支氣管肺泡灌洗技術在彌漫性間質(zhì)性肺疾病中應用(巡講)課件

支氣管肺泡灌洗技術在間質(zhì)性肺疾病中臨床應用價值

中國醫(yī)科大學呼吸疾病研究所

李振華

Zhenhua-li@163.com

●70年代初Reynolds首次報導BAL技術●為研究某些間質(zhì)性肺疾病診斷和鑒別診斷開辟新途徑,BAL檢查稱“液性肺活檢”說明其有用性●近二十年間BAL檢測范圍、項目和應用等都有了長足進展●我國1985年開始-2002年BAL指南草案

●

2012年ATS發(fā)表了BAL細胞學檢查在ILD中應用指南

指南強調(diào):

正確BALF檢測結果

嚴格BAL技術操作

規(guī)范化BALF實驗室檢測程序

嚴格區(qū)分：支氣管肺灌洗(BL)支氣管肺泡灌洗(BAL)BALF實驗室分析----指南推薦●立即將回收液用雙層無菌沙布過濾,除去黏液,并記錄總量?！裱b入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細胞黏附),置于含有冰塊的保溫瓶中,立即送往實驗室檢查●低溫(40C)用1500r/min速度離10min，取上清待做生化成分分析。在血細胞計數(shù)器上計數(shù)BALF中細胞總數(shù)?！窦毎科鹗?HE染色進行細胞分類，光鏡下計數(shù)400個有核細胞。合格的BALF標本●BALF中沒有大氣道分泌物混入●回收率>40%，活細胞占95%以上●細胞形態(tài)完整，無變形,涂片分布均勻●紅細胞<10%，上皮細胞<3%支氣管肺泡灌洗液細胞學檢測

●正常參考值(健康非吸煙者)

肺泡巨噬細胞＞85%,淋巴細胞10%-15%,嗜中性粒細胞≤3%,嗜酸粒細胞≤1%。鱗狀或柱狀上皮細胞≤5%?！裨诔飧腥竞?、上述有核細胞數(shù)量的增加和各種細胞類型比例異常均可提示或支持某種ILD

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012

BALF中特定細胞類型增加所提示的疾病

淋巴細胞百分比中性粒細胞百分比嗜酸粒細胞百分比(>15%)(>3%)(>1%)NSIP(富細胞型)IPF藥物性肺炎HP吸入性肺炎骨髓移植藥物性肺炎細菌、真菌感染哮喘、支氣管炎放射性肺炎支氣管炎Churg-Srauss綜合征COP石棉肺ABPA淋巴細胞增殖性ARDS細菌、真菌、寄生蟲疾病(結節(jié)病,

結核病)PIEADA肺囊蟲、霍奇金病

AmJRespirCritCareMedVol185,Iss.9,pp1004-1014,May1,2012特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

(IPF)是一種原因不明的慢性進行性特殊類型肺間質(zhì)纖維化發(fā)生在成年人,病變只限于肺臟,病理/或HRCT表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)HRCT雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著,牽引性支氣管擴張常見灌洗液細胞學檢查：以中性粒細胞增加為主DIP-RB-ILD脫屑性間質(zhì)性肺炎是間質(zhì)性肺纖維化尚未形成肺纖維化的早期病理組織所見，普通型間質(zhì)性肺炎來源于脫屑性肺炎,均與吸煙相關以雙側磨玻璃樣影為主要特征,病變在分布上與UIP相似，60%的病人以胸膜下分布為主,半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影BALF細胞總數(shù)增加，中性粒細胞或/嗜酸性粒細胞升高急性間質(zhì)性肺炎(AIP)AIP是一種病因未明、預后較差的急性進行性呼吸系統(tǒng)疾病。是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中一種亞型HRCT表現(xiàn)漫性分布的氣腔實變影，以中下肺為著,常伴雙側片狀或彌漫的磨玻璃樣影BALF細胞總數(shù)增加，中性粒細胞升高特發(fā)性非特異性肺炎（iNSIP）

1994年病理學家Katzenstein首次提出非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）概念,2002年ATS/ERS將NSIP納入IIP亞型新分類(2013)強調(diào)iNSIP多學科合作診斷的重要性。iNSIP在臨床、影像及病理有自身特點，可能是一個獨立疾病HRCT表現(xiàn):為雙側磨玻璃影，有不規(guī)則的小葉間隔增厚伴牽拉性支擴，病變非胸膜下分布有助于和UIP鑒別預后:病程有異質(zhì)性，部分患者經(jīng)治療后穩(wěn)定或改善，有些患者逐漸進展為終末期纖維化,甚至死亡。BALF中富細胞型；淋巴細胞增加為主,纖維化型;中性粒細增加為主隱源性機化性肺炎(COP)隱源性機化性肺炎(COP)是指沒有明確致病原或其他臨床伴隨疾病所出現(xiàn)的機化性肺炎(OP)，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP的一個亞型HRCT:雙側實變影,以胸膜下或細支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結節(jié)影，表現(xiàn)多種多樣BALF中淋巴細胞比例增高強烈支持COP的診斷LIPIIP患者BALF細胞學檢查所見分類細胞總數(shù)細胞分類計數(shù)巨噬細胞中性粒細胞淋巴細胞嗜酸細胞UIPDIP／RBILDAIPNSIPCOP＝＝＝＝＝＝＝

結節(jié)病與外源過敏性肺泡炎

不同的肉芽腫性肺疾病

X線表現(xiàn)各有其特點

BALF均有淋巴細胞增多

T淋巴細胞亞群不同

BAL在兩者診斷上有意義細胞總數(shù)細胞分類計數(shù)T淋巴細胞亞群IgGIgEMPMNLYMEOS

CD3CD4CD8CD4/CD8肺結節(jié)病外源過敏性肺泡炎＝＝＝＝＝結節(jié)病與外源性過敏性肺泡炎BALF細胞學改變ф朱某，女，38歲。胸悶伴氣短二個月，肺CT：雙肺門及縱隔淋巴結腫大肺泡蛋白沉積癥PAS陽性磷脂在肺泡內(nèi)過多沉著PAP有特發(fā)性（少見）和繼發(fā)性（多見）當X線表現(xiàn)不典型時常被誤診BALF肉眼呈乳白色可獲得診斷脹大的泡沫AM和細胞碎片BAL對PAP診斷和治療有一定價值肺泡蛋白沉積癥PAP患者BALF中膨脹的泡沫狀巨噬細胞肺嗜酸性粒細胞增多癥嗜酸細胞肺浸潤（PIE慢性嗜酸細胞性肺炎;熱帶肺嗜酸細胞肺浸潤）;藥物過敏反應;過敏性支氣管曲菌病;過敏性肉芽腫性血管炎和寄生蟲病等表現(xiàn)為散在多發(fā)小斑片狀、多發(fā)結節(jié)狀、腫塊狀高密度影和“磨玻璃”影，并好發(fā)于肺外周,多為游走性BALF中嗜酸細胞比例增高明顯,可高達60%以上嗜酸粒細胞肺炎BALF中嗜酸細胞百分數(shù)（>60%）

肺泡出血性疾病Good-pasturesyndrome,含鐵血黃素沉著癥血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤,膠原病,血管炎。BALF外呈血性／桔紅色／半透明狀觀察到游離RBC，胞漿充滿含鐵血黃素AM檢查肺出血基礎疾病，安全有價值的方法。肺泡出血性疾病BALF外觀肺泡出血影像學改變鏡下游離RBC和含鐵血黃素AM肺部感染病原學診斷肺部一般細菌感染免疫受損/免疫缺陷患者肺部感染條件致病菌感染下呼吸道機會感染防污染保護性肺泡灌洗PCPBALF中卡氏肺囊蟲包涵體

TBLB標本：肺胞間隔卡氏肺囊蟲慢性彌漫性肺疾病的臨床證據(jù)

(病史、體檢、胸部影像、肺功能)HRCT周邊蜂窩樣改變HRCT足以確診HRCT無法確診無需BALF細胞學分析無需BALF細胞學分析BALF細胞學分析支持治療，必要時安排肺移植提示某一診斷或提供縮小鑒別診斷范圍的線索未能診斷外科肺活檢

急性彌漫性肺疾病臨床證據(jù)(呼吸困難、彌漫肺浸潤、低氧血癥、無基礎疾病、病程≤4周)HRCT彌漫磨玻璃樣改變(不論是否在慢性改變基礎上)BALF嗜酸粒細胞

≥25%淋巴細胞

≥2