胡桃夾食管課件

學(xué)習(xí)交流——胡桃夾食管(NE)

消化內(nèi)科：胡敏胡桃夾食管(nutcrackeresophagus，NE)是指在食管壓力測定時具有食管遠(yuǎn)端的平均蠕動收縮壓超過正常范圍2個標(biāo)準(zhǔn)差為特征的壓力檢測異常。是一種已被公認(rèn)為是原發(fā)性食管動力障礙性疾病。概述[1]早在1977年Brand和他的同事第一個報告了在非心性胸痛患者中有4l％的病人伴有高幅蠕動收縮。1979年Benjamin等再次確認(rèn)了這些臨床觀察并和Castell為描述這種疾病而建議將其命名為NE。此后許多研究者都選擇了這種非常規(guī)的、然而又是客觀流行的，同時又在一定程度上含有病生理狀態(tài)的稱謂。并被寫入教科書。

一些研究者爭論NE是否是動力缺陷，理由如下:①胸痛很少發(fā)生在不正常蠕動收縮被記錄的時候；②應(yīng)用藥物治療時蠕動收縮波幅的減低與時間和癥狀間的相關(guān)性差；③X線和核素一過性檢查未能證明有矛盾的功能異常可以解釋本病。另一方面，以下的證據(jù)支持NE符合食管動力紊亂性疾病的臨床范疇:①一部分病人在評價胸痛時發(fā)現(xiàn)壓力檢測的異常；②給病人滴注滕喜龍(擬膽堿藥)時較其他高幅收縮動力紊亂性疾病的陽性反應(yīng)頻率更高；這些動力學(xué)發(fā)現(xiàn)有助于確認(rèn)食管是其胸痛的病因：③有報告顯示NE可以轉(zhuǎn)變成DES或非特異性食管動力紊亂，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)橘S門失弛緩癥，因而這些均支持NE是食管動力紊亂疾病譜中的一種。NE病因與發(fā)病機(jī)制這種動力異常性疾病的病理生理學(xué)并不清楚，同時其組織病理學(xué)也無特殊發(fā)現(xiàn)。發(fā)病年齡多以中年人多見。有研究報告這種病人與腸易激綜合征(imtablebowelsyndrome)很類似。Richter等在對胸痛和NE及IBS病人的行為健康問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NE和IBS在軀體焦慮和胃腸敏感性方面的積分顯著高于其他組的病人。這些病人由于在應(yīng)激狀態(tài)下往往過度關(guān)注自己的胃腸功能，更頻發(fā)乃至加重胃腸道的癥狀。Clouse和Lustman發(fā)現(xiàn)在食管壓力檢測不正常的NE病人中，精神心理的異常更常見(18／25)，反之，在正常食管動力的病人中則較少精神心理的診斷(4／13)。而最常見的精神心理診斷是抑郁、焦慮和高敏，這與IBS的常見情況相類似。同時發(fā)現(xiàn)有胸痛癥狀的NE病人在食管氣囊擴(kuò)張時痛的閾值是低的，這也和IBS時結(jié)腸氣囊擴(kuò)張的情況相類似。這兩組病人均被觀察到在健康者中并不引起胸痛的敏感性。同時也有報告NE病人在食管測壓后、給予標(biāo)準(zhǔn)的酸灌注可以引起胸痛，卻無明顯食管動力異常，繼而給予靜脈注射氨基甲酰甲基膽堿，則可有半數(shù)以上病人誘發(fā)胸痛，同時食管壓力描記發(fā)現(xiàn)呈類似彌漫性食管痙攣(difuseesophagealspasm，DES)的特征性改變。因此也有人認(rèn)為NE也可能是DES的先兆或前趨改變。Narducci等也報告：NE可轉(zhuǎn)化為DEs和賁門失弛緩癥。NE的臨床表現(xiàn)NE病人的臨床表現(xiàn)與DES非常相似。胸痛和吞咽困難是常見的主訴，而這些癥狀同樣可以發(fā)生在DES。多表現(xiàn)為位于胸骨后或劍突下的慢性、復(fù)發(fā)性胸痛，疼痛多劇烈，可呈絞榨樣，有時向背后放射。精神、心理或酸性刺激性食物有時可以誘發(fā)。臨床實驗室檢查均不能證實其疼痛與心血管疾患有關(guān)。因此稱為非心絞痛樣胸痛，或直稱為食管源性胸痛。因硝酸甘油制劑和鈣通道拮抗劑可改善癥狀，因此對老年患者要注意可能因本病的存在而與心絞痛的混淆，另一方面也需注意由于本病與心絞痛并存而惡化心絞痛的可能性。輔助檢查2.藥物激發(fā)試驗為了增強(qiáng)檢測的敏感性，臨床應(yīng)用藥物激發(fā)疼痛和食管運動的改變。這類藥物包括滕喜龍、氨甲基膽堿、五肽胃泌素及麥角新堿。目前多推薦應(yīng)用滕喜龍激發(fā)試驗，雖然激發(fā)后產(chǎn)生胸痛陽性反應(yīng)率最高僅50％左右，但此試驗具有較高的特異性，且安全可靠。藥物刺激試驗的有效性取決于疼痛產(chǎn)生是否與動力變化有關(guān)，激發(fā)試驗中，疼痛與高幅蠕動的同時出現(xiàn)是強(qiáng)有力的診斷依據(jù)。診斷與鑒別診斷總之，由于NE病人食管壓力檢測的多變性，同時又與賁門失弛緩癥和DES關(guān)系密切，所以在臨床上鑒別診斷往往很困難，有時需經(jīng)過臨床長期隨診，反復(fù)食管壓力檢測，并結(jié)合x線鋇餐及臨床特點進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的鑒別。2.藥物治療硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑是常見的藥物。機(jī)制在于其可以松弛食管平滑肌，降低壓力檢測時的食管蠕動收縮波幅，縮短蠕動收縮時限。臨床常用的如硝酸甘油0．3～0．6mg舌下含服，或以0．8mg口腔噴霧，數(shù)分鐘可緩解癥狀；心痛定(硝苯地平)常用劑量為10～20mg，每日3次；也有報道應(yīng)用dihiazem，常用劑量為40—60mg，每日3次。因部分NE病人同時有酸反流證據(jù)，予以同時應(yīng)用PPI等強(qiáng)抑酸藥，也可對這部分病人產(chǎn)生良好的效果。3.其他治療有報告應(yīng)用氣囊擴(kuò)張術(shù)或探條擴(kuò)張術(shù)明顯改善疼痛癥狀，但本治療尚有爭議。對合并有LES松弛不全者，可行賁門括約肌切開術(shù)，有報告此法可以改善病人的生活質(zhì)量。盡管如此，藥物治療仍是當(dāng)前的首選。NE的發(fā)病與精神心理因素有密切關(guān)系,一方面精神心理安慰性治療的作用和作用強(qiáng)度遠(yuǎn)不及使用抗焦慮藥物。另一方面抗焦慮藥物治療可提高患者食管感覺閾值。因為個性異常、神經(jīng)質(zhì)、不良的社會心理功能、負(fù)性生活事件、焦慮等精神因素作為慢性應(yīng)激因子通過改變自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌激素水平而影響食管的感覺和運動功能,這種類型導(dǎo)致的生理改變在治療中需要并用抗焦慮藥物,因此治療中抗焦慮的精神心理的藥物治療應(yīng)不可缺少。通過聯(lián)