老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及常見并發(fā)癥課件

老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及常見并發(fā)癥

老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述增齡AGING年齡功能衰老的速度在個(gè)體之間存在差異

失能閾值無論是早期的生長(zhǎng)發(fā)育階段還是之后的增齡衰老過程中，營(yíng)養(yǎng)都起著非常重要的作用增齡AGING年齡功能衰老的速度在個(gè)體失能閾值無論是早期的老年人的生理特點(diǎn)器官功能減退心、腦、肝、腎功能隨增齡下降；視力、嗅覺、味覺減退，食欲下降；消化系統(tǒng)：咀嚼功能、胃腸蠕動(dòng)減退，消化酶活性下降。身體組成變化肌肉質(zhì)量減少；水分減少；脂肪增加；骨密度降低；代謝變化基礎(chǔ)代謝相同，活動(dòng)量減少；合成代謝相對(duì)減少，分解代謝相對(duì)增加；自由基清除率降低，對(duì)各臟器產(chǎn)生慢性損害。老年人的生理特點(diǎn)器官功能減退影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降消化吸收功能減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會(huì)因素口服藥物影響所患疾病，尤其是消化道疾病影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居家老人歐洲Seneca調(diào)查：5%~12%養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)歐洲Seneca調(diào)查：5%~85%

住院老人歐洲Seneca調(diào)查：26%~65%

McWhirter和Pennington調(diào)查：40%京滬6家三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查（入院時(shí)）：60~69歲：10%70歲以上：12%

SobotkaL主編.蔡威主譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(第3版).復(fù)旦大學(xué)出版社.2007.陳艷秋住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)200613(1):29老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居家老人住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果與費(fèi)用比較,2004。2.王梅,臨床營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,2005年（Dataonfile)住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研營(yíng)養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)再入院醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營(yíng)養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退肌肉功能受損老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的提供足夠的熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素保持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持和改善功能活動(dòng)和康復(fù)能力保持和改善生活質(zhì)量減少住院率和死亡率老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的提供足夠的熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足。……，強(qiáng)烈建議：在出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)性高危因素時(shí)就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)才采取措施。”－ESPEN指南（2006）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持)ClinNutr2006,25:330歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者的營(yíng)ESPEN（2006）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處ESPEN（2006）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

營(yíng)養(yǎng)改善衰老進(jìn)程營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

營(yíng)養(yǎng)改善衰老進(jìn)程內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)素分類：

根據(jù)途徑不同分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）管飼營(yíng)養(yǎng)支持（TF）（EN）（PN）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善臨床結(jié)局的目的。符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟(jì)依從性好改善臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱老年患者，推薦ONS；

僅為了護(hù)理方便或節(jié)約時(shí)間而實(shí)施TF是不可取的；營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱老年患者，推MilneAC,CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.24項(xiàng)RCT研究證實(shí)ONS顯著減少并發(fā)癥ONS療效研究MilneAC,CochraneDatabaseSyMilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.

34項(xiàng)RCT研究證實(shí)ONS改善生存率ONS療效研究MilneAC,etal.CochraneDatab

ONS顯著改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況薈萃分析結(jié)果：出院后老年患者繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著增加體重，平均增加2.2%MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.ONS療效研究-老年ONS顯著改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況薈萃分析結(jié)果：出院后老年患目前為止最有價(jià)值的回顧性研究研究目的:評(píng)估住院患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）對(duì)住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和30天再次住院概率的影響PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.目前為止最有價(jià)值的回顧性研究研究目的:PhilipsonT研究方案-入組及篩選流程PremierPerspectives數(shù)據(jù)庫，46,100,000例住院患者,使用ONS的有810,589例患者,時(shí)間跨度為11年（2000-2010）306,528例管飼患者、年齡不足18歲的1,798,907例患者、112例數(shù)據(jù)不完整患者以及19,817例晚期患者被排除對(duì)每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經(jīng)過匹配的樣本1,160,088例對(duì)匹配病例依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)分析PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究方案-入組及篩選流程PremierPerspectivONS使用情況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數(shù)量的ONS針對(duì)任何病例，都把ONS的使用標(biāo)記為提供“全營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，口服類”為了確保實(shí)際以口服的方式使用這些產(chǎn)品，中止了包括管飼在內(nèi)的其它各種飼喂方式PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.ONS使用情況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院患者住院時(shí)間-ONS可顯著減少21%天(d)減少21%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS降低了平均住院時(shí)間2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或21.0%，從原先的10.9天減少到8.6天不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院時(shí)間-ONS可顯著減少21%天(d)減少21%使用工患者住院期間費(fèi)用-ONS可顯著減少21.6%住院期間費(fèi)用($)減少21.6%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS減少$4734（95%CI－$4754至－$4714）的住院期間費(fèi)用，或21.6%，從原先的$21,950減少到$17,216不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院期間費(fèi)用-ONS可顯著減少21.6%住院期間費(fèi)用($再次住院概率-ONS可減少6.7%再次住院概率(%)減少6.7%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS使再次住院的概率(對(duì)這一指標(biāo)的分析僅限于匹配病例中有再次住院風(fēng)險(xiǎn)的患者）降低了2.3個(gè)百分點(diǎn)（95%CI，－0.027至－0.019），或6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=862960再次住院概率-ONS可減少6.7%再次住院概率(%)減少6研究結(jié)論使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再次住院概率，鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，本研究結(jié)果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結(jié)局PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究結(jié)論使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再次住院經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需

且有腸道功能者，首選管飼

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需

且有腸道功能者，首選管飼鼻

口服營(yíng)養(yǎng)素輸注泵一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器/袋鼻胃(腸)管胃腸造口管附件

袋裝瓶裝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服營(yíng)養(yǎng)素輸注泵一次性使用腸內(nèi)鼻胃(腸)管胃腸造口管附件ENRoutes鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口ENRoutes鼻胃管經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，操作方便缺點(diǎn)：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道

感染發(fā)生率高經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，操作方便經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管(PEG)＆經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口管(PEJ

)腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級(jí)推薦）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管(PEG)＆經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口管(PPEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙胃腸功能正常需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)治療或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞2W）PEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙PEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼PEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)PEG禁忌證門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點(diǎn)PEG禁忌證門脈高壓PEJPEJ對(duì)生存率的影響

——管飼營(yíng)養(yǎng)的作用9項(xiàng)觀察研究（前瞻性or回顧性）1項(xiàng)觀察研究提示老人院中重度認(rèn)知障礙患者中，采用管飼營(yíng)養(yǎng)的老人生存率較高30day時(shí)（15%

vs

30%）1year時(shí)（50%vs61%）RudbergMA,etal.Effectivenessoffeedingtubesinnursinghomeresidentswithswallowingdisorders.JParenterEnteralNutr2000;24:97-102另1項(xiàng)為期1年納入149例的觀察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）CowenME,etal.Survivalestimatesforpatientswithabnormalswallowingstudies.JGenInternMed1997;12:88-94對(duì)生存率的影響

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率RR值0.970.530.90納入55項(xiàng)研究（n=9187），經(jīng)短期住院期間營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均下降/pubmed?term=%22Milne%20AC%22%5BAuthor%5D.Meta-analysis:proteinandenergysupplementationinolderpeople.AnnInternMed.

2006Jan3;144(1):37-48.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率RR值0.970.530.90腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年患者生活質(zhì)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的生活質(zhì)量評(píng)分較基線水平顯著增加目的：從營(yíng)養(yǎng)攝入量、生化指標(biāo)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年人的影響。方法：選取71例老年人，平均年齡70±7y，分為兩組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：每周接受6x235ml/罐營(yíng)養(yǎng)液（n=35）；對(duì)照組：普通飲食（n=36）。持續(xù)觀察16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P＜0.01P＜0.01普通飲食組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年患者生活質(zhì)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的生活質(zhì)量評(píng)分較基線水老年管飼患者輸注泵的使用血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術(shù)后患者在剛開始接受EN時(shí)，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其他推薦用輸注泵的情況：營(yíng)養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時(shí)、輸注大劑量高滲營(yíng)養(yǎng)液時(shí)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（D）老年管飼患者輸注泵的使用血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）管飼三度速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐漸增加速度。如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，可減速，或由起始量重新開始濃度：由稀到濃，避免滲透壓過高溫度：對(duì)溫度敏感的老年人，建議37℃恒溫輸注管飼三度速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥種類胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥種類胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃潴留腹瀉惡心、嘔吐腹脹胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃潴留腹瀉惡心、嘔吐腹脹45胃腸道并發(fā)癥胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。45胃腸道并發(fā)癥胃潴留（gastricretention）46胃潴留可能帶來的后果誤吸胃腸道并發(fā)癥46胃潴留可能帶來的后果誤吸胃腸道并發(fā)癥47胃潴留防治：抬高床頭30-45°營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時(shí)回抽胃內(nèi)容物測(cè)量胃殘留量（GRV)GRV≥150ml，減慢營(yíng)養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暫停營(yíng)養(yǎng)液泵注停止泵注2小時(shí)后，再次評(píng)估GRV，決定仍然中斷或重新開始泵注。胃腸道并發(fā)癥47胃潴留防治：胃腸道并發(fā)癥48腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質(zhì)稀薄，水分增加。重?；颊邔?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)紅腫、糜爛，致皮膚完整性受損。胃腸道并發(fā)癥48腹瀉胃腸道并發(fā)癥49腹瀉原因分析與營(yíng)養(yǎng)治療具體操作相關(guān)與患者有關(guān)與醫(yī)生有關(guān)胃腸道并發(fā)癥49腹瀉原因分析胃腸道并發(fā)癥50與操作相關(guān)的腹瀉：三度

原因處理措施速度勻速泵入，開始時(shí)20ml/h,2小時(shí)后40ml/h，8-12小時(shí)后60-80ml/h，并密切觀察患者狀況濃度濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過渡到營(yíng)養(yǎng)液500-1000ml/的，直至患者目標(biāo)量溫度加熱器維持37℃胃腸道并發(fā)癥50與操作相關(guān)的腹瀉：三度原因處理措施速度勻速泵入，開始時(shí)251與操作相關(guān)：污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時(shí)沖管；定時(shí)更換管路；口腔護(hù)理鼻飼泵管污染無菌操作，每24小時(shí)更換管道鼻飼制劑污染密閉式輸注，冰箱保存，24小時(shí)更換胃腸道并發(fā)癥51與操作相關(guān)：污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時(shí)沖管52與患者相關(guān)的腹瀉原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液重吸收降低導(dǎo)致腹瀉及時(shí)糾正低蛋白血癥乳糖不耐受使用不含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑其它：短腸綜合征、急性重癥胰腺炎使用短肽類（百普力等），補(bǔ)充胰酶，消化液回輸?shù)任改c道并發(fā)癥52與患者相關(guān)的腹瀉原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液53與處方相關(guān)的腹瀉原因處理措施抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)合理使用抗生素，選用含益生元成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（能全力）營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過高選用生理性滲透壓的營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑的使用停止用藥胃腸道并發(fā)癥53與處方相關(guān)的腹瀉原因處理措施抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸），1.可為腸道上皮細(xì)胞提供能量，維護(hù)腸道正常功能。2.選擇性增殖腸道內(nèi)有益菌的生長(zhǎng)、抑制有害菌繁殖，雙相調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，維護(hù)腸道屏障。益生元可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少腹瀉并發(fā)癥益生元低聚果糖菊粉益生元在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸），1.可為腸道上皮細(xì)胞膳食纖維的分類及生理功效1SchweizerTF.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.2000;8(1):46-72胡青鋼,鄭啟昌.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響.2002;9(1):1-43GreenCJ.Fibreinenteralnutrition.2001;20(suppl1):23-394WoleverTMS,JenkinsDJA.In:SpillerDAed.CRChandbookofdietaryfiberinhumanNutrition.2nded.BocaRaton,FL:CRC;1993:111-52可溶性膳食纖維低聚果糖在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維持腸道上皮細(xì)胞的正常生長(zhǎng)和功能。

（機(jī)械/化學(xué)/免疫屏障）刺激益生菌生長(zhǎng)，維護(hù)正常菌群平衡，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少腹瀉減緩血糖升高，維護(hù)血糖平穩(wěn)菊粉阿拉伯膠不溶性膳食纖維大豆纖維增加糞便體積和水分促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，防止細(xì)菌易位，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少便秘耐消化淀粉纖維素益生元益生元可從膳食纖維中獲得膳食纖維的分類及生理功效1SchweizerTF.中國(guó)與不含膳食纖維配方相比，含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

能降低腹瀉發(fā)生率比值比OR：0.6895%CI0.48-0.96p=0.0316個(gè)研究(13個(gè)RCTs)膳食纖維n=338不含膳食纖維n=345薈萃回歸(meta-regression)分析顯示，總體上來說，含可溶性膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低腹瀉的發(fā)生率；并且患者基線時(shí)的腹瀉發(fā)生率越高，添加膳食纖維的效果會(huì)越好。

與不含膳食纖維配方相比，含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

能降低腹瀉發(fā)57量由少到多，速度由慢到快，推薦使用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注推薦使用含有益生元纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑推薦對(duì)乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度合理使用抗生素，避免使用引起腹瀉的藥物加強(qiáng)皮膚護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011年腹瀉處理推薦意見57量由少到多，速度由慢到快，推薦使用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注腹惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因溶液注入速度過快或者量過大引起對(duì)策：注意溶液輸注的濃度、速度、容量和溫度應(yīng)遵循：從低到高、由少到多、由慢到快、先增高濃度后提高容量的原則胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因溶液注入速度過快或者量過大引起胃腸道腹脹腹脹基于個(gè)體感受，差異較大常因溶液注入速度過快或者量過大引起也常見于菌群失衡的患者（菌群代謝異常，過多產(chǎn)氣）處理：1.積極預(yù)防菌群失衡（實(shí)施早期EN）2.減慢輸注速度，減少輸注劑量胃腸道并發(fā)癥腹脹腹脹基于個(gè)體感受，差異較大胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥高糖血癥常見于高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間對(duì)策：4h～6h查尿糖和酮體1次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12h檢查1次或停止檢查如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑代謝并發(fā)癥高糖血癥常見于高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素糖尿病和應(yīng)激性高血糖病人

如何開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病病人：胰島素、糖尿病治療藥物對(duì)應(yīng)激性高血糖病人：強(qiáng)化胰島素治療此外，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，有助于緩解這部分病人血糖波動(dòng)，減少胰島素用量，及改善病人的糖代謝和脂肪代謝水平，

進(jìn)而減少其它相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意控制速度，采用

勻速持續(xù)滴注的方式。糖尿病和應(yīng)激性高血糖病人

如何開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病病人：胰島什么樣的配方更適合于糖尿病

和應(yīng)激性高血糖病人解讀美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的營(yíng)養(yǎng)治療指南：

－蛋白質(zhì)攝入量無特殊要求

－降低碳水化合物攝入的總量

－增加單不飽和脂肪酸含量

－攝入多種膳食纖維能全力能全力配方完全滿足ADA規(guī)定，緩慢輸注時(shí)，能全力同樣適用于糖尿病及高血糖患者。什么樣的配方更適合于糖尿病

和應(yīng)激性高血糖病人解讀美國(guó)糖尿病能全力與僅含緩釋淀粉的

整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配方比較能全力與僅含緩釋淀粉的

整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配方比較與僅含緩釋淀粉的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代相比，能全力的胰島素的用量更低一些王小文等。含緩釋淀粉的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑勻速滴入管飼對(duì)合并2型糖尿病的危重癥患者血糖控制的效果。中華普通外科雜志，2006，21（6）：461與僅含緩釋淀粉的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代相比，能全力的胰島素的感染并發(fā)癥-吸入性肺炎長(zhǎng)期鼻飼病人常因誤吸而致吸人性肺炎下列措施已證明可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)：氣管內(nèi)插管ICU患者實(shí)施EN，均應(yīng)抬高床頭30～45°(C).對(duì)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受胃內(nèi)喂飼者，應(yīng)改為連續(xù)輸注方式提供EN(D).有臨床可行性時(shí)，可用藥促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，如促動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)(C).考慮放置幽門下喂飼管以便提高喂飼水平(C).考慮用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)

感染并發(fā)癥-吸入性肺炎長(zhǎng)期鼻飼病人常因誤吸而致吸人性肺炎應(yīng)激性潰瘍胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克對(duì)策：

①及早評(píng)估病人有無頻繁的惡心、嘔吐等消化道潰瘍的先兆癥狀；

②鼻飼前需觀察胃液量、顏色及胃潴留情況，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀；

③禁食，取平臥位，頭偏向一側(cè)防止因嘔血引起窒息；④密切觀察生命體征變化應(yīng)激性潰瘍胃管內(nèi)抽出咖啡色液體和柏油樣大便。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥?鼻喉部不適、糜爛、壞死，鼻中隔小膿腫?急性鼻竇炎、中耳炎、腮腺炎?喉部水腫?食管炎、食管潰瘍和氣管食管瘺處理：輕柔操作，依具體情況處理。機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥?鼻喉部不適、糜爛、壞死，鼻中隔小膿腫小結(jié)老年慢病患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)及早識(shí)別及干預(yù)，減少發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量首選腸道營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道有功能（完整與否），就應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及早期處理小結(jié)老年慢病患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良謝謝大家！謝謝大家！

老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及常見并發(fā)癥

老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑及常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述增齡AGING年齡功能衰老的速度在個(gè)體之間存在差異

失能閾值無論是早期的生長(zhǎng)發(fā)育階段還是之后的增齡衰老過程中，營(yíng)養(yǎng)都起著非常重要的作用增齡AGING年齡功能衰老的速度在個(gè)體失能閾值無論是早期的老年人的生理特點(diǎn)器官功能減退心、腦、肝、腎功能隨增齡下降；視力、嗅覺、味覺減退，食欲下降；消化系統(tǒng)：咀嚼功能、胃腸蠕動(dòng)減退，消化酶活性下降。身體組成變化肌肉質(zhì)量減少；水分減少；脂肪增加；骨密度降低；代謝變化基礎(chǔ)代謝相同，活動(dòng)量減少；合成代謝相對(duì)減少，分解代謝相對(duì)增加；自由基清除率降低，對(duì)各臟器產(chǎn)生慢性損害。老年人的生理特點(diǎn)器官功能減退影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降消化吸收功能減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會(huì)因素口服藥物影響所患疾病，尤其是消化道疾病影響老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居家老人歐洲Seneca調(diào)查：5%~12%養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)歐洲Seneca調(diào)查：5%~85%

住院老人歐洲Seneca調(diào)查：26%~65%

McWhirter和Pennington調(diào)查：40%京滬6家三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查（入院時(shí)）：60~69歲：10%70歲以上：12%

SobotkaL主編.蔡威主譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(第3版).復(fù)旦大學(xué)出版社.2007.陳艷秋住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)200613(1):29老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居家老人住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的效果與費(fèi)用比較,2004。2.王梅,臨床營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,2005年（Dataonfile)住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研營(yíng)養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)再入院醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營(yíng)養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退肌肉功能受損老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的提供足夠的熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素保持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持和改善功能活動(dòng)和康復(fù)能力保持和改善生活質(zhì)量減少住院率和死亡率老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的提供足夠的熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足。……，強(qiáng)烈建議：在出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)性高危因素時(shí)就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)才采取措施?！保璄SPEN指南（2006）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持)ClinNutr2006,25:330歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者的營(yíng)ESPEN（2006）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處ESPEN（2006）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

營(yíng)養(yǎng)改善衰老進(jìn)程營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

營(yíng)養(yǎng)改善衰老進(jìn)程內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)素分類：

根據(jù)途徑不同分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）管飼營(yíng)養(yǎng)支持（TF）（EN）（PN）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善臨床結(jié)局的目的。符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟(jì)依從性好改善臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱老年患者，推薦ONS；

僅為了護(hù)理方便或節(jié)約時(shí)間而實(shí)施TF是不可取的；營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病的衰弱老年患者，推MilneAC,CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.24項(xiàng)RCT研究證實(shí)ONS顯著減少并發(fā)癥ONS療效研究MilneAC,CochraneDatabaseSyMilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.

34項(xiàng)RCT研究證實(shí)ONS改善生存率ONS療效研究MilneAC,etal.CochraneDatab

ONS顯著改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況薈萃分析結(jié)果：出院后老年患者繼續(xù)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著增加體重，平均增加2.2%MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;15;(2):CD003288.ONS療效研究-老年ONS顯著改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況薈萃分析結(jié)果：出院后老年患目前為止最有價(jià)值的回顧性研究研究目的:評(píng)估住院患者使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）對(duì)住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和30天再次住院概率的影響PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.目前為止最有價(jià)值的回顧性研究研究目的:PhilipsonT研究方案-入組及篩選流程PremierPerspectives數(shù)據(jù)庫，46,100,000例住院患者,使用ONS的有810,589例患者,時(shí)間跨度為11年（2000-2010）306,528例管飼患者、年齡不足18歲的1,798,907例患者、112例數(shù)據(jù)不完整患者以及19,817例晚期患者被排除對(duì)每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經(jīng)過匹配的樣本1,160,088例對(duì)匹配病例依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)分析PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究方案-入組及篩選流程PremierPerspectivONS使用情況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數(shù)量的ONS針對(duì)任何病例，都把ONS的使用標(biāo)記為提供“全營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，口服類”為了確保實(shí)際以口服的方式使用這些產(chǎn)品，中止了包括管飼在內(nèi)的其它各種飼喂方式PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.ONS使用情況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院患者住院時(shí)間-ONS可顯著減少21%天(d)減少21%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS降低了平均住院時(shí)間2.3天（95%CI－2.4至－2.2天），或21.0%，從原先的10.9天減少到8.6天不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院時(shí)間-ONS可顯著減少21%天(d)減少21%使用工患者住院期間費(fèi)用-ONS可顯著減少21.6%住院期間費(fèi)用($)減少21.6%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS減少$4734（95%CI－$4754至－$4714）的住院期間費(fèi)用，或21.6%，從原先的$21,950減少到$17,216不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=1160088患者住院期間費(fèi)用-ONS可顯著減少21.6%住院期間費(fèi)用($再次住院概率-ONS可減少6.7%再次住院概率(%)減少6.7%使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS使再次住院的概率(對(duì)這一指標(biāo)的分析僅限于匹配病例中有再次住院風(fēng)險(xiǎn)的患者）降低了2.3個(gè)百分點(diǎn)（95%CI，－0.027至－0.019），或6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%不使用ONS使用ONSPhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.n=862960再次住院概率-ONS可減少6.7%再次住院概率(%)減少6研究結(jié)論使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再次住院概率，鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，本研究結(jié)果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結(jié)局PhilipsonTJ,

SniderJT,

LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.2013Feb;19(2):121-8.研究結(jié)論使用ONS可顯著降低住院時(shí)間、住院期間費(fèi)用和再次住院經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需

且有腸道功能者，首選管飼

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需

且有腸道功能者，首選管飼鼻

口服營(yíng)養(yǎng)素輸注泵一次性使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注器/袋鼻胃(腸)管胃腸造口管附件

袋裝瓶裝腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服營(yíng)養(yǎng)素輸注泵一次性使用腸內(nèi)鼻胃(腸)管胃腸造口管附件ENRoutes鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口ENRoutes鼻胃管經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，操作方便缺點(diǎn)：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道

感染發(fā)生率高經(jīng)鼻胃管途徑優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，操作方便經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管(PEG)＆經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口管(PEJ

)腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級(jí)推薦）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管(PEG)＆經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口管(PPEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙胃腸功能正常需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)治療或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞2W）PEG適應(yīng)征經(jīng)口攝食障礙PEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以在家中管飼PEG優(yōu)點(diǎn)減少胃食管反流機(jī)會(huì)PEG禁忌證門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點(diǎn)PEG禁忌證門脈高壓PEJPEJ對(duì)生存率的影響

——管飼營(yíng)養(yǎng)的作用9項(xiàng)觀察研究（前瞻性or回顧性）1項(xiàng)觀察研究提示老人院中重度認(rèn)知障礙患者中，采用管飼營(yíng)養(yǎng)的老人生存率較高30day時(shí)（15%

vs

30%）1year時(shí)（50%vs61%）RudbergMA,etal.Effectivenessoffeedingtubesinnursinghomeresidentswithswallowingdisorders.JParenterEnteralNutr2000;24:97-102另1項(xiàng)為期1年納入149例的觀察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但由于其他原因未置管病人（78%死亡率）CowenME,etal.Survivalestimatesforpatientswithabnormalswallowingstudies.JGenInternMed1997;12:88-94對(duì)生存率的影響

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率RR值0.970.530.90納入55項(xiàng)研究（n=9187），經(jīng)短期住院期間營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均下降/pubmed?term=%22Milne%20AC%22%5BAuthor%5D.Meta-analysis:proteinandenergysupplementationinolderpeople.AnnInternMed.

2006Jan3;144(1):37-48.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少并發(fā)癥，降低死亡率RR值0.970.530.90腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年患者生活質(zhì)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的生活質(zhì)量評(píng)分較基線水平顯著增加目的：從營(yíng)養(yǎng)攝入量、生化指標(biāo)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年人的影響。方法：選取71例老年人，平均年齡70±7y，分為兩組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：每周接受6x235ml/罐營(yíng)養(yǎng)液（n=35）；對(duì)照組：普通飲食（n=36）。持續(xù)觀察16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P＜0.01P＜0.01普通飲食組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年患者生活質(zhì)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的生活質(zhì)量評(píng)分較基線水老年管飼患者輸注泵的使用血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術(shù)后患者在剛開始接受EN時(shí)，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其他推薦用輸注泵的情況：營(yíng)養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時(shí)、輸注大劑量高滲營(yíng)養(yǎng)液時(shí)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（D）老年管飼患者輸注泵的使用血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）管飼三度速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，逐漸增加速度。如果出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，可減速，或由起始量重新開始濃度：由稀到濃，避免滲透壓過高溫度：對(duì)溫度敏感的老年人，建議37℃恒溫輸注管飼三度速度：起始劑量10-20ml/h，使患者的耐受程度，內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑老年慢病患者的營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥內(nèi)容提綱老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥種類胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥種類胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃潴留腹瀉惡心、嘔吐腹脹胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃潴留腹瀉惡心、嘔吐腹脹114胃腸道并發(fā)癥胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。45胃腸道并發(fā)癥胃潴留（gastricretention）115胃潴留可能帶來的后果誤吸胃腸道并發(fā)癥46胃潴留可能帶來的后果誤吸胃腸道并發(fā)癥116胃潴留防治：抬高床頭30-45°營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時(shí)回抽胃內(nèi)容物測(cè)量胃殘留量（GRV)GRV≥150ml，減慢營(yíng)養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暫停營(yíng)養(yǎng)液泵注停止泵注2小時(shí)后，再次評(píng)估GRV，決定仍然中斷或重新開始泵注。胃腸道并發(fā)癥47胃潴留防治：胃腸道并發(fā)癥117腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質(zhì)稀薄，水分增加。重危患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)紅腫、糜爛，致皮膚完整性受損。胃腸道并發(fā)癥48腹瀉胃腸道并發(fā)癥118腹瀉原因分析與營(yíng)養(yǎng)治療具體操作相關(guān)與患者有關(guān)與醫(yī)生有關(guān)胃腸道并發(fā)癥49腹瀉原因分析胃腸道并發(fā)癥119與操作相關(guān)的腹瀉：三度

原因處理措施速度勻速泵入，開始時(shí)20ml/h,2小時(shí)后40ml/h，8-12小時(shí)后60-80ml/h，并密切觀察患者狀況濃度濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過渡到營(yíng)養(yǎng)液500-1000ml/的，直至患者目標(biāo)量溫度加熱器維持37℃胃腸道并發(fā)癥50與操作相關(guān)的腹瀉：三度原因處理措施速度勻速泵入，開始時(shí)2120與操作相關(guān)：污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時(shí)沖管；定時(shí)更換管路；口腔護(hù)理鼻飼泵管污染無菌操作，每24小時(shí)更換管道鼻飼制劑污染密閉式輸注，冰箱保存，24小時(shí)更換胃腸道并發(fā)癥51與操作相關(guān)：污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時(shí)沖管121與患者相關(guān)的腹瀉原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液重吸收降低導(dǎo)致腹瀉及時(shí)糾正低蛋白血癥乳糖不耐受使用不含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑其它：短腸綜合征、急性重癥胰腺炎使用短肽類（百普力等），補(bǔ)充胰酶，消化液回輸?shù)任改c道并發(fā)癥52與患者相關(guān)的腹瀉原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液122與處方相關(guān)的腹瀉原因處理措施抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)合理使用抗生素，選用含益生元成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（能全力）營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過高選用生理性滲透壓的營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑的使用停止用藥胃腸道并發(fā)癥53與處方相關(guān)的腹瀉原因處理措施抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸），1.可為腸道上皮細(xì)胞提供能量，維護(hù)腸道正常功能。2.選擇性增殖腸道內(nèi)有益菌的生長(zhǎng)、抑制有害菌繁殖，雙相調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，維護(hù)腸道屏障。益生元可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少腹瀉并發(fā)癥益生元低聚果糖菊粉益生元在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸），1.可為腸道上皮細(xì)胞膳食纖維的分類及生理功效1SchweizerTF.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.2000;8(1):46-72胡青鋼,鄭啟昌.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響.2002;9(1):1-43GreenCJ.Fibreinenteralnutrition.2001;20(suppl1):23-394WoleverTMS,JenkinsDJA.In:SpillerDAed.CRChandbookofdietaryfiberinhumanNutrition.2nded.BocaRaton,FL:CRC;1993:111-52可溶性膳食纖維低聚果糖在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維持腸道上皮細(xì)胞的正常生長(zhǎng)和功能。

（機(jī)械/化學(xué)/免疫屏障）刺激益生菌生長(zhǎng)，維護(hù)正常菌群平衡，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少腹瀉減緩血糖升高，維護(hù)血糖平穩(wěn)菊粉阿拉伯膠不溶性膳食纖維大豆纖維增加糞便體積和水分促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減少腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，防止細(xì)菌易位，保護(hù)腸粘膜屏障（生物屏障）減少便秘耐消化淀粉纖維素益生元益生元可從膳食纖維中獲得膳食纖維的分類及生理功效1SchweizerTF.中國(guó)與不含膳