臨床手術(shù)科室持續(xù)改進(jìn)記錄本

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科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

臨床手術(shù)科室

科室：________________

年度：________________

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長

和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長。組長：

副組長：

科室秘書：

小組成員：

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核

心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服

務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

2.根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

措施。

3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知

識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室質(zhì)2

量與安全管理的日常自查、自糾工作。

5.每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)

行檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，

患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況，醫(yī)院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對(duì)

查出的問題及整改措施都要詳細(xì)記錄。

6.每月由組長或副組長主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總

結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管

理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及

時(shí)效果評(píng)價(jià)。

7.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)

持續(xù)改進(jìn)成效。

（二）組長、副組長工作職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。

2.帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。

3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促

進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

4.副組長協(xié)助組長完成相關(guān)工作。

（三）科室秘書工作職責(zé)

1.科室秘書是科室質(zhì)管員之一，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)

制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。

2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記

錄。

3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。

4.在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)上向科室公布質(zhì)量與安全管理工

作開展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的建議和意見。

（四）小組成員工作職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、

評(píng)價(jià)工作，并促進(jìn)整改措施的落實(shí)。

2.結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出科學(xué)合理

的建議及措施。

3.負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和

工作指導(dǎo)。3

三、會(huì)議

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度

1．由組長或副組長主持，每月召開一次；時(shí)間為下月的10號(hào)之前進(jìn)行，

特殊情況可臨時(shí)通知召開。

2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：

（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；

（2）由秘書通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)

后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5位的病種、有

無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)

期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)

量管理的情況等；

（3）由秘書通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的

問題及整改措施執(zhí)行情況；

（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、

科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)

差錯(cuò)人的處理決議等；

（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人

員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；

（6）擬定次月工作計(jì)劃。

3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開

擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)

提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。

4．實(shí)行回避制度，會(huì)議議題涉及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避的成

員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5．由秘書負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定

的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄本的填寫要求

1．字跡清晰，按時(shí)記錄。

2．基本項(xiàng)目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表

示。

3．記錄格式規(guī)范，會(huì)議內(nèi)容記錄不能太簡單。4

科室質(zhì)量與安全管理小組年初工作計(jì)劃5

科室質(zhì)量與安全管理小組月質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：

收治病人總例；危重病人搶救例；死亡例；出院例；患者平均

住院日天；平均每張床位工作日天；床位使用率%；住院時(shí)間超過30天的

患者例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：

1．住院重點(diǎn)疾?。嚎偫?；死亡例；15日內(nèi)再住院例；31日內(nèi)再住院例；

平均住院日天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總例；死亡例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)：擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填

寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患

者死亡發(fā)生例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例；輸血反應(yīng)發(fā)生例；輸液反應(yīng)發(fā)生

例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例；危急值漏執(zhí)行例；

科室不良事件共件；醫(yī)療糾紛起。

4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總例，若科室收治了單病種病例，請(qǐng)?jiān)谧圆楸砘驎?huì)議記

錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)的問題，對(duì)重點(diǎn)問題行集中討論，并做好原因分析、評(píng)估、

整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥

醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例；

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例；人工氣道脫出例；手術(shù)后感染例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實(shí)際開展臨床路徑病例總例；其中實(shí)施過程中退出例。

六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù)；抗生素使用數(shù)；Ⅰ類切口抗生素使用率%。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控份；其中甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份；

甲級(jí)病案率%。

八、具體事件填寫表格

1．排名前五位的病種

排名病種名稱例數(shù)

1

26

3

4

5

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病種名稱例數(shù)

病種名稱例數(shù)

3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表

符合進(jìn)術(shù)后30日術(shù)后非

實(shí)際入組平均術(shù)后

入臨床并發(fā)內(nèi)再計(jì)劃再

病種名稱入組完成住院診療效果感染

路徑病癥例住院手術(shù)例

例數(shù)例數(shù)日例數(shù)

例數(shù)數(shù)例數(shù)數(shù)治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例

4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

是否為有

編號(hào)發(fā)生時(shí)間住院號(hào)病人姓名事件類型責(zé)任人

效投訴7

質(zhì)量與安全管理小組月工作計(jì)劃及工作總結(jié)

工作計(jì)劃要點(diǎn)

工作總結(jié)8

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間效果評(píng)價(jià)時(shí)間

發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施

檢查者評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者

備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間：9

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間效果評(píng)價(jià)時(shí)間

發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施

檢查者評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者

備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。

組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間：10

科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄

檢查時(shí)間效果評(píng)價(jià)時(shí)間

發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施

檢查者評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者

備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。

組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間：11

科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)記錄人

主持人

參加人員

簽名

會(huì)議內(nèi)容1213主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間：14

科室質(zhì)量與安全管理半年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：

收治病人總例；危重病人搶救例；死亡例；出院例；患者平均住院日

天；平均每張床位工作日天；床位使用率%；住院時(shí)間超過30天的患者例。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：

1．住院重點(diǎn)疾病：總例；死亡例；15日內(nèi)再住院例；31日內(nèi)再住院例；

平均住院日天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總例；死亡例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)：擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填

寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患

者死亡發(fā)生例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例；輸血反應(yīng)發(fā)生例；輸液反應(yīng)發(fā)生

例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例；危急值漏執(zhí)行例；

科室不良事件共件；發(fā)生有效投訴事件件；醫(yī)療糾紛起。

4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室單病種

過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥

醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例；

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例；人工氣道脫出例；手術(shù)后感染例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總例；

其中實(shí)施過程中退出例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突

出問題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù)；抗生素使用數(shù)；Ⅰ類切口抗生素使用率%。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控份；其中甲級(jí)份；乙級(jí)份；丙級(jí)份；

甲級(jí)病案率%。

八、具體事件填寫表格

1．排名前五位的病種

排名病種名稱例數(shù)

1

215

3

4

5

2．單病種病例統(tǒng)計(jì)表

病種名稱例數(shù)

病種名稱例數(shù)

3．臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表

符合進(jìn)術(shù)后30日術(shù)后非

實(shí)際入組平均術(shù)后

入臨床并發(fā)內(nèi)再計(jì)劃再

病種名稱入組完成住院診療效果感染

路徑病癥例住院手術(shù)例

例數(shù)例數(shù)日例數(shù)

例數(shù)數(shù)例數(shù)數(shù)治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例治愈例，好轉(zhuǎn)例

未愈例，死亡例

4．科室不良事件統(tǒng)計(jì)表

有效投有效投

事件類型件數(shù)事件類型件數(shù)

訴件數(shù)訴件數(shù)16

科室質(zhì)量與安全管理半年工作會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)記錄人

主持人

參加人員

簽名

會(huì)議內(nèi)容1718

備注：此會(huì)議記錄中包括針對(duì)上半年的突出問題，提出下半年的工作重點(diǎn)。

主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間：19

科室質(zhì)量與安全管理全年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)

一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：

收治病人總例；危重病人搶救例；死亡例；出院例；患者平

均住院日天；平均每張床位工作日天；床位使用率%；住院時(shí)間超過30天的

患者例；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：

1．住院重點(diǎn)疾病：總例；死亡例；15日內(nèi)再住院例；31日內(nèi)再住院例；

平均住院日天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總例；死亡例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例；平均住院日

天；平均住院費(fèi)用元（人民幣）。

3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)：擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填

寫）例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患

者死亡發(fā)生例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例；輸血反應(yīng)發(fā)生例；輸液反應(yīng)發(fā)生

例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例；危急值漏執(zhí)行例；

科室不良事件共件；發(fā)生有效投訴事件件；醫(yī)療糾紛起。

4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例。

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室單病

種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥

醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫）例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例；

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例；人工氣道脫出例；手術(shù)后感染例。

五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總例；

其中實(shí)施過程中退出例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、

對(duì)突出問題行分析、整改。

六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù)；抗生素使用數(shù)；Ⅰ類切口抗生素使用率%。

七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控份；其中甲級(jí)份；乙級(jí)份；

丙級(jí)份；甲級(jí)病案率%。

八、具體事件填寫表格

1．排名前