人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)知情同意書-TKR

XXXX醫(yī)院手術(shù)知情同意書科室床號病案號患者姓名性別___年齡尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有此手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)目的、術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。醫(yī)師告知【術(shù)前診斷】【建議擬行手術(shù)名稱】人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)【手術(shù)目的】控制感染，改善?；钯|(zhì)量【手術(shù)部位】左側(cè)/右側(cè)膝關(guān)節(jié)【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、感染松動(dòng)【替代醫(yī)療方案】（不冋的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：①保守治療，應(yīng)用抗菌藥物控制感染，應(yīng)用萬古霉素控制感染②手術(shù)治療，行假體取出、曠置手術(shù)，如術(shù)中見患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染，行假體取出、曠置術(shù)，術(shù)后給予患者應(yīng)用萬古霉素抗感染治療，術(shù)后3月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。③手術(shù)治療，行膝關(guān)節(jié)假體取出術(shù)后融合術(shù)，是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、松動(dòng)的常用方法，可迅速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，術(shù)后膝關(guān)節(jié)固定于伸直位。④手術(shù)治療，截肢術(shù)，為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染、松動(dòng)的最終手段。【擬行手術(shù)日期】【拒絕手術(shù)可能發(fā)牛的后果】感染無法控制，引起全身感染【患者自身存在咼危因素】【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材□自費(fèi)□部分自費(fèi)□超過千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知冋意書）【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】1?任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2?任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3?此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外：如藥物過敏、損傷神經(jīng)根、呼吸抑制，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2）重要血管損傷致大出血，休克、凝血機(jī)制障礙，DIC，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)；3）神經(jīng)損傷，致術(shù)后肢體癱瘓或感覺障礙；4）術(shù)中術(shù)后有可能誘發(fā)內(nèi)科疾患的發(fā)作或加重，導(dǎo)致各臟器功能不全，如心腦血管意外，應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血.甲狀腺功能危象、酮癥酸中毒；5）脂肪栓塞可引起心、腦、肺、腎功能衰竭；6）術(shù)中因骨質(zhì)疏松引起骨折，韌帶損傷；7）術(shù)中因骨缺損嚴(yán)重情況，需要植骨或加用墊片；8）術(shù)中根據(jù)具體情況，由醫(yī)生確定使用的假體類型；術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1）術(shù)后再度發(fā)生感染，可能需要行清理術(shù)或假體取出、骨水泥曠置術(shù)以及假體再置換術(shù)，甚至關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)或截肢術(shù)；2）術(shù)后切口滲液，愈合不良，皮瓣壞死，導(dǎo)致感染，假體外露，必要時(shí)取出曠置；3）術(shù)中術(shù)后輸血、輸液導(dǎo)致輸液反應(yīng)、休克；4）術(shù)后臥床并發(fā)癥，肺部、泌尿系感染及褥瘡；5）下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命；6）下肢靜脈炎；7）肢體不等長，異位骨化、骨質(zhì)疏松、骨溶解導(dǎo)致疼痛不緩解，僵硬，無力；

8）術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，關(guān)節(jié)疼痛不緩解、僵硬、無力、不穩(wěn)定、脫位導(dǎo)致功能不良；皮膚瘢痕，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；9）術(shù)后可能出現(xiàn)雙下肢癥狀或癥狀加重，必要時(shí)檢查治療腰部疾患；10）遠(yuǎn)期感染要預(yù)防；11）關(guān)節(jié)假體再次發(fā)生松動(dòng)、移位或斷裂引起疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，需要再次手術(shù)；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意其他事項(xiàng)，如：。如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意夕卜，甚至死亡。術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。其他：。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)的局限性及患者個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g(shù)后主要注意事項(xiàng)】注意患者刀口滲血情況，定時(shí)翻身，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。我已向患方解釋過此知情同意書的全部條款，并已給予患方充足時(shí)間詢問有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)。我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字：簽字時(shí)間：年月時(shí)分簽字地點(diǎn)：術(shù)者簽字：簽字時(shí)間：年月時(shí)分簽字地點(diǎn)：患者及委托代理人意見我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就（請?zhí)畹冢ǎ┑剑ǎ╉?xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)局限性、患者個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險(xiǎn)情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶來的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。（請患者或委托代理人注明''我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”字樣）我（填要求）實(shí)施該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救?；颊吆炞郑何写砣撕炞郑汉炞謺r(shí)間：年月時(shí)分簽字地點(diǎn)：我（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)