急性膽囊炎教學查房課件

急性膽囊炎教學查房消化內(nèi)科一病區(qū)

查房時間：2016.07.16教學病員：龔華梅參加人員：何明主任醫(yī)師；楊敬端、南海峰、仇瑞麗、丁娟主治醫(yī)師、趙鵬宇全科醫(yī)生掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的臨床表現(xiàn)掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的治療方案了解膽結(jié)石及膽囊炎的定義及預后教學目的

體格檢查：

患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛；肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陽性，腎區(qū)叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。相關(guān)檢查電解質(zhì)：鈉140.60mmol/L，氯100.40mmol/L，鉀3.48mmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，中性粒細胞百分比72.54%，白細胞數(shù)4.33×10^9/L。腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、膽囊體積大，膽囊壁厚毛糙；3、膽囊泥沙結(jié)石。鑒別診斷1、急性胰腺炎：該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向腹部左側(cè)，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。2、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時可致患者于休克狀態(tài)，腹壁強直顯著，常呈“板樣”,壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。其余應考慮到的疾病請老師們補充。初步診斷：1、根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，考慮患者初步診斷為：①膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎②重度脂肪肝。2、對于該患者需要采取什么樣的治療措施？3、下一步還需要做哪些檢查？膽囊炎發(fā)病機制：

１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。２、細菌感染：常見的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。３、化學刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。實驗室和其他檢查1、白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)升高。2、Ｘ線攝片膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石（20%）。3、Ｂ超檢查示膽囊增大，壁厚＞3.0ｍｍ，內(nèi)有強光團伴聲影。

4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。

5、ＣＴ或ＭＲ顯示膽囊結(jié)石（膽囊壁厚＞3.0ｍｍ，膽囊穿孔CT可見膽囊窩呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT可見膽囊內(nèi)顯有氣泡）。

治療方案：1、保守治療適用于診斷明確，病情較輕的急性膽囊炎患者。老年人或有嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上可積極治療各種并發(fā)癥，待情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。2、手術(shù)治療適用于發(fā)病在48~72小時內(nèi)，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情加重的患者。合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的患者應積極考慮手術(shù)。

保守治療1、低脂飲食或禁食，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、抗感染。3、解痙止痛。4、利膽。5、病情危重者可酌情應用激素。

保守治療可作為手術(shù)前準備的一部分，在此期間患者若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥應及時手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療分膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)兩種。1.膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開腹或者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時行膽總管切開探查加T管引流術(shù)。2.膽囊造口術(shù)：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴重心肺等內(nèi)臟器官功能衰竭不能耐受手術(shù)的病人，或局部炎癥水腫，粘連嚴重導致局部解剖不清的患者。待病情穩(wěn)定，炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術(shù)。常見并發(fā)癥：1.氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應及時進行外科手術(shù)治療。2.開放性穿孔，是少見的并發(fā)癥，死亡率可高達25%，應及時手術(shù)治療，同時應用抗生素治療感染。3.局限性穿孔，多數(shù)可施行膽囊切除術(shù)，嚴重者也可進行膽囊造瘺和膿腫引流術(shù)治療。4.膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達15-20%，一般給予手術(shù)治療。預后：1、本病死亡率較低，約2%~3%，早發(fā)現(xiàn)早治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵。2、并發(fā)化膿