精索靜脈曲張手術(shù)治療的再思考

關(guān)于精索靜脈曲張手術(shù)治療的再思考第1頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五

精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢發(fā)生擴(kuò)張增粗或迂曲，稱為精索靜脈曲張。輕者無癥狀，重者引起墜脹不適，還可以影響睪丸的生精功能第2頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五概述Macleod報告：9.4%男子發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張。左側(cè)者80－90%,雙側(cè)者少于20%。Jakob報告：1072名6－19歲青少年的體檢資料，188名6－9歲少年無精索靜脈曲張，831名10－19青少年中136患左側(cè)精索靜脈曲張，認(rèn)為青春期前很少發(fā)生此病。青春期后發(fā)病率增高可能與身體長高，睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。第3頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五與病因有關(guān)的解剖學(xué)因素睪丸、附睪的靜脈通過三個通道回流至體循環(huán)第4頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五一、多數(shù)蔓狀靜脈叢血管匯集成精索內(nèi)靜脈，腹膜后上行，左側(cè)精索靜脈呈直角進(jìn)入左腎靜脈，右側(cè)精索呈銳角進(jìn)入下腔靜脈，匯入地點(diǎn)一般在右腎靜脈下5cm；僅有5-10%右側(cè)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入右腎靜脈。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五二、提睪肌靜脈血流至腹壁下靜脈，再進(jìn)入髂外靜脈三、輸精管靜脈進(jìn)入髂內(nèi)靜脈第6頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五左側(cè)發(fā)病率高的因素人體多取直立姿式，使精索內(nèi)靜脈血液必需克服重力之自下向上回流靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周圍的依托作用。左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)第7頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢左精索內(nèi)靜脈呈直角進(jìn)入腎靜脈，行程稍長，靜水壓力較高左腎靜脈位于主動脈與腸系膜上動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象第8頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五右髂總動脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象第9頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五精索靜脈曲張引起不育的病因第10頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五睪丸溫度增高：精索靜脈曲張的病人睪丸溫度比正常人平均升高0.6-0.8℃。精索靜脈內(nèi)壓力增高：靜脈高壓的影響下，睪丸新陳代謝的廢物不易排出并大量郁積，有礙精子生成。睪丸組織內(nèi)：血液內(nèi)co2蓄積出現(xiàn)低氧和碳酸增高，造成乳酸的蓄積，干擾睪丸的正常代謝，影響精子發(fā)生。第11頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五毒性物資的影響：精索靜脈曲張時左腎靜脈的血液向左精索內(nèi)靜脈逆流，腎上腺的代謝產(chǎn)物如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及5—羥色胺等可能返流進(jìn)入精索靜脈，并對睪丸的生精上皮產(chǎn)生毒性作用。5—羥色胺含量升高可能引起血管收縮，導(dǎo)致睪丸內(nèi)不成熟的精子過早脫落。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五近來對于腎臟分泌的前列腺素逆流進(jìn)入睪丸引起生精障礙的觀點(diǎn)十分引人注目，其可能原因：1.減少睪丸血流量。2.加強(qiáng)了附性腺的收縮，使精子不易在附睪成熟。3.直接抑制作用。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五抑制睪丸內(nèi)分泌功能：精索靜脈曲張會損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞，影響睪酮的分泌，F(xiàn)SH、LH升高，T、雙氫睪酮下降第14頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五臨床表現(xiàn)站立時陰囊脹大,沉重墜脹感,平臥休息減輕癥狀與曲張程度不一致體查:陰囊可見擴(kuò)張和扭曲的淺藍(lán)色蔓狀血管叢,觸診可感覺曲張靜脈像蚯蚓團(tuán)狀第15頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五診斷一般檢查:曲張分為四級三級:站立可看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)二級:捫診時觸及擴(kuò)張靜脈一級:觸診不明顯,但Valsalva試驗(yàn)時可出現(xiàn)

0級:無曲張,Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)第16頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五睪丸的大小與質(zhì)地:曲張越明顯,睪丸越小。同時睪丸質(zhì)地稍軟，提示曲細(xì)精管也有異常。由靜脈曲狀造成的睪丸縮小一般不會小于15ml。若小于此數(shù)一定還有其他異常第17頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五紅外線測溫檢查:靜脈曲張部位的溫度升高第18頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五超聲波檢查:精索內(nèi)靜脈返流分為三級

Ⅰ級：精索內(nèi)靜脈血液淤積，但無自發(fā)性返流

Ⅱ級:精索靜脈間歇返流

Ⅲ級：精索靜脈發(fā)生持續(xù)性返流第19頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五靜脈造影：有助于減少高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率和分析手術(shù)失敗的原因精液檢查第20頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五治療精索靜脈曲張伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為治療指征第21頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五手術(shù)方法開放精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)精索鞘膜折疊縫合術(shù)經(jīng)皮栓塞第22頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五精索靜脈曲張手術(shù)治療的再思考第23頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五思考1.

傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，患者生育率到底有無明顯改善？第24頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五精索靜脈曲張是一種較為常見的男性疾病，約15％的男性患此癥，但是絕大多數(shù)患有此癥的男性并不存在不育問題。有趣的是，在男性不育患者中，約40％存在精索靜脈曲張問題。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五最近的幾項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)，實(shí)施常規(guī)的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并沒有達(dá)到預(yù)期的目的。美國康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院的生殖和泌尿?qū)W教授高爾德斯頓（MarcGoldstein）認(rèn)為，許多這樣的手術(shù)反而讓病情更加重了。第26頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五在2003年5月31日的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（TheLancet）上，荷蘭和加拿大的研究人員分析了1979-2002年7個關(guān)于精索靜脈曲張的研究，發(fā)現(xiàn)與未治療者相比，接受手術(shù)的男性不大可能生育。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五新澤西羅伯特伍德醫(yī)學(xué)院的馬姆（JoelMarmar）教授是采用顯微外科技術(shù)治療精索靜脈曲張的首創(chuàng)人。他所發(fā)明的顯微技術(shù)可以有效的阻斷所有的精索靜脈，而將睪丸動脈和淋巴管予以有效的保留。根據(jù)已有的資料顯示，術(shù)后受孕率明顯高于其他手術(shù)方式組。第28頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五部分靜索靜脈曲張較重的患者，本身仍然具有生育能力。因此，曲張與不育間的核心關(guān)聯(lián)之處是什么，值得探討。部分靜索靜脈曲張患者（包括一些曲張程度并不太重的患者）手術(shù)后精液質(zhì)量改善，恢復(fù)生育能力。比例大約有30-40%。因此值得手術(shù)一試充分向病人交待病情后，不育癥合并靜索靜脈曲張的患者還是主張手術(shù)嘗試。第29頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五思考2.術(shù)中保留睪丸動脈和淋巴管的意義到底有多大？第30頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五睪丸動脈保留與否，主要在于手術(shù)入路的選擇。內(nèi)環(huán)口水平以上的可以選擇不保留睪丸動脈，腹股溝管和外環(huán)口切口應(yīng)該保留，否則容易出現(xiàn)術(shù)后睪丸萎縮。這一點(diǎn)已經(jīng)得到證實(shí)。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五保留淋巴管的目的是為了防止術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。也許很多醫(yī)生感覺自己幾乎沒有碰到這種情況的發(fā)生，其實(shí)鞘膜積液的發(fā)生還是有的。由于鞘膜積液可發(fā)生于手術(shù)后1周～44個月，所以很多合并鞘膜積液的情況醫(yī)生并不很清楚。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五大部分行保留睪丸動脈術(shù)式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。所以，動脈保留與否跟術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率有著直接的關(guān)系。

第33頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五結(jié)扎時是否要分離出動脈、淋巴管而進(jìn)行保留：持肯定觀點(diǎn)者必須考慮到其所帶來的幾個缺點(diǎn)：1、分離較困難，手術(shù)時間要長；2、將靜脈誤認(rèn)為是動脈或淋巴管而漏扎，術(shù)后易復(fù)發(fā)。所以高位結(jié)扎不用刻意去分離它。第34頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五思考3切口怎么樣選擇？第35頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎：在內(nèi)環(huán)上方腹膜后徑路結(jié)扎，解剖層次較深，充分游離并推開腹膜后仍可獲得滿意的術(shù)野，精索內(nèi)靜脈很少分枝不易漏扎，但在結(jié)扎的上方如有分支未于結(jié)扎則術(shù)后會復(fù)發(fā)術(shù)中盡量找到所有曲張的靜脈。并不刻意去辨別動脈和淋巴管。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五經(jīng)腹股溝入路：解剖層次較淺，易于顯露，但精索內(nèi)靜脈分枝較多易漏扎靜脈和誤扎精索內(nèi)動脈。術(shù)中易發(fā)現(xiàn)存在的提睪肌靜脈曲張，可顯示和結(jié)扎精索外靜脈和引帶靜脈側(cè)支循環(huán)，有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)可能造成靜脈側(cè)枝循環(huán)和淋巴管的損傷，造成附睪炎、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、翠丸萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)第37頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五思考4適應(yīng)癥如何選擇？第38頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五目前醫(yī)療環(huán)境惡劣，嚴(yán)格掌握指征，且必須降低患者心理預(yù)期，不要讓患者產(chǎn)生“手術(shù)后就能生育”的概念。手術(shù)雖小，但容易漏扎靜脈，易復(fù)發(fā)。睪丸容積明顯減小(B超測量相差2ml以上)；一般有癥狀的中重度精索V曲張,有不育的、陰囊酸脹不適就診而選擇手術(shù)治療第39頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五精索靜脈曲張的栓塞治療

適應(yīng)證：經(jīng)臨床檢查確診為精索靜脈曲張，癥狀明顯，已婚而不育者。禁忌證：由腫瘤或者迷走血管壓迫髂靜脈或腎靜脈而引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張，應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行手術(shù)治療，不宜栓塞。第40頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五思考5術(shù)后復(fù)發(fā)的問題第41頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五Marsman等將伴有側(cè)支靜脈的精索精脈曲張稱為AFV(迷走供血性精索靜脈曲張)。一些學(xué)者經(jīng)過研究認(rèn)為AFv為精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的主要原因。

第42頁，共47頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期五由于某些側(cè)支血管與精索靜脈相連，未一一結(jié)扎，就可能重建側(cè)支；側(cè)支血液自陰部外靜脈進(jìn)入陰囊靜脈；不僅有反流的血液進(jìn)入睪丸靜脈，而且有反流的血液進(jìn)入到精索外側(cè)支，漏扎側(cè)支也是復(fù)發(fā)原因。第43頁，共47頁，2022