藥物治療學(xué)：血液系統(tǒng)疾病的藥物治療課件

1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療2大綱一、造血組織及造血調(diào)節(jié)二、血液系統(tǒng)疾病概述三、貧血四、中性粒細(xì)胞缺乏癥五、白血病2大綱一、造血組織及造血調(diào)節(jié)造血組織及造血調(diào)節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)，以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Slide3血細(xì)胞壽命及維持正常水平每天需補(bǔ)充量

壽命（生存期）每天需補(bǔ)充量（新生成）量紅細(xì)胞120天5×104/ml血血小板7~10天2×104/ml血粒細(xì)胞6~12小時(shí)2×104/ml血造血組織及造血調(diào)節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)，以及分Slide4Slide4造血調(diào)控機(jī)制細(xì)胞因子按其作用也可分為正調(diào)控因子和負(fù)調(diào)控因子刺激、促進(jìn)：干細(xì)胞因子（SCF）

紅細(xì)胞生成素（EPO）

血小板生成素（TPO）

集落刺激因子（GM-CSF、G-CSF）

大多數(shù)白細(xì)胞介素抑制：干擾素（IFN）

腫瘤壞死因子（TNF）

人白血病抑制因子

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子βSlide5造血調(diào)控機(jī)制細(xì)胞因子按其作用也可分為正調(diào)控因子和負(fù)調(diào)控因子SSlide6Slide6血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主要累及造血系統(tǒng)的疾病（如缺鐵性貧血等）①紅細(xì)胞疾?、诎准?xì)胞疾?、鄢鲅约膊lide7血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血

紅細(xì)胞減少引起組織和器官慢性缺氧及由缺氧所致的代償表現(xiàn)有關(guān)，黏膜蒼白是貧血患者共同的體征，貧血的蒼白在口唇、甲床、手心最為明顯。出血

機(jī)體正常止血功能障礙所引起的自發(fā)性出血，或受傷后出血難止。皮膚、黏膜出血是出血性疾病共同的首起表現(xiàn)，如皮膚瘀點(diǎn)（直徑<2mm）、紫癜（3~5mm）、瘀斑（直徑>5mm）、血腫（片狀出血伴皮膚顯著隆起），亦可表現(xiàn)為鼻出血、齒齦滲血和月經(jīng)過多等。Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱感染性發(fā)熱;非感染性發(fā)熱（腫瘤性發(fā)熱）淋巴結(jié)、肝、脾腫大見于造血系統(tǒng)腫瘤浸潤(rùn)或因骨髓病變引起的髓外造血。

Slide9血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱Slide9血液系統(tǒng)疾病的治療方法補(bǔ)充治療缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、

新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、因子VIII濃縮物Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法補(bǔ)充治療Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療適用免疫機(jī)制介導(dǎo)的血液病

原發(fā)性再生障礙性貧血

自身免疫性溶血性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

包括腎上腺皮質(zhì)激素、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素、大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白等。Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學(xué)治療造血細(xì)胞因子干擾素、紅細(xì)胞生成索、血小板生成素和集落刺激因子造血干細(xì)胞移植

異基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周圍造血干細(xì)胞移植、臍血移植?；蛑委熀头肿影邢蛑委熞榴R替尼是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，是針對(duì)Ph+白血病基因產(chǎn)物的分子靶向藥物。Slide12血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學(xué)治療Slide12貧血（anemia）外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)胞（RBC）數(shù)及(或)血細(xì)胞比容（Hct)低于正常參考值而言。一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，孕婦低于100g/L。按嚴(yán)重程度可分為：極重度貧血，Hb量≤30g/L;重度貧血，Hb量在31?60g/L；中度貧血，Hb量在>61?90g/L;輕度貧血，Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間。Slide13貧血（anemia）外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)Slide14Slide14Slide15Slide15貧血病理生理和臨床表現(xiàn)血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。代償機(jī)制發(fā)揮作用，例如脈率變快、心搏出量增加、呼吸加速、紅細(xì)胞生成素分泌增多，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎等）則發(fā)生血管收縮，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。Slide16貧血病理生理和臨床表現(xiàn)血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組貧血病理生理和臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮內(nèi)毛細(xì)血管缺血所致的皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的客觀體征。指甲、手掌皮膚皺紋處，以及口唇黏膜和瞼結(jié)膜。疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴(yán)重時(shí)可有低熱和基礎(chǔ)代謝率增高。Slide17貧血病理生理和臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)Slide17缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，IDA）Slide18缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，Slide19Slide19Slide20Slide20鐵缺乏癥（Irondeficiency）體內(nèi)長(zhǎng)期鐵負(fù)平衡，最初引起體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅系細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細(xì)胞生成。缺鐵性貧血骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染鐵血清鐵濃度、運(yùn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低典型的呈小細(xì)胞低色素性貧血。Slide21鐵缺乏癥（Irondeficiency）Slide21缺鐵性貧血病因鐵丟失過多?生殖系統(tǒng)月經(jīng)過多?胃腸道出血食道炎食管靜脈曲張食管裂孔疝

消化性潰瘍

炎癥性腸病

痔瘡

腫瘤:胃、直腸

血管發(fā)育不良遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?其他

慢性腎衰患者接受血液透析和EPO治療鉤蟲感染鐵攝入減少?吸收不良

胃全切、胃次全切除術(shù)

萎縮性胃炎消化性潰瘍服用抗酸藥慢性腹瀉小腸吸收不良綜合征?營(yíng)養(yǎng)因素

素食

老人鐵需求增加?生理因素

生長(zhǎng)發(fā)育(早產(chǎn)兒）

妊娠哺乳缺鐵性貧血病因鐵丟失過多鐵攝入減少IDA的臨床表現(xiàn)貧血的一般性表現(xiàn)組織缺鐵導(dǎo)致的各種臨床表現(xiàn)：①可引起患兒精神發(fā)育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關(guān)②勞動(dòng)耐力降低，可能和細(xì)胞色素C及線粒體中α-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關(guān)Slide23③細(xì)胞免疫功能減弱，中性粒細(xì)胞殺菌能力減低;④抗寒能力降低，T3水平減低。IDA的臨床表現(xiàn)貧血的一般性表現(xiàn)Slide23③細(xì)IDA治療原則

1、去除引起缺鐵的病因

2、補(bǔ)充鐵劑：直到恢復(fù)正常鐵貯存量，首選口服制劑

3、療程：貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個(gè)月或使SF恢復(fù)到50ug/L以補(bǔ)足貯存鐵，否則易復(fù)發(fā)。Slide24IDA治療原則1、去除引起缺鐵的病因

2、補(bǔ)補(bǔ)充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖苷鐵、多糖鐵復(fù)合物和琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標(biāo)準(zhǔn)制劑無機(jī)鐵劑胃腸反應(yīng)大，有機(jī)鐵劑反應(yīng)小,其中以多糖鐵復(fù)合物最小;琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好，生物利用度高，不良反應(yīng)又小。成人治療劑量以每天150?200mg元素鐵為宜，預(yù)防劑量每天10?20mg元素鐵。口服鐵劑有效者網(wǎng)織紅細(xì)胞在治療后5天即開始上升，1周后血紅蛋白上升,一般需要治療1個(gè)月左右,血紅蛋白接近正常。Slide25補(bǔ)充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法Slide25補(bǔ)充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。胃酸增加鐵劑吸收H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑螯合作用四環(huán)素、氟喹諾酮類Slide26補(bǔ)充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）補(bǔ)充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物注射液、蔗糖鐵注射液及葡萄糖酸鐵鈉注射液。注射鐵劑推薦靜脈注射。靜脈注射過快（>100mg/min）可致局部靜脈疼痛、發(fā)紅及金屬味，只要緩慢注射即可消失。⑴不能耐受口服鐵劑，如有潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者；⑵胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服鐵劑的補(bǔ)償率；⑶長(zhǎng)期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者〈如慢性腎衰貧血及慢性病貧血）同時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療者。Slide27補(bǔ)充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物注射液、蔗糖右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當(dāng)于25mg鐵）做過敏試驗(yàn)，如60分鐘后無不良反應(yīng)，即可靜脈滴注，100?200mg/d。蔗糖鐵首次試驗(yàn)劑量1?2.5mL（20~50mg鐵），5?10分鐘靜注，如15分鐘無反應(yīng)即可靜脈滴注Slide28右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當(dāng)于25mg鐵）做過敏試驗(yàn)，巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia，MA）由于脫氧核糖核酸合成障礙所致的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙而引起。呈大紅細(xì)胞性貧血,骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖體細(xì)胞。約95%的病例系因葉酸或（和)維生素B12缺乏引起Slide29巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia，MSlide30Slide30巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制維生素B12缺乏，細(xì)胞內(nèi)N5-甲基四氫葉酸不能轉(zhuǎn)變成活性四氫葉酸，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，核分裂時(shí)間延長(zhǎng)，故細(xì)胞核比正常大，核染色質(zhì)呈疏松點(diǎn)網(wǎng)狀，缺乏濃集現(xiàn)象，而胞質(zhì)內(nèi)RNA和蛋白質(zhì)合成無明顯障礙。核分裂延遲、合成量增多，形成胞體巨大、核漿發(fā)育不同步、核染色質(zhì)疏松，即所謂“老漿幼核"改變的巨型血細(xì)胞。維生素B12缺乏，S-腺苷蛋氨酸合成減少，后者導(dǎo)致轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)障礙，造成髓鞘質(zhì)合成障礙。腺苷鈷胺缺乏，導(dǎo)致大量甲基丙二酰輔酶A及其前身丙酰輔酶A堆積。合成異常的脂肪酸進(jìn)人髄鞘質(zhì)，從而導(dǎo)致脫髄鞘病變、軸突變性，最后可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞死亡。Slide31巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制維生素B12缺乏，細(xì)胞內(nèi)N5-甲基四氫葉Slide32Slide32維生素B12和葉酸缺乏臨床表現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質(zhì)紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱"牛肉舌"，伴疼痛。維生素B12缺乏時(shí)常伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周圍神經(jīng)炎、。小兒和老年患者常出現(xiàn)精神癥狀，如嗜睡或精神錯(cuò)亂。葉酸缺乏可引起情感改變。Slide33維生素B12和葉酸缺乏臨床表現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞和血小板巨幼細(xì)胞貧血治療藥物因素導(dǎo)致的，盡可能減量或停藥。維生素B12缺乏可肌內(nèi)注射維生素B12，每天100ug(或200ug，隔日1次），連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，以后改為維持量，每月100ug。

維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。葉酸缺乏者可口服葉酸,每日3次，每次5~10mg對(duì)腸道吸收不良者

肝臟疾患影響葉酸還原酶生成

對(duì)抗葉酸拮抗劑抑制二氫葉酸還原酶的作用肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3?6mg/dSlide34巨幼細(xì)胞貧血治療藥物因素導(dǎo)致的，盡可能減量或停藥。Slide巨幼細(xì)胞貧血治療補(bǔ)充治療開始后1周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白

細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4?6周貧血被糾正。貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生也可出現(xiàn)相對(duì)性缺鐵，要及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。嚴(yán)重病例補(bǔ)充治療后血鉀可突然降低，因?yàn)榇罅垦涍M(jìn)入新生的細(xì)胞內(nèi)，所以要及時(shí)補(bǔ)鉀，尤對(duì)老年患者及原有心血管病者。Slide35巨幼細(xì)胞貧血治療補(bǔ)充治療開始后1周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2再生障礙性貧血(aplasticanemia，AA）由名種病因引起，以造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷為主所致的造血衰竭，導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪髓，骨髓中無惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，無廣泛網(wǎng)硬蛋白纖維增生，臨床上以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。年發(fā)病率為0.74/10萬，慢性再障為0.

60/10萬，急性再障為0.14/10萬。發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰：15?30歲和>60歲;男性發(fā)病率略高于女性。Slide36再生障礙性貧血(aplasticanemia，AA）由名種AA病因?遺傳因素：Fanconi’s貧血?免疫因素：胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

嗜酸性筋膜炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?其他：妊娠?電離輻射?化學(xué)毒物：苯、甲苯?藥物：

抗腫瘤藥、氯霉素、金制劑、青霉胺、

苯妥英、卡馬西平、卡比馬唑、保泰松、氨基比林、吡羅昔康、磺胺、甲砜霉素、甲巰咪唑（他巴唑）?殺蟲劑?病毒感染：

病毒性肝炎相關(guān)性再障、EB病毒、HIV?陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）AA病因?遺傳因素：?化學(xué)毒物：嚴(yán)重型再障（severeaplasticanemia，SAA）血象須具備以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)或以上：①中性粒細(xì)胞<0.5×109/L;②血小板數(shù)<20×109/L;③網(wǎng)織紅細(xì)胞<20×109/L。中性粒細(xì)胞<0.2×109/L者稱極重型再障（verysevereaplasticanemia，VSAA）臨床以SAA、VSAA、慢性再障（CAA）分型較為實(shí)用。Slide38嚴(yán)重型再障（severeaplasticanemia，SAA發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞減少或缺陷再障的主要發(fā)病機(jī)制骨髓微環(huán)境缺陷免疫異常再障骨髓中T淋巴細(xì)胞數(shù)量顯著增多，亞群分布異常，活化T細(xì)胞識(shí)別并殺傷造血細(xì)胞，從而導(dǎo)致造血衰竭。

獲得性再障應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞球蛋白和(或)環(huán)孢素等免疫抑制治療后，至少有50?80%的患者獲得緩解。SAA是以骨髄為靶器官，以細(xì)胞免疫異常為主的自身免疫性疾病。Slide39AA發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞減少或缺陷Slide39正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）正常骨髓組織再障骨髓組織AA臨床表現(xiàn)SAA起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染、發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展呈進(jìn)行性進(jìn)展。⑴出血傾向，皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，且不易控制。60%以上內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內(nèi)出血。⑵病程中幾乎均有發(fā)熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，導(dǎo)致敗血癥。⑶感染和出血互為因果，使病情日益惡化

⑷預(yù)后差，如僅采用一般性治療多數(shù)在1年內(nèi)死亡CAA起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn);出血多限于皮膚黏膜，且不嚴(yán)重；可并發(fā)感染，以呼吸道為主，容易控制Slide41AA臨床表現(xiàn)SAA起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染、發(fā)熱為首NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致AA治療包括病因治療、支持療法和促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施。Slide43AA治療包括病因治療、支持療法和促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種措AA治療——支持及對(duì)癥治療（一）支持治療：

1．預(yù)防感染（注意個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，對(duì)粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)性隔離）

2．避免出血（防止外傷及劇烈活動(dòng)）

3．杜絕各類危險(xiǎn)因素

凡有可能引起骨髄損害的物質(zhì)均應(yīng)設(shè)法去除,禁用一切對(duì)骨髓有抑制作用的藥物。Slide44AA治療——支持及對(duì)癥治療（一）支持治療：Slide44AA治療——支持及對(duì)癥治療（二）對(duì)癥治療：

1.糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞（Hb＜60g/L)，輸血要掌握指征，準(zhǔn)備做骨髓移植者,移植前輸血會(huì)直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。

2.控制出血：止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA濃縮血小板輸注：嚴(yán)重出血及PLT＜20×109/L

血漿、凝血因子3.控制感染：首先應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。注意二重感染，真菌感染防治。Slide45AA治療——支持及對(duì)癥治療（二）對(duì)癥治療：Slide45AA治療——免疫抑制治療適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的SAA?？剐叵偾虻鞍祝ˋTG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）。去除抑制性T淋巴細(xì)胞對(duì)骨髓造血的抑制。馬ALG/ATG15mg/(kg×d)，兔ALG/ATG5mg/(kg×d)，豬ATG30mg/mg/(kg×d)，共5天；同時(shí)靜脈滴注氫化可的松（100~200mg），1/2劑量在ALG/ATG滴注前用，另1/2在滴注后用。血清病在治療后7~10天出現(xiàn)，在第5天后口服潑尼松1mg/(kg×d)，第15天后減半,第30天停用。不宜應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要3個(gè)月以后才能評(píng)價(jià)，無效確認(rèn)后進(jìn)行第2個(gè)療程須換用其他制劑。Slide46AA治療——免疫抑制治療適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的AA治療——免疫抑制治療環(huán)孢素阻斷IL-2受體表達(dá)來阻止細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的激活和增殖，抑制產(chǎn)生IL-2和干擾素。劑量為3?6mg/(kg×d)，分兩次口服。維持量2?5mg/(kg×d)。出現(xiàn)療效后最好能維持治療2年。對(duì)SAA的有效率可達(dá)40?60%，出現(xiàn)療效的時(shí)間需要3個(gè)月。不良反應(yīng)有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血藥濃度監(jiān)測(cè)，安全有效谷濃度范圍300~500ng/mL。強(qiáng)化免疫抑制治療（ALG/ATG和CsA聯(lián)合治療，CsA口服始于免疫抑制治療的第14天）已成為SAA的標(biāo)準(zhǔn)治療，有效率可達(dá)70?80%，有效速度2個(gè)月。Slide47AA治療——免疫抑制治療環(huán)孢素Slide47AA治療——免疫抑制治療單克隆抗T細(xì)胞抗體麥考酚酸酯大劑量靜脈輸注免疫球蛋白封閉單核-巨噬細(xì)胞Fc受體，延長(zhǎng)抗體包裹血小板的壽命，亦可封閉抑制性T淋巴細(xì)胞的作用，中和病毒和免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。適用于SAA有致命出血表現(xiàn)伴血小板同種抗體陽(yáng)性、血小板輸注無效時(shí)，以及病毒相關(guān)性嚴(yán)重再障的治療。環(huán)磷酰胺上述免疫抑制劑的療效均不及ALG/ATG和CsA。Slide48AA治療——免疫抑制治療單克隆抗T細(xì)胞抗體Slide48AA治療——促進(jìn)造血雄激素為治療CAA和先天性再障的首選藥物。司坦唑醇、丙酸睪酮、十一酸睪酮〈安雄）、苯丙酸諾龍、達(dá)那唑等。促使腎分泌紅細(xì)胞生成素，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子;刺激造血干細(xì)胞，促使其增殖、分化。雄激素必須在一定殘存量的造血干細(xì)胞基礎(chǔ)上才能發(fā)揮作用，SAA常無效。Slide49AA治療——促進(jìn)造血雄激素為治療CAA和先天性再障的首選藥物AA治療——促進(jìn)造血丙酸睪酮50?100mg/d肌內(nèi)注射，司坦唑醇6?12mg/d口服，十一酸睪酮120~160mg/d口服，十一酸睪酮注射液0.25g肌內(nèi)注射，每周1次，首次1.0g。療程至少6個(gè)月以上。有效率為34.9?81%。一般治后1個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，隨后血紅蛋白上升，2個(gè)月后白細(xì)胞開始上升，但血小板多難以恢復(fù)。停藥復(fù)發(fā)率達(dá)25?50%，復(fù)發(fā)后再用藥仍可有效。Slide50AA治療——促進(jìn)造血丙酸睪酮50?100mg/d肌內(nèi)注射，司AA治療——促進(jìn)造血造血生長(zhǎng)因子適用于所有AA，尤其是SAA；

用于免疫抑制劑同時(shí)或以后。

G-CSF：升高中性粒細(xì)胞；

GM-CSF：升高中性粒細(xì)胞和血小板；

EPO：紅細(xì)胞；

IL-11：血小板應(yīng)用3個(gè)月以上為宜。Slide51AA治療——促進(jìn)造血造血生長(zhǎng)因子Slide51AA治療——骨髄移植治療SAA和VSAA的最佳方法，且能達(dá)到根治目的。最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型相配的供者的血，無感染及其他并發(fā)癥）年齡＜40歲；有合適的HLA相合的供者。Slide52AA治療——骨髄移植治療SAA和VSAA的最佳方法，且能達(dá)到AA治療CAA治療一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，長(zhǎng)期治療不少病例血紅蛋白恢復(fù)正常，但血小板長(zhǎng)期處于較低水平，臨床無出血表現(xiàn)，可恢復(fù)輕工作。SAA預(yù)后差，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等治療。Slide53AA治療CAA治療一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，長(zhǎng)期治中性粒細(xì)胞缺乏癥循環(huán)血液中的白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。正常白細(xì)胞總數(shù)4~10×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，白細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞50~70%。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<2×109/L，為粒細(xì)胞減少，<0.5×109/L，為粒細(xì)胞缺乏癥，簡(jiǎn)稱粒缺，極易發(fā)生嚴(yán)重的難以控制的感染。Slide54中性粒細(xì)胞缺乏癥循環(huán)血液中的白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、Slide55Slide55中性粒細(xì)胞缺乏癥——臨床表現(xiàn)幾乎均發(fā)生嚴(yán)重感染。起病急驟，突然畏寒、髙熱、周身不適。肺、泌尿系、口咽部和皮膚是常見的感染部位，粘膜可有壞死性潰瘍。感染極易迅速播散發(fā)展為敗血癥。中性粒細(xì)胞是人體抵御病原微生物的第一道防線，因而粒細(xì)胞減少的臨床癥狀主要是易有反復(fù)的感染?；颊甙l(fā)生感染的危險(xiǎn)性與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多少、減少的速率以及其他免疫系統(tǒng)受損的程度直接相關(guān)。Slide56中性粒細(xì)胞缺乏癥——臨床表現(xiàn)幾乎均發(fā)生嚴(yán)重感染。起病急驟，突中性粒細(xì)胞缺乏癥——治療治療基礎(chǔ)疾病，立即中止接觸可疑的毒物或藥品升高粒細(xì)胞藥物重組人粒（單核）細(xì)胞集落刺激因子（rHuGM-CSF，rHuG-CSF）

成人常用劑量150?300ug/d，皮下注射或靜脈滴注，待白細(xì)胞回升后減量或停藥。免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激索和環(huán)孢索。升白細(xì)胞藥物如利血生、維生素B6、脫氧核苷酸Slide57中性粒細(xì)胞缺乏癥——治療治療基礎(chǔ)疾病，立即中止接觸可疑的毒物中性粒細(xì)胞缺乏癥——治療感染治療嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏者一旦發(fā)熱應(yīng)入院保護(hù)性隔離。

⑴血尿標(biāo)本微生物培養(yǎng)⑵廣譜抗菌藥⑶如能確定病原體，可改用其他更敏感的藥物治療抗感染藥物應(yīng)用足療程，停藥后如有必要還應(yīng)繼續(xù)給予口服抗感染藥物7?14天;經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3天臨床癥狀無改善者，病情允許則停藥重復(fù)病原學(xué)檢查；病情嚴(yán)重者則應(yīng)更換抗菌藥物。注意二重感染，特別真菌感染的防治。Slide58中性粒細(xì)胞缺乏癥——治療感染治療Slide58白血病(leukemia)一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，系造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫痛.異常血細(xì)胞（即白血病細(xì)胞）在骨髓及其他造血組織中過度增殖、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段骨髓和其他造血組織白血病細(xì)胞大量累積，并浸潤(rùn)其他組織器官，正常造血功能受到抑制;正常血細(xì)胞生成減少，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，周圍血細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。臨床上表現(xiàn)為貧血、感染、出血及肝、脾、淋巴結(jié)腫大系列癥群。Slide59白血病(leukemia)一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，系造白血病分類(classificationofleukemia)依據(jù)：骨髓白血病細(xì)胞成熟程度及自然病程急性白血病(acuteleukemia,AL)(骨髓白血病細(xì)胞停滯在原始及早期階段，自然病程幾月)慢性白血病(chronicleukemia,CL)(骨髓白血病細(xì)胞停滯在較晚期階段，自然病程數(shù)年)急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)慢性粒細(xì)胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphoblasticleukemia，CLL)白血病分類(classificationofleukem

急性白血病危險(xiǎn)因素?遺傳因素唐氏綜合征范科尼貧血布盧姆綜合征Klinefelter綜合征Wiskott-Aldrich綜合征運(yùn)動(dòng)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥成骨不全重度聯(lián)合免疫缺陷病神經(jīng)纖維瘤病1型?致癌物

苯

?藥物

烷化劑?輻射?病毒EB病毒人類T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒-1?血液病骨髓增生異常綜合征骨髓增殖性疾病再生障礙性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿急性白血病危險(xiǎn)因素?遺傳因素?藥物急性白血病臨床表現(xiàn)正常造血細(xì)胞生成減少，導(dǎo)致感染、發(fā)熱、出血和貧血白血病細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致肝、脾、淋巴結(jié)腫大及其他器官病變癥狀的緩急主要取決于白血病細(xì)胞在體內(nèi)的積蓄增長(zhǎng)速率和程度，Slide62急性白血病臨床表現(xiàn)正常造血細(xì)胞生成減少，導(dǎo)致感染、發(fā)熱、出血急性白血病臨床表現(xiàn)(一）發(fā)熱和感染感染是急性白血病最常見的死亡原因之一。約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病，當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)常常由感染引起。機(jī)制：①中性粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷

②免疫缺陷

③皮膚粘膜屏障破壞更有利于病原體的入侵

④院內(nèi)感染Slide63急性白血病臨床表現(xiàn)(一）發(fā)熱和感染Slide63急性白血病臨床表現(xiàn)(二）出血約40?70%的患者起病時(shí)伴出血傾向。機(jī)制:①血小板減少②血管壁損傷：③凝血障礙④抗凝物質(zhì)增多嚴(yán)重時(shí)有內(nèi)臟出血甚至發(fā)生顱內(nèi)出血而危及生命。是AL死亡的主要原因之一Slide64急性白血病臨床表現(xiàn)(二）出血Slide64急性白血病臨床表現(xiàn)(三）貧血約2/3的AL患者在確診時(shí)有中度貧血，某些急性白血病患者在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血。機(jī)制:①白血病細(xì)胞克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞，使紅系祖細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性降低.白血病細(xì)胞破壞誘導(dǎo)紅系生成的微環(huán)境、造血抑制因子等，從而使紅系生成減少.②無效性紅細(xì)胞生成

③溶血

④其他:急慢性失血以及某些抗代謝化療藥物Slide65急性白血病臨床表現(xiàn)(三）貧血Slide65急性白血病臨床表現(xiàn)(四)浸潤(rùn)表現(xiàn)

①

淋巴結(jié)和肝脾腫大常見為淺表淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大以ALL為著。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以蛛網(wǎng)膜及硬腦膜浸潤(rùn)最多見，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，是AL復(fù)發(fā)的根源之一③骨和關(guān)節(jié)骨痛和胸骨下端壓痛常見

④生殖系統(tǒng)浸潤(rùn)睪丸白血病成為第二個(gè)髓外復(fù)發(fā)部位Slide66急性白血病臨床表現(xiàn)(四)浸潤(rùn)表現(xiàn)Slide66急性白血病臨床表現(xiàn)代謝紊亂高尿酸血癥最常見白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)，故尿酸可增高，尤其當(dāng)誘導(dǎo)緩解化療后白血病細(xì)胞大量崩解，使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄可導(dǎo)致嚴(yán)重腎病，甚至急性腎衰蝎。Slide67急性白血病臨床表現(xiàn)代謝紊亂Slide67急性白血病治療原則治療目標(biāo)：徹底清除體內(nèi)的白血病細(xì)胞，同時(shí)使正常造血功能得以恢復(fù)?；熓亲钪饕侄?，用藥時(shí)要嚴(yán)密觀察，隨時(shí)調(diào)整劑量。加強(qiáng)支持治療，防治感染和出血，以保證化療的順利進(jìn)行治療方法宜個(gè)體化，根據(jù)白血病類型、病情程度和客觀條件靈活掌握。Slide68急性白血病治療原則治療目標(biāo)：徹底清除體內(nèi)的白血病細(xì)胞，同時(shí)使急性白血病——支持療法1.控制感染2.糾正貧血輸注紅細(xì)胞懸液

腎上腺皮質(zhì)激素病情開始緩解，但血紅蛋白恢復(fù)不滿憊，可加丙睪酮注射、司坦唑醇口服或紅細(xì)胞生成素皮下注射Slide69急性白血病——支持療法1.控制感染Slide69急性白血病——支持療法3.防治出血血小板計(jì)數(shù)<10×109/L可輸注濃縮血小板.急性白血病并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，迅速給予低分子肝素彌散性血管內(nèi)凝血并發(fā)纖維蛋白溶解癥，可在肝素治療同時(shí)并用抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸等)。局部出血(如鼻咽部)用填塞或明膠海綿止血。

4.糾正高尿酸血癥別嘌呤醇每日5-10mg/kg，分3次口服，共5-6天。當(dāng)血尿酸超過595umol/L時(shí)，應(yīng)大量輸液和堿化尿液。Slide70急性白血病——支持療法3.防治出血Slide70急性白血病——化學(xué)治療先確定白血病類型，再選擇適當(dāng)藥物。ALL選擇長(zhǎng)春新堿，AML以柔紅霉素為首選藥物，腎上腺皮質(zhì)激素多適用于ALL。早期：病人一般情況較好，重要器官功能受損輕，耐受性好；聯(lián)合：不同作用機(jī)理的藥物作用于細(xì)胞周期不同的階段，發(fā)揮協(xié)同作用；

首治時(shí)應(yīng)采用對(duì)白血病細(xì)胞敏感的藥物，在患者耐受范圍內(nèi)盡可能加大劑量，采用聯(lián)合或序貫化療，有望在短時(shí)間內(nèi)（2?3周或1?2療程)殺傷大量腫瘤細(xì)胞，使疾病進(jìn)入緩解期。Slide71急性白血病——化學(xué)治療先確定白血病類型，再選擇適當(dāng)藥物。Sl急性白血病——化學(xué)治療足量：化療是呈對(duì)數(shù)級(jí)殺滅白血病細(xì)胞，劑量越大，殺傷白血病細(xì)胞越多，但副作用越大。因此，用最大耐受劑量為最佳選擇。化療療程以超過白血病細(xì)胞增殖周期或倍增時(shí)間為妥。急性白血病細(xì)胞的倍增時(shí)間為4?5天，所以抗白血病藥物應(yīng)連續(xù)應(yīng)用5?10天，使進(jìn)入周期的所有細(xì)胞都受到藥物作用。間歇：使正常造血細(xì)胞恢復(fù)，G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，有利于下次化療殺滅。

正常血細(xì)胞復(fù)原較白血病細(xì)胞為快，而血細(xì)胞從骨髓增殖池釋放至外周血中需8?15天，間歇期2~3周為好。Slide72急性白血病——化學(xué)治療足量：化療是呈對(duì)數(shù)級(jí)殺滅白血病細(xì)胞，劑Slide73Slide73①誘導(dǎo)緩解：藥物殺傷大量白血病細(xì)胞，白血病細(xì)胞減少到一定程度，正常造血功能得以恢復(fù).患者癥狀消失，一般檢查方法血片中不能找到白血病細(xì)胞②緩解后繼續(xù)治療：急性白血病患者經(jīng)治療獲得完全緩解后，體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量白血病細(xì)朐,必須繼續(xù)應(yīng)用抗白血病藥物，以消滅盡可能多的殘留白血病細(xì)胞，從而達(dá)到長(zhǎng)期無病生存乃至徹底治愈的目標(biāo)。AML在完全緩解后鞏固強(qiáng)化6?8個(gè)月即停藥；ALL患者經(jīng)鞏固強(qiáng)化后，尚須維持治療3年。Slide74①誘導(dǎo)緩解：藥物殺傷大量白血病細(xì)胞，白血病細(xì)胞減少到一定程度完全緩解（CR）白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。Slide75完全緩解（CR）白血病的癥狀和體征消失Slide75AML（非APL）的治療誘導(dǎo)緩解治療:DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）完全緩解率60?85%，但對(duì)于60歲以上的患者CR率只有45?55%。柔紅霉素心臟毒性，應(yīng)限制累積劑量不超過550mg/m2，依達(dá)比星（IDA，去甲氧柔紅霉索）心臟毒性低米托蒽醍與阿糖胞苷組成方案HA方案（三尖杉酯堿/髙三尖杉酯堿+阿糖胞苷）Slide76AML（非APL）的治療誘導(dǎo)緩解治療:Slide76AML（非APL）的治療緩解后治療誘導(dǎo)完全緩解后的治療方案和強(qiáng)度直接影響患者的長(zhǎng)期生存率。HD和中劑量(ID)Ara-C單用或聯(lián)合蒽環(huán)類、鬼臼類等藥物是當(dāng)前廣泛使用的完全緩解后的強(qiáng)化鞏固治療方案。Slide77AML（非APL）的治療緩解后治療Slide77急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療：首選全反式維甲酸（ARTA）誘導(dǎo)分化急性早幼粒細(xì)胞白血病15號(hào)與17號(hào)染色體之間易位

形成PML/RARα融合基因，其表達(dá)的PML/RARα融

合蛋白通過阻斷細(xì)胞分化和凋亡導(dǎo)致APL發(fā)生。全反式維甲酸可與RA受體結(jié)合，加快PML/RARα融合蛋白的降解.使早幼粒細(xì)胞繼續(xù)分化成熟。常用劑量為45mg/(m2×d)，或30?60mg/d連續(xù)口服至CR。誘導(dǎo)緩解成功后，如不加用其他化療，3?4個(gè)月后大多復(fù)發(fā)。Slide78急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療誘導(dǎo)緩解治療：Slide急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療維A酸綜合征發(fā)生率約為20?25%。發(fā)熱、體重增加、骨骼肌肉酸痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。緊急救治方法為加用地塞米松20mg/d靜脈注射，連續(xù)3天，并正壓持續(xù)吸氧等各種對(duì)癥處理Slide79急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療維A酸綜合征Slide7急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療砷劑三氧化二砷（亞砷酸，As2O3)、硫化砷（As2S3）和四硫化四砷（As4S4）誘導(dǎo)早幼粒白血病細(xì)胞凋亡。亞砷酸5~10mg/m2，加入5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注3?4小時(shí)，連續(xù)28天為1個(gè)療程。間歇1?2周，再重復(fù)1個(gè)療程,連用2個(gè)療程未緩解可視為無效。CR率90?98%。與ARTA無交叉耐藥。主要毒副作用有白細(xì)胞增高、APL分化綜合征、心電圖Q-T間期延長(zhǎng)、周圍神經(jīng)病變、皮疹及胃腸道反應(yīng)等。Slide80急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療砷劑Slide80急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療緩解后的治療在ARTA（或As2O3）+DNR（或IDA）雙誘導(dǎo)治療后，用DNR或IDA至少2個(gè)療程鞏固治療已經(jīng)成為緩解后治療的常規(guī)方法。Slide81急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療緩解后的治療Slide8ALL治療誘導(dǎo)緩解治療：基本方案：VP方案（潑尼松+長(zhǎng)春新堿）兒童ALL的完全緩解率達(dá)95%，成人47%，在VP加用蒽環(huán)類藥物，其CR提高到83%。標(biāo)準(zhǔn)方案：VDP（VP方案+柔紅霉素）去甲氧柔紅霉素、米托蒽琨、阿霉素VLDP方案：VDP方案+門冬酰胺酶Slide82ALL治療誘導(dǎo)緩解治療：Slide82ALL治療地塞米松優(yōu)勢(shì):①抗白血病作用更強(qiáng)，體外實(shí)驗(yàn)證明地塞米松對(duì)ALL細(xì)胞的作用較潑尼松強(qiáng)16倍。②更容易滲透進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在腦脊液中藥物濃度更高，半衰期更長(zhǎng)。Slide83ALL治療地塞米松優(yōu)勢(shì):Slide83ALL治療緩解后治療：成人ALL取得CR后必須進(jìn)行強(qiáng)化鞏固治療，時(shí)間應(yīng)堅(jiān)持3年以上。前6個(gè)月療程的強(qiáng)化治療對(duì)于提高患者的長(zhǎng)期無病存活率尤為重要。第1、4療程為原誘導(dǎo)方案第2、5療程為VP16十Ara-C方案第3、6療程為大劑量甲氨蝶呤。每療程之間間隔期一般為2?3周，不宜過長(zhǎng)。Slide84ALL治療緩解后治療：Slide84中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)常為急性白血病復(fù)發(fā)的重要根源ALL患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?、糯髣┝緼ra-C或MTX全身化療⑵標(biāo)準(zhǔn)辦法是鞘內(nèi)注射抗白血病藥物。通常在誘導(dǎo)緩解一開始或CR后。低危ALL預(yù)防措施可采用大劑量全身化療十4次鞘內(nèi)化療高危ALL為大劑量全身化療十8次鞘內(nèi)化療AML患者M(jìn)1、M5患者尤其是高白細(xì)胞者應(yīng)常規(guī)在CR后開始每周1次的鞘內(nèi)注射，共8?12次。鞘內(nèi)注射藥物容積一般為腦脊液的10%，即10?15mL。注射應(yīng)緩慢，有反應(yīng)時(shí)隨時(shí)停藥。Slide85中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)常為急性白血病復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射10?15mg，每2?3天或4?5天鞘內(nèi)注射一次，直至腦脊液細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。較快控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，但緩解期短，容易復(fù)發(fā)。緩解后應(yīng)繼續(xù)用甲氨蝶呤5?10mg鞘內(nèi)注射，每6?8周一次，本法緩解率為52?100%。Slide86中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射Slide8中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎和亞急性腦和脊髄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能不良等毒性作用患者可有頭痛、發(fā)熱或嘔吐，出現(xiàn)于第1?10次注射期間毒性反應(yīng)可能與甲氨蝶呤的保存液羥基甲酸或稀釋液甲醇有關(guān)，它們能阻斷神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，也可使神經(jīng)纖維脫髓鞘Slide87中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射Slide8中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療阿糖胞苷鞘內(nèi)注射阿糖胞苷25mg/m2，每周2次，鞘內(nèi)注射MTX、Ara-C與地塞米松聯(lián)合鞘內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素主要控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的癥狀。防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎地塞米松10mg靜脈注射2?3天，可使頭痛、嘔吐等癥狀減輕，但腦脊液、腦神經(jīng)癱瘓及神經(jīng)乳頭水腫無明顯改善Slide88中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療阿糖胞苷鞘內(nèi)注射Slide8Slide89Slide89Slide90復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素低高形態(tài)學(xué)

免疫學(xué)表型

WBC計(jì)數(shù)血小板

年齡

細(xì)胞遺傳學(xué)髓細(xì)胞標(biāo)記物

CNS白血病

淋巴結(jié)/肝/脾腫大

縱隔腫瘤獲得緩解時(shí)間L1早熟pre-Bcell<10×109/L>100×109/L3–7y正常核型無

無無無<4wL2,L3

裸細(xì)胞,Tcell,pre-Bcell,Bcell>50×109/L<30×109/L<1year或>10yt(9;22);t(4;11);–7;+8

有有

大有>4wALL預(yù)后因素Slide90復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素低高形態(tài)學(xué)L1L2,L3Slide91類型5年生存率ALL（兒童）（成人）70–80%30–40%AML（兒童）（<55y）（>55y）（>55y，中度危險(xiǎn)核型）60%40%15%<5%APL80%急性白血病預(yù)后Slide91類型5年生存率ALLAMLAPL80%急性白慢性粒細(xì)胞白血病髄系各個(gè)階段細(xì)胞的過度增殖，以外周血中粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多、貧血、血小板增多和脾大為特征可從慢性期向加速期、急變期發(fā)展一旦轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?預(yù)后較差。國(guó)內(nèi)慢性白血病的90%為慢粒。Slide92慢性粒細(xì)胞白血病髄系各個(gè)階段細(xì)胞的過度增殖，以外周血中粒細(xì)胞Slide93特點(diǎn)中位生存時(shí)間（治療后）慢性期（CP）WBC計(jì)數(shù)↑治療有效外周血、骨髓幼稚細(xì)胞<10%4–6y加速期（AP）WBC計(jì)數(shù)↑治療無應(yīng)答外周血、骨髓幼稚細(xì)胞10–29%血小板<100,000cells/mm3或>1,000,000cells/mm3進(jìn)行性脾腫大6–9m急變期（BP）癥狀加重急性白血病外周血、骨髓幼稚細(xì)胞>30%髓外浸潤(rùn)3–6mCML分期Slide93特點(diǎn)中位生存時(shí)間（治療后）慢性期（CP）WBCML臨床表現(xiàn)脾大發(fā)熱、貧血和出血白細(xì)胞淤滯綜合征白細(xì)胞淤滯、循環(huán)受阻，出現(xiàn)呼吸閑難、發(fā)紺、臟器梗死、眼底靜脈擴(kuò)張、視乳頭水腫、眼底出血和陰莖異常勃起、耳鳴、神志改變，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等表現(xiàn)。其他胸骨壓痛較常見，多在胸骨下段。

細(xì)胞破壞、血尿酸升髙引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

嗜堿性粒細(xì)胞增多，組胺釋放出現(xiàn)蕁麻疹、皮膚瘙癢以及消化性潰瘍。Slide94CML臨床表現(xiàn)脾大Slide94CML治療一般治療髙尿酸血癥，別嘌呤醇，注意補(bǔ)充水分和利尿。Slide95CML治療一般治療Slide95慢性期治療促進(jìn)正常干細(xì)胞的生長(zhǎng)和抑制白血病克隆增殖，以期降低外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、緩解脾大并控制髙代謝癥群，達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)完全緩解或部分緩解。治療后血液學(xué)完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L、血小板計(jì)數(shù)低于450×109/L、外周血無幼稚細(xì)胞、無脾大的癥狀和體征。外周血有幼稚細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)較發(fā)病時(shí)降低50%以上但仍高于450×109/L、脾較發(fā)病時(shí)縮小50%上可認(rèn)為是部分血液學(xué)緩解。細(xì)胞遺傳學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)骨髓中細(xì)胞分裂屮期Ph染色體的比例決定，完全緩解、部分緩解和少量緩解時(shí)Ph染色體分別為0、1?34%和35?90%。Slide96慢性期治療促進(jìn)正常干細(xì)胞的生長(zhǎng)和抑制白血病克隆增殖，以期降低甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

——針對(duì)CML的致病基因產(chǎn)物Slide97甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）

Slide98藥物不良反應(yīng)甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）惡心、嘔吐、水腫、肌肉痙攣、皮疹、骨痛，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)吐、利尿劑或調(diào)整劑量。3?4級(jí)的骨髓抑制，在加速期或急變期的患者中更為多見。白細(xì)胞減少多在治療后2周內(nèi)出現(xiàn)，血小板減少多發(fā)生在最初的3?4周內(nèi)。口服400–800mg/d與食物同服飲水CYP4503A4代謝相互作用（環(huán)孢素、紅霉素、伊曲康唑、苯妥英、圣約翰草提取物）干擾素(IntronA)早期有頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀延遲反應(yīng)包括重要臟器功能受損、免疫性貧血、脫發(fā)、失眠、血小板減少和神經(jīng)毒性等起始劑量100萬?300萬U/d；隔日皮下注射，以后增加至500萬U/d，每周三次，若能耐受，可增量至500萬U/m2、每日皮下或肌注一次，根據(jù)白細(xì)胞和血小板數(shù)量調(diào)節(jié)用量。預(yù)先給予對(duì)乙酰氨基酚或NSAID減輕流感樣癥狀CML治療藥物Slide98不良反應(yīng)甲碘酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）惡心、嘔吐、Slide99藥物不良反應(yīng)羥基脲首選開始劑量為1?4g/d，當(dāng)白細(xì)胞降至20×109/L時(shí)應(yīng)減量至1?2g/d，此后隨白細(xì)胞數(shù)的變化調(diào)整劑量，維持量

0.5?1g/d。注意腫瘤溶解綜合征的預(yù)防，水化、堿化尿液，每日尿量大于2000ml放療增敏白消安長(zhǎng)期應(yīng)用可引起皮膚色素沉著、肺間質(zhì)纖維化、停經(jīng)、睪丸萎縮等。骨髓抑制時(shí)間長(zhǎng)。常用劑量4?8mg/d，一般服藥后10?14天白細(xì)胞數(shù)開始下降，白細(xì)胞數(shù)低于20×109/L即應(yīng)減量，停藥后作用仍可持續(xù)2~4周?？刂蒲“逶錾饔幂^羥基脲強(qiáng)。CML治療藥物Slide99不良反應(yīng)羥基脲首選白消安長(zhǎng)期應(yīng)用可引起皮膚色Slide1005年生存率(%)中位生存時(shí)間(Months)白消安羥基脲IFN-α1IFN-α+ara-C移植匹配同胞供者非血緣關(guān)系配型相合供體伊馬替尼30–4040–5050–7060–8060–8040–708940–5050–6060–80NRNRNRNR慢性期CML藥物治療效果Slide1005年生存率白消安30–4040–50慢性期CML加速期和急變期治療按急性白血病治療化療方案依細(xì)胞類型而定急非淋變時(shí)可選用急性髓細(xì)胞白血病的聯(lián)合化療方案，如中劑量Ara-C加米托蒽醌、去甲氧柔紅霉素或VP-16治療;急淋變時(shí)按照急性淋巴細(xì)胞白血病的治療方案。Slide101CML加速期和急變期治療按急性白血病治療Slide101CML預(yù)后因素老年脾大外周血原幼細(xì)胞比例大外周血血小板計(jì)數(shù)高Slide102CML預(yù)后因素Slide102慢性淋巴細(xì)胞白血病以非增殖小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾和淋巴結(jié)等淋巴組織中大量克隆性積蓄為特征。細(xì)胞形態(tài)接近成熟淋巴細(xì)胞.我國(guó)慢淋發(fā)病率低，約占白血病總數(shù)的5%以下慢淋早期常無癥狀，患者常因發(fā)現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫

大或不明原因的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值升高而就診?；颊哂休p度乏力、易疲勞等非特異性表現(xiàn)，一旦進(jìn)入進(jìn)展期，除全身淋巴結(jié)和脾大外可表現(xiàn)為體重減輕、反復(fù)感染、出血和貧血癥狀。Slide103慢性淋巴細(xì)胞白血病以非增殖小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾和淋巴CLL治療淋巴細(xì)胞輕度增多（<30×109/L），Hb>120g/L，血小板>100×109/L，骨髓非彌漫性浸潤(rùn)者生存期長(zhǎng)，病情穩(wěn)定者以定期觀察、對(duì)癥治療主。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、體重明顯下降、乏力、貧血、血小

板降低、巨脾或脾區(qū)疼痛、淋巴結(jié)腫大且伴有局部癥狀、

淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間<6個(gè)月、出現(xiàn)幼淋變時(shí),應(yīng)予積極治療Slide104CLL治療淋巴細(xì)胞輕度增多（<30×109/L），Hb>1Slide105藥物不良反應(yīng)苯丁酸氮芥骨髓抑制；過敏反應(yīng)（皮疹）；

繼發(fā)性惡性腫瘤首選藥物完全緩解率15%，部分緩解率65%口服給藥劑量為2?4mg/d，可增至6?84mg/d，待淋巴細(xì)胞減少50%時(shí)減量,穩(wěn)定后予維持量。間歇治療,0.4?0.7mg/kg，第1天口服或分4天口服，每2?4周重復(fù)一次苯丁酸氮芥無效者可用環(huán)磷酸胺，口服50?100mg/d或0.5?0.75g/m2靜注，毎3?4周-次?？崭固瞧べ|(zhì)激素對(duì)伴有自身免疫性溶血性貧血或血小板減少的患者較為適用。潑尼松40~60mg/d，連用7天，有

效后減量并停藥，每月重復(fù)5天感染發(fā)生的幾率也將增大。CLL治療藥物Slide105不良反應(yīng)苯丁酸氮芥骨髓抑制；首選藥物糖皮質(zhì)Slide106藥物不良反應(yīng)氟達(dá)拉濱Fludarabine

主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、免疫抑制和神經(jīng)毒性，繼發(fā)感染。單磷酸腺苷氟化物，干擾腺苷代謝，對(duì)慢淋有特效。靜脈滴注25~30mg/(m2×d)，維持30分鐘，連用5天，每4周重復(fù)1療程，初治患者總有效率為70%，完全緩解率達(dá)38%利妥昔單抗Rituximab最常見的副作用是發(fā)熱和寒戰(zhàn)，此外還可能發(fā)生惡心、嘔吐、高血壓或呼吸困難。預(yù)先給予對(duì)乙酰氨基酚、苯海拉明+/-皮質(zhì)激素減輕輸液反應(yīng)滴注速度緩慢增加CD20陽(yáng)性患者有較好療效CLL治療藥物Slide106不良反應(yīng)氟達(dá)拉濱單磷酸腺苷氟化物，干利妥CLL預(yù)后因素淋巴細(xì)胞增多伴有

貧血（Hb<110g/L）

血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）ZAP-70突變Slide107CLL預(yù)后因素淋巴細(xì)胞增多伴有Slide107謝謝Slide108謝謝Slide108109血液系統(tǒng)疾病的藥物治療1血液系統(tǒng)疾病的藥物治療110大綱一、造血組織及造血調(diào)節(jié)二、血液系統(tǒng)疾病概述三、貧血四、中性粒細(xì)胞缺乏癥五、白血病2大綱一、造血組織及造血調(diào)節(jié)造血組織及造血調(diào)節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)，以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Slide111血細(xì)胞壽命及維持正常水平每天需補(bǔ)充量

壽命（生存期）每天需補(bǔ)充量（新生成）量紅細(xì)胞120天5×104/ml血血小板7~10天2×104/ml血粒細(xì)胞6~12小時(shí)2×104/ml血造血組織及造血調(diào)節(jié)造血系統(tǒng)包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)，以及分Slide112Slide4造血調(diào)控機(jī)制細(xì)胞因子按其作用也可分為正調(diào)控因子和負(fù)調(diào)控因子刺激、促進(jìn)：干細(xì)胞因子（SCF）

紅細(xì)胞生成素（EPO）

血小板生成素（TPO）

集落刺激因子（GM-CSF、G-CSF）

大多數(shù)白細(xì)胞介素抑制：干擾素（IFN）

腫瘤壞死因子（TNF）

人白血病抑制因子

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子βSlide113造血調(diào)控機(jī)制細(xì)胞因子按其作用也可分為正調(diào)控因子和負(fù)調(diào)控因子SSlide114Slide6血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主要累及造血系統(tǒng)的疾?。ㄈ缛辫F性貧血等）①紅細(xì)胞疾?、诎准?xì)胞疾?、鄢鲅约膊lide115血液系統(tǒng)疾病俗稱血液病，系指原發(fā)于造血系統(tǒng)（如白血病等）和主血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血

紅細(xì)胞減少引起組織和器官慢性缺氧及由缺氧所致的代償表現(xiàn)有關(guān)，黏膜蒼白是貧血患者共同的體征，貧血的蒼白在口唇、甲床、手心最為明顯。出血

機(jī)體正常止血功能障礙所引起的自發(fā)性出血，或受傷后出血難止。皮膚、黏膜出血是出血性疾病共同的首起表現(xiàn)，如皮膚瘀點(diǎn)（直徑<2mm）、紫癜（3~5mm）、瘀斑（直徑>5mm）、血腫（片狀出血伴皮膚顯著隆起），亦可表現(xiàn)為鼻出血、齒齦滲血和月經(jīng)過多等。Slide116血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征

貧血Slide8血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱感染性發(fā)熱;非感染性發(fā)熱（腫瘤性發(fā)熱）淋巴結(jié)、肝、脾腫大見于造血系統(tǒng)腫瘤浸潤(rùn)或因骨髓病變引起的髓外造血。

Slide117血液系統(tǒng)疾病常見的癥狀和體征發(fā)熱Slide9血液系統(tǒng)疾病的治療方法補(bǔ)充治療缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞性貧血遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、

新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、因子VIII濃縮物Slide118血液系統(tǒng)疾病的治療方法補(bǔ)充治療Slide10血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療適用免疫機(jī)制介導(dǎo)的血液病

原發(fā)性再生障礙性貧血

自身免疫性溶血性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

包括腎上腺皮質(zhì)激素、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素、大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白等。Slide119血液系統(tǒng)疾病的治療方法免疫抑制治療Slide11血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學(xué)治療造血細(xì)胞因子干擾素、紅細(xì)胞生成索、血小板生成素和集落刺激因子造血干細(xì)胞移植

異基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周圍造血干細(xì)胞移植、臍血移植?；蛑委熀头肿影邢蛑委熞榴R替尼是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，是針對(duì)Ph+白血病基因產(chǎn)物的分子靶向藥物。Slide120血液系統(tǒng)疾病的治療方法抗腫瘤化學(xué)治療Slide12貧血（anemia）外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)胞（RBC）數(shù)及(或)血細(xì)胞比容（Hct)低于正常參考值而言。一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于110g/L，孕婦低于100g/L。按嚴(yán)重程度可分為：極重度貧血，Hb量≤30g/L;重度貧血，Hb量在31?60g/L；中度貧血，Hb量在>61?90g/L;輕度貧血，Hb量在>90g/L與低于正常參考值的下限之間。Slide121貧血（anemia）外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)Slide122Slide14Slide123Slide15貧血病理生理和臨床表現(xiàn)血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發(fā)生缺氧變化等。代償機(jī)制發(fā)揮作用，例如脈率變快、心搏出量增加、呼吸加速、紅細(xì)胞生成素分泌增多，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎等）則發(fā)生血管收縮，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。Slide124貧血病理生理和臨床表現(xiàn)血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組貧血病理生理和臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮內(nèi)毛細(xì)血管缺血所致的皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的客觀體征。指甲、手掌皮膚皺紋處，以及口唇黏膜和瞼結(jié)膜。疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉缺氧所致。貧血嚴(yán)重時(shí)可有低熱和基礎(chǔ)代謝率增高。Slide125貧血病理生理和臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)Slide17缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，IDA）Slide126缺鐵性貧血

（irondeficiencyanemia，Slide127Slide19Slide128Slide20鐵缺乏癥（Irondeficiency）體內(nèi)長(zhǎng)期鐵負(fù)平衡，最初引起體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅系細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，稱為缺鐵性紅細(xì)胞生成。缺鐵性貧血骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染鐵血清鐵濃度、運(yùn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低典型的呈小細(xì)胞低色素性貧血。Slide129鐵缺乏癥（Irondeficiency）Slide21缺鐵性貧血病因鐵丟失過多?生殖系統(tǒng)月經(jīng)過多?胃腸道出血食道炎食管靜脈曲張食管裂孔疝

消化性潰瘍

炎癥性腸病

痔瘡

腫瘤:胃、直腸

血管發(fā)育不良遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?其他

慢性腎衰患者接受血液透析和EPO治療鉤蟲感染鐵攝入減少?吸收不良

胃全切、胃次全切除術(shù)

萎縮性胃炎消化性潰瘍服用抗酸藥慢性腹瀉小腸吸收不良綜合征?營(yíng)養(yǎng)因素

素食

老人鐵需求增加?生理因素

生長(zhǎng)發(fā)育(早產(chǎn)兒）

妊娠哺乳缺鐵性貧血病因鐵丟失過多鐵攝入減少IDA的臨床表現(xiàn)貧血的一般性表現(xiàn)組織缺鐵導(dǎo)致的各種臨床表現(xiàn)：①可引起患兒精神發(fā)育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關(guān)②勞動(dòng)耐力降低，可能和細(xì)胞色素C及線粒體中α-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關(guān)Slide131③細(xì)胞免疫功能減弱，中性粒細(xì)胞殺菌能力減低;④抗寒能力降低，T3水平減低。IDA的臨床表現(xiàn)貧血的一般性表現(xiàn)Slide23③細(xì)IDA治療原則

1、去除引起缺鐵的病因

2、補(bǔ)充鐵劑：直到恢復(fù)正常鐵貯存量，首選口服制劑

3、療程：貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個(gè)月或使SF恢復(fù)到50ug/L以補(bǔ)足貯存鐵，否則易復(fù)發(fā)。Slide132IDA治療原則1、去除引起缺鐵的病因

2、補(bǔ)補(bǔ)充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖苷鐵、多糖鐵復(fù)合物和琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標(biāo)準(zhǔn)制劑無機(jī)鐵劑胃腸反應(yīng)大，有機(jī)鐵劑反應(yīng)小,其中以多糖鐵復(fù)合物最小;琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好，生物利用度高，不良反應(yīng)又小。成人治療劑量以每天150?200mg元素鐵為宜，預(yù)防劑量每天10?20mg元素鐵。口服鐵劑有效者網(wǎng)織紅細(xì)胞在治療后5天即開始上升，1周后血紅蛋白上升,一般需要治療1個(gè)月左右,血紅蛋白接近正常。Slide133補(bǔ)充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法Slide25補(bǔ)充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。胃酸增加鐵劑吸收H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑螯合作用四環(huán)素、氟喹諾酮類Slide134補(bǔ)充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）補(bǔ)充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物注射液、蔗糖鐵注射液及葡萄糖酸鐵鈉注射液。注射鐵劑推薦靜脈注射。靜脈注射過快（>100mg/min）可致局部靜脈疼痛、發(fā)紅及金屬味，只要緩慢注射即可消失。⑴不能耐受口服鐵劑，如有潰瘍性結(jié)腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者；⑵胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服鐵劑的補(bǔ)償率；⑶長(zhǎng)期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者〈如慢性腎衰貧血及慢性病貧血）同時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療者。Slide135補(bǔ)充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物注射液、蔗糖右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當(dāng)于25mg鐵）做過敏試驗(yàn)，如60分鐘后無不良反應(yīng)，即可靜脈滴注，100?200mg/d。蔗糖鐵首次試驗(yàn)劑量1?2.5mL（20~50mg鐵），5?10分鐘靜注，如15分鐘無反應(yīng)即可靜脈滴注Slide136右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當(dāng)于25mg鐵）做過敏試驗(yàn)，巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia，MA）由于脫氧核糖核酸合成障礙所致的一組貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙而引起。呈大紅細(xì)胞性貧血,骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞系列，并且細(xì)胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，甚至某些增殖體細(xì)胞。約95%的病例系因葉酸或（和)維生素B12缺乏引起Slide137巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia，MSlide138Slide30巨幼細(xì)胞貧血發(fā)病機(jī)制維生素B12缺乏，細(xì)胞內(nèi)N5-甲基四氫葉酸不能轉(zhuǎn)變成活性四氫葉酸，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，核分裂時(shí)