8.1術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程

8.1術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程8.1術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程8.1術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程8.1術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII-標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性疼痛癌性疼痛診療規(guī)范及流程術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化醫(yī)院水平，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。3、應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。5、對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及治療效果評(píng)估。6、根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。具體內(nèi)容：1、實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象的外科情況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺(jué)醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視，每24小時(shí)至少巡視2-3次，監(jiān)測(cè)病員疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平面、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等.對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn)，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到①將副作用減到最少；②預(yù)防并發(fā)癥；③用藥個(gè)體化；④保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，病人及其家屬，遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理：①鎮(zhèn)痛效果不滿意；②輸注管道及輸注泵故障，③皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退，阻滯平面上升，④麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。⑤病人進(jìn)行性嗜睡，難以喚醒，⑥供氧時(shí)SpO2＜90%，不供氧時(shí)SpO2＜85%；呼吸頻率＜10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評(píng)定小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定期評(píng)定，每月一次，內(nèi)容有分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)及改進(jìn)措施。術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)估一、術(shù)后疼痛評(píng)估手術(shù)后疼痛（PostoperativePain）,簡(jiǎn)稱術(shù)后痛，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過(guò)7天），其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRatingScale,VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：①最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。②最小的不良反應(yīng)（無(wú)難以耐受的副作用）。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛）。④最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術(shù)后輕——中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來(lái)昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應(yīng)，不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術(shù)后的鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）一、采用PCA時(shí)，當(dāng)阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止藥物過(guò)量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小，精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。應(yīng)在術(shù)前告知患者PCA的使用方法及注意事項(xiàng)，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù)包括負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷劑量者旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。2.單次給藥劑量：術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小有可能導(dǎo)致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應(yīng)將劑量增加25%~50%，如果患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，則應(yīng)將劑量減少25%~50%。3.鎖定時(shí)間：術(shù)后該段時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)患者再次給藥的指令不作反應(yīng)，鎖定時(shí)間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。4.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護(hù)性措施。5.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設(shè)定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經(jīng)PCA（PCNA）。不同種類的PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選用藥物等方面均有所不同。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1.胸部或腹部手術(shù)的患者。2.下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者（包括主動(dòng)與被動(dòng)的肢體鍛煉）3.未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會(huì)按抗凝治療的患者。4.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥患者拒絕接收。凝血功能障礙患者目前正在或準(zhǔn)備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定的范圍內(nèi)，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量——反應(yīng)關(guān)系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間的關(guān)系具有一定的安全范圍，不應(yīng)一味的大劑量以致引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者PCEA，確定PCEA的單次劑量及鎖定時(shí)間需要考慮的因素：患者的病情、手術(shù)部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時(shí)間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時(shí)間等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后所引起的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)記錄醫(yī)務(wù)人員記錄病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變，鎮(zhèn)痛效果，副作用及處理方法和結(jié)果。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表，可參考表一，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表見(jiàn)表二，常見(jiàn)副作用的處理原則見(jiàn)表三。表一：術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表術(shù)前鎮(zhèn)痛藥藥物名稱劑量給藥時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度或劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度或劑量其他藥物名稱濃度或劑量術(shù)后負(fù)荷量（ml）鎮(zhèn)痛模式持續(xù)輸注（背景）量（ml/h）沖擊（單次追加）劑量（ml）鎖定時(shí)間（min）開(kāi)始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量（ml）表二：術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表(1)鎮(zhèn)痛方案：PCEA(),PCIA(),其他__________________隨訪時(shí)間視覺(jué)評(píng)分（VAS）鎮(zhèn)靜評(píng)分(RAMSAY)惡心嘔吐瘙癢其他靜止運(yùn)動(dòng)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表(2)鎮(zhèn)痛方案：PCEA(),PCIA(),其他_______________鎮(zhèn)痛配方：________________________________________________首劑____ml;持續(xù)給藥速度_____ml;單次追加量_____ml;鎖定時(shí)間_____min痛覺(jué)評(píng)分（VAS）鎮(zhèn)靜評(píng)分(RAMSAY)神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)）循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定尿潴留惡心嘔吐瘙癢其他靜止運(yùn)動(dòng)清醒嗜睡昏迷是/否有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)隨訪時(shí)間：年月日表三：副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，靜注納絡(luò)酮，每次～，直至呼吸率＞8次／min，SpO2＞90%循環(huán)血壓或心率變化＞±30%基礎(chǔ)值消除原因，對(duì)癥處理惡心、嘔吐地塞米松mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌啶1～／d或5-HT3受體阻滯劑瘙癢VAS評(píng)分≥4抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮（<mg）或布托啡諾1mg運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥1停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其它可能原因并嚴(yán)密觀察病情。感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理常用術(shù)后鎮(zhèn)痛配方常用PCIA藥物的推薦方案：表四PCIA的推薦方案藥物（濃度）負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡（1mg/ml）1-4mg1-2mg5-15minh芬太尼（10μg/ml）10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼（2μg/ml）1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡諾10-15min（2）PCEA適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見(jiàn)表五）。表五硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥\阿片藥布比卡因%～%羅哌卡因％～%舒芬太尼0.3～ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案首次劑量6～10ml維持劑量4～6ml/h沖擊劑量4～6ml鎖定時(shí)間20～30min最大劑量12ml/h表六常用的口服NSAIDs類藥物藥物每日最大劑量（mg）每次劑量（mg）次/日緩釋布洛芬（Ibuprofen）2400—3600400—6001—2緩釋雙氯芬酸（Diclofenac）75—15025—501—2美洛昔康（Meloxicam）—151氯諾昔康（Lornoxicam）2483塞來(lái)昔布（Celecoxib）200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs類藥物注射液劑量范圍（mg）起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）用法和用量氯諾昔康（Lornoxicam）8—24203—6IV:8mg/次，2—3次/日，日劑量不應(yīng)超過(guò)24mg酮洛酸（Ketoprofen）30—120504—6IM/IV:開(kāi)始30mg/次，以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日，連續(xù)用藥不超過(guò)2日氟比洛芬酯（FlubiprofenAxetil）50--200158—12IV:50mg/次，2-4次/日；也可50mg首劑，100—500mg/d帕瑞昔布（Parecoxib）40--807—1312IM/IV:首次劑量40mg，隨后40mg/q12h,連續(xù)用藥不超過(guò)3日術(shù)后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理術(shù)后病人疼痛評(píng)估制定鎮(zhèn)痛方案及配方進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，執(zhí)行整改措施進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，執(zhí)行整改措施科室質(zhì)量與安全控制小組每月進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)定，提出整改措施慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛常常會(huì)伴有其他癥狀，如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門診。疼痛診療門診工作必須有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士1~2人。門診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)間。疼痛門診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無(wú)菌條件的治療室。疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。關(guān)注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。注重病史采集。治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測(cè)，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者應(yīng)觀察15~30min，留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功能障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。、遇有疑難病例或操作意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，研究治療方案，及時(shí)處理。治療原則藥物治療：?jiǎn)我凰幬镏委熖弁淳徑饴实?，?yīng)合理的用藥方案，應(yīng)該是將針對(duì)不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。多學(xué)科協(xié)作：在慢性疼痛診療過(guò)程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。疼痛評(píng)估常用的評(píng)估量表：視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥一吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受，但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估，還需要綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視對(duì)患者的心理評(píng)估，那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛密切相關(guān)。疼痛評(píng)估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表（VerbalRatingScale,VRS）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。附1：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）患者姓名：病案號(hào)：診斷：評(píng)估時(shí)間：評(píng)估醫(yī)師：1.大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見(jiàn)的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛⑴是⑵否2.請(qǐng)您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛8.在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少請(qǐng)選擇下面的一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。9.請(qǐng)選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過(guò)去24小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您的影響（1）對(duì)日常生活的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對(duì)情緒的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對(duì)行走能力的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對(duì)日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對(duì)與他人關(guān)系的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對(duì)睡眠的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對(duì)生活興趣的影響（無(wú)影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多種原因?qū)е隆８鶕?jù)病因主要可以分為：癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。（一）常規(guī)評(píng)估原則。癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評(píng)估原則。癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。圖1.疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見(jiàn)圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評(píng)分量表3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。（三）全面評(píng)估原則。癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》(見(jiàn)附一)，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療（一）治療原則。癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。（二）治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。1.病因治療。針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。2.藥物止痛治療。（1）原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：1）口服給藥口服為最常見(jiàn)的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。=1\*GB3①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。=3\*GB3③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時(shí)用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。4）個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。（2）藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。1）非甾體類抗炎藥物是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等。非甾體類抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來(lái)昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見(jiàn)表1）密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度﹤4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情。表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥。對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。=2\*GB3②維持用藥。我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括：?jiǎn)岱染忈屍?、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見(jiàn)表2)。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。=3\*