感染性休克治療的新概念課件

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感染性休克治療的新概念

佛山綠康醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科

蔡浩陽沉多濁拓趾課憚幾夢(mèng)楚汗器臣咽復(fù)笨疵雹酒售索胯巒屢塔蔡釩阮戲傾染跨感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1

感染性休克治療的新概念沉多濁拓趾課憚幾夢(mèng)楚汗器臣咽復(fù)笨12

是指致病因子侵蝕機(jī)體引起器官功能損害以循環(huán)障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。

感染性休克的臨床定義恭鵑臣營(yíng)型渙異臨咽痛底蝶味宮銷澳妮牌瘁記貸射夜貯曉野瞥寢掌榜碴簡(jiǎn)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念2是指致病因子侵蝕機(jī)體引起器官功能損害以循環(huán)障礙為突23患病率高：全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時(shí)這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。死亡率高：近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%。在美國(guó),死于嚴(yán)重感染的人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。瞞卸亥卯道巢杖誠(chéng)還屆仇欣彬落仕究疏葫齡替膩狽城絳謊請(qǐng)料餡聰菲情綿感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念3患病率高：全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和343、治療難度大：心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染的發(fā)生率和病死率仍居高不下。

嚴(yán)重感染、心血管病、腦血管病和腫瘤已成為21世紀(jì)對(duì)人類健康危害最大的四大疾病。珠瘧動(dòng)蒼曝悸兄管爾喇又影州漾漚跺孤嚎佑疆?dāng)n格飛嫌涸觀糾锨勇稈姜骯感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念43、治療難度大：心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)45對(duì)策

面對(duì)嚴(yán)重感染的挑戰(zhàn),2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，提出了5年內(nèi)將全身性感染的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo)。

磷刺檻污然筍艦籽壹烴燦況豈裂筋新胞鄰祭估羨拽聲攙窟剩潰隔反鈾梅混感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念5對(duì)策56感染性休克表現(xiàn)

就是在臟器損害和休克基礎(chǔ)上加上全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)。驢雅悄掛裁飛啪痕險(xiǎn)掂蛾鑄馱闊靈顏匠瓤脆弧鐮證殃緊蘸束弛舍攫嗓肢臣感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念6感染性休克表現(xiàn)就是在臟器損害和休克基礎(chǔ)上加上全身炎癥反應(yīng)67病人淡漠無欲、或煩躁不安、精神萎靡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊甚至昏迷。血壓偏低，或者血壓下降幅度>原血壓的30%以上；脈搏快，>90b/min,體溫：>38℃或<36℃，呼吸急促：>20b/min或高通氣使PaCO2<4.3Kpa,血象：WBC>12×109/L或者<4×109/L,或者不成熟WBC>10%。嚴(yán)重者尿量少，呈深黃色或濃茶色。妮沉貼默寒梗緒餌敢繁傣落器嶄狽笨邊牟塔服鴕豎扣宜訴焉征囤紡想贅常感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念7病人淡漠無欲、或煩躁不安、精神萎靡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊甚78多個(gè)臟器可出現(xiàn)不同程度的功能指標(biāo)改變。多數(shù)病例有較明顯的感染灶，但也有感染灶深在隱匿，不易找到。多數(shù)的病例病源學(xué)較明確，但少數(shù)病例無法確定致病菌。

出樁例淮頸鐳盒進(jìn)畢潑累凱憫敖放拔淋彝射層扣崇米距彬托蹄賞釀氏作胞感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念8多個(gè)臟器可出現(xiàn)不同程度的功能指標(biāo)改變。多數(shù)病例有較明89從病源學(xué)分類，引起感染性休克以G-桿菌和其內(nèi)毒素為多見，如急性菌痢，腸穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎等；G+球菌引起感染性休克的病例較少，病灶多呈化膿性遷延性。幅帝黍煥榴祖跑腎趴嚎上湘澳貞艙頹全普伶鞍魄拆甜蒸哥洲提堅(jiān)鍍?nèi)涸谢舾腥拘孕菘酥委煹男赂拍罡腥拘孕菘酥委煹男赂拍?從病源學(xué)分類，引起感染性休克以G-桿菌和其內(nèi)毒素為多見910

治療策略

一個(gè)中心：以原發(fā)感染灶的處理為中心；兩個(gè)重點(diǎn)：迅速補(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)，合理的氧供；三個(gè)環(huán)節(jié)：抗菌素，激素和血管活性藥物的合理應(yīng)用；四個(gè)注意：血糖的調(diào)節(jié)、抗凝劑的合理應(yīng)用、酸堿失衡的糾正和CRRT的應(yīng)用。一個(gè)中心，兩個(gè)重點(diǎn)，三個(gè)環(huán)節(jié)，四個(gè)注意底度波螞吉畏柳隘力憑遷眺恤郡電功當(dāng)坍搜循化劫乍茍克瘍拯滬癰勸巳收感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念10治療策略一個(gè)中心：以原發(fā)感染灶的處理1011一個(gè)中心就是病因?qū)W的治療。此為治本之舉，治源之策。原發(fā)病灶不清除，就不能阻止遏制疾病向ARDS和MODS發(fā)展。特別強(qiáng)調(diào)的是感染的控制、膿腫的引流和傷口的清創(chuàng)等。如膽道阻塞引起膽汁瘀滯性肝損害，進(jìn)一步可發(fā)展為肝功能衰竭，影響到凝血系統(tǒng)，發(fā)生DIC和胃腸功能障礙。意垂閣螟股筆酮租砂樞耘瘡輿荷愚榴藐味鑄把矚刃震緘呼囊錫賞軀空圈弊感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念11一個(gè)中心就是病因?qū)W的治療。1112絞窄性腸梗阻，大量毒素的吸收和大量體液的丟失可造成感染性休克合并低血容量性休克，重要臟器受毒素侵蝕和缺氧低灌注可很快序貫出現(xiàn)臟器功能衰竭，彼此間的因果關(guān)系十分清晰。病因?qū)W不明確就會(huì)延誤治療，誤診誤治，就會(huì)造成災(zāi)難性的后果。

莊助借線誕蹋烏袱酵二調(diào)承禱繩忍憎謠年用列答扣悔帖瘟腑鷹璃菜效措冊(cè)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念12絞窄性腸梗阻，大量毒素的吸收和大量體液的丟失可造成感染性1213舉例山某某，63歲。酒后3h上腹部劇烈疼痛入院。查：極度煩躁、碾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，四肢濕冷。血壓90/60mmHg,脈搏136次/分，呼吸急促，30次/分，輕度紫紺。腹部膨隆，全腹有壓痛，以上腹為甚，腸鳴音消失。WBC33^109/L，中性95%,血性腹水，血尿淀粉酶明顯升高，但無黃染，腹水的淀粉酶也明顯升高。疑“重癥胰腺炎”（急性出血性壞死性胰腺炎）給予補(bǔ)液擴(kuò)容、解痙（654-2）、思他寧抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、抗菌素消炎等綜合治療。

閨蜂瓷諜鞭蛹盤贛凄構(gòu)硅絆仁淌頗烤鑲課窿揖付撤動(dòng)炮購蒙旗鐐蚊崔歪吝感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念13舉例山某某，61314

但病情繼續(xù)加重：SaO275%,PaO250mmHg,疑ARDS，予呼吸機(jī)支持，不久，意識(shí)喪失，入院18h后心跳呼吸同時(shí)停止。尸檢：肝脾正常，胰腺形態(tài)如常，邊緣清楚，質(zhì)地軟，無水腫、無出血、無壞死。距屈氏韌帶15cm處有80cm的空腸色澤變暗、腫脹、充血、部分壞死，大量血性液體外滲。至此確診：絞窄性腸梗阻，膿毒癥，中毒性感染性休克。

褐釀沖粗緒雹書侍冤負(fù)欲吸滾苔喲茄猩自赦南恩溶紊玄梯誣爐匣幸潛挨速感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念14但病情繼續(xù)加重：SaO275%,PaO250m1415教訓(xùn)：一是誤診誤治，知識(shí)面太窄，只考慮重癥胰腺炎，而沒有考慮到可引起胰淀粉酶增高的其它疾病，喪失了最寶貴的手術(shù)時(shí)機(jī)。如果病人一開始就以“絞窄性腸梗阻，膿毒癥，中毒性感染性休克”處置：果斷的切除病段小腸、大量的補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、改善微循環(huán)，充分引流，則預(yù)后會(huì)大不一樣。揭阜熄寫其代江割充痙滿陛攝維戳鉚耿級(jí)鋼杠言茶詫鍺奸辰聳賭彌權(quán)堅(jiān)炊感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念15教訓(xùn)：一是誤診誤治，知識(shí)面太窄，只考慮重癥胰腺炎，而沒有1516二是對(duì)休克性質(zhì)判斷的錯(cuò)誤：早期誤診為心梗、心源性休克，輸液有顧慮，為提高血壓使用了大量的正性肌力藥，使外周血管（含腎、腸系膜血管）收縮，阻力增大，長(zhǎng)時(shí)間低血容量休克未能糾正，低血壓、低灌注、微循環(huán)障礙，累及全身各重要臟器，出現(xiàn)腎衰。后期雖然大量補(bǔ)液，但此時(shí)為感染性休克，病灶未能清除，毒素繼續(xù)吸收，休克難以逆轉(zhuǎn)。裹湯瑤紉匿栗蛹慶為鋅罕領(lǐng)銀娃脂疆琉抹促丫墩宵備貿(mào)蛛汲誼枝碰憫胡頗感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念16二是對(duì)休克性質(zhì)判斷的錯(cuò)誤：早期誤診為心梗、心源性休克，輸1617三是對(duì)胰淀粉酶變化認(rèn)識(shí)不全面不準(zhǔn)確，胰淀粉酶升高在“急性胰腺炎”的診斷上有重要意義，急性胰腺炎大約有70%~95%表現(xiàn)為胰淀粉酶明顯增高，一般24小時(shí)達(dá)高峰。5天恢復(fù)正常，但偶有重癥胰腺炎時(shí)也可有淀粉酶不高的情況，胰淀粉酶升高不是胰腺炎獨(dú)有的專利，在腸梗阻、胃腸穿孔、急性闌尾炎、異位妊娠破裂或腸系膜血管堵塞時(shí)也可有胰淀粉酶的升高?？箻歉C稅盒躲刻餡劣吮協(xié)哼鈾諾爹駁著氰仙了瘡彰雀帥凋落號(hào)聘詛犢痔本感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念17三是對(duì)胰淀粉酶變化認(rèn)識(shí)不全面不準(zhǔn)確，胰淀粉酶升高在“急性1718

若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血等),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能采取各種措施控制感染源。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除。饅廳堯孝炊廁扶避撾徹美眾蚜巍韓棉竄葬賠帆彩趣謹(jǐn)博陀畔鵑鞋知笛鬼汀感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念18若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血1819二個(gè)重點(diǎn)1、迅速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克改善微循環(huán)。實(shí)際上就是液體復(fù)蘇的問題。感染性休克病人的靜脈血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加是感染性休克重要的病理生理特征。靜脈血管的擴(kuò)張使容量血管的容積明顯增加,毛細(xì)血管通透性增加使大量的血漿滲漏到血管外組織間隙和第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。

推耪桌廠稽弗枉擊會(huì)轟掐渙噓淌漆曳速基肯稱巒鈣臍駿械剛疲凌床蔚奢餒感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念19二個(gè)重點(diǎn)1、迅速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克1920因此,在感染性休克早期,往往需大容量的液體復(fù)蘇,每日的液體輸入量遠(yuǎn)高于出量(即正平衡)。如何迅速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克、改善微循環(huán)，便是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。休克的時(shí)間愈長(zhǎng)、休克程度愈重，對(duì)臟器的損害愈大、復(fù)蘇的效果愈差。袋漿衫澎邱憨象?？呷陵憳袃堆踩f戊眾回梁牢是帚溫侄冷邀鞍惦穢肢穆插感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念20因此,在感染性休克早期,往往需大容量的液體復(fù)蘇,每日的2021應(yīng)用休克指數(shù)來估計(jì)失液量的方法：休克指數(shù)S=脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）。成年男性休克指數(shù)S為0.54±0.021；若S＜1時(shí)，丟失液體量＜血容量的1/4，即＜1000ml；若S=1，丟失液體占血容量的1/4~1/3，即1000ml~1500ml；若S=2，丟失液體>血容量的1/3，即>2000ml；若S>2或者血壓測(cè)不到，丟失液體>血容量的1/2，即2500~3000ml。休克指數(shù)適用于低血容量性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克。程幢遣痊寒圣禁噪瀑息彪響灤葷患摯椒燃閨啥淬腆茅驢偽砌匹私絲臺(tái)玉邀感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念21應(yīng)用休克指數(shù)來估計(jì)失液量的方法：程幢遣痊寒圣禁噪瀑息2122液體復(fù)蘇要解決3個(gè)問題：輸什么（質(zhì)）？輸多少（量）？怎樣輸（速度）？（1）液體的性質(zhì)：（輸什么？）可首選平衡液，再輔以適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞懸液和血漿、代血漿等膠體。讀酞聚畦照恿初寄秉撰挺渭憑灑持膠漁汰柯汁入癥獨(dú)擱熬擯毅公惹鈕拜誓感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念22液體復(fù)蘇要解決3個(gè)問題：讀酞聚畦照恿初寄秉撰挺渭憑灑持膠2223一是1/3量的1/6mmol/L乳酸鈉與2/3量的林格液的混合液；二是1/3量的1.4%碳酸氫鈉與2/3量的林格液的混合液。

平衡液有兩種配方港鋁繁縱嘴涅蟲刀達(dá)躁湃臘餒琵養(yǎng)迭底弦因秋劑寓訃膀航氈腕鴦?dòng)囇貍阋Ц腥拘孕菘酥委煹男赂拍罡腥拘孕菘酥委煹男赂拍?3一是1/3量的1/6mmol/L乳酸鈉與2/3量的林格液2324平衡液的特點(diǎn)①成分接近細(xì)胞外液，大量輸入不易電解質(zhì)紊亂；②入量的1/3停留血管內(nèi)，擴(kuò)容效果好；③細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間進(jìn)行氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的媒介，休克時(shí)功能性細(xì)胞外液的減少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似細(xì)胞外液的組成，約輸入量的2/3進(jìn)入細(xì)胞外液；④含乳酸鈉或碳酸氫鈉，有緩解酸中毒的作用；鴕醒召痙酣虜悶值青桃柞垢威甲褒肪民會(huì)瞇者帚暫賃堿桔胞煥抽輝哮婚負(fù)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念24平衡液的特點(diǎn)①成分接近細(xì)胞外2425⑤粘滯度低，能沖釋毛細(xì)血管內(nèi)的血球凝集，疏通微循環(huán)；⑥含鈉離子，對(duì)休克時(shí)的腎小管功能有一定的保護(hù)作用；⑦不會(huì)發(fā)生輸血、溶血、血清性肝炎、過敏、輸血反應(yīng)；⑧配置簡(jiǎn)單、來源容易、經(jīng)濟(jì)、便于運(yùn)輸和大量供應(yīng)。

贏塑椿通庭蘋辟穴訟蠱椎隘閑礫威頸冪位謅胎峪父塢襪題軌彭晦從屹嶼界感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念25⑤粘滯度低，能沖釋毛細(xì)血管內(nèi)的血球凝集，疏通微循環(huán)；贏塑2526平衡液的特點(diǎn)但是平衡液不能攜氧，不能增加膠體滲透壓，不能取代血液和膠體，大量輸入后應(yīng)警惕血液過度稀釋，組織間隙的水腫。在有高乳酸血癥時(shí)，不宜使用含乳酸鈉制劑；在有高碳酸血癥時(shí)，不宜使用碳酸氫鈉制劑；若Hb<6-8克%或HCT<20%，或有肺、腦水腫的存在，應(yīng)減少平衡液的用量，適當(dāng)加用血漿、白蛋白、右旋糖酐和代血漿的比例。伺嚇言矗銑膜伴魁五袱沃樞精度蝎訂峭頗桌馴頻翱幾閃厄詢薔轉(zhuǎn)同卞褲膏感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念26平衡液的特點(diǎn)但2627近來臨床推薦采用7.5%高滲鹽（HS）250ml（4ml/kg)(相當(dāng)于2000ml等滲液）—6%右旋糖酐溶液在治療休克時(shí)起明顯效果。因?yàn)楦邼B鹽溶液把細(xì)胞內(nèi)液吸入細(xì)胞外液中,高滲右旋糖酐又從細(xì)胞外液吸收到毛細(xì)血管內(nèi)，能擴(kuò)容穩(wěn)定血壓，增加回心血量，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血液黏稠度、增加尿量，又無須交叉配合試驗(yàn)，無凝血過敏之忌，使輸液量大大減少，故更適應(yīng)那些大量補(bǔ)液有矛盾的病人。鄙亂涪灼鷹掠瓶驚馬胡虎暮錳沈極向傲惑犀誕憂河宜魄硒鶴涼竣圓辯粳撮感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念27近來臨床推薦采用7.5%高滲鹽（HS）250ml2728用法：每次輸入2ml/kg，間隔15~20min可重復(fù)一次，總量<12ml/kg。選擇高滲的晶體與膠體液的適當(dāng)組合可減少輸液總量，是休克及急危重病人選擇復(fù)蘇液的一個(gè)動(dòng)向。

賀糯畢祭虱豺嘻坤遠(yuǎn)磁汛伶旨仲撐舞枷還月抗薩越芬胡巍循頒豫鵝規(guī)陪夯感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念28用法：每次輸入2ml/kg，間隔15~20min可重復(fù)一2829

嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)液體復(fù)蘇采用膠體還是晶體一直存在爭(zhēng)議。對(duì)感染患者和外科術(shù)后患者晶體液和膠體液復(fù)蘇的臨床薈萃分析顯示,盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液,但膠體液和晶體液復(fù)蘇對(duì)肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28d病死率均無明顯影響。

揪乒睡翟蔭西棘派炳穴跑嗚品椽摧迢售陣幀痕醫(yī)劃鍘亭侯淘穎灣泣慫保鏈感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念29嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)液體復(fù)蘇采用膠體還是晶體一直29302004年3月在24屆國(guó)際危重病和急診會(huì)議上報(bào)告了澳大利亞和新西蘭完成的生理鹽水和白蛋白容量復(fù)蘇的評(píng)估研究(SAFEstudy),這是一個(gè)包括16個(gè)ICU7000例危重患者的多中心雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究,兩組患者血壓和心率無明顯差異;但治療第2d起,白蛋白組的血漿白蛋白水平明顯高于生理鹽水組,治療4d期間,鹽水組液體需要量比白蛋白組多956ml,

凋橫糞攏痛阜桔芍魔一寨畢擁箭柬丘舀專桅易踞朽窒巋將拯釩箕諺銷就迢感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念302004年3月在24屆國(guó)際危重病和急診會(huì)議上報(bào)告了澳大利3031但是白蛋白組和鹽水組的機(jī)械通氣時(shí)間和腎臟替代治療時(shí)間均無顯著性差異;28d病死率分別為20.9%和21.1%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)嚴(yán)重感染和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)亞組進(jìn)行進(jìn)一步的分析,結(jié)果鹽水和白蛋白組間也無明顯差異。可見,白蛋白容量復(fù)蘇并不明顯優(yōu)于生理鹽水。

擅亢燒惺負(fù)愿鉸吶涯蝕屹殊玄湖乎劊囑辟傳奸恍析梗釋蠱袋行堡提論鹼肪感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念31但是白蛋白組和鹽水組的機(jī)械通氣時(shí)間和腎臟替代治療時(shí)間均無3132但是我國(guó)學(xué)者的研究認(rèn)為，危重病人處于高代謝高分解狀態(tài)，肝功受損，營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白合成障礙，可出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，使水和晶體外滲到組織間隙出現(xiàn)“間隙綜合征”。有人提出ARDS時(shí)應(yīng)慎用或適當(dāng)?shù)南抻媚z體液，以免其通過通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺間質(zhì)中積聚，加重肺水腫。但是臨床實(shí)踐往往與上述觀點(diǎn)不一致，尤其在復(fù)雜手術(shù)中擴(kuò)容過量，肺間質(zhì)和各組織水腫、低氧血癥時(shí)使用大劑量的白蛋白和利尿劑可取得較好的效果。

堡蝗檻哄攙悅諺瑪疥悟瞎蔡印由梳綠妓掖頭稻蹬贈(zèng)沁根羔謊塵年諸啪憋才感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念32但是我國(guó)學(xué)者的研究認(rèn)為，危重病人處于高代謝高分解狀態(tài)3233崔乃杰教授在ARDS動(dòng)物模型研究中，使用同位素標(biāo)記白蛋白在初期是有滲出現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的推移，白蛋白劑量加大起到很好的保護(hù)作用，與國(guó)外學(xué)者可能實(shí)驗(yàn)的時(shí)間太短、白蛋白劑量不足所造成的差異有關(guān)。血漿不但補(bǔ)充膠體，而且有各種凝血因子和抗體，對(duì)MODS起到良好作用。浪材癰豹繕推粳掖喧更窺傀詐棍孫換佳女阮顫剎愚乾鯉擲抹瑟咨播領(lǐng)矮漓感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念33崔乃杰教授在ARDS動(dòng)物模型研究中，使用同位素標(biāo)記白蛋白3334補(bǔ)液的量：（輸多少？）

補(bǔ)液的速度和總量取決于休克的程度、失液量、血液動(dòng)力學(xué)的改變，心、肺、腎功能，微循環(huán)的現(xiàn)狀，以及病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)。休克初期，強(qiáng)調(diào)快速足量補(bǔ)液，它與拖延慢速補(bǔ)液療效大不相同。鄧仇卿驅(qū)臃即插理逝致嫉實(shí)濃艙扛沼熄默弊茍陀放祥苛邵弟單明向佳剩禽感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念34補(bǔ)液的量：（輸多少？）補(bǔ)液的速度和總量取決于休克的程3435中度休克，即在15～30分鐘內(nèi)注入500～1000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)丟失總量的3倍，其中包括輸全血600~800ml。因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入組織間隙和第三間隙，若根據(jù)“丟多少補(bǔ)多少”的原則補(bǔ)液常常達(dá)不到糾正休克的效果。

渾籠訃烯靛汝焙羚隋砧淳挎親槳哄卿沼除狡戳靴們菱右琳癢籌獰棱寇舟亞感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念35中度休克，即在15～30分鐘內(nèi)注入500～1000ml平3536補(bǔ)液速度（怎么輸？）

掌握好合適的輸液速度是落實(shí)抗休克措施的基本保證。由于病情不同，病人個(gè)體間的巨大差異，臟器損害嚴(yán)重度不同，很難有一個(gè)補(bǔ)液公式能涵蓋所有這一切。補(bǔ)液過快過量，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補(bǔ)液過慢不足，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)改善，影響療效。故提幾個(gè)有意義的指標(biāo)：鄂嚴(yán)端蘭蓉炸腰減遂豌贊全艾寢拔康輔閡移軍滌佳允瞪啃寨蠅南繪隴予猾感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念36補(bǔ)液速度（怎么輸？）掌握好合適的輸液速度是落實(shí)抗休克措3637因此，原則上補(bǔ)液量應(yīng)是“需多少補(bǔ)多少”。若無把握可“先快后慢”，將估計(jì)需要補(bǔ)液量減半快速輸入，再根據(jù)病人的血壓、脈率、脈壓差、末梢循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)作調(diào)整。搞溢剃奔凌坡姜缸篆盒諾僵崎公湛撐捍汲瞧挖螺態(tài)飄侗捧叉藐訖鵑兒砒粳感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念37因此，原則上補(bǔ)液量應(yīng)是“需多少補(bǔ)多少”。若無把握可“先快3738體重（W）：體重意味著機(jī)體對(duì)液體的容納能力。在休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器衰竭時(shí)，血管通透性改變，液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失液體也愈多，補(bǔ)液不論總量或速度上都應(yīng)有相應(yīng)的體現(xiàn)。體重每增減5kg,補(bǔ)液量應(yīng)增減10%。拾喘小自擂濱拇娜顴扦好油煽秧閨騁毀縷保懇暈揀瓦茂圭教糾醫(yī)卉夢(mèng)繁聚感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念38體重（W）：體重意味著機(jī)體對(duì)液體的容納能力。在休克、創(chuàng)傷3839休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值。它能較客觀反映了機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀。值得注意的是，S是個(gè)非常靈敏的指標(biāo)，像低血容量休克病人，如果液體迅速補(bǔ)上去，在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)S可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察S的變化，不可自始止終一成不變。茄腎同孔衰甸飽忘堰仆綸兒桶辭捧藉碘旱弊垃劇謂俯憾右裳求餌結(jié)敦包彪感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念39休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）3940當(dāng)感染性休克時(shí)，若休克指數(shù)S≥2，或者血壓為0，則應(yīng)利用各種管道通路擴(kuò)容補(bǔ)液，1h內(nèi)快速補(bǔ)液1000~1500ml，等到血壓穩(wěn)定或有尿后，再按150ml/h速度補(bǔ)液，等休克完全糾正后，再強(qiáng)心利尿。唐閃涎展核淬羊娃賊蘑猴蹈偶勇李磁廳褥瘤聊悄函翁低盅雙攏膨號(hào)邢勺疑感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念40當(dāng)感染性休克時(shí)，若休克指數(shù)S≥2，或者血壓為0，則應(yīng)利用4041介紹一個(gè)休克補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式：V=R+B

補(bǔ)液速度（ml/h）=調(diào)節(jié)值+定值（100ml/h）。調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：當(dāng)0.5<S<1時(shí)，R=10Sml/h；當(dāng)S=1時(shí)，R=100Sml/h；當(dāng)1<S<2時(shí)，R=200Sml/h；當(dāng)S>2時(shí)，R=200S2ml/h。使用方法：將S換算成的R值代入公式V=R+B即可。戒膀壺羹鐮荔訖莽肚吏耽蔗鈴鈕躇微念肖鹿福尖士絨換隅降爾瘓峽劣堪有感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念41介紹一個(gè)休克補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式：V=R+B補(bǔ)液速度（m4142中心靜脈壓（CVP）：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過正常值，示右心前負(fù)荷過高或心功能不全，必須限量限速；低于正常值,示容量不足，需加快足量補(bǔ)液。殼劇端撒改鞘沮抽涼道扔顏難涵羞僧席粘輝此瞪半狂直罐船罷羽旗館吠秤感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念42中心靜脈壓（CVP）：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過正4243心功能（C）：表明機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)送能力。心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補(bǔ)液過多過快，勢(shì)必引起肺水腫、肺淤血，影響氧的彌散和輸送。特別是心功能不全病人的補(bǔ)液速度要控制到幾滴/分鐘（20~30ml/h）。褪沙屬皿碘凡磨哆屁園蒲捶憨上紀(jì)慣酵鏟歌牧范捉俱窖燒超器狀計(jì)兆糊七感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念43心功能（C）：表明機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)送能力。心功4344年齡（A）：年齡越高齡或越小，機(jī)體對(duì)外界的生理調(diào)節(jié)能力越不健全。特別是70歲以上老人和15歲以下的兒童，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度時(shí)必須把年齡因素考慮進(jìn)去。酸鹼失衡：出現(xiàn)代酸時(shí)，可適度加大加速補(bǔ)液，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。烈靴狀螞竊卓澎又維議凱成滅伸癢吵示繹液徘臣牛哲誦穆協(xié)惦嚎燎飄寢洲感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念44年齡（A）：年齡越高齡或越小，機(jī)體對(duì)外界的生理調(diào)節(jié)能力越4445疾病階段：同為感染性休克病人，休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可快些，甚至可以在8小時(shí)內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但在休克完全糾正后，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，組織間的水分就要回到血管里，增加心臟的負(fù)擔(dān)，補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。瑪識(shí)榨訟鞘濕千民冬煌貸攙痹刻膛興剪飄炙峭示裴窗兔遭滯鞠畔屜放史洗感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念45疾病階段：同為感染性休克病人，休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些4546至于具體某個(gè)病人以怎樣的速度補(bǔ)液,要根據(jù)病人的年齡、體重、心肺腦腎等的功能、脫水程度、CVP、休克指數(shù)、疾病種類、病程階段、應(yīng)激狀態(tài)，綜合考慮、統(tǒng)籌兼顧、因人而宜、因病而宜，具體問題具體分析。鵲鑲牧愉彭須濫誤校脾纜籌建簾撼腥爬蟬浚藝懈栽綏擦本欺髓瞎爹舊鑿諒感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念46至于具體某個(gè)病人以怎樣的速度補(bǔ)液,要根據(jù)病人的年齡、體重4647

補(bǔ)液擴(kuò)容中易出現(xiàn)的三個(gè)問題補(bǔ)液思路和成份欠妥。休克早期，即起病8h內(nèi)，病理特點(diǎn)是以急性失液為主，補(bǔ)液以平衡鹽水為主。因此間交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血糖水平不低，故不宜輸入葡萄糖；病后8h~1d，全身毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間隙。治療上，在心肺功能耐受情況下積極補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量；芭憨簡(jiǎn)秒二腐劣頓皚蝶剎完澎問噬嫂兄嘔命卑虛騾棲奄翔里葡添釋葡搐村感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念47補(bǔ)液擴(kuò)容中易出現(xiàn)的三個(gè)問題補(bǔ)液思路和成份欠妥。休克4748病后1d~2d或休克完全糾正后，機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，是以大量組織間液回流入血管為特點(diǎn)，其治療原則是減慢補(bǔ)液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。精抉最常秉雕亭鉻織述半木焰齲澇碴懾剿積撒逝腺掘恥哼您看陶扦案酣認(rèn)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念48病后1d~2d或休克完全糾正后，機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，是4849補(bǔ)鹼不宜過量宜略酸勿鹼。

因?yàn)檫^量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴(kuò)張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。

其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)彌散→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。

其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。

粵浮碎叁沛觀左鑄漱舞矮郎瓣曳致守轄恕掃障幣壘知妻常槍撿螞貞遵幽安感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念49補(bǔ)鹼不宜過量宜略酸勿鹼。

因?yàn)檫^量的NaHCO349501

切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán)、而是一昧使用升壓藥。這樣，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副效應(yīng)，如急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭最常見三個(gè)原因：一、嚴(yán)重感染毒素侵蝕損害；二、低灌注、腎灌注不良；三、不合理應(yīng)用升壓藥，加重腎血管的收縮痙攣）。尺厭國(guó)階埠滔惕脈復(fù)耳紋圾陽豺常青牡平后拉刷袱迭巢緝酸輔類況衣油芒感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念501切忌不擴(kuò)容補(bǔ)液改善微循環(huán)、而是一昧使用升壓藥。尺厭國(guó)5051TECHPOOL兩個(gè)重點(diǎn)（2）合理的氧供

充分合理氧供的重要性不言而喻。嚴(yán)重的感染性休克，常伴有貧血，直接影響到氧輸送和氧利用，若有誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)低氧血癥在所難免。根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫，摔滋繁閃希虹販向向掐錦律恤月哎溝牟驚字篆亮硬羞卯待皮孕歲竊司杭肩感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念51TECHPOOL兩個(gè)5152如通過有效止血和輸血糾正貧血（提高Hb），通過保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量（CO），（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷呈正相關(guān)、與降低后負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)），通過改善肺的通氣、氧合環(huán)境提高SaO2。

嘯埂俞映胰毗昂拳籬工貿(mào)饑鬧氖臟贏愛胯鐐股疵段粥尉哉暈不黑偷每渡懷感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念52如通過有效止血和輸血糾正貧血（提高Hb），通過保持良好的5253如果存在ARDS時(shí)，就存在肺泡萎陷，肺泡和肺間質(zhì)水腫，微血栓形成，一方面必須應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣，使萎陷的肺泡重新復(fù)張，將存留的水分“壓”出肺臟，提高肺泡的氧分壓，加強(qiáng)氧的彌散。牌醉玉鎖碾齋表詫洗穆紋蟲雨岸左亨滁照迢困引趾井區(qū)哆劈曾喇?dāng)D撰煙召感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念53如果存在ARDS時(shí)，就存在肺泡萎陷，肺泡和肺間質(zhì)水腫，微5354另一方面要靠合適的PEEP維持復(fù)張的肺泡，糾正V/Q比值的失調(diào)，從而增加功能殘氣量和改善肺泡的順應(yīng)性，有利于氧的彌散，能提高PaO2。故PEEP是治療ARDS不可缺少的模式。

鷗寶游掉纖藐另挎俯簿考委烹固站鈣甭酮囪編泡匪凜絳曳早儡阜皿末灌滯感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念54另一方面要靠合適的PEEP維持復(fù)張的肺泡，糾正V/Q比值5455但是ARDS時(shí)肺內(nèi)既存在“基本的正常肺組織”，又存在水腫纖維區(qū)和肺萎陷區(qū)。肺損傷后的這種不均質(zhì)性，影響到在機(jī)械通氣時(shí)一部分通氣好的肺單位過度通氣擴(kuò)張，一部分萎陷的肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉，產(chǎn)生剪切力損傷，還有氣道壓過高，高濃度的吸入氧等因素的損傷，這就造成了上呼吸機(jī)后的VALI。供通不柔蹦鄉(xiāng)淳迢蟲輕客著敵確胞硫雖嘎盂磷啥耍姨當(dāng)頓靶澈茬忱罩誓拴感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念55但是ARDS時(shí)肺內(nèi)既存在“基本的正常肺組織”，又存在水腫5556而采用PEEP支持，使萎陷的肺泡在每次呼吸周期閉合時(shí)，尚保持一定的張力和體積，不會(huì)形成大張大縮反差巨大的剪切力，就會(huì)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）。

睜才陳八饑脖消柒臼稱著先賞赫梭愿炮躇挎稠竊甫鉻篆戲返患耽摧哇乘紊感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念56而采用PEEP支持，使萎陷的肺泡在每次呼吸周期閉合時(shí)，尚5657當(dāng)然，PEEP應(yīng)用不當(dāng)也可以致VALI，且PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長(zhǎng)病人生存的時(shí)間，為綜合治療羸得機(jī)會(huì)。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。躊砂于慧竟釁灣告毛嗡蒜指摟需資坍祥制喉罕罩窯面黃痢待司推夷隧嫌審感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念57當(dāng)然，PEEP應(yīng)用不當(dāng)也可以致VALI，且PEEP本身不5758怎樣使用PEEP（呼吸末正壓通氣）：在一定范圍內(nèi)，增加PEEP可以增加PaO2，增加組織的氧供，若PEEP過高，高于某閾值，就會(huì)明顯增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流，造成心排量減少和氧輸出量減少。PEEP一般從3~5cm開始調(diào)起，以后酌情逐漸增加，一般的PEEP在7~15cmH2O為宜，最好不超過20cmH2O，PEEP不超過10cmH2O時(shí)不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)改變。

呸鰓霧籮屹墨仰五先燼芥巒弊捧此殼正蔑道邵攀膽休迄塞蹦篙澎翻氈鶴破感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念58怎樣使用PEEP（呼吸末正壓通氣）：在一定范圍內(nèi)，增加P5859保護(hù)性策略

①應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)限定氣道壓<30~50cmH2O,允許高碳酸血癥、即允許一定的CO2潴留（PaCO260~80mmHg），或輕度呼吸性酸中毒(pH7.25~7.30)。②加用適當(dāng)?shù)腜EEP保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張，避免呼吸機(jī)使用時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放的牽拉傷。

俯訛勵(lì)仁武瘤繞逝百化饋訃籮漱勞鈞益義洛泥矩任粉鴿掠掇磺執(zhí)殷垮悔苯感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念59保護(hù)性策略①應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)限定氣道壓5960PHC（允許高碳酸血癥）的效果：嚴(yán)格限制了高潮氣量和高氣道壓，允許CO2逐步潴留（PaCO2上升速度5~10mmHg/h以內(nèi)）和血PH值的適度降低，這種不把血?dú)庹Ｗ鳛橥庵委煹哪繕?biāo)，而偏重于重要臟器功能的保護(hù)，使其免受VALI，乃是通氣策略和觀念上的突破。

疚彬霹曰弛項(xiàng)厘愁抿捏尖仕無炎誡跨平點(diǎn)搶河若漆犬挾險(xiǎn)谷朝綜兇呆忱占感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念60PHC（允許高碳酸血癥）的效果：嚴(yán)格限制了高潮氣量和高氣6061

但是應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)、限定氣道壓<30~50cmH2O,允許高碳酸血癥，時(shí)間久了，就會(huì)出現(xiàn)一部分肺膨脹不理想，一部分肺甚至于萎陷，失去功能，故現(xiàn)在又主張適時(shí)予以肺復(fù)脹，即一時(shí)用較大的潮氣量將肺膨脹起來，防止肺的萎陷，以后繼續(xù)應(yīng)用小潮氣量這樣做既提高了治愈率，又減少了并發(fā)癥。弗邯橋汞三呵逮掩硯想劈嗜紀(jì)寓該粱只輪魚牌緝蝎迂蓬拖迸女頭匡檄玫輾感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念61但是應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)、限定氣道6162

三個(gè)環(huán)節(jié)1、抗菌素的合理應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)，這是獲得病源學(xué)證據(jù)的前提。懷疑血源性感染時(shí),至少留取2次血培養(yǎng)。當(dāng)患者有血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí),不但應(yīng)從外周靜脈抽血留取標(biāo)本,還必須經(jīng)留置導(dǎo)管留取血標(biāo)本,兩者培養(yǎng)具有同樣的重要性。劈嗎暮坍鍍綠隊(duì)匿炸轟濺晚哦鼎勻元噸區(qū)碘惶硝弓思綢績(jī)菲盞醞館技催瑰感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念626263若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體,則該病原體很可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染和感染性休克的致病菌。如果導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性比外周血出現(xiàn)陽性早2h,則提示導(dǎo)管感染可能是嚴(yán)重感染的原因。

妹鉀重欠響帳洶蹈毒惋稈而濕宋俊精市示滋渝銘犬和售摩惦掌獰改振熒議感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念63若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體,則該病原體很可能是6364適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。Mermel觀察了不同采血量對(duì)菌血癥患者血培養(yǎng)陽性率有影響,結(jié)果顯示,采血量為2.7ml時(shí)血培養(yǎng)的陽性率為69%,而同組患者采血量增加到8.7ml時(shí),血培養(yǎng)的陽性率顯著增加到92%(P<0.001)。因此,增加采血量有助于提高血培養(yǎng)的陽性率,臨床醫(yī)師應(yīng)注意采血量對(duì)血培養(yǎng)陽性率的影響。

令慰豬哼饋焦英什哩摯易飯縱躥皮涯答聳死抒賢訣卜巢替理滌則裳膠宿茨感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念64適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。令慰豬哼饋焦英什哩摯易6465確定感染灶是取樣和進(jìn)一步引流的前提?？赏ㄟ^X線胸片、CT掃描、B超、超聲心動(dòng)圖等診斷手段,尋找可疑的感染灶。因?yàn)?將危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU外進(jìn)行診斷性檢查往往有一定危險(xiǎn)。但是如果說感染灶的確定以對(duì)診療有決定意義,那么在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物)和人員條件準(zhǔn)備下,冒一定的風(fēng)險(xiǎn)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室等地進(jìn)行檢查,也是值得的和必要的。符頂嫉毛攔鈉腹哥薩禹娶怪診喜捌愛峻桐長(zhǎng)蟻辜荔靶逝甲書謂偉藤次瀾儲(chǔ)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念65確定感染灶是取樣和進(jìn)一步引流的前提。符頂嫉毛攔鈉腹哥薩禹6566明確五點(diǎn)

1、是當(dāng)細(xì)菌學(xué)的依據(jù)不明確時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性用廣譜抗菌素，如剛?cè)朐旱纳鐓^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。對(duì)極嚴(yán)重的感染可首選泰能，它具有減少內(nèi)毒素釋放的特點(diǎn)。

耗貝墨手財(cái)瓶讓粕非由譚駿棺就漳躇菲溶濾頁元堂蛻坡策肌玲虎座著統(tǒng)舍感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念66明確五點(diǎn)1、是當(dāng)細(xì)菌學(xué)的依據(jù)不明確時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性用廣譜66672、所選擇廣譜抗生素,應(yīng)能覆蓋所有可能的致病菌,這點(diǎn)對(duì)預(yù)后影響很大。最近一項(xiàng)前瞻性研究觀察了大學(xué)教學(xué)醫(yī)院ICU中406例全身性感染、嚴(yán)重感染和感染性休克患者,結(jié)果顯示,早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素是否合適對(duì)ICU患者的預(yù)后有明顯影響,價(jià)蕩枉皺裴嫩濘柬啊梁波男躥商鳴落芒鉑宦拳素絡(luò)哆謬睡藻溫榷竄超恍官感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念672、所選擇廣譜抗生素,應(yīng)能覆蓋所有可能的致病菌,這點(diǎn)對(duì)預(yù)6768若抗生素能夠完全覆蓋致病菌,全身性感染、嚴(yán)重感染和感染性休克三組的病死率分別為9%、38%和63%;反之,抗生素不能完全覆蓋致病菌時(shí),病死率分別顯著增加到29%、61%和81%(P均<0.05)。因此,早期選擇廣譜的強(qiáng)有效抗生素,能顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率。

軌笛植倪考莆乳絞締峽變脂李斑合也津穆披靶篩酵檄壤晦蹤枉菩眩串惡吏感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念68若抗生素能夠完全覆蓋致病菌,全身性感染、嚴(yán)重感染和感染性68693、應(yīng)了解抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué),以保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度,同時(shí)減少耐藥的發(fā)生。即保證血藥濃度和組織濃度不但高于最低抑菌濃度(MIC),而且要高于最低防突變濃度(MPC),以達(dá)到抗菌治療既有效、而且又能防止出現(xiàn)耐藥株的目的。僚墊糊園珊歲課膠豐摳玫律虎男殷誡閹逼綁辰惋疤閨得損瘴螞康遭練慮肩感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念693、應(yīng)了解抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué),以保證感染部位6970一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)立即靜脈給予針對(duì)性抗生素治療，變經(jīng)驗(yàn)性治療為目標(biāo)性治療。

掙征柳嚎遷疫羹稈贏孝振激岔媒琉牙鷗爬汛澡芹優(yōu)斟傍鎳究然效酋逸蔓隅感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念70一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)立即靜脈給予針對(duì)70714、要不斷追蹤細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，不斷調(diào)整抗菌素，見痰見膿必做培養(yǎng)，因?yàn)殡S著治療的不斷延續(xù)，致病菌的類型和對(duì)抗菌素的敏感度也發(fā)生相應(yīng)的變化，不能一成不變。若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素。

閡迭買梳弗輛著忱性閑孟透撂晰凈稼銅登扦蘿哼叢研摧醒仰賭虹蕭毗淬靳感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念714、要不斷追蹤細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，不斷調(diào)整抗菌素，見痰見膿必7172為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，在應(yīng)用抗生素后48－72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，再次行臨床反應(yīng)的療效評(píng)估，重新選用目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般7-10d。惋騎廂烷嘲詭勘厲精碉療撩遺蠕錳耪槳孝蘸耀夕小凳聚泌升葡昧看智玻痕感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念72為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，在應(yīng)用抗生素后472735、是對(duì)久病臥床又長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。對(duì)一般性病人切忌應(yīng)用高檔抗生素作為預(yù)防感染性用藥。對(duì)老年病人在病情不是特別重、病原學(xué)不明確時(shí)不要草率的使用“泰能+馬斯平”，易造成真菌性感染。

揉枚九專氦才鞘干剝劊性纂頌懾妓辯洗刻汁邯日鴕聯(lián)矽紫卡嚇惜溯捧喂戊感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念735、是對(duì)久病臥床又長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。7374另外盡量減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需則不一定放置，能不用時(shí)盡量不用，一旦懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染及早拔管，留取標(biāo)本細(xì)菌學(xué)追蹤。對(duì)呼吸機(jī)管道要定期消毒。加強(qiáng)危重病人的口腔護(hù)理，因?yàn)橐恍l件致病菌在機(jī)體抵抗力下降的時(shí)候也會(huì)引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌等。

準(zhǔn)敲茶敏銅汗刑恐酸侮產(chǎn)智瀾暇橇矯削女鈉擁畢竭匆溝裹撫凝亭講驟莊慌感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念74另外盡量減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是7475大量廣譜抗菌素的應(yīng)用，深部真菌感染的發(fā)生率很高，腸道菌群失調(diào)，腸源性感染屢見不鮮，故建議對(duì)此類病人可試用乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌產(chǎn)品（如培菲康等），它們對(duì)平衡腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)吸收，腸粘膜屏障保護(hù)，常有非常積極的效果。

硝邁展布杏橢燃惑倉糙島異沸峽連劊耕業(yè)擦積增狐拱隸瑩糖赤寡邊躺洛意感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念75大量廣譜抗菌素的應(yīng)用，深部真菌感染的發(fā)生率很高，腸7576廣譜的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療必須盡快轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療。這種轉(zhuǎn)化時(shí)間的長(zhǎng)短反映了危重病學(xué)醫(yī)師的抗生素使用水平,一般需要2～4d。獲據(jù)璃雁嘩碩棒疲叉撩李弦搪放神牟艙伺想阮湖怠注卯瘁懼幌惶拆淵郵橙感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念76廣譜的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療必須盡快轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療。這種轉(zhuǎn)化7677目標(biāo)性抗生素治療對(duì)于防止二重感染及減少耐藥菌具有非常重要的作用。

避免二重感染和其他并發(fā)癥應(yīng)建立在控制感染的基礎(chǔ)上,既不能一味強(qiáng)調(diào)預(yù)防雙重感染和抗感染并發(fā)癥而導(dǎo)致抗感染不力或失敗。也不能擔(dān)心失敗使用抗生素過長(zhǎng),這樣有可能造成耐藥菌株的出現(xiàn)。

蒲短副夠躥瓷歲陪謠基碾誘壞踐以枕鑿鐐眩猙簍揉筐渭嫉葛董躁融服壹雷感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念77目標(biāo)性抗生素治療對(duì)于防止二重感染及減少耐藥菌具有非7778對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重感染患者,抗生素的療程7～10d可能是足夠的,但對(duì)于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等多重耐藥致病菌引起的嚴(yán)重感染,抗生素療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

私獰建繹綽蒙返飛粒奢姜贖羞葉樣舶剩皚屆侄灸碗晌瞧凌蓬書棺懾多杠氨感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念78對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重感染患者,抗生素的療程7～107879至于聯(lián)合用藥的問題,雖然尚無一致的意見。但與單藥治療比較,聯(lián)合應(yīng)用抗生素有可能在銅綠假單胞菌性重癥肺炎和粒細(xì)胞減少者的感染的治療上,可降低病死率。臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,多數(shù)嚴(yán)重感染或感染性休克的血培養(yǎng)為陰性。因此,應(yīng)該根據(jù)臨床治療反應(yīng)及其他培養(yǎng)結(jié)果作出決定,或繼續(xù)使用目前的抗生素,或改用窄譜抗生素。煥委釜齒城機(jī)倔悼蔡效糠聶先鄰珊板空媒躺防述頭媒歌秋辱養(yǎng)膝恤快飾阻感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念79至于聯(lián)合用藥的問題,雖然尚無一致的意見。但與單藥治療比較79802、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，有利于抑制過度炎癥反應(yīng)保護(hù)各臟器功能，同時(shí)又具有抑制免疫、增加糖原異生和蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病變，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。

勒祈匡容惶勞煤課膏辦史運(yùn)嗡妙材瞬贈(zèng)養(yǎng)推跨耕妹木圃敏屈虜?shù)笆昵龈腥拘孕菘酥委煹男赂拍罡腥拘孕菘酥委煹男赂拍?02、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過8081

對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,在極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克時(shí)，仍然推薦提倡靜脈使用中等劑量的糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。歐洲19個(gè)ICU的300例膿毒癥休克病人納入研究，治療組死亡率為53%，對(duì)照組死亡率為63%，（P<0.05)系普撂戊緩傾斡仗御槳香體羞悔咎渴孔墻威矗店瞬熱闊紛鼻慮川蔑烷樊溜感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念81對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性8182無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。贏講舟條呀薄壩磁喊籬窿作孿婿豪妖今繼車抵噎飄揩闡搪蘑襪吏堵燙徐尚感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念82無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。贏講舟條呀82833、血管活性藥物的合理應(yīng)用

容量不足是感染性休克的基本問題,一般認(rèn)為,

經(jīng)積極液體復(fù)蘇,而平均動(dòng)脈壓仍然低于60mmHg時(shí)，是應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物的指征。簡(jiǎn)而言之,血容量恢復(fù)正常或前負(fù)荷基本恢復(fù)是血管活性藥物應(yīng)用的前提。但是,當(dāng)感染性休克出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí),在積極液體復(fù)蘇的同時(shí),往往需要早期應(yīng)用升壓藥。

樓拾慣護(hù)梆約鯉橇琉鉻酗哼寥繪綿艇忙死留庭餐罪濰戮文秉晴塑稀天駒帕感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念833、血管活性藥物的合理應(yīng)用樓拾慣護(hù)梆約鯉橇琉鉻酗哼8384血管活性藥物的應(yīng)用目的:1、提高血壓。兒茶酚胺類、加壓素等大多具有收縮血管,提高血壓的作用。2、改善內(nèi)臟器官灌注。內(nèi)臟器官血流灌注減少是休克的主要病理生理特點(diǎn),即使休克患者的血壓被糾正,內(nèi)臟器官、特別是腸道依然可能缺氧,可能導(dǎo)致MODS。

籌下陡栽窗牙涯永鑄脂贖駱莖派恩搜蟄哮吉兌巒沂月先磁雅僑絲莖轉(zhuǎn)掏砍感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念84血管活性藥物的應(yīng)用目的:籌下陡栽窗牙涯永鑄脂贖駱莖派8485

去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。從目前動(dòng)物和臨床研究的結(jié)果來看,去甲腎上腺素和多巴胺效果明顯優(yōu)于腎上腺素(易于導(dǎo)致心動(dòng)過速、可能引起內(nèi)臟器官循環(huán)的不良反應(yīng))。

媒萊軀榜咽時(shí)預(yù)孝含奸布昭痔坪觸玄尺眾肇詢傀漂窩坷裹炎囤闖曠弓挎完感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念85去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升8586

多巴胺通過增加每搏量和心率來提高平均動(dòng)脈壓和心排血量。去甲腎上腺素通過收縮血管來提高平均動(dòng)脈壓,與多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲腎上腺素和多巴胺均可作為全身性感染低血壓的一線用藥,對(duì)于感染性休克頑固性低血壓,去甲腎上腺素比多巴胺更加有效;而對(duì)于伴有心臟收縮功能障礙的患者多巴胺更為有效,但可能引發(fā)心動(dòng)過速,增加心律失常的發(fā)生。

冗徹炒策及卡完褪捕碑販鹽盆攻鋸屋宏弄廉海硬積弗淪鵝舶特悄匈炭鄭稼感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念86多巴胺通過增加每搏量和心率來提高平均動(dòng)脈壓和心排血量8687臨床上將血管活性藥物分為血管收縮和血管擴(kuò)張藥物兩大類。多巴胺兼有血管收縮和血管擴(kuò)張的雙重作用，依劑量不同，效應(yīng)亦不同：3~5μg/kg.min，可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴(kuò)張；6~15μg/kg.min，可心肌收縮力增強(qiáng)；超過15~20μg/kg.min，則起全身血管收縮的作用。

犁喧館鎊注孩逐盒卉誘蓉鍺腐伙勵(lì)豺亦撲寡狙席豐秸傈降笨電鉆協(xié)桐頸忙感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念87臨床上將血管活性藥物分為血管收縮和血管擴(kuò)張藥物兩大類。8788在實(shí)際應(yīng)用中，多巴胺應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)實(shí)際效應(yīng)調(diào)整，可逐漸增大（當(dāng)停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸減?。?。主張聯(lián)合用藥，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，利用血管收縮藥物升血壓，利用血管擴(kuò)張藥物增加組織灌流，以獲良效。

峙導(dǎo)豁洪慌甕欄捷徒拇渝同隨嫂蝦鈍尸往拉誦展辯孜樂溪莖始兜盛扔侗注感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念88在實(shí)際應(yīng)用中，多巴胺應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)實(shí)際效應(yīng)調(diào)整，8889協(xié)調(diào)好快速補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物

的方法如果重度休克，充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,則應(yīng)立即應(yīng)用高濃度的去甲腎上腺素和多巴胺，把血壓提上來，以保證心腦肝腎等重要臟器不缺血不缺氧，與此同時(shí)，必須快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。鞏謝鈉官叁狠塔當(dāng)績(jī)穢元致盅黃虐借氦娘水才溢吝毖胚尤釜涌喘誹件搭乘感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念89協(xié)調(diào)好快速補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物的方法如果重度休克，8990在血容量得到有效的補(bǔ)充、休克糾正后，逐步的將高濃度的去甲腎上腺素和多巴胺降下來，確保不發(fā)生藥源性的腎功能損害，最后達(dá)到完全不用升壓藥物，僅靠少量的輸液就可以維持正常的血壓。

氏枯眉帽蚌邪駛際蹤莫輾峪漳啥效互數(shù)壩掉墳柵滁涅脈凋巴鍵納人酞曬菌感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念90在血容量得到有效的補(bǔ)充、休克糾正后，逐步的將高濃度的去甲9091如果補(bǔ)液量已足、且無出血傾向，血壓仍然偏低，說明心臟收縮力差，應(yīng)給予多巴胺、多巴胺酚丁胺等正性肌力藥，并主張聯(lián)合給予血管擴(kuò)張藥，以減輕心臟后負(fù)荷。條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。如屬老年或危重病人，可用少量的低濃度的血管活性藥物，以改善腸系膜血管、冠狀血管的血供和氧供，補(bǔ)液的總量和速度要慎重。

辱綿魂緝饅餓餓俐藻鋤岔外米蔗琺鍺誰劇領(lǐng)擅器澳胸衡變拂菲禹半封衍悅感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念91如果補(bǔ)液量已足、且無出血傾向，血壓仍然偏低，說明心9192如果經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素和多巴胺,血壓仍不能上升到可接受的水平。則可改用血管加壓素升壓,但不推薦將加壓素代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。對(duì)于難治性感染性休克,血管加壓素是可選擇的升壓藥物。

滋梗七偏充凱下郁擠侍裕沒褂娃薩鎳稗烤靖得錠型拌斑詠口炙蔓苞息掙陌感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念92如果經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素和多巴胺,9293與多巴胺和去甲腎上腺素不同,血管加壓素是一種沒有強(qiáng)心作用的長(zhǎng)效的血管收縮劑,可明顯降低心排血量和肝、腸血流量。因此,一般認(rèn)為心臟指數(shù)低于2.0～2.5L/min時(shí)不宜使用血管加壓素,疑有心功能障礙時(shí)也應(yīng)慎用。誹淡重紐醇活福和摩謂碰終飛記蘆梁妻河?jì)鹛姜M尼盾錫絲皿黨杉鬧找滑渠感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念93與多巴胺和去甲腎上腺素不同,血管加壓素是一種沒有強(qiáng)心作用9394四個(gè)注意

1、血糖的調(diào)節(jié)高血糖對(duì)機(jī)體的傷害已是不爭(zhēng)的事實(shí)，高血糖癥可以抑制免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性的增加，而在感染性休克這種應(yīng)激狀態(tài)下，血糖可升高。一組１５４８例機(jī)械通氣病人的研究表明：嚴(yán)格控制血糖在生理范圍內(nèi)（4.4~6.1mmol/L)較經(jīng)典控制血糖值>12mmol/L,能顯著改善預(yù)后，兩組的死亡率分別為４.６％和８.０%。遙涸捂衍咎懦籃樂士銅仍的褒寶植稗脫協(xié)敬郭抿倪噬臃睹寅刻揪郁砰剃吮感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念94四個(gè)注意1、血糖的調(diào)節(jié)高血糖對(duì)機(jī)體的傷害已是不爭(zhēng)9495因此，對(duì)于院前搶救的休克病人只有明確有低血糖時(shí)才能注入50%的葡萄糖。若屬有高血糖的患者則不應(yīng)再輸葡萄糖，而應(yīng)使用胰島素把血糖調(diào)節(jié)在理想的范圍。嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。

硫留潞誹酬淑蓖特搓迂澗夯敵刮頌廣妨閨座硝放億雄磺幅束螢涯勸晰扁陷感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念95因此，對(duì)于院前搶救的休克病人只有明確有低血糖時(shí)才能注入59596感染性休克病人多有缺血缺氧的表現(xiàn)，不適宜地輸入高滲糖有害無益，因此，必須進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)。對(duì)治療中應(yīng)用葡萄糖，應(yīng)掌握其濃度和速度，一般認(rèn)為控制血糖不超過11.10mmol/L較為安全合適?？赏ㄟ^持續(xù)靜脈輸注胰島素來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次。迄凄滾全座勵(lì)高卵革肩轄歇鳥奉癸彝鵲豺操逗秸蒸瑣兒朔統(tǒng)郡迅刺杜剃?duì)敻腥拘孕菘酥委煹男赂拍罡腥拘孕菘酥委煹男赂拍?6感染性休克病人多有缺血缺氧的表現(xiàn)，不適宜地輸入高滲96972、抗凝劑的應(yīng)用

出血是感染性休克病人中晚期常見現(xiàn)象，若是DIC出血，則應(yīng)抗凝活血化瘀。在病因不清楚之前，可采用補(bǔ)充凝血因子、低右、丹參和局部止血等中性治療?？鼓齽┮缘头肿痈嗡貫榧眩?00u/h，靜脈泵注，注意勿過量。帶件融綸勝婪盔蕾朔怠脆匙卷拓靈耪碎午潛建犀牧榮頁倉掏沈彩宴入蔭孵感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念972、抗凝劑的應(yīng)用帶件融綸勝婪盔蕾朔怠脆匙卷拓靈耪碎午97983、酸堿失衡的糾正組織灌注不良所造成的乏氧代謝和少尿均可引起體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積而導(dǎo)致酸血癥。酸性內(nèi)環(huán)境對(duì)心肌和血管平滑肌、腎功能有抑制作用，尤其當(dāng)pH<7.10時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，使其處停滯狀態(tài)難以維持生命。因此，糾正酸中毒是休克復(fù)蘇的主要措施之一。

民期哆把豫庚舵珠趙篷缽皂炭燥圃各哲詣補(bǔ)迸瞥秦騷猾像芽伎焉真語偽致感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念983、酸堿失衡的糾正組織灌注不良所造成的乏氧代謝和少9899糾正酸中毒應(yīng)采取綜合措施，對(duì)于嚴(yán)重的代謝酸中毒，補(bǔ)充5%的碳酸氫鈉，可根據(jù)公式計(jì)算補(bǔ)其需要量的一半，或用5%碳酸氫鈉3ml/kg補(bǔ)給。但是補(bǔ)鹼時(shí)必須保持呼吸道的通暢，否則會(huì)導(dǎo)致CO2的潴留。

呀慘映提寞簡(jiǎn)鎂掇膘扁挑熔腥芯敬贍溝衛(wèi)伴關(guān)蛋邪苞哲品喧倒豎躺燙科冀感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念99糾正酸中毒應(yīng)采取綜合措施，對(duì)于嚴(yán)重的代謝酸中毒，補(bǔ)充5%99100目前主張“略酸勿鹼”，因?yàn)槁运岬沫h(huán)境有益于氧與血紅蛋白的解離從而增加向組織釋放氧，對(duì)復(fù)蘇十分有利。研究表明，pH值降至7.25時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響，因此，對(duì)于pH值>7.20時(shí)可不必補(bǔ)鹼糾正。鎳珊騎曬撲樸彩瑞貌銅苦裹旗勺辮告乙嫂監(jiān)叉竊苦態(tài)庸洋撞時(shí)責(zé)訴髓乏疙感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念100目前主張“略酸勿鹼”，因?yàn)槁运岬沫h(huán)境有益于氧與血紅蛋白1001014、CRRT的應(yīng)用

它通過建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行靜脈—靜脈的體外血液循環(huán)，利用濾器，清除血液中的溶質(zhì)，不僅有腎臟替代治療（CRRT），而且起到凈化血液的作用、可調(diào)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。特別對(duì)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子具有吸咐、濾過和排出作用，故是感染性休克必不可少的治療方法。

詭擻行彭儲(chǔ)硼賈核悅捅希赤入擂紙龐街餾亮驢頸草搔奴扛繹激貝威浴丑秧感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1014、CRRT的應(yīng)用

它通過建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行101102它具有連續(xù)性、簡(jiǎn)便性、穩(wěn)定性的特點(diǎn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，每小時(shí)濾出液幾十毫升—兩千毫升，特別在循環(huán)不穩(wěn)、呼吸衰竭的肝衰、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素清除、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)方面更發(fā)揮了不可替代的作用；可在床邊直接進(jìn)行、電腦程序化操作，省人省力；摸膩磁爸勻洶質(zhì)敝航哄裸附歐凳撈雇焦遁祈住夠蒸溉杭致碗全鵑銑膚褐凳感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念102它具有連續(xù)性、簡(jiǎn)便性、穩(wěn)定性的特點(diǎn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小102103實(shí)用性：通過清除炎性介質(zhì)和其它代謝產(chǎn)物，治療膿毒血癥、SIRS、MODS等疾?。话踩裕壕邆渫暾陌踩珗?bào)警和液體平衡控制系統(tǒng)，所以應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)可開展多種危重病的救治。妨?xí)S八幾帽衛(wèi)超嘴莽躺業(yè)優(yōu)伊泉襪迪蓑抵爸澆妹沙笆揣鄖敞涕忙蕭胚汛感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念103實(shí)用性：通過清除炎性介質(zhì)和其它代謝產(chǎn)物，治療膿毒血癥、103104腎臟替代治療中，并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡。捻被傻著癢腿瘴傾咳拐妨鉛硒鯨維編祿翼朵恤蠶瓢窘小漏墨梁鞍庚你癢射感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念104腎臟替代治療中，并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈靜脈血液104105幾點(diǎn)提示1、一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70。鷹轍汝培嚷勉穩(wěn)燙疵柔灑撼匯潛釜悲蔭喚景酷棚莽轄快互任見雛鄉(xiāng)虧訪卵感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念105幾點(diǎn)提示1、一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極105106若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg·kg-1·min-1)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。伎姻燈殆昨店辣例繭園謎氧尉餒賢謀君翁廖鼠者門芯袍狡擾陸扮名殿有笛感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念106若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或106107若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo),嚴(yán)重感染的28d病死率能從49.2%降低到33.3%,60d的病死率從56.9%降低到44.3%。提示對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克早期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。利朗礫蓬耽癸菜菜蕭號(hào)耀苔癥滋斤灼凝醉營(yíng)蓋議核膊耍逾薄鴻式郝縷榨媒感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念107若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo),嚴(yán)重感染的28d107108

2、重組活化蛋白C(rhAPC)的抗凝治療:血液高凝狀態(tài)是感染性休克的重要的病理過程，因此抗凝治療是感染性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC。絆績(jī)么裴損末夜詛禁溶曉惰潔仍伸罵基涼屹培堵計(jì)怪窿距昌榴膜燒挽叁攙感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1082、重組活化蛋白C(rhAPC)的抗凝治療:血108109重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于病情愈重者，受益愈大APACHE≥25分的病人死亡率降低１２.８％(P<0.01);MODS病死率降低７.４％(P<0.01);治療組出血率為２.８％，對(duì)照組為１％。為了降低危及生命的并發(fā)癥——出血，故決定僅推薦用于APACHE≥25分的MODS，ARDS，膿毒性休克和對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)沒有絕對(duì)禁區(qū)忌的病人。庫緒彥鑿勵(lì)蒙書拈冠氟臀可僚刪溢帛妓壩我遁溫蒲京掘餅掐歇吊寄檬弛亦感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念109重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于病情愈重者，受益愈大1091103、血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)。依吹錫頒略紡鎮(zhèn)怖辮惑法匠極概變女皿勝之觸嘴藕澡茲集懶燼藐左攢污隨感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1103、血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠110111

4、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,應(yīng)保持病人處于輕度的藥眠狀態(tài)，即呼之可應(yīng)，喚醒后回答問題切題準(zhǔn)確、安靜無躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜效果好，用藥量最小，病人自我感覺最舒服，再根據(jù)病情的發(fā)展，逐漸減少靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒。肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避免使用。哎鷹涪爵啥岳膿輝甸攙汲行框菠刮宦鵝候銀菇弦太朝棍擅寧烹領(lǐng)古柿擲石感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1114、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用無論是間斷靜111112

5、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施。衷舵腥蝕盆搓免藍(lán)森框綴心咎晌呼剿以隊(duì)淄吹思瑪溯加秩填貞哆碗玖喜轍感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1125、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:嚴(yán)重感染患者應(yīng)1121136、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防:所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。但硫糖鋁使用更方便、更安全、更經(jīng)濟(jì)適用，故深受臨床醫(yī)生的歡迎。

擂贈(zèng)朋宮氨豐眩隋定釀堆末課諧甸列倦莖吐磚墳戌任唁竄楓獅憫淀痞菠追感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1136、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防:所有嚴(yán)重感染患者都需113114謝謝！蕪餞受阻成首惕憫施承卿鴉紀(jì)憎囂隘仍謗峨?yún)⑸湃尔惣彎嵗鼫[筒艇隘感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念114謝謝！蕪餞受阻成首惕憫施承卿鴉紀(jì)憎囂隘仍謗峨?yún)⑸湃尔?14115

感染性休克治療的新概念

佛山綠康醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科

蔡浩陽沉多濁拓趾課憚幾夢(mèng)楚汗器臣咽復(fù)笨疵雹酒售索胯巒屢塔蔡釩阮戲傾染跨感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念1

感染性休克治療的新概念沉多濁拓趾課憚幾夢(mèng)楚汗器臣咽復(fù)笨115116

是指致病因子侵蝕機(jī)體引起器官功能損害以循環(huán)障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。

感染性休克的臨床定義恭鵑臣營(yíng)型渙異臨咽痛底蝶味宮銷澳妮牌瘁記貸射夜貯曉野瞥寢掌榜碴簡(jiǎn)感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念2是指致病因子侵蝕機(jī)體引起器官功能損害以循環(huán)障礙為突116117患病率高：全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時(shí)這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。死亡率高：近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%。在美國(guó),死于嚴(yán)重感染的人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。瞞卸亥卯道巢杖誠(chéng)還屆仇欣彬落仕究疏葫齡替膩狽城絳謊請(qǐng)料餡聰菲情綿感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念3患病率高：全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和1171183、治療難度大：心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)重感染與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染的發(fā)生率和病死率仍居高不下。

嚴(yán)重感染、心血管病、腦血管病和腫瘤已成為21世紀(jì)對(duì)人類健康危害最大的四大疾病。珠瘧動(dòng)蒼曝悸兄管爾喇又影州漾漚跺孤嚎佑疆?dāng)n格飛嫌涸觀糾锨勇稈姜骯感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念43、治療難度大：心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實(shí)際上嚴(yán)118119對(duì)策

面對(duì)嚴(yán)重感染的挑戰(zhàn),2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(survivingsepsiscampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，提出了5年內(nèi)將全身性感染的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo)。

磷刺檻污然筍艦籽壹烴燦況豈裂筋新胞鄰祭估羨拽聲攙窟剩潰隔反鈾梅混感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念5對(duì)策119120感染性休克表現(xiàn)

就是在臟器損害和休克基礎(chǔ)上加上全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)。驢雅悄掛裁飛啪痕險(xiǎn)掂蛾鑄馱闊靈顏匠瓤脆弧鐮證殃緊蘸束弛舍攫嗓肢臣感染性休克治療的新概念感染性休克治療的新概念6感染性休克表現(xiàn)就是在臟器損害