急性脾心痛幻燈3課件

急性脾心痛目的：熟悉急性脾心痛的診斷和治療，掌握中醫(yī)對本病的辯證施治。課前提問：急性脾心痛相當(dāng)于西醫(yī)的那種疾??？急性脾心痛用中藥治療療效確切嗎？一、概念急性脾心痛是一種常見的內(nèi)科急癥，臨床以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。病重者，腹痛持續(xù)難忍，且呈陣發(fā)性加劇，脘腹脹悶，嘔吐劇烈，壯熱不退。甚者面色蒼白，四肢厥冷，喘促，脈微欲絕。嚴(yán)重者，可見肌膚紫斑，神昏，抽搐。（Cullen征）病機(jī):暴飲暴食酗酒無度濕熱內(nèi)生阻滯氣機(jī)不通則痛氣滯濕阻郁久化熱熱毒內(nèi)生熏灼血絡(luò)充斥于體內(nèi)外皮膚瘀斑正氣不支邪毒橫逆出血、脫證、心衰、肺衰、神昏三、診斷

疾病診斷要點(diǎn)

病人素有膽疾、胃病或蛔蟲病史。多因暴飲暴食、酗酒、情緒激動等誘發(fā)。呈突然發(fā)作的中上腹或左上腹疼痛，向左側(cè)腰背部放射，可陣發(fā)性加劇，拒按或可觸及包塊，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。嚴(yán)重者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛加劇以及肌膚紫斑，甚或發(fā)生厥脫。證候診斷要點(diǎn)

本病的病因較為復(fù)雜，有飲食不節(jié)、情志不暢、蛔蟲上擾及創(chuàng)傷等，然其病機(jī)總屬氣機(jī)逆亂，熱毒熾盛。臨床以邪實(shí)為主。但若熱毒內(nèi)陷，傷陰損陽，正虛邪陷，亦可發(fā)生厥脫。熱毒熾盛

腹痛加劇，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫。膽胰濕熱突發(fā)中上腹脹悶疼痛，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，或黃疸等膽系癥狀。四、鑒別診斷

急性膽脹以右脅下劇烈絞痛為主癥，常突然發(fā)病，陣發(fā)性加劇，牽及右肩胛，多伴見寒戰(zhàn)發(fā)熱，惡心嘔吐，厭食油膩。右脅下多壓痛。B超示膽囊增大，膽壁粗糙。真心痛雖可見上腹部劇痛，但以突發(fā)劇烈的胸骨后疼痛、憋悶壓迫感為主。發(fā)病年齡多在40歲以上。心電圖、血清標(biāo)志物均有明顯異常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT無異常。急性胃痛急性胃痛是以上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種急性疾病，可伴有惡心、嘔吐，但其腹痛以鈍痛、隱痛為常見，且疼痛程度一般不如脾心痛之劇烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。五、相關(guān)檢查血、尿淀粉酶大多數(shù)病人在癥狀發(fā)作后2~12小時，血清淀粉酶升高，超過500單位應(yīng)考慮本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后12~24小時，超過600單位有診斷價值。周圍血象白細(xì)胞計數(shù)常升高，80%的病人白細(xì)胞在（10~25）×109/L，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。超聲波檢查超聲波檢查對診斷和鑒別水腫型和出血型急性胰腺炎有一定幫助。CT檢查對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。臨床常見證型：（1）熱毒熾盛腹痛加劇，按之痛甚，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈弦數(shù)?！咀C機(jī)概要】熱毒內(nèi)生，熏灼血絡(luò)，充斥于體內(nèi)外?！局畏ā壳鍩峤舛?，佐以通絡(luò)?！咎幚怼?/p>

方藥：大承氣湯：大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝；或大柴胡湯：大黃、柴胡、法夏、黃芩、白芍、枳實(shí)、生姜、大棗。

什么是陽明腑實(shí)證？大承氣湯是用于陽明腑實(shí)證，脾心痛的病人屬于陽明腑實(shí)證嗎？陽明腑實(shí)證的成因是：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與陽明糟粕相結(jié)，形成陽明腑實(shí)證。陽明腑實(shí)證的證候特征：1、全身毒熱內(nèi)盛的證候；2、腹部的實(shí)證表現(xiàn)，以上1、2必須同時存在，才能診斷陽明腑實(shí)證。如果只有1，只能診斷為陽明胃熱證，如果只有2，只能診斷為雜病腹?jié)M實(shí)證。脾心痛的病人符合陽明腑實(shí)證或雜病腹?jié)M實(shí)證。使用中藥的技巧：并發(fā)腸麻痹、腹脹甚者，置保留胃管以胃腸減壓，通過服中藥促進(jìn)腸蠕動，中藥效果不明顯時加硫酸鎂口服；如中藥潴留于胃，則抽出胃中的中藥液；中藥灌腸也是促進(jìn)腸蠕動。（2）膽胰濕熱突發(fā)中上腹脹痛，陣陣加重，伴惡心，頻繁嘔吐，或發(fā)熱，或黃疸，口苦、口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)?！咀C機(jī)概要】濕熱阻滯，不通則痛。【治法】清熱利濕止痛。七、診療權(quán)變

本病發(fā)病突然，變化迅速，病勢兇猛。一般經(jīng)過及時有效的治療，多數(shù)病人可以轉(zhuǎn)危為安。但若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮手術(shù)。①急性脾心痛在治療過程中出現(xiàn)全腹疼痛，或上腹部繃急疼痛，且有壓痛、反跳痛，伴高熱、黃疸者；②發(fā)病急、進(jìn)展快、出現(xiàn)厥脫傾向者；③由膽系疾患引起的急性脾心痛，經(jīng)非手術(shù)治療反而加重者。八、預(yù)防與調(diào)護(hù)急性脾心痛的輕癥患者一般不需禁食，宜給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但應(yīng)禁食肥甘、生冷、粘膩及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴飲暴食、酗酒。重癥患者則應(yīng)禁食，同時還應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓術(shù)。要密切觀察病情變化，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓等變化，注意皮膚色澤、膚溫、腹痛等情況的改變，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告，以采取必要的措施控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。平時要調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢，避免郁怒。手術(shù)病人要做好各種手術(shù)護(hù)理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的認(rèn)識：

一、概念：急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱仍谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、酶出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。三、西醫(yī)診斷

(一)診斷要點(diǎn)1、持續(xù)性(中上)腹痛并壓痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)具備第一項在內(nèi)兩項以上并排除其他疾病可作出診斷。

重癥急性胰腺炎診斷

輕癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀2、體征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征3、實(shí)驗室檢查：血鈣顯著降低<2mmol/L、血糖>11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水（Cullen征）Grey-turner征(二)鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死四、治療治療原則:減少胰液分泌，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持，抑制胰酶活性，對癥止痛，防治合并癥。治療措施

1．監(jiān)護(hù)，禁食，予胃腸減壓。2．建立靜脈通道，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量，對休克者應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。3．營養(yǎng)支持治療措施4、抗菌藥物重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。5、減少胰液分泌生長抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生長抑素和其類似物八肽療效較好。6、抑制胰酶活性僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)。總結(jié)

急性胰腺炎是具有中醫(yī)優(yōu)勢的病種，即或是重癥胰腺炎采用中西醫(yī)結(jié)合治療也會取得較好療效，中醫(yī)治療關(guān)鍵是要掌握病因病機(jī)，辯證準(zhǔn)確，尤其要鑒別虛實(shí)，辨明是雜病的腹?jié)M還是陽明腑實(shí)，或少陽陽明合病，治療才能做到有的放矢，總之治法上要以通為用。同時防治合并癥，維持水鹽電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，做好調(diào)護(hù)，掌握好手術(shù)指征。病案練習(xí)：

黃某某，女，60歲，病案號：176405，因“中上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐15小時”入院，入院后急查血淀粉酶534u/L(正常為40-100u/L)，尿淀粉酶1306u/L(正常為0-600u/L),脂肪酶1392u/L(正常為23-300u/L)，腹部B超及