脛骨平臺(tái)骨折 醫(yī)學(xué)課件

概述脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractures）是骨折線累計(jì)脛骨近端關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。脛骨平臺(tái)是重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，周?chē)馄蕪?fù)雜，損傷機(jī)制各異，骨折形態(tài)不一，并多伴有不同程度軟組織損傷，診治難度大。概述脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractu1解剖特點(diǎn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比外側(cè)堅(jiān)固外側(cè)平臺(tái)：小、高、凸解剖特點(diǎn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比外側(cè)堅(jiān)固2膝周?chē)g帶膝周?chē)g帶3膝周?chē)g帶膝周?chē)g帶4常見(jiàn)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)

脛骨平臺(tái)后方深層結(jié)構(gòu)L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè)；F：腓骨；articularline:關(guān)節(jié)線；pesanserinus:鵝足；腘肌（popliteaus）：位于腘窩底部表層，從內(nèi)下斜向外上走行的三角形束狀扁肌；脛前動(dòng)脈（anteriortibialartery,ATA）：穿骨間膜上裂孔至小腿前方下行；常見(jiàn)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)脛骨平臺(tái)后方深層結(jié)構(gòu)5

橫截面腓骨頭對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)的遮蓋占較大比例，超過(guò)50%。受腓骨頭遮擋，后外側(cè)平臺(tái)經(jīng)后外側(cè)入路顯露及鋼板固定較為困難。腓骨頭與后外側(cè)柱形成復(fù)合體：骨性、韌帶橫截面腓骨頭對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)的遮蓋占較大比例，超過(guò)506流行病學(xué)脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractures）約占成人所有骨折1%，老年人骨折8%；脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折占所有脛骨平臺(tái)骨折的8％—15%。單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折在我國(guó)較常見(jiàn)，電動(dòng)車(chē)，助動(dòng)車(chē)低速交通工具側(cè)翻摔倒時(shí)致傷主要原因。流行病學(xué)脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufrac7

膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時(shí)遭受外翻和軸向聯(lián)合暴力；屈曲位脛骨平臺(tái)負(fù)重受力點(diǎn)后移，股骨外側(cè)髁撞擊脛骨平臺(tái)后外側(cè)，導(dǎo)致該部骨折。骨折線始于冠狀面，主要累及脛骨平臺(tái)后部。致傷暴力很大時(shí)，還可能損傷腘血管和交叉韌帶。

后外側(cè)柱損傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時(shí)遭受外翻和軸向聯(lián)合暴力；8Schatzker分型Schatzker,Dr.Joseph1979年提出脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型Schatzker分型Schatzker,Dr.Jose9水平位CT層面A為脛骨結(jié)節(jié)，O為脛骨棘連線中點(diǎn)，C為腓骨頭前緣，B為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB分割為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱后外側(cè)柱骨折理論基礎(chǔ)：脛骨平臺(tái)骨折三柱分型水平位CT層面后外側(cè)柱骨折理論基礎(chǔ)：脛骨平臺(tái)骨折三柱分型10目前尚無(wú)一種分型可以涵蓋所有類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折；

Schatzker分型的缺陷是不能很好的評(píng)估涉及平臺(tái)后側(cè)的骨折；三柱分型在CT基礎(chǔ)上得出，有效彌補(bǔ)了Schatzker的缺陷，但缺乏軟組織的分析目前尚無(wú)一種分型可以涵蓋所有類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折；Schat111.病史：暴力方向，強(qiáng)度，受傷體位及部位；2.臨床表現(xiàn)：癥狀及體征注意是否合并全身表現(xiàn)及血管神經(jīng)損傷3.影像檢查：常規(guī)患膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位，CT在脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折診斷中必不可少；懷疑合并韌帶損傷時(shí)行MRI，關(guān)節(jié)鏡檢查；根據(jù)腘動(dòng)脈損傷情況行CTA檢查；

診斷1.病史：暴力方向，強(qiáng)度，受傷體位及部位；診斷12

治療目標(biāo)：

1、獲得平整的關(guān)節(jié)面2、正常的力線3、穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動(dòng)5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：13手術(shù)適應(yīng)證關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3mm；干骺端明顯移位或成角＞5°；骨折缺損>5mm開(kāi)放性骨折合并血管神經(jīng)損傷；骨筋膜室綜合征等。新鮮骨折特有手術(shù)適應(yīng)證關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3mm；新鮮骨折特有14后外側(cè)柱骨折生物力學(xué)分析：后側(cè)“T”型支撐鋼板固定強(qiáng)度最大。手術(shù)內(nèi)植物后外側(cè)柱骨折生物力學(xué)分析：后側(cè)“T”型支撐鋼板固定強(qiáng)度最大。15臨床及研究表明：堅(jiān)強(qiáng)后外側(cè)柱的支撐固定有利于后外側(cè)復(fù)合體的愈合，有利于膝關(guān)節(jié)的支撐。臨床及研究表明：161.膝后正中“S”入路；2.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路；3.腓骨小頭上入路4.經(jīng)腓骨截骨入路5.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路6.后外側(cè)入路7.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路8.改良外側(cè)入路

后外側(cè)柱骨折常見(jiàn)入路1.膝后正中“S”入路；后外側(cè)柱骨折常見(jiàn)入路171.膝后正中“S”入路

取膝后正“S”切口，切口橫行部分與關(guān)節(jié)線同一平面，鈍性分離暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，保護(hù)腘窩神經(jīng)血管束，即可暴露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)；鈍性分離比目魚(yú)肌和腘肌后，向外側(cè)拉開(kāi)即可暴露后外側(cè)平臺(tái)。此入路最早于1995年由DeBoeckH,OpdecamP提出。1.膝后正中“S”入路取膝后正“S”切口，切18脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件19脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件20膝后正中“S”入路優(yōu)點(diǎn)

（1）可同時(shí)顯露后內(nèi)，外髁，對(duì)復(fù)位，植骨及內(nèi)固定提供良好操作空間。（2）可同時(shí)處理半月板后角損傷及重建后交叉韌帶。（3）可同時(shí)處理腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)損傷。膝后正中“S”入路缺點(diǎn)

（1）軟組織剝離較多，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，損傷較大。（2）切口呈“S”形，使得暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)髁之一時(shí)無(wú)法向遠(yuǎn)端延伸，導(dǎo)致顯露困難。膝后正中“S”入路優(yōu)點(diǎn)膝后正中“S”入路缺點(diǎn)212.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路

膝關(guān)節(jié)后外弧形切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏后，自膝關(guān)節(jié)線上約5-8cm，沿股二頭肌前緣向下切開(kāi)，至膝關(guān)節(jié)線水平弧形繞過(guò)腓骨小頭前方，沿腓骨前外側(cè)向下切開(kāi)約8-10cm。經(jīng)后外側(cè)弧形切口前外側(cè)肌間隙入路顯露前外側(cè)平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，并經(jīng)脛骨前外側(cè)或干骺端骨折復(fù)位前外側(cè)“高爾夫”鋼板內(nèi)固定。經(jīng)后外側(cè)弧形切口后外側(cè)肌間隙入路顯露后外側(cè)平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，型后外側(cè)塌陷骨折撬撥復(fù)位，植骨，“T”形鋼板內(nèi)固定術(shù)。2.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路22膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)

（1）切口髁滿足檢測(cè)側(cè)臥漂浮體位手術(shù)，根據(jù)術(shù)中需要可調(diào)整體位。（2）無(wú)需二次消毒，不增加手術(shù)時(shí)間，避免切口感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）該入路經(jīng)肌間隙手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。（4）暴露充分，手術(shù)操作空間廣，利于復(fù)位，植骨及術(shù)后早期鍛煉。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)23膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路缺點(diǎn)

（1）皮下剝離過(guò)多易致皮瓣壞死。（2）后外側(cè)暴露范圍不能過(guò)多向遠(yuǎn)側(cè)延伸，以免損傷脛前動(dòng)脈。（3）骨折愈合后內(nèi)固定取出時(shí)，經(jīng)此入路軟組織粘連重，顯露困難。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路缺點(diǎn)24解剖學(xué)標(biāo)志A為腓骨小頭關(guān)節(jié)面上緣；B為脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面水平線與外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)；O為脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面外側(cè)緣。術(shù)區(qū)顯露術(shù)中向后牽拉外側(cè)副韌帶，內(nèi)旋脛骨即可顯露完整后外側(cè)髁。3.腓骨小頭上入路

解剖學(xué)標(biāo)志術(shù)區(qū)顯露3.腓骨小頭上入路25腓骨小頭上入路

緊貼外側(cè)副韌帶前緣取縱行切口，向上止于關(guān)節(jié)間隙上方2cm，向下經(jīng)腓骨小頭上緣逐漸向前致脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣1cm，止于脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下方2cm左右。切開(kāi)皮膚皮下組織，沿外側(cè)副韌帶前緣切開(kāi)深筋膜，切口下段沿骨面剝離附著脛前肌群止點(diǎn)，直至腓骨小頭關(guān)節(jié)面。屈膝60度，繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側(cè)剝離。拉鉤將外側(cè)副韌帶，腘肌腱向后牽開(kāi)，稍內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，即可顯露脛骨后外側(cè)髁。在沿外側(cè)半月板下方橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將半月板向上牽拉，暴露整個(gè)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)腔及塌陷骨折端。腓骨小頭上入路26術(shù)區(qū)暴露情況A：牽拉向上的半月板；B：塌陷的脛骨后外側(cè)髁骨折端；C：翻開(kāi)的脛骨外側(cè)骨板；D：向后牽開(kāi)的外側(cè)副韌帶。術(shù)區(qū)暴露情況27腓骨小頭上入路優(yōu)點(diǎn)

（1）入路安全，避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，無(wú)血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。（2）無(wú)需解剖血管神經(jīng)及肌肉，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少。（3）可完整顯露外側(cè)關(guān)節(jié)腔及半月板，根據(jù)情況探查處理半月板損傷。（4）合并前交叉韌帶損傷，外側(cè)副韌帶損傷可經(jīng)此入路處理，脛骨上段骨折可經(jīng)該入路有效復(fù)位固定。（5）直視下確定關(guān)節(jié)復(fù)位情況及檢測(cè)螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。（6）對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，通常在內(nèi)側(cè)增加一切口即可解決所有問(wèn)題，避免切口過(guò)多皮膚壞死。（7）骨折愈合后，內(nèi)固定取出方便。腓骨小頭上入路缺點(diǎn)

（1）操作空間小，術(shù)中需仔細(xì)剝離腓骨小頭上方軟組織并屈膝以增加顯露空間。（2）健側(cè)膝關(guān)節(jié)腓骨小頭關(guān)節(jié)面上緣至脛骨平臺(tái)的距離小于8mm,則通過(guò)該入路放置內(nèi)固定困難。腓骨小頭上入路優(yōu)點(diǎn)腓骨小頭上入路缺點(diǎn)284.經(jīng)腓骨截骨入路：骨折線延伸

1.膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露腓骨頭，腓總神經(jīng)，予以保護(hù)；2.保留股二頭肌腱及髂脛束，于腓骨頭1.5cm處截?cái)嚯韫穷^；3.顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷區(qū)及劈裂骨塊；4.復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨塊，“L”型鋼板固定，腓骨截骨處張力帶固定。4.經(jīng)腓骨截骨入路：骨折線延伸1.膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露腓骨頭29脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件30術(shù)后1月復(fù)查術(shù)后1月復(fù)查31經(jīng)腓骨截骨入路優(yōu)點(diǎn)

暴露充分，可達(dá)滿意復(fù)位及固定。經(jīng)腓骨截骨入路缺點(diǎn)

（1）操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間及出血量無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。（2）后期內(nèi)固定取出比較困難。（3）隨訪時(shí)間短，該入路優(yōu)越性須長(zhǎng)時(shí)間，大樣本研究證實(shí)。經(jīng)腓骨截骨入路優(yōu)點(diǎn)325.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路

在前外側(cè)入路基礎(chǔ)上將切口向后側(cè)延伸，保護(hù)腓總神經(jīng)，分離股二頭肌腱及腓骨頭。優(yōu)點(diǎn)：軟組織剝離少，不傷及腓總神經(jīng)，不需利用腓骨頭截骨術(shù)暴露關(guān)節(jié)面。局限性：骨折累及干骺端時(shí)重建鋼板無(wú)法固定，需采用防滑重建鋼板輔助固定。5.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路在前外側(cè)入路基礎(chǔ)上33術(shù)前術(shù)前34術(shù)中術(shù)中35術(shù)后術(shù)后366.后外側(cè)入路

取腘窩皺痕上2cm處沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣作8－10cm直切口，顯露腓總神經(jīng)后向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭，結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束，于腘肌和比目魚(yú)肌間隙顯露后關(guān)節(jié)囊并沿關(guān)節(jié)線切開(kāi)，向上牽開(kāi)外側(cè)半月板后角即可顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱。6.后外側(cè)入路取腘窩皺痕上2cm處沿腓骨頭內(nèi)37后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)

（1）后外側(cè)入路避開(kāi)重要血管神經(jīng)，骨折端暴露滿意，可直視下復(fù)位。（2）鋼板從后向前固定骨折，確保骨折垂直面的穩(wěn)定及充分支撐固定，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。后外側(cè)入路缺點(diǎn)

（1）平臺(tái)后側(cè)剪切應(yīng)力較大，拉力螺釘難以維持骨塊穩(wěn)定。（2）術(shù)中應(yīng)避免暴力及長(zhǎng)時(shí)間牽拉腘窩處血管神經(jīng)，防止其損傷及血栓形成。（3）術(shù)中切開(kāi)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)腘肌，腘肌腱及腘斜韌帶等維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重要結(jié)構(gòu)，關(guān)閉切口前應(yīng)仔細(xì)縫合。后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)后外側(cè)入路缺點(diǎn)38

膝關(guān)節(jié)線上方1cm切口，弧形向下繞過(guò)腓骨小頭，沿腓骨中部向下切開(kāi)至關(guān)節(jié)線下7～8cm.切開(kāi)皮膚、皮下組織后，沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束，自腘肌和比目魚(yú)肌之間，顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺(tái)外后髁。切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，向上牽開(kāi)外側(cè)半月板后角，可顯露后外側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面。如切口需要向遠(yuǎn)端延伸，可部分切開(kāi)比目魚(yú)肌的起點(diǎn)，骨膜下剝離，可獲得足夠的顯露。7.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路7.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路391.充分暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)外髁，稍屈膝位可對(duì)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)腔及骨折端較好顯露，實(shí)現(xiàn)直視下復(fù)位。2.可探查處理半月板及膝周?chē)g帶損傷，重建重要韌帶。3.如有腘動(dòng)脈及神經(jīng)損傷，可一并處理。4.為后側(cè)“T”型支撐鋼板提供良好操作空間，利于術(shù)后早期部浮腫關(guān)節(jié)活動(dòng)。

優(yōu)點(diǎn)：1.充分暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)外髁，稍屈膝位可對(duì)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)腔及骨408.改良后外側(cè)入路

俯臥位，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，作L形手術(shù)切口標(biāo)記，由內(nèi)向外做一切口，延長(zhǎng)至腓腸肌外側(cè)頭，將腓腸肌外側(cè)頭及比目魚(yú)肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)部分腘肌，平行關(guān)節(jié)面作膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，進(jìn)而顯露后外側(cè)平臺(tái)。直視下復(fù)位，植骨及內(nèi)固定對(duì)于孤立脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折，支撐鋼板可提供最佳生物力學(xué)效果。8.改良后外側(cè)入路俯臥位，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，作L形41術(shù)前正側(cè)位X線及CT重建Case高某，男，66歲主訴：左下肢跛行伴疼痛9h余。術(shù)前正側(cè)位X線及CT重建Case高某，男，66歲42入院后2天后行手術(shù)治療。入路：經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路入院后2天后行手術(shù)治療。入路：經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路43術(shù)中所見(jiàn)后外側(cè)骨折塊術(shù)中所見(jiàn)后外側(cè)骨折塊44術(shù)后2w復(fù)查術(shù)后2w復(fù)查45術(shù)后4月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況術(shù)后4月患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況46總結(jié)：（1）脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折以塌陷為主，骨折線往往位于冠狀面上，隱匿骨折線要注意。（2）膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要血管神經(jīng)眾多，脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱位置深在，其復(fù)位及固定存在諸多困難，是手術(shù)治療難點(diǎn)。（3）膝后外側(cè)復(fù)合體是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)后外側(cè)柱骨折直接顯露，固定等操作的任何手術(shù)入路均有造成其醫(yī)源性損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)（4）堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，早期恢復(fù)功能?？偨Y(jié)：（1）脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折以塌陷為主，骨折線往往位于冠47謝謝！謝謝！48概述脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractures）是骨折線累計(jì)脛骨近端關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。脛骨平臺(tái)是重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，周?chē)馄蕪?fù)雜，損傷機(jī)制各異，骨折形態(tài)不一，并多伴有不同程度軟組織損傷，診治難度大。概述脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractu49解剖特點(diǎn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比外側(cè)堅(jiān)固外側(cè)平臺(tái)：小、高、凸解剖特點(diǎn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)：大、低、凹。比外側(cè)堅(jiān)固50膝周?chē)g帶膝周?chē)g帶51膝周?chē)g帶膝周?chē)g帶52常見(jiàn)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)

脛骨平臺(tái)后方深層結(jié)構(gòu)L：外側(cè)；M：內(nèi)側(cè)；F：腓骨；articularline:關(guān)節(jié)線；pesanserinus:鵝足；腘?。╬opliteaus）：位于腘窩底部表層，從內(nèi)下斜向外上走行的三角形束狀扁??；脛前動(dòng)脈（anteriortibialartery,ATA）：穿骨間膜上裂孔至小腿前方下行；常見(jiàn)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)脛骨平臺(tái)后方深層結(jié)構(gòu)53

橫截面腓骨頭對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)的遮蓋占較大比例，超過(guò)50%。受腓骨頭遮擋，后外側(cè)平臺(tái)經(jīng)后外側(cè)入路顯露及鋼板固定較為困難。腓骨頭與后外側(cè)柱形成復(fù)合體：骨性、韌帶橫截面腓骨頭對(duì)脛骨后外側(cè)平臺(tái)的遮蓋占較大比例，超過(guò)5054流行病學(xué)脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufractures）約占成人所有骨折1%，老年人骨折8%；脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折占所有脛骨平臺(tái)骨折的8％—15%。單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折在我國(guó)較常見(jiàn)，電動(dòng)車(chē)，助動(dòng)車(chē)低速交通工具側(cè)翻摔倒時(shí)致傷主要原因。流行病學(xué)脛骨平臺(tái)骨折（Tibialplateaufrac55

膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時(shí)遭受外翻和軸向聯(lián)合暴力；屈曲位脛骨平臺(tái)負(fù)重受力點(diǎn)后移，股骨外側(cè)髁撞擊脛骨平臺(tái)后外側(cè)，導(dǎo)致該部骨折。骨折線始于冠狀面，主要累及脛骨平臺(tái)后部。致傷暴力很大時(shí)，還可能損傷腘血管和交叉韌帶。

后外側(cè)柱損傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時(shí)遭受外翻和軸向聯(lián)合暴力；56Schatzker分型Schatzker,Dr.Joseph1979年提出脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型Schatzker分型Schatzker,Dr.Jose57水平位CT層面A為脛骨結(jié)節(jié)，O為脛骨棘連線中點(diǎn)，C為腓骨頭前緣，B為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB分割為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱后外側(cè)柱骨折理論基礎(chǔ)：脛骨平臺(tái)骨折三柱分型水平位CT層面后外側(cè)柱骨折理論基礎(chǔ)：脛骨平臺(tái)骨折三柱分型58目前尚無(wú)一種分型可以涵蓋所有類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折；

Schatzker分型的缺陷是不能很好的評(píng)估涉及平臺(tái)后側(cè)的骨折；三柱分型在CT基礎(chǔ)上得出，有效彌補(bǔ)了Schatzker的缺陷，但缺乏軟組織的分析目前尚無(wú)一種分型可以涵蓋所有類(lèi)型的脛骨平臺(tái)骨折；Schat591.病史：暴力方向，強(qiáng)度，受傷體位及部位；2.臨床表現(xiàn)：癥狀及體征注意是否合并全身表現(xiàn)及血管神經(jīng)損傷3.影像檢查：常規(guī)患膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位，CT在脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱骨折診斷中必不可少；懷疑合并韌帶損傷時(shí)行MRI，關(guān)節(jié)鏡檢查；根據(jù)腘動(dòng)脈損傷情況行CTA檢查；

診斷1.病史：暴力方向，強(qiáng)度，受傷體位及部位；診斷60

治療目標(biāo)：

1、獲得平整的關(guān)節(jié)面2、正常的力線3、穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動(dòng)5、最終避免繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：61手術(shù)適應(yīng)證關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3mm；干骺端明顯移位或成角＞5°；骨折缺損>5mm開(kāi)放性骨折合并血管神經(jīng)損傷；骨筋膜室綜合征等。新鮮骨折特有手術(shù)適應(yīng)證關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3mm；新鮮骨折特有62后外側(cè)柱骨折生物力學(xué)分析：后側(cè)“T”型支撐鋼板固定強(qiáng)度最大。手術(shù)內(nèi)植物后外側(cè)柱骨折生物力學(xué)分析：后側(cè)“T”型支撐鋼板固定強(qiáng)度最大。63臨床及研究表明：堅(jiān)強(qiáng)后外側(cè)柱的支撐固定有利于后外側(cè)復(fù)合體的愈合，有利于膝關(guān)節(jié)的支撐。臨床及研究表明：641.膝后正中“S”入路；2.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路；3.腓骨小頭上入路4.經(jīng)腓骨截骨入路5.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路6.后外側(cè)入路7.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路8.改良外側(cè)入路

后外側(cè)柱骨折常見(jiàn)入路1.膝后正中“S”入路；后外側(cè)柱骨折常見(jiàn)入路651.膝后正中“S”入路

取膝后正“S”切口，切口橫行部分與關(guān)節(jié)線同一平面，鈍性分離暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，保護(hù)腘窩神經(jīng)血管束，即可暴露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)；鈍性分離比目魚(yú)肌和腘肌后，向外側(cè)拉開(kāi)即可暴露后外側(cè)平臺(tái)。此入路最早于1995年由DeBoeckH,OpdecamP提出。1.膝后正中“S”入路取膝后正“S”切口，切66脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件67脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件68膝后正中“S”入路優(yōu)點(diǎn)

（1）可同時(shí)顯露后內(nèi)，外髁，對(duì)復(fù)位，植骨及內(nèi)固定提供良好操作空間。（2）可同時(shí)處理半月板后角損傷及重建后交叉韌帶。（3）可同時(shí)處理腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)損傷。膝后正中“S”入路缺點(diǎn)

（1）軟組織剝離較多，切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，損傷較大。（2）切口呈“S”形，使得暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)髁之一時(shí)無(wú)法向遠(yuǎn)端延伸，導(dǎo)致顯露困難。膝后正中“S”入路優(yōu)點(diǎn)膝后正中“S”入路缺點(diǎn)692.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路

膝關(guān)節(jié)后外弧形切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏后，自膝關(guān)節(jié)線上約5-8cm，沿股二頭肌前緣向下切開(kāi)，至膝關(guān)節(jié)線水平弧形繞過(guò)腓骨小頭前方，沿腓骨前外側(cè)向下切開(kāi)約8-10cm。經(jīng)后外側(cè)弧形切口前外側(cè)肌間隙入路顯露前外側(cè)平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，并經(jīng)脛骨前外側(cè)或干骺端骨折復(fù)位前外側(cè)“高爾夫”鋼板內(nèi)固定。經(jīng)后外側(cè)弧形切口后外側(cè)肌間隙入路顯露后外側(cè)平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔，型后外側(cè)塌陷骨折撬撥復(fù)位，植骨，“T”形鋼板內(nèi)固定術(shù)。2.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路70膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)

（1）切口髁滿足檢測(cè)側(cè)臥漂浮體位手術(shù)，根據(jù)術(shù)中需要可調(diào)整體位。（2）無(wú)需二次消毒，不增加手術(shù)時(shí)間，避免切口感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）該入路經(jīng)肌間隙手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。（4）暴露充分，手術(shù)操作空間廣，利于復(fù)位，植骨及術(shù)后早期鍛煉。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)71膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路缺點(diǎn)

（1）皮下剝離過(guò)多易致皮瓣壞死。（2）后外側(cè)暴露范圍不能過(guò)多向遠(yuǎn)側(cè)延伸，以免損傷脛前動(dòng)脈。（3）骨折愈合后內(nèi)固定取出時(shí)，經(jīng)此入路軟組織粘連重，顯露困難。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口雙肌間隙入路缺點(diǎn)72解剖學(xué)標(biāo)志A為腓骨小頭關(guān)節(jié)面上緣；B為脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面水平線與外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)；O為脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面外側(cè)緣。術(shù)區(qū)顯露術(shù)中向后牽拉外側(cè)副韌帶，內(nèi)旋脛骨即可顯露完整后外側(cè)髁。3.腓骨小頭上入路

解剖學(xué)標(biāo)志術(shù)區(qū)顯露3.腓骨小頭上入路73腓骨小頭上入路

緊貼外側(cè)副韌帶前緣取縱行切口，向上止于關(guān)節(jié)間隙上方2cm，向下經(jīng)腓骨小頭上緣逐漸向前致脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣1cm，止于脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下方2cm左右。切開(kāi)皮膚皮下組織，沿外側(cè)副韌帶前緣切開(kāi)深筋膜，切口下段沿骨面剝離附著脛前肌群止點(diǎn)，直至腓骨小頭關(guān)節(jié)面。屈膝60度，繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側(cè)剝離。拉鉤將外側(cè)副韌帶，腘肌腱向后牽開(kāi)，稍內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨，即可顯露脛骨后外側(cè)髁。在沿外側(cè)半月板下方橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將半月板向上牽拉，暴露整個(gè)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)腔及塌陷骨折端。腓骨小頭上入路74術(shù)區(qū)暴露情況A：牽拉向上的半月板；B：塌陷的脛骨后外側(cè)髁骨折端；C：翻開(kāi)的脛骨外側(cè)骨板；D：向后牽開(kāi)的外側(cè)副韌帶。術(shù)區(qū)暴露情況75腓骨小頭上入路優(yōu)點(diǎn)

（1）入路安全，避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)，無(wú)血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。（2）無(wú)需解剖血管神經(jīng)及肌肉，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少。（3）可完整顯露外側(cè)關(guān)節(jié)腔及半月板，根據(jù)情況探查處理半月板損傷。（4）合并前交叉韌帶損傷，外側(cè)副韌帶損傷可經(jīng)此入路處理，脛骨上段骨折可經(jīng)該入路有效復(fù)位固定。（5）直視下確定關(guān)節(jié)復(fù)位情況及檢測(cè)螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。（6）對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，通常在內(nèi)側(cè)增加一切口即可解決所有問(wèn)題，避免切口過(guò)多皮膚壞死。（7）骨折愈合后，內(nèi)固定取出方便。腓骨小頭上入路缺點(diǎn)

（1）操作空間小，術(shù)中需仔細(xì)剝離腓骨小頭上方軟組織并屈膝以增加顯露空間。（2）健側(cè)膝關(guān)節(jié)腓骨小頭關(guān)節(jié)面上緣至脛骨平臺(tái)的距離小于8mm,則通過(guò)該入路放置內(nèi)固定困難。腓骨小頭上入路優(yōu)點(diǎn)腓骨小頭上入路缺點(diǎn)764.經(jīng)腓骨截骨入路：骨折線延伸

1.膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露腓骨頭，腓總神經(jīng)，予以保護(hù)；2.保留股二頭肌腱及髂脛束，于腓骨頭1.5cm處截?cái)嚯韫穷^；3.顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷區(qū)及劈裂骨塊；4.復(fù)位脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨塊，“L”型鋼板固定，腓骨截骨處張力帶固定。4.經(jīng)腓骨截骨入路：骨折線延伸1.膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露腓骨頭77脛骨平臺(tái)骨折醫(yī)學(xué)課件78術(shù)后1月復(fù)查術(shù)后1月復(fù)查79經(jīng)腓骨截骨入路優(yōu)點(diǎn)

暴露充分，可達(dá)滿意復(fù)位及固定。經(jīng)腓骨截骨入路缺點(diǎn)

（1）操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間及出血量無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。（2）后期內(nèi)固定取出比較困難。（3）隨訪時(shí)間短，該入路優(yōu)越性須長(zhǎng)時(shí)間，大樣本研究證實(shí)。經(jīng)腓骨截骨入路優(yōu)點(diǎn)805.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路

在前外側(cè)入路基礎(chǔ)上將切口向后側(cè)延伸，保護(hù)腓總神經(jīng)，分離股二頭肌腱及腓骨頭。優(yōu)點(diǎn)：軟組織剝離少，不傷及腓總神經(jīng)，不需利用腓骨頭截骨術(shù)暴露關(guān)節(jié)面。局限性：骨折累及干骺端時(shí)重建鋼板無(wú)法固定，需采用防滑重建鋼板輔助固定。5.經(jīng)（改良后）前外側(cè)入路在前外側(cè)入路基礎(chǔ)上81術(shù)前術(shù)前82術(shù)中術(shù)中83術(shù)后術(shù)后846.后外側(cè)入路

取腘窩皺痕上2cm處沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣作8－10cm直切口，顯露腓總神經(jīng)后向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭，結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束，于腘肌和比目魚(yú)肌間隙顯露后關(guān)節(jié)囊并沿關(guān)節(jié)線切開(kāi)，向上牽開(kāi)外側(cè)半月板后角即可顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱。6.后外側(cè)入路取腘窩皺痕上2cm處沿腓骨頭內(nèi)85后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)

（1）后外側(cè)入路避開(kāi)重要血管神經(jīng)，骨折端暴露滿意，可直視下復(fù)位。（2）鋼板從后向前固定骨折，確保骨折垂直面的穩(wěn)定及充分支撐固定，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。后外側(cè)入路缺點(diǎn)

（1）平臺(tái)后側(cè)剪切應(yīng)力較大，拉力螺釘難以維持骨塊穩(wěn)定。（2）術(shù)中應(yīng)避免暴力及長(zhǎng)時(shí)間牽拉腘窩處血管神經(jīng)，防止其損傷及血栓形成。（3）術(shù)中切開(kāi)膝關(guān)節(jié)后外