低血容量休克診療常規(guī)

低容休診常一、定義低血容量休克是指各種原因引起的外源性和或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。二、病因與早期診低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水和利尿等原因所致。內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失至循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)。低血容量的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要主要應(yīng)關(guān)注組織灌注不足的早期識(shí)別。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀和體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降，或脈壓差尿量心率>100次/CVP<5mmHg等指標(biāo)具有一定的局限性近年來，人們認(rèn)識(shí)到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)休克早期診斷的重要參考價(jià)值，血乳酸2mmol/L和堿缺失<-5mmol/L是休克早期診斷的重要指標(biāo)。每搏量、心排量CO氧輸送氧消耗VO胃粘膜CO張力混合靜脈血氧飽和度SvVO2等指標(biāo)也有一定的臨床意義。三、監(jiān)測(cè)1、一般臨監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休克早期階段往往難以看到明顯的變化。2、有創(chuàng)血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)

21均動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：一般來說，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓IBP較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓NIBP高5~20mmHg。低血容量休克時(shí)，由于外周血管阻力增加，測(cè)壓誤差較大IBP測(cè)壓可靠可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及變化此外IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。2心靜脈壓監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)于液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療，防止過多輸液導(dǎo)致的肺水腫。3排出量和每搏量監(jiān)測(cè)：休克時(shí)，CO和SV可有不同程度的降低。連續(xù)的監(jiān)測(cè)與SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①結(jié)合癥狀和體征綜合判斷；②分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；③多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。3、氧代謝測(cè)傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)，因此，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估一些全身的灌注指標(biāo)（如DO、VO、血乳酸、SvO或等22及局部組織灌注表示（如胃粘膜PHi消化道黏膜PCO等）24、實(shí)驗(yàn)室測(cè)1常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察RBC、HB、的數(shù)值變化，了解血液有無濃縮或稀釋對(duì)低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值HB<70g/L，應(yīng)給予輸血治療。有研究表明HCT在4小時(shí)內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。2解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)：3血功能監(jiān)測(cè)：四、治療

9999991、病因治盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。對(duì)于出血部位明確的失血性休克患者，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要。對(duì)于存在失血性休克又無法確定出血部位的患者，進(jìn)一步評(píng)估很重要，可借助床旁超聲或盡早明確診斷以早期處理。2、液體復(fù)液體復(fù)蘇治療時(shí)可選擇兩種液體：晶體溶液（如生理鹽水、乳酸林格氏液）和膠體溶液（如白蛋白和人工膠體于5%葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于復(fù)蘇治療。復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)。低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注。因此必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路（14~16號(hào)緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進(jìn)行容量復(fù)蘇。3、輸血治失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。1）濃縮紅胞：時(shí)應(yīng)輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人，使血紅蛋白保持在也是合理的。沒有活動(dòng)性出血的患者每輸注一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞，其血紅蛋白升高10g/L，血細(xì)胞比容升高3%。2）血小板/L可以不輸注；PLT<50*10/L應(yīng)考慮輸注；PLT在應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。3）新鮮冰血漿：1U（）新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血銀子，包括400mg纖維蛋白原，能提高患者凝血因子水平約。應(yīng)在早期積極改善凝血功能，早期復(fù)蘇時(shí)，紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應(yīng)為：。4）冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ和纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的患者及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間，糾正凝血異常。4、血管活藥與正性肌力藥低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥，這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。通暢臨床僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮使用血管活性藥與正性肌力藥。五、復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)1、臨床指?jìng)鹘y(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)為患者的心<120次分神志改善和尿量[>0.5·h)]。傳統(tǒng)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)休克治療具有一定的臨床意義，但能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)。2、氧輸送氧消耗心指數(shù)>4.5L/（min.m

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）、氧輸送>600ml/（min.m

2

）及氧消耗>170ml/（min.m

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）；可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，而非復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)。3、混合靜血氧飽和度（SvOSvO的變化可反應(yīng)全身氧攝取。至今還缺22少與乳酸、DO胃粘膜PH作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。24、血乳酸正常值1~2mmol/L血乳酸的水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的需血乳酸（>4mmol/L）預(yù)示患者的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反應(yīng)患者的預(yù)后。5、堿缺失堿缺失可反應(yīng)全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為三度：輕度（-2~-5mmol/L度（度（≤缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。堿缺失增加而似乎平穩(wěn)的患者需細(xì)心檢查是否進(jìn)行性出血。

堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān)，堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的概率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)。6、胃粘膜PH（）和胃粘膜內(nèi)分壓（）Phi反應(yīng)內(nèi)臟和局2部組織的灌流狀態(tài)，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性。已有研究正式，比Phi更可靠。當(dāng)胃粘膜缺血時(shí)，PgCO大于22，（g-a）差別大小與缺血程度有關(guān)。Phi復(fù)蘇7.30作為終點(diǎn)并且22在24時(shí)內(nèi)達(dá)到這一終點(diǎn)與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測(cè)患者的死亡和MODS的發(fā)生。六、未控制出血的血性休復(fù)蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道出血和婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的