感染性休克診治新進展課件

感染性休克診治進展

感染性休克診治進展

感染性休克診治新進展課件一、概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）感染或非感染因素作用于機體所引起的全身炎癥反應出現兩種或兩種以上的下列表現T＞38℃或＜36℃HR＞90次/分RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHgWBC＞12000/mm3或＜4000/mm3或幼稚型細胞＞10%一、概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）一、概念全身性感染/膿毒癥(sepsis)

可疑/確認的感染+SIRS嚴重感染/嚴重膿毒癥（severesepsis）

全身性感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓感染性休克/膿毒性休克（septicshock）

嚴重全身性感染患者經足量液體復蘇仍難以逆轉的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙一、概念全身性感染/膿毒癥(sepsis)感染性休克診治新進展課件二、流行病學10%~15%ICU患者發(fā)生感染性休克病死率50%~60%MODS二、流行病學10%~15%ICU患者發(fā)生感染性休克二、流行病學病原菌細菌(G+、G－)真菌其他1/3患者病原菌不明二、流行病學病原菌二、流行病學二、流行病學三、病理生理三、病理生理發(fā)病機制細菌內毒素炎癥介質免疫功能紊亂凝血功能紊亂腸道細菌/內毒素移位基因多態(tài)性發(fā)病機制細菌內毒素細菌內毒素內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖（LPS）成分細胞壁的外膜細菌溶解時被釋放脂多糖組成多糖鏈核心多糖脂質A

有高度的免疫活性，與內毒素的大多數毒性作用有關細菌內毒素細菌內毒素細菌的內毒素對感染性休克發(fā)生發(fā)展具有促進作用內毒素失控炎性反應免疫功能紊亂高代謝狀態(tài)多器官功能損害細菌內毒素細菌的內毒素對感染性休克發(fā)生發(fā)展具有促進作用內毒素感染性休克診治新進展課件炎癥介質感染因素激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)及其他炎性反應細胞，產生并釋放大量炎性介質

內源性炎性介質血管活性物質細胞因子趨化因子氧自由基急性期反應物質血漿酶系統(tǒng)產物血纖維蛋白溶解一旦失控，可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷炎癥介質感染因素激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)及其他炎性反應細胞，感染性休克診治新進展課件免疫功能紊亂機體過度釋放眾多炎癥介質，導致失控性全身炎癥反應和免疫機能紊亂密切相關免疫功能紊亂的機制T細胞功能失調細胞凋亡與免疫無反應機體啟動致炎反應的同時也啟動了抗炎反應，不同階段二者作用主次不同早期以炎癥反應為主晚期則以抗炎反應為主免疫功能紊亂機體過度釋放眾多炎癥介質，導致失控性全身炎癥反應凝血功能紊亂凝血活化是膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)內毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑被內毒素激活的凝血因子Ⅻ也可進一步激活內源性凝血途徑導致DIC重要器官的微血管內血栓形成

→器官功能衰竭凝血因子的消耗和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活

→凝血功能障礙凝血功能紊亂凝血活化是膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)腸道細菌/內毒素移位腸道機體最大的細菌及內毒素儲存庫原因不明感染的來源地嚴重損傷后的應激反應可造成腸粘膜屏障破壞、腸道菌群生態(tài)失調及機體免疫功能下降，從而發(fā)生腸道細菌移位/內毒素血癥，觸發(fā)機體過度的炎癥反應與器官功能損害腸道細菌/內毒素移位腸道基因多態(tài)性全身性感染患者的臨床表現呈現多樣性，遺傳因素起了重要的作用基因多態(tài)性影響個體細胞因子產生水平、免疫應答反應強度、全身性炎癥反應和感染性休克的發(fā)生與發(fā)展TNF基因多態(tài)性

→

易感性、轉歸CD14啟動子C～159T基因多態(tài)性→

易感性相關

TT基因型——預后不良的高危標志物基因多態(tài)性全身性感染患者的臨床表現呈現多樣性，遺傳因素起了重血流動力學改變感染性休克嚴重感染（severesepsis）的一種特殊類型以伴有組織灌注不足為主要特征分布性休克主要發(fā)生機制是血流分布異常血流動力學改變感染性休克血流動力學改變體循環(huán)阻力下降感染性休克的主要血流動力學特點炎癥介質的直接和間接作用心輸出量增高感染性休克的主要表現形式左心功能受到明顯抑制肺循環(huán)阻力增加感染性休克時常伴有一定程度的肺動脈壓力增高肺血液灌注的改變,通氣/血流比例失調,氧合能力下降從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送組織血流灌注減少組織缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等血流動力學改變體循環(huán)阻力下降感染性休克診治新進展課件四、PIRO分級系統(tǒng)四、PIRO分級系統(tǒng)PIRO分級系統(tǒng)臨床實驗室指標PPredisposingfactors易患因素年齡、性別合并疾?。ㄌ悄虿　⒏斡不龋┘に鼗蛎庖咭种苿┲委熁蚨鄳B(tài)性TNF-α

、IL-1、IL-6IInfectiousinsult感染因素感染部位病原體RHostResponse機體反應T、HR、BP、CO等WBC、CRP、PCT、乳酸、動脈血氣、出凝血功能等OOrgandysfunction

器官功能障礙血壓、尿量、GCSPaO2/FiO2、血肌酐、血膽紅素、血小板計數PIRO分級系統(tǒng)臨床實驗室指標PPredisposing五、臨床表現五、臨床表現臨床表現全身反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改變感染表現血清CRP或PCT增高血流動力學改變低血壓、心輸出量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等臨床表現全身反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改診斷標準臨床上有明確的感染有SIRS的存在收縮壓＜90mmHg或較原基礎值下降的幅度＞40mmHg至少1小時或血壓依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良的表現

如少尿(<30ml/h)超過1小時或有急性神志障礙診斷標準臨床上有明確的感染六、監(jiān)測六、監(jiān)測基礎監(jiān)測平均動脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變缺點：不夠敏感，不能較好反映組織氧合

基礎監(jiān)測平均動脈壓CVP和PAWPCVP——右心室舒張末壓PAWP——左心室舒張末壓反映前負荷的壓力指標治療目標CVP8~12mmHgPAWP12~15mmHg中心靜脈導管應在嚴重感染診斷確立時盡早放置肺動脈漂浮導管的應用需謹慎單一測量值意義不大，應連續(xù)動態(tài)觀察CVP和PAWPCVP——右心室舒張末壓SvO2和ScvO2反映機體氧合狀況SvO2下降，提示機體無氧代謝增加SvO2降低常見的原因

心輸出量的減少血紅蛋白氧結合力降低貧血組織氧耗增加SvO2范圍為60~80%ScvO2比SvO2值高5~15%，兩者變化趨勢相同，更具可操作性SvO2和ScvO2反映機體氧合狀況組織氧飽和度（StO2）正常值（86±6）%反映局部組織氧代謝狀況檢測方法靜態(tài)檢測動態(tài)監(jiān)測（血管阻斷）影響因素組織水腫程度探頭大小肌肉活動（如鎮(zhèn)靜）組織氧飽和度（StO2）正常值（86±6）%組織氧飽和度（StO2）感染性休克患者StO2斜率更低StO2斜率是預測感染性休克患者死亡的良好指標組織氧飽和度（StO2）感染性休克患者StO2斜率更低血乳酸嚴重感染時，組織缺氧使乳酸生成增加血乳酸＞4mmol/L，病死率高達80%乳酸升高不完全等同于組織缺氧

動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計算血乳酸清除率

感染性休克患者復蘇6小時內乳酸清除率（早期乳酸清除率）≥10%，病死率降低（15%v43%）休克乳酸應激乳酸丙酮酸脫氫酶↓兒茶酚胺途徑肝功能↓血乳酸嚴重感染時，組織缺氧使乳酸生成增加動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度局部組織氧代謝胃腸道缺血發(fā)生最早，恢復最遲胃腸道黏膜pHi和PgCO2——反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的主要指標復蘇后24小時內pHi持續(xù)低水平——預后不良局部組織氧代謝胃腸道缺血發(fā)生最早，恢復最遲局部組織氧代謝局部組織氧代謝局部組織氧代謝舌下PCO2與胃腸道黏膜pHi有很好的相關性了解局部組織灌注水平的新指標局部組織氧代謝舌下PCO2與胃腸道黏膜pHi有很好的相關性OPS和SDF正交偏振光譜成像技術（orthogonalpolarizationspectralimaging，OPS）側流暗視野顯微鏡（sidestreamdarkfieldmicroscopy，SDF）直接用于活體微循環(huán)觀察半定量分析計算小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例→微循環(huán)血流指數、不均質指數舌下微循環(huán)可反映腸道微循環(huán)灌注OPS和SDF正交偏振光譜成像技術（orthogonalpOPS和SDF正常人感染性休克患者OPS和SDF正常人感染性休克患者OPS和SDF局限性準確性取決于檢查者的良好的培訓和經驗積累受腹內壓增高、機械通氣、舌運動和分泌物等影響不能實時監(jiān)測灌注血管密度OPS和SDF七、治療七、治療早期復蘇一旦確定存在組織低灌注，應立即早期復蘇，而不是在轉入ICU后進行目標：保證足夠的組織灌注

6小時內達復蘇目標

EGDT

(EarlyGoal-DirectedTherapy)EGDT明顯減少嚴重感染/感染性休克病人的死亡率早期復蘇一旦確定存在組織低灌注，應立即早期復蘇，而不是在轉入早期復蘇6小時內復蘇目標CVP

8~12

mmHg機械通氣

CVP12~15mmHgMAP

≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h

ScvO2≥70%

SvO2≥65%早期復蘇6小時內復蘇目標

早期復蘇

如果在早期復蘇6小時中，通過應用晶體液、膠體液、血管活性藥物等，CVP已經達標，但ScvO2和SvO2值沒有達標輸注紅細胞

Hct≥30%輸注多巴酚丁胺(20g/kg/min)

早期復蘇

如果在早期復蘇6小時中，通過應用晶體液、膠體液、感染性休克診治新進展課件病原學診斷在使用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)：為了更好地識別病原菌，至少要獲得兩份血培養(yǎng)至少一份來自外周靜脈另一份經留置導管的血管內抽?。▽Ч芰糁脮r間＞48小時）其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等盡可能及時快速進行影像學檢查以早期確定潛在感染灶

病原學診斷在使用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)抗生素治療確認嚴重感染并進行適當培養(yǎng)后，應在第1小時內開始靜脈抗生素治療進行抗生素應用之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用

早期經驗性抗感染治療應使用一種或多種廣譜抗生素，作用覆蓋可能的病原體(細菌或真菌)要有足夠的藥物濃度以滲透可疑病灶部位抗生素選擇：病史、基礎疾病、臨床表現、社區(qū)和醫(yī)院的微生物藥敏情況抗生素治療確認嚴重感染并進行適當培養(yǎng)后，應在第1小時內開始靜抗生素治療每天評價抗生素治療方案，以達最佳療效，并防止產生細菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費用假單胞菌感染：聯合治療中性粒細胞減少：聯合治療，持續(xù)至中性粒細胞減少緩解

抗生素治療每天評價抗生素治療方案，以達最佳療效，并防止產生細抗生素治療對重癥感染患者進行經驗性治療時，聯合治療不超過3~5天，一旦找到敏感病原應選擇敏感的單一治療抗生素療程一般為7~10天，但對于治療反應慢，感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷的患者，應適當延長療程如患者現有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應迅速停止抗生素治療抗生素治療對重癥感染患者進行經驗性治療時，聯合治療不超過3~感染灶控制尋找并控制感染灶采取能控制感染灶而對病人生理干擾最小的措施如確認致病原因是可進行病灶控制的感染灶，初始復蘇之后應盡快實施病灶控制措施進行充分復蘇后才能實施病灶控制措施感染灶控制尋找并控制感染灶感染灶控制如致病原因可能是血管通路裝置，應在建立其它血管通路后迅速予以拔除血管通路裝置是導致大多數醫(yī)源性血流感染的病源如果病人發(fā)生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路裝置直至確認感染源如果病人發(fā)生了原因不明的嚴重感染或感染性休克，應優(yōu)先考慮去除/置換血管通路裝置

感染灶控制液體治療復蘇液體選擇晶體液：生理鹽水、平衡液膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體晶體液和膠體液復蘇效果沒有差異晶體液的分布容積比膠體液大，為了達到同樣的復蘇效果而需要更多的晶體液體的選擇更多的在于臨床醫(yī)生的經驗液體治療復蘇液體選擇液體治療液體復蘇的初始目標：CVP至少到8mmHg，機械通氣患者達12mmHg早期復蘇完成后通常還需要進一步的液體治療（主要是24小時內）24小時入量通常大于出量，所以入量/出量的比值對指導液體復蘇并沒有價值液體治療液體復蘇的初始目標：CVP至少到8mmHg，機械通氣容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險方法晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30min容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者容量負荷試驗每10分鐘測定CVP△CVP≤2mmHg繼續(xù)快速補液△CVP2~5mmHg暫?？焖傺a液10分鐘后再次評估△CVP≥5mmHg停止快速補液

容量負荷試驗每10分鐘測定CVP容量負荷試驗每10分鐘測定PAWP△PAWP≤3mmHg繼續(xù)快速補液△PAWP3~7mmHg暫停快速補液10分鐘后再次評估△PAWP≥7mmHg停止快速補液容量負荷試驗每10分鐘測定PAWP容量負荷試驗根據病人的反應(血壓升高、尿量增多)和耐受性(血管內容量過負荷的表現)可重復

容量負荷試驗結束后,恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降容量負荷試驗根據病人的反應(血壓升高、尿量增多)和耐受性(血

血管活性藥足夠的液體復蘇是管理血液動力的基礎，但嚴重休克的病人常需早期應用血管升壓藥作為緊急措施

如容量負荷試驗未能恢復足夠的血壓和器官灌注，應開始血管升壓藥治療當存在危及生命的低血壓時，即使容量負荷試驗仍在繼續(xù)、血容量不足尚未糾正，也應暫時給予血管升壓藥治療以維持灌注和生命

血管活性藥

血管活性藥

去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時糾正低血壓的首選血管升壓藥(盡可能經中心靜脈給藥）低劑量多巴胺不應用作嚴重感染治療中的腎臟保護措施在條件允許時，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路，直接動脈測壓

血管活性藥去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時糾正低血壓的去甲腎上腺素多巴胺

通過增加SVR增加MAP

對心臟指數影響較小

避免了多巴胺引起的心動過速

通過增加心臟指數升高MAP對SVR影響較小達到10μg/min/kg時具有α和β腎上腺素能受體興奮作用應避免用于心動過速(心率>120次/min)的患者血管活性藥對去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論兩者的主要差異是通對心臟指數和外周血管阻力不同的影響升高MAP沒有高質量證據顯示那種兒茶酚胺優(yōu)于另一種Conclusion去甲腎上腺素多巴胺通過增加SVR增加MAP通過增加心

正性肌力藥物出現心臟充盈壓升高心輸出量降低時，提示心肌功能障礙，應加用多巴酚丁胺已予液體復蘇及應用了血管升壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應使用多巴酚丁胺不建議把心臟指數提高至預定的高水平

正性肌力藥物出現心臟充盈壓升高心輸出量降低時，提示心肌功能皮質類固醇感染性休克患者往往存在腎上腺皮質功能不全即使類固醇水平不低，對ACTH反應遲鈍，對兒茶酚胺類升壓藥敏感性下降（相對腎上腺皮質功能不全）皮質類固醇感染性休克患者往往存在腎上腺皮質功能不全皮質類固醇皮質類固醇皮質類固醇對于已經充分液體復蘇但仍需血管加壓藥才能維持血壓的感染性休克病人，推薦靜脈給予皮質類固醇

氫化可的松200~300mg/d

7天，分3~4次給予或持續(xù)輸注每日治療劑量不應>300mg氫化可的松不需要使用升壓藥時停用皮質激素不選用地塞米松（抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸）皮質類固醇對于已經充分液體復蘇但仍需血管加壓藥才能維持血壓的血液制品早期復蘇6小時中，CVP已經達標，但ScvO2和SvO2值沒有達標，輸注紅細胞Hct≥30%如組織低灌注緩解且無可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒)，只當Hb

<

7.0g/dL時才給予輸血，目標Hb

7.0-9.0g/dLEPO不推薦用于嚴重感染相關貧血的治療，但可用于合并其他公認應給予EPO治療疾病(如腎臟衰竭引起的紅細胞生成障礙)的全身性感染病人血液制品血液制品在無出血或有計劃的侵入性操作時，如凝血試驗正常，不建議用新鮮冰凍血漿。對于嚴重感染病人血小板＜5×109/L，無論是否出血都推薦輸注血小板血小板5~30×109/L，并有明顯出血危險時，可考慮輸血小板外科手術或侵入性操作需要高血小板計數≥50×109/L血液制品在無出血或有計劃的侵入性操作時，如凝血試驗正常，不建

機械通氣治療ALI/ARDS病人應避免使用大潮氣量、高氣道平臺壓；應給予小潮氣量(6mL/kg)并維持吸氣末氣道平臺壓<30cmH2O如需要降低氣道平臺壓和潮氣量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血癥(允許性高碳酸血癥)應設置一定的PEEP，以防止呼氣末肺泡萎陷如無禁忌，機械通氣患者床頭抬高30~45度，以預防呼吸機相關肺炎

機械通氣治療

機械通氣治療機械通氣病人滿足以下標準應行自主呼吸試驗可喚醒血液動力穩(wěn)定(無血管加壓藥)無新發(fā)的潛在嚴重情況對通氣支持和PEEP的需要低所需要的FIO2可通過面罩或鼻導管安全給予自主呼吸試驗成功，應考慮拔除氣管插管

機械通氣治療機械通氣病人滿足以下標準應行自主呼吸試驗嚴重感染的支持治療機械通氣患者建議予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療可以間斷鎮(zhèn)靜，或者持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒嚴重感染患者應避免使用神經肌肉阻滯劑，除非有明顯的指征嚴重感染的支持治療機械通氣患者建議予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療嚴重感染的支持治療強化血糖管理，當血糖＞180mg/dL時，開始使用靜脈胰島素，血糖控制在＜150mg/dL對嚴重感染合并急性腎衰患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用持續(xù)腎臟替代治療低灌注導致的高乳酸患者，PH≥7.15時不建議使用碳酸氫鈉嚴重感染的支持治療強化血糖管理，當血糖＞180mg/dL時嚴重感染的支持治療預防深靜脈血栓形成

使用低劑量普通肝素2~3次/日，或每日一次低分子肝素預防應激性潰瘍使用H2阻滯劑使用質子泵抑制劑

嚴重感染的支持治療預防深靜脈血栓形成集束化治療根據治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后早期立即開始并應在短期（6~24小時）內必須迅速完成的治療措施6小時復蘇集束化治療24小時管理集束化治療集束化治療根據治療指南，在嚴重感染和感染性休克確診后早期立即集束化治療6小時復蘇集束化治療血乳酸水平測定及時合適的抗生素治療EGTD集束化治療6小時復蘇集束化治療集束化治療24小時管理集束化治療小劑量糖皮質激素應用強化胰島素治療，積極控制血糖機械通氣患者限制平臺壓＜30cmH2O集束化治療24小時管理集束化治療謝謝謝謝感染性休克診治進展

感染性休克診治進展

感染性休克診治新進展課件一、概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）感染或非感染因素作用于機體所引起的全身炎癥反應出現兩種或兩種以上的下列表現T＞38℃或＜36℃HR＞90次/分RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHgWBC＞12000/mm3或＜4000/mm3或幼稚型細胞＞10%一、概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）一、概念全身性感染/膿毒癥(sepsis)

可疑/確認的感染+SIRS嚴重感染/嚴重膿毒癥（severesepsis）

全身性感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓感染性休克/膿毒性休克（septicshock）

嚴重全身性感染患者經足量液體復蘇仍難以逆轉的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙一、概念全身性感染/膿毒癥(sepsis)感染性休克診治新進展課件二、流行病學10%~15%ICU患者發(fā)生感染性休克病死率50%~60%MODS二、流行病學10%~15%ICU患者發(fā)生感染性休克二、流行病學病原菌細菌(G+、G－)真菌其他1/3患者病原菌不明二、流行病學病原菌二、流行病學二、流行病學三、病理生理三、病理生理發(fā)病機制細菌內毒素炎癥介質免疫功能紊亂凝血功能紊亂腸道細菌/內毒素移位基因多態(tài)性發(fā)病機制細菌內毒素細菌內毒素內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖（LPS）成分細胞壁的外膜細菌溶解時被釋放脂多糖組成多糖鏈核心多糖脂質A

有高度的免疫活性，與內毒素的大多數毒性作用有關細菌內毒素細菌內毒素細菌的內毒素對感染性休克發(fā)生發(fā)展具有促進作用內毒素失控炎性反應免疫功能紊亂高代謝狀態(tài)多器官功能損害細菌內毒素細菌的內毒素對感染性休克發(fā)生發(fā)展具有促進作用內毒素感染性休克診治新進展課件炎癥介質感染因素激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)及其他炎性反應細胞，產生并釋放大量炎性介質

內源性炎性介質血管活性物質細胞因子趨化因子氧自由基急性期反應物質血漿酶系統(tǒng)產物血纖維蛋白溶解一旦失控，可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷炎癥介質感染因素激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)及其他炎性反應細胞，感染性休克診治新進展課件免疫功能紊亂機體過度釋放眾多炎癥介質，導致失控性全身炎癥反應和免疫機能紊亂密切相關免疫功能紊亂的機制T細胞功能失調細胞凋亡與免疫無反應機體啟動致炎反應的同時也啟動了抗炎反應，不同階段二者作用主次不同早期以炎癥反應為主晚期則以抗炎反應為主免疫功能紊亂機體過度釋放眾多炎癥介質，導致失控性全身炎癥反應凝血功能紊亂凝血活化是膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)內毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細胞和內皮細胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑被內毒素激活的凝血因子Ⅻ也可進一步激活內源性凝血途徑導致DIC重要器官的微血管內血栓形成

→器官功能衰竭凝血因子的消耗和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活

→凝血功能障礙凝血功能紊亂凝血活化是膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)腸道細菌/內毒素移位腸道機體最大的細菌及內毒素儲存庫原因不明感染的來源地嚴重損傷后的應激反應可造成腸粘膜屏障破壞、腸道菌群生態(tài)失調及機體免疫功能下降，從而發(fā)生腸道細菌移位/內毒素血癥，觸發(fā)機體過度的炎癥反應與器官功能損害腸道細菌/內毒素移位腸道基因多態(tài)性全身性感染患者的臨床表現呈現多樣性，遺傳因素起了重要的作用基因多態(tài)性影響個體細胞因子產生水平、免疫應答反應強度、全身性炎癥反應和感染性休克的發(fā)生與發(fā)展TNF基因多態(tài)性

→

易感性、轉歸CD14啟動子C～159T基因多態(tài)性→

易感性相關

TT基因型——預后不良的高危標志物基因多態(tài)性全身性感染患者的臨床表現呈現多樣性，遺傳因素起了重血流動力學改變感染性休克嚴重感染（severesepsis）的一種特殊類型以伴有組織灌注不足為主要特征分布性休克主要發(fā)生機制是血流分布異常血流動力學改變感染性休克血流動力學改變體循環(huán)阻力下降感染性休克的主要血流動力學特點炎癥介質的直接和間接作用心輸出量增高感染性休克的主要表現形式左心功能受到明顯抑制肺循環(huán)阻力增加感染性休克時常伴有一定程度的肺動脈壓力增高肺血液灌注的改變,通氣/血流比例失調,氧合能力下降從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送組織血流灌注減少組織缺氧,如血乳酸水平增加、酸中毒等血流動力學改變體循環(huán)阻力下降感染性休克診治新進展課件四、PIRO分級系統(tǒng)四、PIRO分級系統(tǒng)PIRO分級系統(tǒng)臨床實驗室指標PPredisposingfactors易患因素年齡、性別合并疾?。ㄌ悄虿?、肝硬化等）激素或免疫抑制劑治療基因多態(tài)性TNF-α

、IL-1、IL-6IInfectiousinsult感染因素感染部位病原體RHostResponse機體反應T、HR、BP、CO等WBC、CRP、PCT、乳酸、動脈血氣、出凝血功能等OOrgandysfunction

器官功能障礙血壓、尿量、GCSPaO2/FiO2、血肌酐、血膽紅素、血小板計數PIRO分級系統(tǒng)臨床實驗室指標PPredisposing五、臨床表現五、臨床表現臨床表現全身反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改變感染表現血清CRP或PCT增高血流動力學改變低血壓、心輸出量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等臨床表現全身反應發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改診斷標準臨床上有明確的感染有SIRS的存在收縮壓＜90mmHg或較原基礎值下降的幅度＞40mmHg至少1小時或血壓依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良的表現

如少尿(<30ml/h)超過1小時或有急性神志障礙診斷標準臨床上有明確的感染六、監(jiān)測六、監(jiān)測基礎監(jiān)測平均動脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變缺點：不夠敏感，不能較好反映組織氧合

基礎監(jiān)測平均動脈壓CVP和PAWPCVP——右心室舒張末壓PAWP——左心室舒張末壓反映前負荷的壓力指標治療目標CVP8~12mmHgPAWP12~15mmHg中心靜脈導管應在嚴重感染診斷確立時盡早放置肺動脈漂浮導管的應用需謹慎單一測量值意義不大，應連續(xù)動態(tài)觀察CVP和PAWPCVP——右心室舒張末壓SvO2和ScvO2反映機體氧合狀況SvO2下降，提示機體無氧代謝增加SvO2降低常見的原因

心輸出量的減少血紅蛋白氧結合力降低貧血組織氧耗增加SvO2范圍為60~80%ScvO2比SvO2值高5~15%，兩者變化趨勢相同，更具可操作性SvO2和ScvO2反映機體氧合狀況組織氧飽和度（StO2）正常值（86±6）%反映局部組織氧代謝狀況檢測方法靜態(tài)檢測動態(tài)監(jiān)測（血管阻斷）影響因素組織水腫程度探頭大小肌肉活動（如鎮(zhèn)靜）組織氧飽和度（StO2）正常值（86±6）%組織氧飽和度（StO2）感染性休克患者StO2斜率更低StO2斜率是預測感染性休克患者死亡的良好指標組織氧飽和度（StO2）感染性休克患者StO2斜率更低血乳酸嚴重感染時，組織缺氧使乳酸生成增加血乳酸＞4mmol/L，病死率高達80%乳酸升高不完全等同于組織缺氧

動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計算血乳酸清除率

感染性休克患者復蘇6小時內乳酸清除率（早期乳酸清除率）≥10%，病死率降低（15%v43%）休克乳酸應激乳酸丙酮酸脫氫酶↓兒茶酚胺途徑肝功能↓血乳酸嚴重感染時，組織缺氧使乳酸生成增加動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度局部組織氧代謝胃腸道缺血發(fā)生最早，恢復最遲胃腸道黏膜pHi和PgCO2——反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的主要指標復蘇后24小時內pHi持續(xù)低水平——預后不良局部組織氧代謝胃腸道缺血發(fā)生最早，恢復最遲局部組織氧代謝局部組織氧代謝局部組織氧代謝舌下PCO2與胃腸道黏膜pHi有很好的相關性了解局部組織灌注水平的新指標局部組織氧代謝舌下PCO2與胃腸道黏膜pHi有很好的相關性OPS和SDF正交偏振光譜成像技術（orthogonalpolarizationspectralimaging，OPS）側流暗視野顯微鏡（sidestreamdarkfieldmicroscopy，SDF）直接用于活體微循環(huán)觀察半定量分析計算小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例→微循環(huán)血流指數、不均質指數舌下微循環(huán)可反映腸道微循環(huán)灌注OPS和SDF正交偏振光譜成像技術（orthogonalpOPS和SDF正常人感染性休克患者OPS和SDF正常人感染性休克患者OPS和SDF局限性準確性取決于檢查者的良好的培訓和經驗積累受腹內壓增高、機械通氣、舌運動和分泌物等影響不能實時監(jiān)測灌注血管密度OPS和SDF七、治療七、治療早期復蘇一旦確定存在組織低灌注，應立即早期復蘇，而不是在轉入ICU后進行目標：保證足夠的組織灌注

6小時內達復蘇目標

EGDT

(EarlyGoal-DirectedTherapy)EGDT明顯減少嚴重感染/感染性休克病人的死亡率早期復蘇一旦確定存在組織低灌注，應立即早期復蘇，而不是在轉入早期復蘇6小時內復蘇目標CVP

8~12

mmHg機械通氣

CVP12~15mmHgMAP

≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h

ScvO2≥70%

SvO2≥65%早期復蘇6小時內復蘇目標

早期復蘇

如果在早期復蘇6小時中，通過應用晶體液、膠體液、血管活性藥物等，CVP已經達標，但ScvO2和SvO2值沒有達標輸注紅細胞

Hct≥30%輸注多巴酚丁胺(20g/kg/min)

早期復蘇

如果在早期復蘇6小時中，通過應用晶體液、膠體液、感染性休克診治新進展課件病原學診斷在使用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)：為了更好地識別病原菌，至少要獲得兩份血培養(yǎng)至少一份來自外周靜脈另一份經留置導管的血管內抽?。▽Ч芰糁脮r間＞48小時）其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等盡可能及時快速進行影像學檢查以早期確定潛在感染灶

病原學診斷在使用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)抗生素治療確認嚴重感染并進行適當培養(yǎng)后，應在第1小時內開始靜脈抗生素治療進行抗生素應用之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用

早期經驗性抗感染治療應使用一種或多種廣譜抗生素，作用覆蓋可能的病原體(細菌或真菌)要有足夠的藥物濃度以滲透可疑病灶部位抗生素選擇：病史、基礎疾病、臨床表現、社區(qū)和醫(yī)院的微生物藥敏情況抗生素治療確認嚴重感染并進行適當培養(yǎng)后，應在第1小時內開始靜抗生素治療每天評價抗生素治療方案，以達最佳療效，并防止產生細菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費用假單胞菌感染：聯合治療中性粒細胞減少：聯合治療，持續(xù)至中性粒細胞減少緩解

抗生素治療每天評價抗生素治療方案，以達最佳療效，并防止產生細抗生素治療對重癥感染患者進行經驗性治療時，聯合治療不超過3~5天，一旦找到敏感病原應選擇敏感的單一治療抗生素療程一般為7~10天，但對于治療反應慢，感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷的患者，應適當延長療程如患者現有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應迅速停止抗生素治療抗生素治療對重癥感染患者進行經驗性治療時，聯合治療不超過3~感染灶控制尋找并控制感染灶采取能控制感染灶而對病人生理干擾最小的措施如確認致病原因是可進行病灶控制的感染灶，初始復蘇之后應盡快實施病灶控制措施進行充分復蘇后才能實施病灶控制措施感染灶控制尋找并控制感染灶感染灶控制如致病原因可能是血管通路裝置，應在建立其它血管通路后迅速予以拔除血管通路裝置是導致大多數醫(yī)源性血流感染的病源如果病人發(fā)生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路裝置直至確認感染源如果病人發(fā)生了原因不明的嚴重感染或感染性休克，應優(yōu)先考慮去除/置換血管通路裝置

感染灶控制液體治療復蘇液體選擇晶體液：生理鹽水、平衡液膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體晶體液和膠體液復蘇效果沒有差異晶體液的分布容積比膠體液大，為了達到同樣的復蘇效果而需要更多的晶體液體的選擇更多的在于臨床醫(yī)生的經驗液體治療復蘇液體選擇液體治療液體復蘇的初始目標：CVP至少到8mmHg，機械通氣患者達12mmHg早期復蘇完成后通常還需要進一步的液體治療（主要是24小時內）24小時入量通常大于出量，所以入量/出量的比值對指導液體復蘇并沒有價值液體治療液體復蘇的初始目標：CVP至少到8mmHg，機械通氣容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險方法晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30min容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者容量負荷試驗每10分鐘測定CVP△CVP≤2mmHg繼續(xù)快速補液△CVP2~5mmHg暫?？焖傺a液10分鐘后再次評估△CVP≥5mmHg停止快速補液

容量負荷試驗每10分鐘測定CVP容量負荷試驗每10分鐘測定PAWP△PAWP≤3mmHg繼續(xù)快速補液△PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a液10分鐘后再次評估△PAWP≥7mmHg停止快速補液容量負荷試驗每10分鐘測定PAWP容量負荷試驗根據病人的反應(血壓升高、尿量增多)和耐受性(血管內容量過負荷的表現)可重復

容量負荷試驗結束后,恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降容量負荷試驗根據病人的反應(血壓升高、尿量增多)和耐受性(血

血管活性藥足夠的液體復蘇是管理血液動力的基礎，但嚴重休克的病人常需早期應用血管升壓藥作為緊急措施

如容量負荷試驗未能恢復足夠的血壓和器官灌注，應開始血管升壓藥治療當存在危及生命的低血壓時，即使容量負荷試驗仍在繼續(xù)、血容量不足尚未糾正，也應暫時給予血管升壓藥治療以維持灌注和生命

血管活性藥

血管活性藥

去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時糾正低血壓的首選血管升壓藥(盡可能經中心靜脈給藥）低劑量多巴胺不應用作嚴重感染治療中的腎臟保護措施在條件允許時，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路，直接動脈測壓

血管活性藥去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時糾正低血壓的去甲腎上腺素多巴胺

通過增加SVR增加MAP

對心臟指數影響較小

避免了多巴胺引起的心動過速

通過增加心臟指數升高MAP對SVR影響較小達到10μg/min/kg時具有α和β腎上腺素能受體興奮作用應避免用于心動過速(心率>120次/min)的患者血管活性藥對去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論兩者的主要差異是通對心臟指數和外周血管阻力不同的影響升高MAP沒有高質量證據顯示那種兒茶酚胺優(yōu)于另一種Conclusion去甲腎上腺素多巴胺通過增加SVR增加MAP通過增加心

正性肌力藥物出現心臟充盈壓升高心輸出量降低時，提示心肌功能障礙，應加用多巴酚丁胺已予液體復蘇及應用了血管升壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應使用多巴酚丁胺不建議把心臟