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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)甘泉縣人民醫(yī)院文字編輯、打印病歷管理規(guī)定一、目的:計(jì)算機(jī)打印病歷須按醫(yī)院信息管理系統(tǒng)醫(yī)生工作站的操作規(guī)程進(jìn)行錄入操作,并采用計(jì)算機(jī)打印病歷紙,按統(tǒng)一設(shè)定的模板進(jìn)行錄入和打印。(一)紙張規(guī)格16開(kāi)(cm×cm)(二)頁(yè)面設(shè)置1.頁(yè)邊距上:2厘米下:2厘米左:1.5厘米右:1.5厘米2.頁(yè)眉:2.2厘米4.字體:宋體5.字號(hào):小四號(hào)6.行距:?jiǎn)伪缎芯喽⒎秶喝珕T臨床科室三、內(nèi)容:(一)計(jì)算機(jī)打印病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整,簡(jiǎn)明扼要,應(yīng)能如實(shí)反映患者病情和檢查、治療情況,并正確使用醫(yī)院術(shù)語(yǔ)、數(shù)字符號(hào)等。(二)計(jì)算機(jī)打印病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及時(shí)完成,內(nèi)容滿(mǎn)一頁(yè)即刻打印,并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。(三)入院記錄及病程記錄等錄入后,須錄入醫(yī)師全名。待打印完畢后,再由醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽署名(),以示負(fù)責(zé)。(四)已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例中的不妥之處應(yīng)以紅墨水筆修改更正,并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)用紅墨水筆簽全名。一頁(yè)病歷中修改超過(guò)3處時(shí),下級(jí)醫(yī)師要重新打印。(五)對(duì)上級(jí)醫(yī)師手寫(xiě)的手術(shù)記錄、查房記錄或來(lái)不及打印的搶救記錄,由經(jīng)治醫(yī)師再24小時(shí)內(nèi)錄入計(jì)算機(jī),上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名確認(rèn)。對(duì)于在未聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)打印的手術(shù)記錄,也應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)錄入聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)內(nèi),以保證系統(tǒng)內(nèi)病歷的完整性。(六)杜絕全盤(pán)拷貝他人病案。避免由于未進(jìn)行修改,造成日期混亂或病案內(nèi)容與病情不符。(七)病案質(zhì)量管理委員會(huì)將采用網(wǎng)上實(shí)時(shí)檢查的方法,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,提醒經(jīng)治醫(yī)師再當(dāng)日進(jìn)行修改,并列入考評(píng)。(八)計(jì)算機(jī)病歷錄入、打印完成后,應(yīng)按醫(yī)師工作站操作規(guī)程保存在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上,不得保存在計(jì)算機(jī)本的軟、硬盤(pán)或其他存儲(chǔ)介質(zhì)中。(九)凡是網(wǎng)上保存的病歷不作為最后記錄和判斷病情的依據(jù),應(yīng)按已打印出的書(shū)面病歷為準(zhǔn)。(十)建立準(zhǔn)入制度,新入科醫(yī)師取得資格證后,經(jīng)科主任考核合格、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可獲得醫(yī)師工作站使用權(quán)。

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