糖尿病低血糖事件

第1頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五低血糖診斷標準對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕第2頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五胰島素使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因第3頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五胰島素水平過高胰島素敏感性增強食物攝入量過少其它原因藥物劑量過高胰島素生物利用度升高

患者、醫(yī)生、藥劑師錯誤

與患者的需要或者生活方式不相匹配

蓄意的用藥過量(虛假低血糖)

加速吸收運動胰島素注射到腹部動物胰島素轉(zhuǎn)換為人胰島素(如果人胰島素劑量未減少)

胰島素抗體(釋放結(jié)合的胰島素23)

腎功能衰竭(降低胰島素清除)

‘蜜月期’(細胞功能部分恢復(fù))

拮抗激素不足阿狄森病垂體功能低下

甲狀腺功能低下

體重下降

體育運動

產(chǎn)后

月經(jīng)期變異忘記進餐、延誤進餐或者進食量過少

節(jié)食

神經(jīng)性厭食

嘔吐，包括胃輕癱

哺乳

飲食量不能滿足運動的需要(運動時，較早發(fā)生低血糖，或者運動結(jié)束后，延緩發(fā)生的低血糖)

運動即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原

酒精(抑制肝糖產(chǎn)生)

藥物加強磺脲類藥物作用(水楊酸、磺胺類藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性

阻滯劑)藥源性低血糖事件第4頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五急性低血糖時的生理反應(yīng)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖第5頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(1)血糖水平降低至~4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制血糖水平在~3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在~3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降血糖低于1.0mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷第6頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L第7頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五低血糖時拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)

低血糖A細胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺第8頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五在發(fā)生急性低血糖時，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng)脂肪組織甘油三酯脂肪分解腎上腺素生長激素+FFA葡萄糖異生糖原分解糖原胰高血糖素腎上腺素胰高血糖素腎上腺素++肝臟腎上腺素糖皮質(zhì)激素蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉腎上腺素+丙氨酸乳酸肝臟葡萄糖輸出血糖水平第9頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀 －肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 －神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等第10頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持數(shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖及一些需要注意的問題(1)第11頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五‘Somogyi’效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖。原因為：低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高。低血糖及一些需要注意的問題(2)第12頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五低血糖及一些需要注意的問題(3)早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖

－多見于2型糖尿病患者早期，B細胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激B細胞，引起高胰島素血癥，在進食4－5小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。－患者多超重或肥胖－治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重。第13頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五無意識性低血糖：1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%的患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴格的血 糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識性低血糖的發(fā)生。當糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖。低血糖及一些需要注意的問題(4)第14頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五無意識性低血糖的產(chǎn)生機理糖尿病胰島素治療胰高血糖素應(yīng)答降低嚴格的血糖控制無意識性低血糖低血糖癥狀消失反復(fù)發(fā)作的嚴重低血糖自主神經(jīng)中樞功能失常拮抗反應(yīng)功能降低腎上腺素分泌應(yīng)答降低各種其他致低血糖因素第15頁，共17頁，2022年，5月20日，15點53分，星期五低血糖的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，以避