2022年醫(yī)學(xué)專題-第六章骨關(guān)節(jié)病損

第六章骨關(guān)節(jié)病損的康復(fù)(kāngfù)

第一節(jié)骨折的康復(fù)(kāngfù)(一)骨折的定義骨折(fracture)是指骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷。臨床分類：①分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折；②根據(jù)骨折斷端是否與體外相通，可分為閉合性骨折和開(kāi)放性骨折；③根據(jù)導(dǎo)致骨折的原因，可分為外傷性骨折和病理性骨折，例如骨質(zhì)疏松，骨腫瘤導(dǎo)致的骨折，即屬于病理性骨折。(二)骨折的臨床表現(xiàn)與診斷1．外傷史骨折患者都有外傷史。外傷也是引起病理性骨折的重要因素。2．疼痛與壓痛骨折發(fā)生后均有不同程度的疼痛與壓痛。3．局部(júbù)腫脹骨折時(shí)骨組織或周圍軟組織血管破裂出血，局部(júbù)腫脹，血腫的部位及大小對(duì)判斷骨折的部位及嚴(yán)重程度很有幫助。4．畸形骨折移位大者可出現(xiàn)肢體畸形，這是由于骨折斷端移位較大造成的。如兩斷端重疊移位可出現(xiàn)短縮畸形。5·功能障礙骨折后由于疼痛、肌肉失去骨應(yīng)有的杠桿作用以及軟組織，特別是合并有神經(jīng)損傷時(shí)，會(huì)失去正常功能。6·異?；顒?dòng)及骨擦音在檢查或移動(dòng)患肢時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常活動(dòng)。7X線檢查是確定部位，程度及類型經(jīng)濟(jì)可靠方法。第一頁(yè)，共二十頁(yè)。三)臨床治療要點(diǎn)復(fù)位、固定和康復(fù)治療是骨折治療的三大原則。這三者是有機(jī)結(jié)合、互相配合的過(guò)程，不能截然劃分。1．復(fù)位骨折復(fù)位是骨折治療的基礎(chǔ)。骨折獲得良好復(fù)位后，可以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度和外形，增加固定的穩(wěn)定性，有利于功能活動(dòng)和骨折的愈合。骨折復(fù)位分解剖復(fù)位和功能恢復(fù)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。有移位的骨折經(jīng)過(guò)整復(fù)，骨折斷端達(dá)到完全對(duì)位和對(duì)線，沒(méi)有移位和成角畸形，稱為解剖復(fù)位。如果骨折斷端對(duì)位不完全(wánquán)，或?qū)ξ徊?，有輕度成角畸形，但骨折愈合后不會(huì)影響肢體功能，稱之為功能復(fù)位。2．固定骨折復(fù)位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折的愈合，有利于功能的恢復(fù)，因此，固定是骨折治療的關(guān)鍵。骨折固定方法分為外固定和內(nèi)固定兩種。常用外固定方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和經(jīng)骨穿針外固定器固定等。外固定使用簡(jiǎn)便、損傷小，方法也在不斷改進(jìn)，目前仍然是治療骨折的主要方法。骨折內(nèi)固定是指需通過(guò)手術(shù)方式達(dá)到骨折復(fù)位，并用內(nèi)固定器材固定骨折斷端。常用內(nèi)固定器材有鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?·康復(fù)治療骨折治療要求愈合堅(jiān)固，恢復(fù)原有解剖形態(tài)及力學(xué)性能，及患者早日恢復(fù)功能，重返社會(huì)。第二頁(yè)，共二十頁(yè)。二、康復(fù)(kāngfù)評(píng)定l·評(píng)定內(nèi)容①骨折對(duì)位對(duì)線、骨痂形成情況(qíngkuàng)，是否有延遲愈合或不愈合，有無(wú)假關(guān)節(jié)、、畸形愈合，有無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③肌力；④肢體長(zhǎng)度及周徑；⑤感覺(jué)功能；6ADL能力，對(duì)上肢骨折患者重點(diǎn)評(píng)定生活自理能力情況(qíngkuàng)，例如穿衣、漱洗、清潔衛(wèi)生、進(jìn)餐、寫(xiě)字等。下肢骨折患者重點(diǎn)是評(píng)定步行、負(fù)重等功能。第三頁(yè)，共二十頁(yè)。2．骨折(gǔzhé)愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)時(shí)間：骨折愈合的時(shí)間因患者年齡、體質(zhì)不同而異，并與骨折的部位密切相關(guān)，(2)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折斷端局部無(wú)壓痛；②局部無(wú)縱向叩擊痛；③骨折斷端無(wú)異?；顒?dòng)(主動(dòng)(zhǔdòng)或被動(dòng))；④x線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折斷端骨折線；⑤外固定解除后，肢體能達(dá)到以下要求者：上肢：向前伸手持重lkg達(dá)1分鐘者；下肢：不扶拐在平地連續(xù)行走3分鐘，并不少于30步；⑥連續(xù)觀察2周，骨折斷端不發(fā)生畸形。(3)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備上述臨床愈合的所有條件；②x線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線消失或接近消失，皮質(zhì)骨界限消失。第四頁(yè)，共二十頁(yè)。三、康復(fù)(kāngfù)治療(一)作用骨折愈合是骨連續(xù)性的恢復(fù)，最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能，是骨再生的過(guò)程(guòchéng)。從組織學(xué)和生理學(xué)的變化來(lái)看，骨折愈合可分6期，即撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)的功能下降和固定肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等許多并發(fā)癥。如果患者長(zhǎng)期臥床可產(chǎn)生焦慮、抑郁、對(duì)疼痛耐受力下降、失眠等反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)和注意力及定向障礙?？祻?fù)治療的作用是協(xié)調(diào)骨折長(zhǎng)期固定與運(yùn)動(dòng)之間的矛盾，預(yù)防或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，控制或減輕組織腫脹，減輕肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，促進(jìn)骨折愈合，有利于患者的功能恢復(fù)，早日重返社會(huì)。第五頁(yè)，共二十頁(yè)。(二)方法根據(jù)骨折愈合過(guò)程，康復(fù)治療可分為早期和后期兩個(gè)階段。

l_早期——骨折固定期腫脹和疼痛是骨折復(fù)位固定后最主要的癥狀和體征，持續(xù)性腫脹是骨折后致殘的最主要原因(yuányīn)。因此，早期治療的目標(biāo)主要是消除腫脹、緩解疼痛。

第六頁(yè)，共二十頁(yè)。(1)主動(dòng)(zhǔdòng)運(yùn)動(dòng)：是消除水腫的最有效、最可行和花費(fèi)最少的方法。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有助于靜脈和淋巴回流。①傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)的各個(gè)軸位上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予助力。上肢應(yīng)注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋與手掌指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)。②骨折固定部位進(jìn)行該部位肌肉有節(jié)奏的等量收縮練習(xí)，以防止(fángzhǐ)失用性肌萎縮，并使骨折端擠壓而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后采用腿石膏筒固定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。等長(zhǎng)收縮可以促進(jìn)骨折端緊密接觸，克服分離趨勢(shì)，并借助外固定物的三點(diǎn)杠桿作用所產(chǎn)生的反作用，維持骨折復(fù)位后的位置，防止(fángzhǐ)側(cè)方移位及成角；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，為減輕障礙程度，在固定2～3周后，如有可能應(yīng)每日短時(shí)取下外固定裝置，在保護(hù)下進(jìn)行受損關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)維持固定。這樣可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，利用相應(yīng)關(guān)節(jié)面的研磨塑形并減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連；④對(duì)健肢與軀干應(yīng)盡可能維持其正?；顒?dòng)，可能時(shí)應(yīng)盡早起床。必須臥床的患者，尤其是年老體弱者，應(yīng)每日做床上保健操，以改善全身情況，防止(fángzhǐ)壓瘡、呼吸系統(tǒng)疾患等并發(fā)癥。

第七頁(yè)，共二十頁(yè)。(2)患肢抬高：有助于腫脹消退，為了使抬高肢體(zhītǐ)收效，肢體(zhītǐ)的遠(yuǎn)端必須高于近端，近端要高于心臟平面。

第八頁(yè)，共二十頁(yè)。(3)其他物理治療：改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、減少粘連(zhānlián)、防止肌肉萎縮以及促進(jìn)骨折愈合。①溫?zé)岑煼ǎ簜鲗?dǎo)熱療(如蠟療、中藥?kù)俜?、輻射熱療(如紅外線、光浴)均可應(yīng)用；②超短波療法或低頻磁療，可使成骨再生區(qū)代謝過(guò)程加強(qiáng)，纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞提早出現(xiàn)。對(duì)軟組織較薄部位的骨折(如手、足部骨折)更適合用低頻磁場(chǎng)治療，而深部骨折適用于超短波治療。第九頁(yè)，共二十頁(yè)。2．后期——骨折愈合期康復(fù)目標(biāo)主要是消除殘存腫脹，軟組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力，重新(chóngxīn)訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈巧性。

第十頁(yè)，共二十頁(yè)。(1)恢復(fù)(huīfù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各運(yùn)動(dòng)軸方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，輕柔牽伸攣縮、粘連的組織。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增大。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)多遍，每日數(shù)次；②助力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：剛?cè)コ夤潭ǖ幕颊呖上炔捎弥鲃?dòng)助動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以后隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增加而相應(yīng)減少助力。對(duì)組織攣縮、粘連嚴(yán)重者，可使用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向與范圍應(yīng)符合解剖及生理功能，動(dòng)作應(yīng)平穩(wěn)、緩和、有節(jié)奏，以不引起明顯疼痛為宜；③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：對(duì)僵硬的關(guān)節(jié)，可配合熱療進(jìn)行手法松動(dòng)。治療師一手固定關(guān)節(jié)近端，另一手握住關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，在輕度牽引下，按其遠(yuǎn)端需要的方向(前／后、內(nèi)／外、外展／內(nèi)收、旋前／旋后)松動(dòng)。使組成關(guān)節(jié)的骨端能在關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織的彈性范圍內(nèi)發(fā)生移動(dòng)。如手掌(shǒuzhǎng)指關(guān)節(jié)可有被動(dòng)的前／后滑動(dòng)、側(cè)向滑動(dòng)、外展內(nèi)收和旋前／旋后滑動(dòng)。對(duì)于中度或重度關(guān)節(jié)攣縮者，可在運(yùn)動(dòng)與牽引的間歇期，配合使用夾板，以減少纖維組織的回縮，維持治療效果，隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的逐漸增加，夾板的形狀和角度也作相應(yīng)的調(diào)整。

第十一頁(yè)，共二十頁(yè)。(2)恢復(fù)肌力：逐步增加(zēngjiā)肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度，引起肌肉的適度疲勞。①當(dāng)肌力為O～l級(jí)時(shí)，可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)等；②當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，亦可進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)。做助力運(yùn)動(dòng)時(shí)，助力應(yīng)小，防止用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)替代助力運(yùn)動(dòng)；③當(dāng)肌力為4級(jí)時(shí)，進(jìn)行抗阻練習(xí)。有關(guān)節(jié)損傷時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)以等長(zhǎng)收縮練習(xí)為主，以免加重關(guān)節(jié)損傷性反應(yīng)。

第十二頁(yè)，共二十頁(yè)。(3)其他物理治療：局部紫外線照射，可促進(jìn)鈣質(zhì)沉積與鎮(zhèn)痛。紅外線、蠟療可作為手法治療前的輔助治療，可促進(jìn)血液循環(huán)、軟化纖維(xiānwéi)瘢痕組織。音頻電、超聲波療法可軟化瘢痕、松解粘連。局部按摩對(duì)促進(jìn)血液循環(huán)、松解粘連有較好作用。第十三頁(yè)，共二十頁(yè)。(4)恢復(fù)ADL能力及工作能力：可采用作業(yè)治療和職業(yè)前訓(xùn)練，改善動(dòng)作(dòngzuò)技能技巧，增強(qiáng)體能，從而恢復(fù)患者傷前的ADL及工作能力第十四頁(yè)，共二十頁(yè)。(三】常見(jiàn)骨折的康復(fù)(kāngfù)要點(diǎn)1．肱骨干骨折骨折整復(fù)以后，使用長(zhǎng)臂管型石膏固定(起于腋窩皺襞(zhòubì)，止于掌指關(guān)節(jié)近端)于肘關(guān)節(jié)屈曲90。、前臂中立位，用頸腕吊帶懸吊于胸前，胸側(cè)壁應(yīng)置襯墊以利于遠(yuǎn)骨折端外展，固定8～10周。肱骨干中下1／3骨折易合并橈神經(jīng)損傷。肱骨中段骨折不愈合率較高，應(yīng)定期復(fù)查x線片，若骨折斷端出現(xiàn)分離現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)矯正。早期多做伸指、握拳、聳肩活動(dòng)，避免患者在直立位練習(xí)肩外展，預(yù)防發(fā)生肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)僵硬。

第十五頁(yè)，共二十頁(yè)。2，肱骨(gōnggǔ)髁上骨折常發(fā)生于兒童，預(yù)后良好，但常容易合并血管神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻畸形。伸展型骨折復(fù)位后，石膏托固定患肢90。肘屈曲功能位4～6周；屈曲型則固定于肘關(guān)節(jié)伸直(shēnzhí)位。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)血運(yùn)障礙，其早期表現(xiàn)為劇痛、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白、麻木及感覺(jué)異常，若處理不及時(shí)，可發(fā)生前臂肌肉缺血性壞死，造成嚴(yán)重殘疾。外固定解除后，主動(dòng)做肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，伸直(shēnzhí)型骨折主要練習(xí)屈肘位的肌肉等張收縮，屈曲型骨折主要練習(xí)伸肘位肌肉等張收縮。禁止暴力被動(dòng)屈伸活動(dòng)，引起肘關(guān)節(jié)周圍更多軟組織損傷，引成血腫，以避免骨化性肌炎的發(fā)生。

第十六頁(yè)，共二十頁(yè)。3．尺橈骨(ráogǔ)干雙骨折治療較為復(fù)雜，預(yù)后差。穩(wěn)定性骨折經(jīng)復(fù)位后，石膏固定時(shí)間一般為8～10周，并根據(jù)臨床(línchuánɡ)愈合程度而決定拆除時(shí)間，切勿過(guò)早。不穩(wěn)定性骨折需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。外固定期間或骨折尚未愈合前，不宜進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。外固定解除后可逐步進(jìn)行主動(dòng)前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。

第十七頁(yè)，共二十頁(yè)。4．股骨干骨折治療中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可影響下肢負(fù)重及活動(dòng)?？祻?fù)重點(diǎn)是預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸膝裝置粘連，應(yīng)盡旱開(kāi)始股四頭肌肌力練習(xí)和膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后次日即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和髕骨被動(dòng)(bèidòng)活動(dòng)。股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形>15。、旋轉(zhuǎn)畸形>20。，或縮短畸形>2．5cm，均應(yīng)手術(shù)矯正。第十八頁(yè)，共二十頁(yè)。5．脛腓骨(féigǔ)干骨折治療目的要求(yāoqiú)恢復(fù)小腿長(zhǎng)度以及糾正骨折斷端間成角與旋轉(zhuǎn)移位，以免影響日后膝、踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為了保證下肢的功能不受影響，成人的患肢縮短應(yīng)該<1cm，成角畸形應(yīng)該<15。，兩骨折端對(duì)位至少應(yīng)在2／3以上。膝關(guān)節(jié)保持伸直中立位，防止旋轉(zhuǎn)。骨折固定后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)和股四頭肌肌力練習(xí)。避免平臥位練習(xí)直腿抬高，或者屈膝位練習(xí)主動(dòng)伸膝，否則會(huì)產(chǎn)生骨折端剪力、成角、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，從而影