小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后躁動的原因及防治措施課件

小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后躁動的原因及防治措施麻醉科劉更夫定義及分級；可能的致病因素；預(yù)防和治療。小兒蘇醒期躁動大多數(shù)病人麻醉蘇醒期分為四個階段：第四階段第三階段第二階段第一階段麻醉深度減淺，感覺和運動功能逐步恢復(fù)。出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)整呼吸頻率和幅度。呼吸道反射恢復(fù)。清醒。躁動分級法：1平靜睡眠；2清醒，平靜；3易怒，易激惹，哭喊；4難以安慰，無法控制的哭鬧；5無法安靜，迷惑，譫妄。

評分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。分級小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)在口腔內(nèi)操作,手術(shù)時間短,咽喉刺激大,術(shù)后可有殘余出血~誤吸~喉痙攣及躁動,而躁動哭鬧又增加創(chuàng)面出血的風險，甚至引起窒息。小兒扁桃體腺樣體切除手術(shù)的特點EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后15min左右，也有很多在拔管即刻發(fā)生。TerriVoepel等統(tǒng)計關(guān)于兒童的EA發(fā)生時間（多發(fā)時間拔管后3-45min；平均14±11min）,成人蘇醒期躁動的發(fā)生率5.3％，兒童大約12-13％，最高可達67%，尤其在學齡前兒童。小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后躁動蘇醒期躁動(EA)多為自限性，常于15分鐘內(nèi)自行緩解，也有持續(xù)超過2天的。引發(fā)自身傷害，創(chuàng)面出血。家長極度焦慮。麻醉醫(yī)生自覺不滿意。小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后躁動溶解度較低的吸入麻醉劑(地氟烷及七氟烷)。快速蘇醒可能誘發(fā)EA，因為患兒突然醒來發(fā)現(xiàn)自己處于一個陌生環(huán)境。

DavisPJ,etal.Recoverycharacteristicsofdesfluraneversushalothaneformaintenanceofanesthesiainpediatricambulatorypatients.Anesthesiology,1994,80:298-302快速蘇醒?由于蘇醒過快,中樞恢復(fù)時間不一,大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放,出現(xiàn)中樞局灶敏化,這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力,在某些有害刺激的作用下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動?？焖偬K醒?EyckemansF.Excitationanddeliriumduringsevofluraneanesthesiainpediatricpatients[J].MinervaAnesthesiol,2002,68:402-405.大量的研究表明七氟烷麻醉后的快速蘇醒會導(dǎo)致蘇醒期躁動。七氟烷可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動的致病麻醉劑。快速蘇醒無疼痛操作,如MRI、眼部檢查在七氟烷全麻后也有蘇醒期躁動；相反氟烷和丙泊酚麻醉的患兒行同樣手術(shù)未發(fā)生蘇醒期躁動。術(shù)后疼痛UezonoS,etal.Emergenceagitationaftersevofluraneversuspropofolinpediatricpatients.AnesthAnalg,2000,91:563–566.同樣使用七氟烷麻醉,3—5歲的兒童要比6—10歲的兒童出現(xiàn)譫妄的概率更高。3–5歲學齡前小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動較氟烷麻醉后更常見(40%vs10%)學齡兒童中無此區(qū)別年齡AonoJ,etal.Greaterincidenceofdeliriumduringrecoveryfromsevofluraneanesthesiainpreschoolboys.Anesthesiology,1997,87:1298–300.術(shù)前焦慮同麻醉蘇醒期煩躁發(fā)生增加有關(guān)。患兒的焦慮評分每提高10分，他們出現(xiàn)明顯的EA癥狀可能性提高10%。術(shù)前焦慮KainZN,etal.Preoperativeanxietyandemergencedeliriumandpostoperativemaladaptivebehaviors.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.性格外向型,在術(shù)后麻醉蘇醒期內(nèi)嚴重躁動的發(fā)生率明顯高于性格內(nèi)向型。王軍,魯振華.鄭斌鵬七氟醚在吸人麻醉中的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學,2008,28(7):105—106.

性格低氧血癥；肌松殘余；代謝異常；神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)因素。

其他原因重視術(shù)前訪視與溝通預(yù)防和治療誘導(dǎo)后靜脈注射阿芬太尼10μg/kg或20μg/kg與對照組比較，均可降低七氟烷全麻引起的術(shù)后躁動。KimJY,etal.Post-inductionalfentanilreducessevoflurane-associatedemergenceagitationchildrenundergoinganadenoidectomy.ActaAnaes-thesiolScand.2009;53:678–681.阿芬太尼Fan等研究七氟烷麻醉后行門診手術(shù)的小兒,發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前靜脈注射曲馬多1mg/kg能有效降低術(shù)后疼痛和術(shù)后躁動的發(fā)生率或減輕躁動的程度.王瑾等選擇80例3—9歲七氟烷麻醉后行扁桃體切除術(shù)的兒童,分別在麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射曲馬多2mg/kg和生理鹽水,結(jié)果發(fā)現(xiàn)學齡兒童蘇醒期嗆咳、躁動發(fā)生率明顯下降。曲馬多用于預(yù)防小兒術(shù)后躁動的研究很多很多；經(jīng)鼻腔黏膜給藥0.5-1ug/kg；口服2.5-4ug/kg,通常需要在誘導(dǎo)前的半小時到一小時給予；靜脈注射是最方便的途徑。劑量從0.25-2ug/kg不等。右旋美托咪定右美在地氟烷麻醉中用于小兒預(yù)防扁桃體腺樣體術(shù)后EA的半數(shù)有效量即ED50為0.25ug/kg,95％有效量即ED95為0.38ug/kg.KimHSetal.Appropriatedoseofdexmedetomidineforthepreventionofemergenceagitationafterdesfluraneanesthesiafortonsillectomyoradenoidectomyinchildren:upanddownsequentialallocation.BMCAnesthesiol.2015May27;15:79.右美托咪定有研究表明手術(shù)結(jié)束前10分鐘給予0.15mg/kg的氯胺酮和0.3ug/kg的右旋美托咪定可以減輕七氟烷麻醉的扁桃體和腺樣體切除術(shù)后的躁動。SallyM.etalTheeffectofKETODEXontheincidenceandseverityofemergenceagitationinchildrenundergoingadenotonsillectomy