2022年醫(yī)學(xué)專題-發(fā)熱待查(岳陽)-游運輝

發(fā)熱待查(dàichá)的診斷思維及處理游運輝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1第一頁，共四十一頁。謹(jǐn)記(jǐnjì)高風(fēng)險性復(fù)雜性不確定性糾紛(jiūfēn)隱患第二頁，共四十一頁。發(fā)熱(fārè)的概念

當(dāng)機(jī)體(jītǐ)在各種原因作用下引起機(jī)體(jītǐ)調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。

正常液溫≤37℃，低于口溫0.3℃，口溫低于肛溫0.3℃，24小時內(nèi)體溫波動＜1℃3湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第三頁，共四十一頁。發(fā)熱(fārè)的診斷一般(yībān)認(rèn)為測量口溫，晨起口溫＞37.2℃，其他時間隨機(jī)體溫＞37.8℃4湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第四頁，共四十一頁。發(fā)熱的機(jī)制(jīzhì)及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點發(fā)熱5湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第五頁，共四十一頁。發(fā)熱(fārè)的分期與分度

低熱(dīrè)：≤38℃中度發(fā)熱：38.1℃-39℃高熱：39.1℃-41℃超高熱：＞41℃

體溫(tǐwēn)上升期

高熱期體溫下降期6湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第六頁，共四十一頁。1961年，Petersderf指出：①發(fā)熱三周以上②體溫＞38.3℃③入院一周無法確診1992年，Petersderf將“入院一周無法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無法確診”1999年，全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會定義為：①發(fā)熱持續(xù)三周以上②體溫≥38.5℃③經(jīng)仔細(xì)詢問病史(bìnɡshǐ)、詳細(xì)檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷廣義：所有(suǒyǒu)不明原因發(fā)熱；臨床上:通常指狹義的FUO

不明原因發(fā)熱

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）7湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第七頁，共四十一頁。FUO四種(sìzhǒnɡ)亞型經(jīng)典型體溫＞38℃3周，3次以上門診或住院3天不能確診病人來源：社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因：感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫＞38℃3天，入院時不存在，也不處于潛伏期。病人來源：醫(yī)院主要病因：院內(nèi)感染，術(shù)后并發(fā)癥，藥物熱

免疫缺陷型體溫＞38℃，3天，培養(yǎng)陰性，粒細(xì)胞計數(shù)低于1000/mm3病人來源：診所或醫(yī)院主要病因：感染HIV相關(guān)性體溫＞38℃，住院超過3天，HIV感染診斷明確病人來源：社區(qū)，診所或醫(yī)院主要病因：HIV原發(fā)性感染，典型及非典型分枝桿菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形蟲病。隱球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出(tíchū)FUO四種亞型8湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第八頁，共四十一頁?！癋UO”的準(zhǔn)確(zhǔnquè)定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別(qūbié)門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱9湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第九頁，共四十一頁。誰來負(fù)責(zé)(fùzé)診治FUO歷史沒有人?！肮堋辈辉敢?yuànyì)“管”，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀(xiànzhuàng)：

想“管”的人多起來了

“管”的水平提高了

呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好

簡評醫(yī)生?？苹睦c弊10湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十頁，共四十一頁。FUO的診治(zhěnzhì)“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要(xūyào)分別對待11湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十一頁，共四十一頁。

FUO的病因(bìngyīn)診斷不明(bùmínɡ)的發(fā)熱結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病及血管炎腫瘤感染性疾病其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等12湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十二頁，共四十一頁。感染性疾病(jíbìng)

1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般1－3周，少數(shù)可2－4月或更長，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低(jiàngdī)，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會性感染。

仍然是FUO的最主要(zhǔyào)原因

13湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十三頁，共四十一頁。感染性疾病(jíbìng)2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽性(yángxìng)細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽性14湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十四頁，共四十一頁。感染性疾病(jíbìng)

2.細(xì)菌感染(gǎnrǎn)

-結(jié)核①長程發(fā)熱的重要原因②一般為低熱或中等程度發(fā)熱③血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時可高熱④80％伴有結(jié)核⑤粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實⑥無反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞(xìbāo)反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險，預(yù)后差。15湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十五頁，共四十一頁。感染性疾病(jíbìng)3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢子蟲病4.立克次體感染：斑疹傷寒(bānzhěnshānɡhán)5.螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6.原蟲感染：弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7.其他寄生蟲感染：急性血吸蟲病16湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十六頁，共四十一頁。結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病及血管炎共同特征：①多數(shù)病例病程較長②多系統(tǒng)損傷③免疫學(xué)異常(yìcháng)④部分病例炎癥指標(biāo)升高⑤糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效

17湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十七頁，共四十一頁。結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病及血管炎1.成人still?。喊l(fā)熱(fārè)，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE①多系統(tǒng)損害②補(bǔ)體降低③多種自身抗體陽性3.皮肌炎①近端肌肉受累②抗JO-1陽性③肺間質(zhì)病變④肌酶升高18湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十八頁，共四十一頁。結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病及血管炎4.風(fēng)濕熱①關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎②心臟(xīnzàng)炎③鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎

復(fù)發(fā)性多軟骨炎等19湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第十九頁，共四十一頁。腫瘤

淋巴瘤惡組實體(shítǐ)瘤等

20湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十頁，共四十一頁。熱程1短程發(fā)熱：1月以內(nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長程發(fā)熱：>3月21湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十一頁，共四十一頁。血象(xuèxiàng)變化感染性疾?。?/p>

1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高

2.WBC不高的感染(gǎnrǎn)性疾病：傷寒，結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲感染(gǎnrǎn)非感染性疾?。?/p>

1.多數(shù)WBC不高

2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤22湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十二頁，共四十一頁。感染性發(fā)熱(fārè)與非感染發(fā)熱(fārè)的鑒別

流行病學(xué)資料(zīliào)有無中毒癥狀有無寒戰(zhàn)有無感染灶及病原體抗感染治療有無療效23湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十三頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)步驟1234詳細(xì)(xiángxì)問診細(xì)致(xìzhì)體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查24湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十四頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)步驟1.詳細(xì)問診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥(yònɡyào)史、冶游史，等等。25湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十五頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)步驟2.細(xì)致體查：不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視(zhòngshì)一些重要的體征：

皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等26湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十六頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)步驟3.輔助檢查（廣范圍，著重(zhuózhòng)考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項目）1.“常規(guī)項目”：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？27湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十七頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的檢查舉例：1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔(xiōngqiāng)、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。28湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十八頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)的注意事項對高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時間(shíjiān)：狐貍的尾巴沒有露出來。29湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第二十九頁，共四十一頁。診斷(zhěnduàn)的注意事項綜合分析每項資料明確陽性結(jié)果與病因有無關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動態(tài)觀察病程(bìngchéng)的變化第三十頁，共四十一頁。不易確定病因的幾種(jǐzhǒnɡ)發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常(zhèngcháng)；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。31湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第三十一頁，共四十一頁。風(fēng)濕科病人(bìngrén)的發(fā)熱原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他(qítā)疾病鑒別診斷是關(guān)鍵第三十二頁，共四十一頁。FUO診斷的特殊(tèshū)處理方法1.停藥觀察：時間、指征、病人(bìngrén)情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。33湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第三十三頁，共四十一頁。FUO病因診斷(zhěnduàn)的幾個特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾??；（1）感染性疾病：半數(shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)”的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋；34湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第三十四頁，共四十一頁。處理(chǔlǐ)原則1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對癥處理，維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動態(tài)觀察(guānchá)5、診斷不明時，優(yōu)先考慮感染性疾病第三十五頁，共四十一頁。不正確診療的情況(qíngkuàng)和后果（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱；3.藥物的其他(qítā)副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。36湘雅醫(yī)院風(fēng)濕(fēnɡshī)免疫科第三十六頁，共四十一頁。不正確診療(zhěnliáo)的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，