危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)支持CRRT抗生素抗凝與凝血功能監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？麻醉中圍手術(shù)期老年患者失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染基礎(chǔ)疾病、心臟功能ICU什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？麻醉中ICU3為什么需要監(jiān)測(cè)？為什么需要監(jiān)測(cè)？4為什么需要監(jiān)測(cè)？為什么需要監(jiān)測(cè)？5危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件6需要監(jiān)測(cè)什么？神志心理（鎮(zhèn)靜）代謝營(yíng)養(yǎng)（血糖、乳酸）呼吸氧合（RR、血?dú)猓┠I臟尿量（尿量、尿比重）凝血及微循環(huán)（皮膚、穿刺）肝臟腸道（皮膚、消化、腹圍）感染免疫（體溫、皮膚）需要監(jiān)測(cè)什么？神志心理（鎮(zhèn)靜）7監(jiān)測(cè)的目的血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）氧合、氧供、氧攝取、氧代謝器官灌注與代謝器官功能（臨床可見）監(jiān)測(cè)的目的血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）8監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵氧代謝微循環(huán)功能大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵氧血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)9監(jiān)測(cè)的意義隨時(shí)提供準(zhǔn)確性連續(xù)性治療中的連續(xù)評(píng)估監(jiān)測(cè)的意義隨時(shí)提供10怎樣去監(jiān)測(cè)目標(biāo)決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）途徑（動(dòng)脈、靜脈）方法（有創(chuàng)、無創(chuàng)）解讀（疾病變遷、疊加）替換（PiCCO－PCWP）怎樣去監(jiān)測(cè)目標(biāo)決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）11這就是休克——問題很嚴(yán)重！！這就是休克——問題很嚴(yán)重！！12病例患者宋某，男，64歲主訴：腹瀉，便秘相交替半年。入院診斷：結(jié)腸癌2006年12月4日行部分降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸切除，直腸閉鎖，降結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后第二天：HR130次/分；BP150/90mmHgRR28次/分；SpO291%（FiO240%)

T39oC；Glu15mmol/L病例患者宋某，男，64歲13請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診循環(huán)科：患者既往無心臟病史，心電圖提示為竇速，無ST-T改變，考慮為多方面因素所致，可應(yīng)用降心率藥，復(fù)查超聲，胸片呼吸科：患者發(fā)熱，雙肺少許濕啰音，不除外肺炎，完善胸片、血?dú)鈾z查，加強(qiáng)抗感染請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診循環(huán)科：患者既往無心臟病史，心電圖提示為竇速，14請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

內(nèi)分泌科：患者既往無糖尿病史，入院空腹血糖正常，考慮為應(yīng)激性高血糖，可監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素將血糖控制在10-15mmol/L

感染科：考慮存在腹腔感染，加強(qiáng)抗感染請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診1512小時(shí)后神志恍惚，血壓80/40mmHg，收入ICU病房WBC2.2×109/L,s/st92%，Hb165g/LALB18g/LTBil62.2mol/lLPLT51×109/LCr251umol/l氧合指數(shù)130mmHgLac5.8BE-11.1Svo230%CVP3cmH20APACHE-Ⅱ評(píng)分

24分診斷：結(jié)腸癌術(shù)后感染性休克

MODS12小時(shí)后神志恍惚，血壓80/40mmHg，收入ICU病房16處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持面條綜合征處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持面條綜合征17ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)18血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、流量參數(shù)。這些數(shù)據(jù)可以用來診斷和治療。無創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、19三個(gè)要素血管張力心臟功能血管內(nèi)容量不停流動(dòng)的泵循環(huán)系統(tǒng)三個(gè)要素血管張力不停流動(dòng)的泵循環(huán)系統(tǒng)20動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)21動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。動(dòng)脈壓可以通過動(dòng)脈置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，也可以通過傳統(tǒng)的袖帶來無創(chuàng)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)的最精確。另外，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以在床邊與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線。兩者聯(lián)合起來可以提供心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。22無創(chuàng)動(dòng)脈壓力無創(chuàng)動(dòng)脈壓力23有創(chuàng)動(dòng)脈壓力有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動(dòng)脈為左側(cè)橈動(dòng)脈，也可用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈。和動(dòng)脈穿刺一樣，因?yàn)闃飫?dòng)脈處有尺動(dòng)脈與之形成動(dòng)脈環(huán)故是首選。通過穿刺或外科切開置管。動(dòng)脈置管除了能監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)外，還能抽動(dòng)脈血標(biāo)本，不需穿刺抽取。

有創(chuàng)動(dòng)脈壓力有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血24有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備壓力傳感器的連接測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗調(diào)零測(cè)壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺25正常動(dòng)脈壓波形正常動(dòng)脈壓波形26波形分析和心動(dòng)周期一樣，動(dòng)脈波也分成兩個(gè)時(shí)期：收縮期和舒張期。從壓力上講，收縮期開始主動(dòng)脈瓣開放，那時(shí)動(dòng)脈壓達(dá)到其收縮峰壓，隨后隨著血液被射入主動(dòng)脈，其波形慢慢降低。一旦心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈內(nèi)壓力，心室收縮期結(jié)束，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，就是波形上的重波切跡。然后動(dòng)脈壓力逐漸下降直到下一次收縮期開始。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動(dòng)。

波形分析和心動(dòng)周期一樣，動(dòng)脈波也分成兩個(gè)時(shí)期：收縮27正常的動(dòng)脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓。收縮壓是動(dòng)脈壓的峰值舒張壓是動(dòng)脈波形的最低點(diǎn)脈壓差是收縮壓和舒張壓之間的差平均壓是整個(gè)心動(dòng)周期的平均壓力平均壓也可以通過以下公式計(jì)算MAP=（SP+DP*2)/3

正常的動(dòng)脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓28FactorsaffectingCO3s,APTT：53.ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。凝血功能(12:00)PT：20.心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值為6cmH2O~12cmH2O。SystolicART×HR這些數(shù)據(jù)可以用來診斷和治療。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。異常動(dòng)脈壓波形FactorsaffectingCO異常動(dòng)脈壓波形29中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)30中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定 中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力正常值為6cmH2O~12cmH2O。

中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定 中心靜脈壓（centralv31危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件32臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。臨床意義 測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有33CVP的提示意義CVP的提示意義34危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件35補(bǔ)液試驗(yàn)

取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)

取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。36適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血37PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)雙腿45度抬高300ml血液自體回輸CVP2mmHgCO試驗(yàn)期間不要對(duì)患者進(jìn)行操作PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)雙腿45度抬高38CVP的測(cè)定裝置CVP的測(cè)定裝置39危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件40Glu15mmol/L張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動(dòng)。正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器感染科：強(qiáng)有力抗生素（美羅培南）抗炎正常EVLW<150ml術(shù)中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血修補(bǔ)術(shù)Strokevolume(SV)PulmonaryArteryCatheter(PAC)優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。舒張壓是動(dòng)脈波形的最低點(diǎn)3s,APTT：63.影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。Glu15mmol/L影響中心靜脈壓的因素病理因素41影響中心靜脈壓的因素藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O影響中心靜脈壓的因素藥物因素42CasePresentation17歲男患，既往健康主訴：刀刺傷后1天，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后8小時(shí)術(shù)式：開腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血無法止血，腹腔內(nèi)留置約20塊紗布?jí)浩?，轉(zhuǎn)入我院。術(shù)后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克CasePresentation17歲男患，既往健康43入院情況呼之不應(yīng)體溫：38°C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧飽和度：100%，血壓:100/70mmHg（多巴胺及持續(xù)輸血輸液維持灌注壓）入院情況呼之不應(yīng)44二次手術(shù)術(shù)前休克肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VI段，見肝右后下靜脈及門靜脈右后支斷裂，予以縫合止血右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補(bǔ)術(shù)術(shù)后休克，活動(dòng)性出血，腹壓高，勉強(qiáng)關(guān)腹二次手術(shù)術(shù)前休克45

術(shù)后診斷腹部刀刺傷肝破裂十二指腸破裂右腎上腺破裂失血性休克凝血功能障礙急性腎損傷多器官功能障礙綜合征術(shù)后診斷腹部刀刺傷46臨床出血傾向臨床出血傾向47輸液加溫及等比例輸注血制品輸液加溫及等比例輸注血制品48凝血功能3月9日手術(shù)日3月10日入ICU當(dāng)天3月11日入ICU第二天3月12日入ICU第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1.80.732.693.52HB1378870101PLT1882937凝血功能3月9日3月10日3月11日3月12日PT19.3349心功能監(jiān)測(cè)心功能監(jiān)測(cè)50BPCOSVRSVHR-preload-afterload-contractilityCO=SV(strokevolume)*HR(heartrate)COSVRSVHR-preloadCO=SV(stro51End-diastolicvolume(EDV)120mLEnd-systolicvolume(ESV)50mLStrokevolume(SV)=EDV–ESVEjectionfraction(EF)=SV/EDVEDV=120mL,ESV=50mL,thenEF=120-50/120=0.58CardiacvolumesTheamountofbloodejectedfromtheheartpermin.(L/min)=SVHRCardiacindex(CI)(L/min/m2)=CO/m2ofBSA(normalCI:2.5to4.0L/min/m2)FactorsaffectingCOPreload(ventricularfilling)Afterload(vascularresistance)ContractilityHeartrateCardiacoutput(CO)End-diastolicvolume(EDV)Car52心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位BSA體表面積(見注)m2CI心指數(shù)C.O./BSAliters/min/m2CCI連續(xù)心指數(shù)C.O./BSAliters/min/m2SV每搏心輸出量C.O.×1000/HRmlSVI每搏量指數(shù)SV/BSAml/m2SVR體循環(huán)血管阻抗79.96×(ARTMean-CVP)/C.O.Dynes·sec/cm-5SVRI體循環(huán)血管阻抗指數(shù)79.96×(ARTMean-CVP)/C.I.dynes·sec/cm-5/m2TVR全身血管阻抗79.96×ARTMean/COdynes·sec/cm-5心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位BSA體表面53心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位PVR肺血管阻抗79.96×((PAm-PWP)/C.O.)dynes·sec/cm-5PVRI肺血管阻抗指數(shù)79.96×((PAm-PWP)/CI)dynes·sec/cm-5/m2TPR全肺阻抗79.96×PAmean/C.O.dynes·sec/cm-5LVSW左室每搏輸出功0.0136×(ARTMean-PWP)xSVg·mLVSWI左室每搏輸出功指數(shù)0.0136×(ARTMean-PWP)xSVIg·m/m2RVSW右室每搏輸出功(PAMean-CVP)×C.O.x13.6/HRg·m心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)54心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位RVSWI右室每搏輸出功指數(shù)(PAMean-CVP)×C.O.×13.6/HRg·m/m2LHCPP左心冠脈灌注壓DiastolicART-PWPmmHgRPI額定血壓指數(shù)SystolicART×HRmmHg/min注：體表面積Boyd公式:(用于體重小于15kg身高小于80cm者)BSA=WT(0.7285-0.0188×(log10WT)

×HT0.3×0.0003207體表面積的Dubois公式:(其他病人)BSA=WT0.425

×HT0.725

×0.007184(WT=體重以克計(jì);HT=身高以厘米計(jì)，精度=0.01)心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位RVSWI右55心輸出量的測(cè)量心輸出量是心臟每分鐘射出的血量。心輸出量是衡量心功能的重要指標(biāo)。測(cè)量的方法有：1、指示劑稀釋法：它的測(cè)定是通過某一方式將一定量的指示劑注射到血液中，經(jīng)過在血液中的擴(kuò)散，測(cè)定指示劑的變化來計(jì)算心輸出量的。

Fick法染料稀釋法

熱稀釋法2、阻抗法3、成像法：超聲、磁共振心輸出量的測(cè)量56PulmonaryArteryCatheter(PAC)1970,JeremySwan&WilliamGanzPulmonaryArteryCatheter(PAC57危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件58肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血59肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)60肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴(yán)重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗籔AWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。通過容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．6061心輸出量(cardiacoutput,CO)心輸出量(cardiacoutput,CO)62血流動(dòng)力學(xué)分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ__≤18>2.2觀察Ⅱ+_>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴(kuò)張劑Ⅲ_+<18<2.2血壓低,心率快-擴(kuò)容血壓低,心率慢-臨時(shí)起搏Ⅳ++>18<2.2血壓正常-血管擴(kuò)張劑血壓低者-正性肌力藥血流動(dòng)力學(xué)分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）63漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展連續(xù)測(cè)定CO：美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀，連接其專用的美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-GanzCCO/SvO2導(dǎo)管。其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計(jì)算出心輸出量。優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)連續(xù)測(cè)定心輸出量。加定溫?zé)嵩础Ｆ?dǎo)管的進(jìn)展連續(xù)測(cè)定CO：64PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont65危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件66PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理：心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積呈正比

PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont67監(jiān)測(cè)參數(shù)：連續(xù)心輸出量每搏量每搏量變量體循環(huán)阻力心輸出量胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標(biāo)：心輸出量（CO）胸內(nèi)血容量（ITBV）

心功能指數(shù)（CFI）血管外肺水EVLWPiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont68總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量

EVLW-分布于血管外的液體任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都會(huì)導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能正常EVLW<150ml反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁獲得參數(shù)，用于評(píng)價(jià)肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo).

血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW)總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量血管外肺水（ext69

ITBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響胸內(nèi)血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)胸內(nèi)血容量(intrathoracicblood70心臟超聲心臟心腔大小室壁運(yùn)動(dòng)情況心室收縮做功血流方向大小心臟超聲心臟心腔大小71微循環(huán)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)72OPSSDFOPSSDF73危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件74OPS:OrthogonalpolarizingspectralimagingCapillarydensityFlowvelocityHeretogeneityscoresOPS:Orthogonalpolarizingspec75MicrodsialysisMicrodsialysis76循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估77循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估78器官功能－－核心器官功能－－核心79復(fù)蘇治療目標(biāo)醫(yī)生誤區(qū)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧仍能發(fā)生MODS復(fù)蘇治療目標(biāo)仍存在內(nèi)臟缺氧80EGDT方案目標(biāo):平衡氧供和氧需氧CVP8-12mmHg6小時(shí)EGDT給MAP<65者升壓持續(xù)ScvO2

>70%然后收入ICU

Riversetal.345(19):1368UOEGDT方案Riversetal.345(19):81病例孫某，男性，54歲。主訴：便血，肛旁腫痛4天，發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：4天前便血，后自覺肛旁腫痛，2天前開始發(fā)熱，體溫39~40℃,應(yīng)用頭孢類抗菌素未見效，為求進(jìn)一步治療來我院就診。既往史：高血壓5年，最高200∕110mmHg

糖尿病3年，最高25mmol∕L,

使用胰島素控制血糖。

15歲時(shí)患結(jié)核病，治愈。病例孫某，男性，54歲。82入院情況2010年8月8日中午12：00入肛腸外科查體：T：40.5℃，HR：137次/分，RR：25-30次/分，BP：160/80mmHg，神清，由家屬攙扶步入病房。心肺檢查無異常。肛診：未及腫物，指套無血，右側(cè)肛旁大面積彌漫腫脹呈紅紫色，部分呈紫黑色，約占多半個(gè)臀部，波動(dòng)（+-），觸痛（+）超聲提示：肛周右側(cè)皮膚層增厚，皮下脂肪回聲增強(qiáng)，不除外炎癥。入院情況2010年8月8日中午12：00入肛腸外科83肛腸科治療查指尖末梢血糖:19.7mmol/L12：00血常規(guī)WBC7.9×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.87×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.58×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)4.46×109/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L。Hb78g/L,PLT13×109/L凝血功能(12:00)PT：20.3s,APTT：53.2s,Fg：3.49g/L,血漿凝血酶原活動(dòng)度46%14：30給以生理鹽水250ml，頭孢哌酮鈉他巴唑坦鈉（樂靈）2.25g靜滴,奧硝唑100ml靜滴肛腸科治療查指尖末梢血糖:19.7mmol/L84入院診斷

1.肛周膿腫

2.壞死性筋膜炎

3.敗血癥？

4.丹毒?入院診斷1.肛周膿腫85Flowvelocity應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。dynes·sec/cm-5腎功能：Cr204umol/L(19:10)血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）平均壓也可以通過以下公式計(jì)算MAP=（SP+DP*2)/3創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。87×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.-contractility數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。-contractility血液科：完善檢查，輸血漿、血小板補(bǔ)充凝血因子PAWP=12～15mmHg提示容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；心輸出量是心臟每分鐘射出的血量。87×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持持續(xù)ScvO2>70%病情變化17：20出現(xiàn)血壓下降，BP：96/62mmHg，心率156次/分，心電圖示：竇性心動(dòng)過速。神志恍惚，不能回答問題。舌尖處發(fā)現(xiàn)破潰出血，穿刺處滲血，皮膚瘀斑。17：45給以多巴胺升壓治療，血壓控制在85~128／53~65mmHg之間。急請(qǐng)內(nèi)分泌科，血液科，心內(nèi)科，感染科會(huì)診。Flowvelocity病情變化17：20出現(xiàn)血壓下降，86各科會(huì)診意見內(nèi)分泌科：用胰島素控制血糖。血液科：完善檢查，輸血漿、血小板補(bǔ)充凝血因子感染科：強(qiáng)有力抗生素（美羅培南）抗炎循環(huán)內(nèi)科：心率快與感染、發(fā)熱等因素有關(guān)，必要時(shí)用可達(dá)龍控制心室率各科會(huì)診意見內(nèi)分泌科：用胰島素控制血糖。87各項(xiàng)指標(biāo)趨勢(shì)圖各項(xiàng)指標(biāo)趨勢(shì)圖88入ICU情況患者病情迅速惡化，于19:00轉(zhuǎn)入ICU。查體：T：38.5℃HR:144次/分BP:86/64mmHg（去甲0.3ug/kg.min),SpO2100%.神志恍惚，呼之可睜眼，不配合指令性動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，肢體刺痛反應(yīng)敏感。雙肺呼吸音清，周身散在出血點(diǎn)及瘀斑，右側(cè)肛周皮膚紅腫，皮溫高。入ICU情況患者病情迅速惡化，于19:00轉(zhuǎn)入ICU。89入ICU情況血糖25.2mmol/L,血?dú)馐荆篜H:7.49,Lac4.4mmol/L，PO2：124mmHg，PCO2：25mmHg（雙鼻道吸氧4L/min）。19：10WBC15.37×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0×109/L，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L，嗜堿細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L,Hb54g/L,PLT12×109/L入ICU情況血糖25.2mmol/L,血?dú)馐荆篜H:7.90入ICU情況19:10PT：25.3s,APTT：63.1s,Fg：1.73g/L,血漿凝血酶原活動(dòng)度33%,D-D＞20ug/ml腎功能：Cr204umol/L(19:10)入ICU情況19:10PT：25.3s,APTT：6391

入ICU診斷1肛周膿腫2壞死性筋膜炎3感染性休克4彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）5急性腎損傷6MODS7高血壓8糖尿病入ICU診斷1肛周膿腫92入ICU后乳酸和PH變化入ICU后乳酸和PH變化93血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)？何種途徑？監(jiān)測(cè)目標(biāo)？器官功能？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)？94其它治療－－支持鎮(zhèn)靜氧合營(yíng)養(yǎng)代謝抗感染其它治療－－支持鎮(zhèn)靜95謝謝！謝謝！96感謝觀看感謝觀看危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)98監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)支持CRRT抗生素抗凝與凝血功能監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛99什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？麻醉中圍手術(shù)期老年患者失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染基礎(chǔ)疾病、心臟功能ICU什么樣的病人需要監(jiān)測(cè)？麻醉中ICU100為什么需要監(jiān)測(cè)？為什么需要監(jiān)測(cè)？101為什么需要監(jiān)測(cè)？為什么需要監(jiān)測(cè)？102危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件103需要監(jiān)測(cè)什么？神志心理（鎮(zhèn)靜）代謝營(yíng)養(yǎng)（血糖、乳酸）呼吸氧合（RR、血?dú)猓┠I臟尿量（尿量、尿比重）凝血及微循環(huán)（皮膚、穿刺）肝臟腸道（皮膚、消化、腹圍）感染免疫（體溫、皮膚）需要監(jiān)測(cè)什么？神志心理（鎮(zhèn)靜）104監(jiān)測(cè)的目的血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）氧合、氧供、氧攝取、氧代謝器官灌注與代謝器官功能（臨床可見）監(jiān)測(cè)的目的血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）105監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵氧代謝微循環(huán)功能大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵氧血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)106監(jiān)測(cè)的意義隨時(shí)提供準(zhǔn)確性連續(xù)性治療中的連續(xù)評(píng)估監(jiān)測(cè)的意義隨時(shí)提供107怎樣去監(jiān)測(cè)目標(biāo)決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）途徑（動(dòng)脈、靜脈）方法（有創(chuàng)、無創(chuàng)）解讀（疾病變遷、疊加）替換（PiCCO－PCWP）怎樣去監(jiān)測(cè)目標(biāo)決定（大循環(huán)、代謝、微循環(huán)）108這就是休克——問題很嚴(yán)重??！這就是休克——問題很嚴(yán)重??！109病例患者宋某，男，64歲主訴：腹瀉，便秘相交替半年。入院診斷：結(jié)腸癌2006年12月4日行部分降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸切除，直腸閉鎖，降結(jié)腸造瘺術(shù)術(shù)后第二天：HR130次/分；BP150/90mmHgRR28次/分；SpO291%（FiO240%)

T39oC；Glu15mmol/L病例患者宋某，男，64歲110請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診循環(huán)科：患者既往無心臟病史，心電圖提示為竇速，無ST-T改變，考慮為多方面因素所致，可應(yīng)用降心率藥，復(fù)查超聲，胸片呼吸科：患者發(fā)熱，雙肺少許濕啰音，不除外肺炎，完善胸片、血?dú)鈾z查，加強(qiáng)抗感染請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診循環(huán)科：患者既往無心臟病史，心電圖提示為竇速，111請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診

內(nèi)分泌科：患者既往無糖尿病史，入院空腹血糖正常，考慮為應(yīng)激性高血糖，可監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素將血糖控制在10-15mmol/L

感染科：考慮存在腹腔感染，加強(qiáng)抗感染請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診11212小時(shí)后神志恍惚，血壓80/40mmHg，收入ICU病房WBC2.2×109/L,s/st92%，Hb165g/LALB18g/LTBil62.2mol/lLPLT51×109/LCr251umol/l氧合指數(shù)130mmHgLac5.8BE-11.1Svo230%CVP3cmH20APACHE-Ⅱ評(píng)分

24分診斷：結(jié)腸癌術(shù)后感染性休克

MODS12小時(shí)后神志恍惚，血壓80/40mmHg，收入ICU病房113處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持面條綜合征處理中－－各種監(jiān)測(cè)及支持面條綜合征114ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)115血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、流量參數(shù)。這些數(shù)據(jù)可以用來診斷和治療。無創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是獲得體循環(huán)和肺循環(huán)的各種壓力、116三個(gè)要素血管張力心臟功能血管內(nèi)容量不停流動(dòng)的泵循環(huán)系統(tǒng)三個(gè)要素血管張力不停流動(dòng)的泵循環(huán)系統(tǒng)117動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)118動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。動(dòng)脈壓可以通過動(dòng)脈置管有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，也可以通過傳統(tǒng)的袖帶來無創(chuàng)監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)的最精確。另外，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可以在床邊與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線。兩者聯(lián)合起來可以提供心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)體循環(huán)動(dòng)脈壓是最常測(cè)定的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。119無創(chuàng)動(dòng)脈壓力無創(chuàng)動(dòng)脈壓力120有創(chuàng)動(dòng)脈壓力有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動(dòng)脈為左側(cè)橈動(dòng)脈，也可用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈。和動(dòng)脈穿刺一樣，因?yàn)闃飫?dòng)脈處有尺動(dòng)脈與之形成動(dòng)脈環(huán)故是首選。通過穿刺或外科切開置管。動(dòng)脈置管除了能監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)外，還能抽動(dòng)脈血標(biāo)本，不需穿刺抽取。

有創(chuàng)動(dòng)脈壓力有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血121有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備壓力傳感器的連接測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗調(diào)零測(cè)壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺122正常動(dòng)脈壓波形正常動(dòng)脈壓波形123波形分析和心動(dòng)周期一樣，動(dòng)脈波也分成兩個(gè)時(shí)期：收縮期和舒張期。從壓力上講，收縮期開始主動(dòng)脈瓣開放，那時(shí)動(dòng)脈壓達(dá)到其收縮峰壓，隨后隨著血液被射入主動(dòng)脈，其波形慢慢降低。一旦心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈內(nèi)壓力，心室收縮期結(jié)束，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，就是波形上的重波切跡。然后動(dòng)脈壓力逐漸下降直到下一次收縮期開始。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動(dòng)。

波形分析和心動(dòng)周期一樣，動(dòng)脈波也分成兩個(gè)時(shí)期：收縮124正常的動(dòng)脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓。收縮壓是動(dòng)脈壓的峰值舒張壓是動(dòng)脈波形的最低點(diǎn)脈壓差是收縮壓和舒張壓之間的差平均壓是整個(gè)心動(dòng)周期的平均壓力平均壓也可以通過以下公式計(jì)算MAP=（SP+DP*2)/3

正常的動(dòng)脈壓波形包括以下壓力：收縮壓、舒張壓，脈壓差、平均壓125FactorsaffectingCO3s,APTT：53.ICU常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。血流動(dòng)力學(xué)（臨床可見）波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。凝血功能(12:00)PT：20.心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值為6cmH2O~12cmH2O。SystolicART×HR這些數(shù)據(jù)可以用來診斷和治療。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。異常動(dòng)脈壓波形FactorsaffectingCO異常動(dòng)脈壓波形126中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)127中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定 中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力正常值為6cmH2O~12cmH2O。

中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定 中心靜脈壓（centralv128危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件129臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。臨床意義 測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有130CVP的提示意義CVP的提示意義131危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件132補(bǔ)液試驗(yàn)

取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)

取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。133適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血134PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)雙腿45度抬高300ml血液自體回輸CVP2mmHgCO試驗(yàn)期間不要對(duì)患者進(jìn)行操作PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)雙腿45度抬高135CVP的測(cè)定裝置CVP的測(cè)定裝置136危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件137Glu15mmol/L張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性張力所具備的潛在能力使得舒張期的血管仍有持續(xù)的血液流動(dòng)。正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的有力武器感染科：強(qiáng)有力抗生素（美羅培南）抗炎正常EVLW<150ml術(shù)中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血修補(bǔ)術(shù)Strokevolume(SV)PulmonaryArteryCatheter(PAC)優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。舒張壓是動(dòng)脈波形的最低點(diǎn)3s,APTT：63.影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。Glu15mmol/L影響中心靜脈壓的因素病理因素138影響中心靜脈壓的因素藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O影響中心靜脈壓的因素藥物因素139CasePresentation17歲男患，既往健康主訴：刀刺傷后1天，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后8小時(shí)術(shù)式：開腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血無法止血，腹腔內(nèi)留置約20塊紗布?jí)浩龋D(zhuǎn)入我院。術(shù)后診斷：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克CasePresentation17歲男患，既往健康140入院情況呼之不應(yīng)體溫：38°C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧飽和度：100%，血壓:100/70mmHg（多巴胺及持續(xù)輸血輸液維持灌注壓）入院情況呼之不應(yīng)141二次手術(shù)術(shù)前休克肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VI段，見肝右后下靜脈及門靜脈右后支斷裂，予以縫合止血右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補(bǔ)術(shù)術(shù)后休克，活動(dòng)性出血，腹壓高，勉強(qiáng)關(guān)腹二次手術(shù)術(shù)前休克142

術(shù)后診斷腹部刀刺傷肝破裂十二指腸破裂右腎上腺破裂失血性休克凝血功能障礙急性腎損傷多器官功能障礙綜合征術(shù)后診斷腹部刀刺傷143臨床出血傾向臨床出血傾向144輸液加溫及等比例輸注血制品輸液加溫及等比例輸注血制品145凝血功能3月9日手術(shù)日3月10日入ICU當(dāng)天3月11日入ICU第二天3月12日入ICU第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1.80.732.693.52HB1378870101PLT1882937凝血功能3月9日3月10日3月11日3月12日PT19.33146心功能監(jiān)測(cè)心功能監(jiān)測(cè)147BPCOSVRSVHR-preload-afterload-contractilityCO=SV(strokevolume)*HR(heartrate)COSVRSVHR-preloadCO=SV(stro148End-diastolicvolume(EDV)120mLEnd-systolicvolume(ESV)50mLStrokevolume(SV)=EDV–ESVEjectionfraction(EF)=SV/EDVEDV=120mL,ESV=50mL,thenEF=120-50/120=0.58CardiacvolumesTheamountofbloodejectedfromtheheartpermin.(L/min)=SVHRCardiacindex(CI)(L/min/m2)=CO/m2ofBSA(normalCI:2.5to4.0L/min/m2)FactorsaffectingCOPreload(ventricularfilling)Afterload(vascularresistance)ContractilityHeartrateCardiacoutput(CO)End-diastolicvolume(EDV)Car149心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位BSA體表面積(見注)m2CI心指數(shù)C.O./BSAliters/min/m2CCI連續(xù)心指數(shù)C.O./BSAliters/min/m2SV每搏心輸出量C.O.×1000/HRmlSVI每搏量指數(shù)SV/BSAml/m2SVR體循環(huán)血管阻抗79.96×(ARTMean-CVP)/C.O.Dynes·sec/cm-5SVRI體循環(huán)血管阻抗指數(shù)79.96×(ARTMean-CVP)/C.I.dynes·sec/cm-5/m2TVR全身血管阻抗79.96×ARTMean/COdynes·sec/cm-5心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位BSA體表面150心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位PVR肺血管阻抗79.96×((PAm-PWP)/C.O.)dynes·sec/cm-5PVRI肺血管阻抗指數(shù)79.96×((PAm-PWP)/CI)dynes·sec/cm-5/m2TPR全肺阻抗79.96×PAmean/C.O.dynes·sec/cm-5LVSW左室每搏輸出功0.0136×(ARTMean-PWP)xSVg·mLVSWI左室每搏輸出功指數(shù)0.0136×(ARTMean-PWP)xSVIg·m/m2RVSW右室每搏輸出功(PAMean-CVP)×C.O.x13.6/HRg·m心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)151心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位RVSWI右室每搏輸出功指數(shù)(PAMean-CVP)×C.O.×13.6/HRg·m/m2LHCPP左心冠脈灌注壓DiastolicART-PWPmmHgRPI額定血壓指數(shù)SystolicART×HRmmHg/min注：體表面積Boyd公式:(用于體重小于15kg身高小于80cm者)BSA=WT(0.7285-0.0188×(log10WT)

×HT0.3×0.0003207體表面積的Dubois公式:(其他病人)BSA=WT0.425

×HT0.725

×0.007184(WT=體重以克計(jì);HT=身高以厘米計(jì)，精度=0.01)心功能的測(cè)量、計(jì)算和意義輸出參數(shù)含義計(jì)算公式單位RVSWI右152心輸出量的測(cè)量心輸出量是心臟每分鐘射出的血量。心輸出量是衡量心功能的重要指標(biāo)。測(cè)量的方法有：1、指示劑稀釋法：它的測(cè)定是通過某一方式將一定量的指示劑注射到血液中，經(jīng)過在血液中的擴(kuò)散，測(cè)定指示劑的變化來計(jì)算心輸出量的。

Fick法染料稀釋法

熱稀釋法2、阻抗法3、成像法：超聲、磁共振心輸出量的測(cè)量153PulmonaryArteryCatheter(PAC)1970,JeremySwan&WilliamGanzPulmonaryArteryCatheter(PAC154危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件155肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血156肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)157肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴(yán)重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。通過容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60158心輸出量(cardiacoutput,CO)心輸出量(cardiacoutput,CO)159血流動(dòng)力學(xué)分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治療原則Ⅰ__≤18>2.2觀察Ⅱ+_>18≥2.2血壓正常者-利尿劑血壓高者-血管擴(kuò)張劑Ⅲ_+<18<2.2血壓低,心率快-擴(kuò)容血壓低,心率慢-臨時(shí)起搏Ⅳ++>18<2.2血壓正常-血管擴(kuò)張劑血壓低者-正性肌力藥血流動(dòng)力學(xué)分型分型肺淤血水腫周圍灌注不足PAWP（mmHg）160漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展連續(xù)測(cè)定CO：美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的VigilanceVGS1型連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀，連接其專用的美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的744H型六腔Swan-GanzCCO/SvO2導(dǎo)管。其原理是從導(dǎo)管熱電阻絲向心腔內(nèi)脈沖式釋放一已知的正性熱量，在其下游部位即肺動(dòng)脈內(nèi)借助熱敏電極記錄到反應(yīng)血液溫度差的溫度-時(shí)間變化曲線，根據(jù)熱稀釋原理計(jì)算出心輸出量。優(yōu)點(diǎn)：每隔30-60秒自動(dòng)測(cè)量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)連續(xù)測(cè)定心輸出量。加定溫?zé)嵩?。漂浮?dǎo)管的進(jìn)展連續(xù)測(cè)定CO：161PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont162危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件163PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理：心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積呈正比

PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont164監(jiān)測(cè)參數(shù)：連續(xù)心輸出量每搏量每搏量變量體循環(huán)阻力心輸出量胸內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指標(biāo)：心輸出量（CO）胸內(nèi)血容量（ITBV）

心功能指數(shù)（CFI）血管外肺水EVLWPiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO(pulseindicatorcont165總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量

EVLW-分布于血管外的液體任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都會(huì)導(dǎo)致EVLW增加，>2倍的EVLW影響氣體彌散和肺的功能正常EVLW<150ml反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁獲得參數(shù)，用于評(píng)價(jià)肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo).

血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW)總的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量血管外肺水（ext166

ITBV-反映心臟前負(fù)荷的敏感指標(biāo)優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響胸內(nèi)血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)胸內(nèi)血容量(intrathoracicblood167心臟超聲心臟心腔大小室壁運(yùn)動(dòng)情況心室收縮做功血流方向大小心臟超聲心臟心腔大小168微循環(huán)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)169OPSSDFOPSSDF170危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件171OPS:OrthogonalpolarizingspectralimagingCapillarydensityFlowvelocityHeretogeneityscoresOPS:Orthogonalpolarizingspec172MicrodsialysisMicrodsialysis173循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估174循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估循環(huán)監(jiān)測(cè)與臨床評(píng)估175器官功能－－核心器官功能－－核心176復(fù)蘇治療目標(biāo)醫(yī)生誤區(qū)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧仍能發(fā)生MODS復(fù)蘇治療目標(biāo)仍存在內(nèi)臟缺氧177EGDT方案目標(biāo):平衡氧供和氧需氧CVP8-12mmHg6小時(shí)EGDT給MAP<65者升壓持續(xù)ScvO2

>70%然后收入ICU

Riversetal.345(19):1368UOEGDT方案Riversetal.345(19):178病例孫某，男性