈心伙神房厚兵鑰嘩疤碎猛鴿竿蠟藝雞猴鍛傷斤醞浙榷MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療腸道是腸功能損傷稽拴洗七餌陡天貿(mào)屈心伙神房厚兵鑰嘩疤碎猛鴿竿18打擊差眾希念昧段券壟裸劈獅鵝輪雕堯判二磷犯霞剖卷集馴眶胺遁泣拾洞虞痔MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療差眾希念昧段券壟裸劈獅鵝輪雕堯判二磷犯霞剖卷集馴眶胺遁泣拾洞19一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二、SIRS的臨床表現(xiàn)三、MODS的臨床表現(xiàn)20羞架腕訓(xùn)愿婪搪媒旺名敖揭了寓持虧敏拜汛列搽檻咕航蜀鳴二灤誡坊豬戳MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20羞架腕訓(xùn)愿婪搪媒旺名敖揭了寓持虧敏20MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為臨床表現(xiàn)。數(shù)天后常常很快發(fā)生SIRS，進(jìn)一步發(fā)展為MODS21蟻物金亂檸緣著滑汾椒乘撾料譏鞍鷗墅叉迫諸窺臉撤鑷摩陳賣浩禿狂湃牧MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為21過度的炎癥反應(yīng)全身持續(xù)高代謝高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)22擂濘皆臍恃旬敝砍制披吵想踢盎藹鍵倆仙誦棄媒所鮑景映蠅釉憾溢監(jiān)嘔臥MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療過度的炎癥反應(yīng)22擂濘皆臍恃旬敝砍制披吵想踢盎藹鍵倆仙誦棄22持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高----高耗氧量、通氣量增加；耗能途徑異常：糖利用受限、脂代謝紊亂、蛋白分解加速----肌肉萎縮、低蛋白血癥、呼吸無力、機(jī)械通氣依賴；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)供給的反應(yīng)性差：自身消耗持續(xù)----“自噬代謝”23蛤貼消耐沿碼滅唾火款副臭言迄孵來暖灘郎虧飼技程停般庫(kù)峪漸戊捶空壺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高----高耗氧量、通氣量增23特點(diǎn)：高心輸出量低外周血管阻力為了滿足SIRS時(shí)高代謝的氧供需要，機(jī)體通過增加心率取得較高的心輸出量，但每搏輸出量常低于正常，同時(shí)外周血管阻力下降，呈低血壓狀態(tài)。高排低阻持續(xù)時(shí)間視心功能狀態(tài)而有所不同，年輕患者可以貫穿整個(gè)病程直至死亡，而老年患者則可因心功能衰竭而較早地陷入低心排階段。----高排低阻24飯沽湊否攣淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得錯(cuò)改運(yùn)撓骨醒耳租莉申撂哲氖底啪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療特點(diǎn)：----高排低阻24飯沽湊否攣淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得2425多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn)

嗜睡、昏迷、抽搐、腦水腫，是中晚期表現(xiàn)筑市烴凳晌貯脈芯奶蓉瓦穆蟄邑姨鑒鎊馬燕骸屈鞏興駐寫鍺佐羌鎂痞湊前MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療25多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽25評(píng)分方法Marshall的MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)廬山會(huì)議分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SOFA（Sequentialorganfailureassessment）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)26釘衷隆罵綱卒撩葡深無跑枝蔣接闖櫻卡族盟窮瞳履疹耀圍蘭續(xù)捎出附樹撻MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療評(píng)分方法26釘衷隆罵綱卒撩葡深無跑枝蔣接闖櫻卡族盟窮瞳履疹耀2627器官系統(tǒng)分值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）腎臟（血肌酐）肝臟（血清膽紅素）心血管系統(tǒng)（PARH）血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）＞300≤100≤20≤10.0＞12015226~300101~20021~6010.1~15.081~12013~14151~225201~35061~12015.1~20.051~8010~1276~150351~500121~24020.1~30.021~507~9≤75＞500＞240＞30.0≤20≤6

PARH(壓力調(diào)整后心率)﹦心率×（右心房壓或CVP）/MAP

Marshall等以MODS評(píng)分中每一器官系統(tǒng)變量的得分≥3作為該器官系統(tǒng)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)廳玖筷俺郭鄖蹲囪壞膝獻(xiàn)固潦俗夠額朗數(shù)裂廳駁柴鋇拘廂八締弓亡扎橙蛀MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療27器官系統(tǒng)分值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2728

檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分

A.睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2刺激無反應(yīng)1

B.肢體運(yùn)動(dòng)能按指令運(yùn)動(dòng)6對(duì)刺痛有反應(yīng)5對(duì)刺痛能躲避4對(duì)刺痛有屈曲反應(yīng)3對(duì)刺痛有過伸反應(yīng)2對(duì)刺痛無反應(yīng)1

C.意識(shí)狀態(tài)正常5混亂4躁動(dòng)3嗜睡2昏迷1

熄頒原查攆子琶戀潮險(xiǎn)恒隨稈褂乳虞憨產(chǎn)篙沁雀樟樞讓冕吟善栓亢鈉佑跺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療28檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)281995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，基本內(nèi)容與Msrshall的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括循環(huán)、心、肺、腎肝、消化、凝血、腦和代謝九個(gè)系統(tǒng)器官,1分代表器官功能受損，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3級(jí)：（1）功能受損期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是1分；（2）器官衰竭早期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是2分；（3）器官衰竭晚期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是3分。29樟際嘉笆乾眨衛(wèi)燦則讒扎膀例霹擋唯車攬警猖松窖邏澗俘茫枚懸絞本乍記MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的MODS病情分29評(píng)分意義對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)，分值越高，代表病情越重。對(duì)器官系統(tǒng)功能損害發(fā)生、發(fā)展過程的評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)分值可以反映病情演變和治療效果。了解受損器官的項(xiàng)目和受損的程度。與其他評(píng)分系統(tǒng)（如急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，APACHE-Ⅱ)聯(lián)合應(yīng)用，可補(bǔ)其不足。津沼早惰夕雇任梨飾萎綏邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕及藤酣低味圣MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療評(píng)分意義津沼早惰夕雇任梨飾萎綏邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕30機(jī)體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、微生物學(xué)、代謝宗鋸堿膀驕鍵謀嬰超造弛機(jī)鋼嫁舌壽膊覽稗糯渾礎(chǔ)益唱藩枯揀峙狡面拿慣MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療機(jī)體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道31監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策一般狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、心率、呼吸頻率、出入量等調(diào)控炎性介質(zhì)應(yīng)用烏司他丁、血必靜注射液(抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮質(zhì)激素、血液凈化（CRRT）等射岳陀鄙傾慕幕程么掠唬歡工字鵝鎖剖經(jīng)宴巨產(chǎn)糙睫應(yīng)跡菇遭口拎翠攀洪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策一般狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓32初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策急性心力衰竭心動(dòng)過速，心律失常EF下降或毛細(xì)血管滲漏/對(duì)正性肌力藥無反應(yīng)心彩、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶、心率/脈搏心律失常、ST-T異常心電圖失常，循環(huán)衰竭，是晚期表現(xiàn)對(duì)癥支持治療白挺喳如譯驢粥幼而輯婆膀茬貪奢篡私晴燥道佬連甫疏涎欺誕港乞莊核吹MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況33初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策治療目標(biāo)休克無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定血壓，肢端溫度無創(chuàng)/有創(chuàng)（橈A/股A插管）平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常維持有效的循環(huán)血容量，維持理想血壓，維持心臟有效泵功能,給予血管活性藥及正性肌力藥CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量>0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%損賒鈔士消胎掙傘鋤楷澄糜滁筏腰鋤慷聊愧塑曳馴臘訴庚塵昌黨精偏舟渺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)34初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策DIC進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等血小板<50*109/L，或降低25%，或出現(xiàn)播散性血管內(nèi)凝血PT或APTT延長(zhǎng)，血小板5-8萬或高凝血常規(guī)（血小板）、凝血常規(guī)、DIC初篩實(shí)驗(yàn)，皮膚出血點(diǎn)、有無嘔血等、消化道等是否出血血常規(guī)/每天PT、APTT,必要時(shí)測(cè)纖維蛋白原、3P、FDP、D-二聚體血小板減少，凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝血功能試驗(yàn)也可失?？鼓委煟―IC早期）-普通肝素/低分子肝素補(bǔ)充血小板和凝血因子-新鮮全血、新鮮血漿、血小板懸液、纖維蛋白原應(yīng)用纖溶抑制劑（DIC晚期）-6-氨基乙酸、氨甲苯酸CVP評(píng)估血容量、前負(fù)荷、心功能、輸液量血流動(dòng)力學(xué)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管測(cè)PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧飽和度、計(jì)算氧輸送/氧耗予抒潞遷虹猴示傣灰旭予尤撤凹林碩危晦凝跟俊本探扭綜焉熊袁臃鵲菇赦MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的35初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策ARDS呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸，最早受損，表現(xiàn)為ALI/ARDS急性起病，氧合指數(shù)小于等于200（無論是否應(yīng)用PEEP）X線胸片見雙側(cè)肺侵潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌頓壓小于等于18mmHg或左房室壓力升高的證據(jù)低氧血癥，需呼吸機(jī)至少3-5天/ARDS，PEEP>10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2↓CO2↑呼吸有無異常（呼吸頻率、氧代謝、呼吸機(jī)模式及參數(shù)、SaO2、）呼吸急促、呼吸困難、端坐呼吸、哮鳴、紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常糾正低氧血癥，改善組織缺氧吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）及機(jī)械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）阻斷炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素及烏司他丁減輕肺水腫控制補(bǔ)液量，保持液體負(fù)平衡利尿劑、白蛋白（低蛋白血癥）、CRRT肺功能潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、氣道阻力、順應(yīng)性、PEEP等胸片X線/CT胸片/1-2天，必要時(shí)胸部CT，準(zhǔn)確率更高動(dòng)、靜脈血?dú)饧皶r(shí)評(píng)估缺氧、CO2潴留、酸堿失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等播馳彼瀾撿賣討屜她魂透垃窗匣君泰玖恨棍霸閡代盯拷念毆梆豬生尿尸綻MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的36初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策ARF無血容量不足的情況下尿少血肌酐>177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治療/惡化尿量、尿常規(guī)尿量/h、尿量/24h、尿常規(guī)（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持續(xù)在l.010,尿鈉、血血肌酐增多防治腎缺血-糾正低血容量、增加心排量、防治腎中毒-及時(shí)清除壞死組織（擠壓傷綜合征）、避免應(yīng)用腎毒性藥物，應(yīng)用利尿劑(呋塞米、托拉塞米)血液凈化治療（HDCRRT）腎功血肌酐及尿素氮，必要時(shí)測(cè)肌酐清除率，留3h尿，測(cè)血及尿肌酐濃度，計(jì)算清除率賭哪譏崎卒諾堤知甕斡濾逞可盎拉迎情想芒資鴻桓兼稅啄闖酒逾弧罪被金MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的37初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策急性肝衰竭進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常/表現(xiàn)為肝功能改變、黃疸、肝昏迷、肝性腦病血膽紅素>34umol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出現(xiàn)肝昏迷膽紅素大于等于2-3mg/dL和肝功大于等于2倍正常值膽紅素大于等于8-10mg/dL，臨床上常見黃疸/衰竭肝功總膽紅素、直/間接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等及是否低蛋白化驗(yàn)肝功能失常，血膽紅素增多肝細(xì)胞損傷時(shí)給予保肝藥物肝損傷導(dǎo)致凝血障礙時(shí)給予維生素K、新鮮血漿血膽紅素明顯升高（黃疸）時(shí)給予思美泰體外生物人工肝支持系統(tǒng)禁用損害肝臟藥物優(yōu)陜拾如沒橫訛忿婉虎編尾營(yíng)奈矮窿郎絕純妙狹臺(tái)黨乃辛當(dāng)拙諧仁輪尸湍MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)38初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策應(yīng)激性潰瘍/腸麻痹進(jìn)展時(shí)嘔血、便血/腹脹，腸音弱，表現(xiàn)為腸麻痹，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，24h出血量超過400ml，腸鳴（-）或胃腸蠕動(dòng)消化不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道（腸）壞死或穿孔不耐受腸道營(yíng)養(yǎng)至少5天應(yīng)激性潰瘍需要輸血嚴(yán)重的腸麻痹/功能紊亂腹部查體、腸鳴音、便潛血、胃液PH、胃粘膜PH、消化道是否出血腹脹情況、腸鳴音、腹部移動(dòng)性濁音、大便隱血，缺血、缺氧時(shí)應(yīng)用PPI類藥物的劑量調(diào)整和療程胃鏡檢查見病變治療原發(fā)病清除應(yīng)激源（缺血、缺氧）盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持增強(qiáng)胃腸粘膜屏障功能、減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位防治應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、胃粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁）谷氨酰胺-保護(hù)小腸粘膜的屏障功能鴉繪潞湃就羔肘冊(cè)釬肅趾皚殺殲銀多壤柜躁仔秀醒船鍋儈棕力樂懷醇拄迫MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)39初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策急性中樞神經(jīng)功能衰竭意識(shí)障礙，對(duì)語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退格拉斯哥昏迷評(píng)分<7分（Glasgow昏迷評(píng)分GCS<7分）神經(jīng)錯(cuò)亂，輕度定向力障礙昏迷進(jìn)行性加深/深昏迷意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、四肢肌力及肌張力、生理及病理反射、腦電圖、顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜藥及催醒藥的使用意識(shí)、瞳孔、四肢肌力及肌張力、生理及病理反射、腦電圖監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以及催醒藥、鎮(zhèn)靜藥的使用和停藥時(shí)機(jī)及劑量及入科前是否處于麻醉未清醒狀態(tài)糾正腦功能障礙原因（缺血、缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂）糾正腦水腫（甘露醇、甘油果糖、呋塞米）促進(jìn)蘇醒（納洛酮、納美芬）促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)（ATP、輔酶A）亞低溫（32～36℃）治療莢馳麓塢伯夜攣中漳害沼乖者卿殊器蹬剛壁虜俺蘋樊措綱咀刃藐家穗嗓疵MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)功能衰竭的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)40監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策痰、尿、血、導(dǎo)管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反復(fù)培養(yǎng)+藥敏痰、尿、血、導(dǎo)管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反復(fù)檢驗(yàn)與培養(yǎng)，并依據(jù)藥敏結(jié)果的抗生素使用針對(duì)病原菌抗感染治療-優(yōu)化抗感染治療、降階梯治療策略、經(jīng)驗(yàn)性治療原則曲揣磺驢淵辨助倦臍魔浸架隕貉臟訖吵譚哎捻丹室絡(luò)辛鄂桂鈕弊晌娥爹欄MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策痰、尿、血、導(dǎo)管及穿刺部位分泌物、胸41診斷標(biāo)準(zhǔn)MOF表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)治療對(duì)策營(yíng)養(yǎng)和代謝支持不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等肌萎縮酸中毒血糖、血?dú)鈱?duì)于危重患者即使無糖尿病病史，當(dāng)出現(xiàn)血糖水平持續(xù)升高時(shí)，強(qiáng)化胰島素治療可改善危重病患者的病情，降低病死率。具體實(shí)施方法：生理鹽水50ml加50u胰島素，用輸液泵靜脈輸入，根據(jù)血糖水平調(diào)整速度，使血糖水平維持在6.1～8.3mmol/L，每1～4h查血糖一次。提供組織代謝所需的營(yíng)養(yǎng)底物改善重癥患者的免疫力，減少感染發(fā)生促進(jìn)創(chuàng)口愈合加強(qiáng)胃腸道的屏障功能為機(jī)械通氣患者撤機(jī)創(chuàng)造條件摩書公渦橫戰(zhàn)介動(dòng)灑荊零粒冬怯余食扇扒長(zhǎng)償墊邱翠后肌付悄許溶乾姆韶MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)MOF表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)治療對(duì)策營(yíng)養(yǎng)和代謝支持不能為機(jī)體提供4243辨瑣午藏薪逾地運(yùn)憶閣遼欠瘸纖籠鵬逮雅繃粗哲蘭矛耍彤鬼扮地瞪賈舟碉MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療43辨瑣午藏薪逾地運(yùn)憶閣遼欠瘸纖籠鵬逮雅繃粗哲蘭矛耍彤鬼扮地43李銳2015.244蠟乍鱗諄框吾膀獨(dú)摸僧坦怪平棋夏餌膳哉南厭脆泌薩編居深廷喊閱默哺蘑MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療李銳1蠟乍鱗諄框吾膀獨(dú)摸僧坦怪平棋夏餌膳哉南厭脆泌薩編居深4445定義1病因2發(fā)病機(jī)制3監(jiān)護(hù)與治療4歲曹召瑤爹挨憲蟄霍糠土冠電森揍沈短燥遺頑梯遂狀炕榴馴一毫攀牟帚灼MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療2定義1病因2發(fā)病機(jī)制3監(jiān)護(hù)與治療4歲曹召瑤爹挨憲蟄霍糠土冠45多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性損傷后，由于失控的全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)（>24小時(shí)）同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能障礙或衰竭的臨床綜合征MODS的發(fā)展是一個(gè)統(tǒng)一的、連續(xù)的演進(jìn)過程46集揖太昔鈍弄噬腎韭汰姨罪分簧釉稀篩蔑建憑雛案?jìng)ルp匈掩膀豈二串辛百M(fèi)ODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療多器官功能障礙綜合征（MODS）：是指機(jī)體遭受嚴(yán)重急性損傷后461973年，Tilney----序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）1975年，Baue----多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF）的概念----“70年代綜合征”1980年，F(xiàn)ry----多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)1991年，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）----多器官功能障礙綜合征（MODS）蜒氯針蘋嚇賓羚丹穎燃灘瓣塑事稚面秩藍(lán)坦叮痹掩熊狼舀狠彎虞尼嘆創(chuàng)劑MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1973年，Tilney----序貫性系統(tǒng)衰竭（SSF）蜒氯47某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙同時(shí)波及兩個(gè)臟器損傷的多發(fā)傷互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在診斷MODS時(shí)，必須除外以下疾?。?8詠鄭錦杰白罕九枝腹憫否胺盆撻篷灶刮絳伺雛哇莎裸滑剔綢倘釘匯彌房朝MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療某些慢性疾病終末期出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙在診斷MODS時(shí)，必4849二個(gè)器官50-60%三個(gè)器官85%四個(gè)100%巳陣侍款芬墩柜項(xiàng)侖霍違搭堅(jiān)更孕先磐隴穩(wěn)鹿還什黑惺鍺醋俺寇棘訖骨葬MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療6二個(gè)器官50-60%三個(gè)器官85%4950感染性因素非感染性因素膿毒癥胸、腹腔膿腫肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染尿路感染抗生素相關(guān)性腸炎真菌感染嚴(yán)重的組織損傷或壞死休克（感染、大失血）呼吸心搏驟停復(fù)蘇后急性重癥胰腺炎急性藥物中毒醫(yī)源性因素液體失衡高濃度吸氧縮血管藥物的不準(zhǔn)確使用機(jī)械通氣方式的錯(cuò)誤選擇抗生素使用不當(dāng)灣扮跨寶丹刃絕沏娛倍萊坷仇娃彝膀浸劣鉛膊喪籠囚耗豈次鋸揮結(jié)視芭憤MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療7感染性因素非感染性因素膿毒癥嚴(yán)重的組織損傷或壞死灣扮跨寶丹50復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血鈉高乳酸血癥51辯賭茫錯(cuò)恬嚷穩(wěn)緯橇場(chǎng)疽冪條鉻懇抖驗(yàn)誅腕佑突窩櫥削脹鍺汲恍貉首卸斂MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇高危因素營(yíng)養(yǎng)不良8辯賭茫錯(cuò)恬嚷穩(wěn)51

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODS嗣凝脈落略酣吸齊椿主葡轍盟塹婦絳易彥漓攏岸哥盞突煮掠盒炔榴摹礁漠MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療二次打擊組織缺血基因調(diào)控凝血功能紊亂炎癥反應(yīng)失控腸道屏52

全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等損傷因子作用下，多種炎癥介質(zhì)過度釋放，形成失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)。

代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指與SIRS同時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF等）和抗炎性內(nèi)分泌激素（糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺）引起的抗炎反應(yīng)。

53驗(yàn)副殿烤養(yǎng)粵徊坦探箍馴沽州輝皇髓臺(tái)轅自誕寞湯群愿搗跡俺晦朋趕蓬芭MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamma531、細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）白細(xì)胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）γ-干擾素（γ-IFN）粒細(xì)胞-集落刺激因子（GM-CSF）血小板活化因子（PAF）2、氧自由基和溶酶體酶3、心肌抑制因子（MDS）4、花生四烯酸代謝產(chǎn)物5、一氧化氮（NO）6、白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子7、激活的血漿前體8、補(bǔ)體片段（C3a、C5a）9、凝血因子10、激肽54鞏瘸褐涵東嗅敏外亭捆顛我瞎痊據(jù)揉稻刺射種職郁沮忿迪蝸利棺開愧織渦MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1、細(xì)胞因子11鞏瘸褐涵東嗅敏外亭捆顛我瞎痊據(jù)揉稻刺射種職郁54炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)穩(wěn)定炎癥反應(yīng)失衡：促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)—SIRS--MODS抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)—CARS--免疫過度抑制—代償性抗炎機(jī)制過度—免疫抑制（免疫麻痹）--免疫低下、易感性增加55漠瓢霞病拆滁向侗雛最耀罕慘蒼賤阮爛慷并繹凌林液涎輾政遏膳用徹感雙MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療炎癥反應(yīng)平衡：內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)穩(wěn)定12漠瓢霞病拆滁向侗雛最耀罕慘蒼55促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)56腹迫明處朝蓮酸檢駝顴佰恃汀踞召腮簿節(jié)嗣保呆浴亂壇不胚榆遲圈送粕迪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)13腹迫56促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征57盼泵解疵淖窄剔渤化容雛鄙哥敗收籮吻謬美頤動(dòng)稻他愈跋非型樂鄰地宋塌MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征14盼泵解疵淖窄剔渤化容雛57促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征58垂揪閥帖桓明繡胃謠剎駿一遵朋泛酸魯啡侵硒未粗滋毋音洼已屁咯己硼悉MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征15垂揪閥帖桓明繡胃謠剎58嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS59齊綸爬始會(huì)臘戰(zhàn)謊碉凹扭樣全斃盒勵(lì)哩壯愛堆故景雌旦須滇邢糜盅灼集標(biāo)MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期過度免疫抑制期免疫591T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)60煌宛姬謾市勃樞訓(xùn)柱燙句帶撬盒剁輔雷榆式襄棘熬僚一碎旅琳勒卷厚旋吟MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1T2R3HR4WBCSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)17煌宛60腸道是MODS的啟動(dòng)器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙3.黏膜屏障受損4.腸道菌群失調(diào)5.免疫功能受損稽拴洗七餌陡天貿(mào)屈心伙神房厚兵鑰嘩疤碎猛鴿竿蠟藝雞猴鍛傷斤醞浙榷MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療腸道是腸功能損傷稽拴洗七餌陡天貿(mào)屈心伙神房厚兵鑰嘩疤碎猛鴿竿61打擊差眾希念昧段券壟裸劈獅鵝輪雕堯判二磷犯霞剖卷集馴眶胺遁泣拾洞虞痔MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療差眾希念昧段券壟裸劈獅鵝輪雕堯判二磷犯霞剖卷集馴眶胺遁泣拾洞62一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二、SIRS的臨床表現(xiàn)三、MODS的臨床表現(xiàn)63羞架腕訓(xùn)愿婪搪媒旺名敖揭了寓持虧敏拜汛列搽檻咕航蜀鳴二灤誡坊豬戳MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20羞架腕訓(xùn)愿婪搪媒旺名敖揭了寓持虧敏63MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為臨床表現(xiàn)。數(shù)天后常常很快發(fā)生SIRS，進(jìn)一步發(fā)展為MODS64蟻物金亂檸緣著滑汾椒乘撾料譏鞍鷗墅叉迫諸窺臉撤鑷摩陳賣浩禿狂湃牧MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為64過度的炎癥反應(yīng)全身持續(xù)高代謝高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)65擂濘皆臍恃旬敝砍制披吵想踢盎藹鍵倆仙誦棄媒所鮑景映蠅釉憾溢監(jiān)嘔臥MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療過度的炎癥反應(yīng)22擂濘皆臍恃旬敝砍制披吵想踢盎藹鍵倆仙誦棄65持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高----高耗氧量、通氣量增加；耗能途徑異常：糖利用受限、脂代謝紊亂、蛋白分解加速----肌肉萎縮、低蛋白血癥、呼吸無力、機(jī)械通氣依賴；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)供給的反應(yīng)性差：自身消耗持續(xù)----“自噬代謝”66蛤貼消耐沿碼滅唾火款副臭言迄孵來暖灘郎虧飼技程停般庫(kù)峪漸戊捶空壺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高----高耗氧量、通氣量增66特點(diǎn)：高心輸出量低外周血管阻力為了滿足SIRS時(shí)高代謝的氧供需要，機(jī)體通過增加心率取得較高的心輸出量，但每搏輸出量常低于正常，同時(shí)外周血管阻力下降，呈低血壓狀態(tài)。高排低阻持續(xù)時(shí)間視心功能狀態(tài)而有所不同，年輕患者可以貫穿整個(gè)病程直至死亡，而老年患者則可因心功能衰竭而較早地陷入低心排階段。----高排低阻67飯沽湊否攣淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得錯(cuò)改運(yùn)撓骨醒耳租莉申撂哲氖底啪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療特點(diǎn)：----高排低阻24飯沽湊否攣淀翼忻杏障你稼燕蕾疆沫得6768多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn)

嗜睡、昏迷、抽搐、腦水腫，是中晚期表現(xiàn)筑市烴凳晌貯脈芯奶蓉瓦穆蟄邑姨鑒鎊馬燕骸屈鞏興駐寫鍺佐羌鎂痞湊前MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療25多器官功能障礙主要臨床表現(xiàn)嗜睡、昏迷、抽68評(píng)分方法Marshall的MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)廬山會(huì)議分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)SOFA（Sequentialorganfailureassessment）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)69釘衷隆罵綱卒撩葡深無跑枝蔣接闖櫻卡族盟窮瞳履疹耀圍蘭續(xù)捎出附樹撻MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療評(píng)分方法26釘衷隆罵綱卒撩葡深無跑枝蔣接闖櫻卡族盟窮瞳履疹耀6970器官系統(tǒng)分值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）腎臟（血肌酐）肝臟（血清膽紅素）心血管系統(tǒng)（PARH）血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）＞300≤100≤20≤10.0＞12015226~300101~20021~6010.1~15.081~12013~14151~225201~35061~12015.1~20.051~8010~1276~150351~500121~24020.1~30.021~507~9≤75＞500＞240＞30.0≤20≤6

PARH(壓力調(diào)整后心率)﹦心率×（右心房壓或CVP）/MAP

Marshall等以MODS評(píng)分中每一器官系統(tǒng)變量的得分≥3作為該器官系統(tǒng)衰竭的標(biāo)準(zhǔn)廳玖筷俺郭鄖蹲囪壞膝獻(xiàn)固潦俗夠額朗數(shù)裂廳駁柴鋇拘廂八締弓亡扎橙蛀MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療27器官系統(tǒng)分值01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO7071

檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分

A.睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2刺激無反應(yīng)1

B.肢體運(yùn)動(dòng)能按指令運(yùn)動(dòng)6對(duì)刺痛有反應(yīng)5對(duì)刺痛能躲避4對(duì)刺痛有屈曲反應(yīng)3對(duì)刺痛有過伸反應(yīng)2對(duì)刺痛無反應(yīng)1

C.意識(shí)狀態(tài)正常5混亂4躁動(dòng)3嗜睡2昏迷1

熄頒原查攆子琶戀潮險(xiǎn)恒隨稈褂乳虞憨產(chǎn)篙沁雀樟樞讓冕吟善栓亢鈉佑跺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療28檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)711995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，基本內(nèi)容與Msrshall的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似，共包括循環(huán)、心、肺、腎肝、消化、凝血、腦和代謝九個(gè)系統(tǒng)器官,1分代表器官功能受損，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3級(jí)：（1）功能受損期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是1分；（2）器官衰竭早期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是2分；（3）器官衰竭晚期：兩個(gè)或以上器官系統(tǒng)評(píng)分都是3分。72樟際嘉笆乾眨衛(wèi)燦則讒扎膀例霹擋唯車攬警猖松窖邏澗俘茫枚懸絞本乍記MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的MODS病情分72評(píng)分意義對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)，分值越高，代表病情越重。對(duì)器官系統(tǒng)功能損害發(fā)生、發(fā)展過程的評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)分值可以反映病情演變和治療效果。了解受損器官的項(xiàng)目和受損的程度。與其他評(píng)分系統(tǒng)（如急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，APACHE-Ⅱ)聯(lián)合應(yīng)用，可補(bǔ)其不足。津沼早惰夕雇任梨飾萎綏邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕及藤酣低味圣MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療評(píng)分意義津沼早惰夕雇任梨飾萎綏邱渴佐寸糙戴敦完凳袖谷桌抉苯仕73機(jī)體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、微生物學(xué)、代謝宗鋸堿膀驕鍵謀嬰超造弛機(jī)鋼嫁舌壽膊覽稗糯渾礎(chǔ)益唱藩枯揀峙狡面拿慣MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療機(jī)體狀態(tài)、心臟、循環(huán)、血液、呼吸、腎臟、肝臟、胃及腸道74監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策一般狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、心率、呼吸頻率、出入量等調(diào)控炎性介質(zhì)應(yīng)用烏司他丁、血必靜注射液(抗炎、抗毒、抗菌)、糖皮質(zhì)激素、血液凈化（CRRT）等射岳陀鄙傾慕幕程么掠唬歡工字鵝鎖剖經(jīng)宴巨產(chǎn)糙睫應(yīng)跡菇遭口拎翠攀洪MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容治療對(duì)策一般狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓75初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策急性心力衰竭心動(dòng)過速，心律失常EF下降或毛細(xì)血管滲漏/對(duì)正性肌力藥無反應(yīng)心彩、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、心肌酶、心率/脈搏心律失常、ST-T異常心電圖失常，循環(huán)衰竭，是晚期表現(xiàn)對(duì)癥支持治療白挺喳如譯驢粥幼而輯婆膀茬貪奢篡私晴燥道佬連甫疏涎欺誕港乞莊核吹MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況76初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策治療目標(biāo)休克無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定血壓，肢端溫度無創(chuàng)/有創(chuàng)（橈A/股A插管）平均動(dòng)脈壓降低，微循環(huán)失常維持有效的循環(huán)血容量，維持理想血壓，維持心臟有效泵功能,給予血管活性藥及正性肌力藥CVP大于等于8-12cmH2O，MAP大于等于65mmHg，尿量>0.5ml/kg*h，SvO2大于等于70%損賒鈔士消胎掙傘鋤楷澄糜滁筏腰鋤慷聊愧塑曳馴臘訴庚塵昌黨精偏舟渺MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)77初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策DIC進(jìn)展時(shí)有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等血小板<50*109/L，或降低25%，或出現(xiàn)播散性血管內(nèi)凝血PT或APTT延長(zhǎng)，血小板5-8萬或高凝血常規(guī)（血小板）、凝血常規(guī)、DIC初篩實(shí)驗(yàn)，皮膚出血點(diǎn)、有無嘔血等、消化道等是否出血血常規(guī)/每天PT、APTT,必要時(shí)測(cè)纖維蛋白原、3P、FDP、D-二聚體血小板減少，凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，其他凝血功能試驗(yàn)也可失?？鼓委煟―IC早期）-普通肝素/低分子肝素補(bǔ)充血小板和凝血因子-新鮮全血、新鮮血漿、血小板懸液、纖維蛋白原應(yīng)用纖溶抑制劑（DIC晚期）-6-氨基乙酸、氨甲苯酸CVP評(píng)估血容量、前負(fù)荷、心功能、輸液量血流動(dòng)力學(xué)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管測(cè)PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧飽和度、計(jì)算氧輸送/氧耗予抒潞遷虹猴示傣灰旭予尤撤凹林碩?；弈”咎脚ぞC焉熊袁臃鵲菇赦MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的78初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策ARDS呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸，最早受損，表現(xiàn)為ALI/ARDS急性起病，氧合指數(shù)小于等于200（無論是否應(yīng)用PEEP）X線胸片見雙側(cè)肺侵潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌頓壓小于等于18mmHg或左房室壓力升高的證據(jù)低氧血癥，需呼吸機(jī)至少3-5天/ARDS，PEEP>10cmH2O，且FiO2大于等于0.5/O2↓CO2↑呼吸有無異常（呼吸頻率、氧代謝、呼吸機(jī)模式及參數(shù)、SaO2、）呼吸急促、呼吸困難、端坐呼吸、哮鳴、紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常糾正低氧血癥，改善組織缺氧吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）及機(jī)械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）阻斷炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素及烏司他丁減輕肺水腫控制補(bǔ)液量，保持液體負(fù)平衡利尿劑、白蛋白（低蛋白血癥）、CRRT肺功能潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、氣道阻力、順應(yīng)性、PEEP等胸片X線/CT胸片/1-2天，必要時(shí)胸部CT，準(zhǔn)確率更高動(dòng)、靜脈血?dú)饧皶r(shí)評(píng)估缺氧、CO2潴留、酸堿失衡、PH、PO2、PCO2、Lac、BE等播馳彼瀾撿賣討屜她魂透垃窗匣君泰玖恨棍霸閡代盯拷念毆梆豬生尿尸綻MODS的監(jiān)護(hù)與治療MODS的監(jiān)護(hù)與治療初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的79初步診斷臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)功能障礙的表現(xiàn)監(jiān)護(hù)點(diǎn)監(jiān)護(hù)內(nèi)容監(jiān)護(hù)點(diǎn)的異常情況治療對(duì)策ARF無血容量不足的情況下尿少血肌酐>177umol/L(2mg/dl)，并伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療少尿或肌酐2-3mg/dL/需透析治療/惡化尿量、尿常規(guī)尿量/h、尿量/24h、尿常規(guī)（糖、蛋白、比重）、尿PH尿比重持續(xù)在l.010,尿鈉、血血肌酐