8.1診斷學(xué)-腹部體征學(xué)-臨床診斷學(xué)幻燈片

《診斷學(xué)》腹部檢體

腹部體表標(biāo)志

解剖標(biāo)志：胸骨、劍突、肋緣、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、前正中線、腹直肌外緣、肋脊角

腹部分區(qū)

范圍：上起橫膈下至骨盆四區(qū)法:

通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。

九區(qū)法:

經(jīng)兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)和兩側(cè)髂前上棘劃兩條假想的水平橫線，經(jīng)鎖骨中線至腹股溝韌帶中點(diǎn)作兩條垂線，將腹部分為九區(qū)。

檢查前準(zhǔn)備：

1、囑病人小便，保證膀胱空虛。2、取仰臥位，置一小枕于頭下，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙手置于身體兩側(cè)，交談以進(jìn)一步放松腹肌。3、正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合。

腹部視診一、腹形

Ⅰ、

正常外形:腹部對(duì)稱◆平坦型:前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致于同一水平面，常見于發(fā)育營養(yǎng)良好的青壯年。◆飽滿型:前腹壁稍突出于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，常見于小兒及肥胖者?！舻推叫?前腹壁稍內(nèi)凹于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面，常見于老年人及消瘦者。

Ⅱ、異常外形:(一)

膨隆形（abdominalbulge）:仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。

1、

全腹膨?。撼Ｒ娫?/p>

2、

局部膨隆原因：腹內(nèi)臟器腫大，炎性包塊，局部積液，局部腸脹氣，腹壁腫塊或疝等。

3、

膨隆視診要點(diǎn)：◆部位:

多與臟器所在部位相一致，據(jù)腹部臟器解剖部位分析何臟器發(fā)生病變。

右上腹——肝臟左上腹——考慮脾中上腹——胃二十指腸

◆外形:

圓形：多為囊腫、腫瘤、炎性包塊長形：多為腸道病變（梗阻等）◆有無搏動(dòng)：有見于動(dòng)脈瘤

◆移動(dòng)性:

●無移動(dòng)性（不隨體位改變）：腹壁或腹膜后臟器的腫物。

●有移動(dòng)性：游走的腫大腎、脾、大網(wǎng)膜、腸系膜上帶蒂腫物。隨呼吸移動(dòng)的多為膈下臟器或腫物，腹壓增加時(shí)更明顯的為疝。

4、鑒別局部腫物在腹壁或腹腔內(nèi)的方法：

腹肌緊張實(shí)驗(yàn)

腹肌收縮時(shí)更明顯——腹壁上腹肌收縮時(shí)不明顯或消失——腹腔內(nèi)

(二)、凹陷(abdominalretraction)

1、全腹凹陷：仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。

*舟狀腹(scaphoid)：明顯的全腹凹陷者前腹壁凹陷，幾乎貼近脊柱，肋弓，恥骨聯(lián)合顯露，見于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，腫瘤的惡性病質(zhì)。

*吸氣式全腹凹陷：吸氣時(shí)出現(xiàn)全腹凹陷，見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。

2、局部凹陷：多見于手術(shù)疤痕。

二、呼吸運(yùn)動(dòng)

正常兒童、男性以腹式呼吸運(yùn)動(dòng)為主.

腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失原因：◆腹肌反射性痙攣強(qiáng)直：臟器穿孔至腹膜炎

◆膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限：大量腹水，巨大腹塊◆膈肌麻痹

三、腹壁靜脈復(fù)習(xí)門靜脈血流走向、來源及側(cè)支循環(huán)：胃腸、脾臟等器官的V門V肝竇肝小葉中央V肝葉下V肝下腔V正常門V壓18cmH2O柱，當(dāng)門脈壓力>30cm水柱，側(cè)支循環(huán)形成，肝硬化時(shí)形成水母頭征（caputmedusae）。

靜脈血流方向檢查方法－指壓法正常腹壁V走向：臍水平線上：腹壁V自下向上胸壁V腋V上腔V臍水平線下：腹壁V自上向下大隱V下腔V

門脈、上下腔V阻塞鑒別四、胃腸型(gastralorintestinalpattern)

蠕動(dòng)波(peristalsis)

正常人看不見蠕動(dòng)波，消瘦者、腹壁薄者隱約可見病理狀態(tài)下蠕動(dòng)波、胃腸型見于胃腸道梗阻者，在梗阻的上段內(nèi)容物積聚增多，刺激腸壁平滑肌胃腸道陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)所致。

不同梗阻部位，不同特點(diǎn)

注意:

*腸梗阻后期，可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，蠕動(dòng)波消失。

*觀察蠕動(dòng)波要耐心，等待陣發(fā)性蠕動(dòng)波產(chǎn)生。

*必要時(shí)輕按摩或拍打腹部誘發(fā)蠕動(dòng)波。

五、腹壁皮膚

顏色(蒼白、發(fā)紅、黃)、濕度、水腫等。

腹壁皮膚特征性改變及其臨床意義：

1、玫瑰疹：在腹壁皮膚上出現(xiàn)鮮紅色、米粒大小圓形的斑疹子，壓之褪色，量不多，分批出現(xiàn)，是傷寒的一種特征性皮疹，為血管擴(kuò)張形成。

2、

腹紋：

3、色素：●

Addison?。浩つw皺褶處有褐色素沉著，見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。●

Grey-Turner征：左腰部皮膚呈蘭色，血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，見于急性重癥胰腺炎●

Gullen征：臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血征，如宮外孕破裂

4

、彈性：

正常人皮膚有彈性，皮膚被捏起后能迅速展平

*彈性減弱：老年人、消瘦、皮膚松馳。

*彈性消失：見于嚴(yán)重脫水者。六、腹部搏動(dòng)

◆正常消瘦者上腹搏動(dòng)可見，由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而致。◆異常情況上腹部搏動(dòng)：見于腹主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全右室肥大◆鑒別方法：吸氣時(shí)感搏動(dòng)為異常，呼氣時(shí)感搏動(dòng)明顯為正常

腹部觸診

一、

觸診方法：

*淺部觸診

*深部觸診：

*滑動(dòng)觸診

*勾指觸診(hooktechnique)

*雙手觸診

*沖擊觸診（浮沉法，ballottement）

二、觸診原則：

*觸診腹部四個(gè)象限，全面觸診*手法先輕后重*從健康部位到病變部位*正確估計(jì)疼痛程度

三、觸診內(nèi)容Ⅰ、腹壁緊張度正常人腹壁緊張度適中，柔軟，易壓陷。病理狀況下全腹或局部緊張度增加，減弱或消失。

(一)、緊張度增加：按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗感，多見炎癥刺激腹膜致腹肌反射性痙攣。*板狀腹（board-likerigidity）：全腹高度緊張，強(qiáng)直。見于腹腔內(nèi)臟器穿孔破裂所致的急性腹膜炎。*柔韌腹(doughkneadingsensation)：全腹緊張度增加，觸之如揉面團(tuán)一樣有柔韌感，見于結(jié)核性腹膜炎或瘤性腹膜炎所致慢性腹膜刺激伴有腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連。

(二)、

緊張度減低或消失按壓腹壁時(shí)較軟無力。主見于慢性消耗性疾病及重癥肌無力。

(三)、腹壁張力增高與腹肌張力增高鑒別

*腹壁張力增高：見于腹水、脹氣等致腹內(nèi)容量多，壓痛不明顯，腹式呼吸時(shí)不引起疼痛。*腹肌張力增高：見于各種急、慢性炎癥刺激，壓痛明顯，腹式呼吸時(shí)引起疼痛加重。

Ⅱ、壓痛、反跳痛

(一)、壓痛1、

定義：按壓腹由淺入深，發(fā)生疼痛稱壓痛

2、

壓痛部位常是病變部位，輕重與炎癥程度相關(guān)3、

注意事項(xiàng)

*先健康后病變，由淺入深。

*鑒別疼痛來自腹壁或腹腔內(nèi)捏起腹壁實(shí)驗(yàn)：加劇，起源于腹壁或皮膚曲頸抬肩實(shí)驗(yàn)：仍有壓痛則在腹壁或皮膚

*

對(duì)壓痛程度估計(jì):個(gè)體差異、手法輕重不一等*腹外疼痛可致腹痛、壓痛如：小兒右下肺炎，大葉肺炎放射右上腹痛，心梗反射性上腹痛。

4、主要的壓痛部位及其臨床意義

中上腹：潰瘍、胃炎、胰腺炎右上腹：肝炎、右腎病變膽囊點(diǎn)：右腹直肌外緣與右肋緣交點(diǎn)蘭尾點(diǎn)：右髂前上棘與臍的連線的外1/3

臍部：小腸炎下腹部：膀恍、子宮

(二)、反跳痛：

指觸到壓痛部位后稍停留片刻，然后迅速將手抬起，患者感腹痛加劇，是腹膜壁層受到炎癥刺激的重要體征，常見于急性腹膜炎。

Ⅲ、腹塊檢查

正常人觸及到一些臟器或組織，如腰椎體，右腎下級(jí)，肝臟下緣、乙狀結(jié)腸的糞塊等。

(一)、腹塊的原因：各種炎癥、囊腫、膿腫、腫瘤、實(shí)質(zhì)臟器腫大，充盈的空腔臟器。

(二)、腹塊檢查內(nèi)容：

1、部位：分析腫塊來源何臟器，腹部某區(qū)包塊多來源于該區(qū)的臟器，若位置易變則多來源于大網(wǎng)膜，腸系膜或帶蒂的包塊如：肝脾腫大位于右、左上腹

2、大?。悍灿|及包塊須測量縱橫徑，以cm表示，以便動(dòng)態(tài)觀察包塊的變化，一般進(jìn)行性長大的包塊多考慮炎性和腫瘤，大小變異不定或可消失的多見于腸曲充氣擴(kuò)張。

肝臟：肋下、劍下測量脾臟：肋下、三線法測量

3、形態(tài):表面光滑，邊緣規(guī)則

*腫大的實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài):有臟器外形，表面光滑、圓純，有實(shí)質(zhì)感，邊緣較規(guī)則或有小切跡(如脾切跡)

*

腫大的空腔臟器形態(tài):平滑或不平滑，邊緣常不規(guī)則，有囊性感。

4、質(zhì)地與硬度*質(zhì)地：實(shí)質(zhì)性、囊性

*硬度：分軟、中、堅(jiān)硬三級(jí)

肝臟不同病變其質(zhì)地，硬度不同急性肝炎：實(shí)質(zhì)性、質(zhì)軟慢性肝炎、肝硬化：實(shí)質(zhì)性、質(zhì)中等肝Ca：實(shí)質(zhì)性、質(zhì)堅(jiān)硬肝囊腫、膿腫：囊性、質(zhì)軟

5、壓痛：有無壓痛及其程度可提示病變的性質(zhì)

*急性化膿性炎癥，明顯壓痛如：蘭尾炎，膽囊炎

*淤血性腫大臟器，壓痛不明顯如：肝淤血腫大

*先天性囊腫：無壓痛6、移動(dòng)度：(同局部膨隆的移動(dòng)性同)

*

能隨呼吸上下移動(dòng)的包塊，多來自膈下器官，如:肝、膽囊、脾。

*能被推動(dòng)的或移動(dòng)度大的包塊,來自腎、腸或腸系膜*不移動(dòng)，腹膜后炎性塊，癌腫

7、搏動(dòng)度：(同望診腹部搏動(dòng))

*正常消瘦者，可觸到動(dòng)脈搏動(dòng)，由于腹主A博動(dòng)傳導(dǎo)。*異常：腹腔內(nèi)觸到明顯的膨脹搏動(dòng)，見于腹主A及其分支上的動(dòng)脈瘤。

8、與鄰近組織關(guān)系：

*包塊與周圍臟器組織間有無間隙

*包塊與皮膚是否相連：如該處皮膚不能提起或反而凹陷。

*包塊與腹壁關(guān)系：抬頭試驗(yàn)(腹肌緊張?jiān)囼?yàn)包塊消失則在腹腔內(nèi)，包塊更明顯則茬腹壁上。

表:腹塊觸診內(nèi)容小結(jié)Ⅳ、肝臟：單手及雙手觸診法

(一)、觸診內(nèi)容:l、大小:

正常肝臟肋下<1cm，劍下<3cm

腫大肝臟測量方法：肋下cm：鎖骨中線肋緣下的距離。劍下cm：劍下垂直到肝下緣距離。

2、質(zhì)地：

質(zhì)軟——唇質(zhì)中、質(zhì)韌——鼻尖質(zhì)硬——額正常肝臟——軟肝炎、脂肪肝、肝淤血——質(zhì)韌肝硬化、肝Ca——硬肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性，可觸到波動(dòng)感（fluctuation）

3、壓痛：

當(dāng)肝包腹有炎性反應(yīng)或肝腫大包膜牽張出現(xiàn)壓痛。

*肝炎、淤血性肝腫大——彌慢性輕壓痛。*肝膿腫——?jiǎng)×覊和础?/p>

4、表面形態(tài)及邊緣：表面光滑，邊緣整齊與否*表面光滑，邊緣整齊，厚度一致——正常肝*表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且變薄——肝硬化*表面不光滑，呈均勻結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且厚薄不一——肝Ca

5、博動(dòng)：

Ⅴ、脾臟：

(一)、觸診方法：單手、雙手觸診，仰臥、右側(cè)臥，正常人脾臟約150克，不能們及，只要捫到脾臟則已腫大l倍以上。

(二)、內(nèi)容:

l、大?。簻y量大小方法：用cm表示

三條線：

*

1線：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)到腫臟下緣距離。

*2線：左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)到脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)。*

3線：脾右緣到正中線的距離。若脾腫大超過正中線，用“+”表示，反之用“—”表示。

2、臨床分級(jí)

*輕度：深吸氣時(shí)，脾臟肋緣下<3cm

*

中度：深吸氣時(shí)，脾臟肋緣下=3cm(臍水平線)*

重度：深吸氣時(shí)，脾臟肋緣下>3cm

3、腫大的臨床意義：

輕度質(zhì)軟——肝炎、傷寨、瘧疾中度質(zhì)硬——肝硬化重度——慢粒4、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛等5、與其它腫塊鑒別：

腫大的肝左葉、結(jié)腸脾曲腫物、胰腺尾部等

Ⅵ、膽囊觸診：

(一)、方法：單手觸診

1、大?。赫Ｄ懩也荒苡|及腫大膽囊在右肋緣下腹直肌外緣可叩及一個(gè)梨形或卵圓形張力較高的包塊并隨呼吸上下移動(dòng)。

2、膽囊觸痛（墨菲氏征Murphy）

方法：左手掌平放于病人右肋緣部，左手大拇指用力按壓膽囊點(diǎn)腹壁，囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然屏氣稱Murphy陽性。見：急性膽囊炎。

3、科握爾氏征(Courvoisier)：

指胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，發(fā)生明顯黃膽，漸加深，膽囊顯著腫大而無壓痛。

Ⅶ.腎臟的觸診

正常人，腎臟不易觸及，瘦者有時(shí)可觸及右腎下極，當(dāng)有腎下垂，游走腎，腎盂積水，積膿，多囊腎，腎腫瘤時(shí)較易觸及

肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)：背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)Ⅷ、液波震顫（fluidthrill）

檢查手法臨床意義：檢查3000~4000ml以上的腹水量，不如移濁敏感腹部叩診

一、腹部叩診音：

正常腹部除肝、脾區(qū)叩診顯濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均呈鼓音（由于胃腸含氣)當(dāng)人工氣腹或腸脹氣時(shí)明顯鼓音，腹水時(shí)呈濁音。

二、肝臟

Ⅰ、肝界叩診：指指叩診法。

方法：病入平靜呼吸，從右鎖骨中線肺野內(nèi)清音區(qū)，開始向下至出現(xiàn)濁音為肝上界，再向下叩到變?yōu)閷?shí)音為肝下界，測量上下界的經(jīng)線正常為9一llcm。

?

肝濁音界擴(kuò)大——見于肝Ca、肝淤血、膿腫?

肝濁音界消失——胃腸穿孔的重要征象?肝濁音界上移——右肺纖維化或不張?

肝濁音界縮小——肝硬化，胃腸脹氣?

肝濁音界下移——肺氣腫，右氣胸

Ⅱ、肝臟叩擊痛：

方法：左手平放于肝濁音區(qū)上，用右手握拳輕叩左手背，同時(shí)觀察病人反應(yīng)。

叩擊痛陽性——肝炎，肝膿腫三、腹水叩診：

I、移動(dòng)性濁音：

中等量積液（液體>1000ml),病人仰臥位，腹水積于腹部兩側(cè)叩顯濁音，腹中部腸曲浮起叩呈鼓音，側(cè)臥時(shí)，腹水因重力作用，積于下部，腸曲于上部，濁音區(qū)因體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象，是檢查腹腔內(nèi)>1000m1液體的重要方法。

Ⅱ、腹水與巨大卵巢囊腫鑒別：濁音不移動(dòng)

鑒別四、腎臟叩診及膀恍叩診

Ⅰ、腎臟叩診：病人坐位，左手掌平放于肋脊角處，右手握拳由輕到中等力度扣擊。用以檢查腎臟有無叩擊痛。

Ⅱ、膀恍叩診：指指叩診，判斷膀胱充盈，膨脹程度，空虛時(shí)叩鼓，充盈時(shí)叩濁，故檢查前應(yīng)排尿。

腹部聽診一、腸鳴音(gurglingsound)：

1、方法：用聽診器緊貼腹壁聽診，至少1分鐘，如果未聞及則延長至5分鐘。

2、正常腸鳴音是一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，4~5次/分，注意其頻率，音調(diào)。

3、頻率增加伴高調(diào)、響亮的腸鳴音似金屬音（氣過水聲）——見于腸梗阻。4、腸鳴音明顯減弱或消失——中毒性腸麻痹。3~5分未聽見1次為消失。5、腸鳴音活躍（>10次/分）——消化道出血

二、振水音(succussionsplash)：

用耳湊近或用聽診器放于上腹部，然后用手指稍彎曲地連續(xù)沖擊病人上腹部，亦可左右搖晃上腹部，聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音。正常人餐后6-8h可聞及振水音。胃儲(chǔ)留(幽門