河北醫(yī)大口腔內科學實習指導01牙體牙髓病學

口腔內科學實習指導前

言本實習指導是根據(jù)全國高等醫(yī)學院?？谇会t(yī)學專業(yè)統(tǒng)編教材《牙體\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓病學》《\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病學》《口腔粘膜病學》第二版，結合本學科的發(fā)展、教學大綱和臨床實際要求，以及本院實習室現(xiàn)有實習條件，參照《口腔醫(yī)學實習教程》分三部分編寫而成?？谇粌瓤茖W是一門實踐性科學，其臨床工作要求有扎實的基礎知識，和較強的動手能力。實習實習的目的是使學生在理解掌握理論課所學知識的基礎上，掌握基本的治療方法和操作技能。本實習指導包括牙體牙髓病、牙周病、口腔粘膜病的臨床常規(guī)治療方法。其具體內容有實習的目的、要求；基本操作方法、步驟；操作要點、注意事項等，用于指導學生在實習過程中的每一步操作。實習室學習要求學生在課前認真預習，實踐操作中一絲不茍按實習指導要求進行，并與理論科講授內容結合，獨立思考，反復實踐、反復練習。培養(yǎng)自己分析問題、解決問題和實際操作的能力。教師根據(jù)實習指導的內容指導幫助學生完成實習，達到教學大綱的要求。第一部分牙體牙髓病學目錄實習一

牙體牙髓病常用\t"/kecheng/2013/_blank"器械、一般檢查、病歷書寫（3學時)實習二

\t"/kecheng/2013/_blank"齲病損害的認識(1學時)實習三

蠟模型牙窩洞制備（5學時)實習四

離體牙窩洞制備（9學時)實習五

窩洞的隔濕、消毒與干燥、墊底及橡皮樟應用示教（3學時)實習六

窩洞的充填（3學時)實習七

牙體硬組織非齲性疾病的認識和治療（示教光固化復合樹脂、支架固位修復Ⅳ類窩洞)（3學時)實習八

髓腔應用解剖復習髓腔預備（9學時)實習九

牙髓失活術和干髓術（1學時)

牙髓塑化療法（2學時)實習十

根管治療術（12學時)根管預備（5學時)：前牙和前磨牙（3學時)磨牙（2學時)根管消毒（1學時)根管充填（6學時)：前牙和前磨牙（3學時)磨牙（3學時)實習十一臨床見習（6學時)

實習一

牙體牙髓病常用器械、一般檢查、病歷書寫一、

實習目的與要求1、

了解認真、仔細的臨床檢查是診斷和治療口腔疾病的依據(jù)。2、

掌握口腔檢查常規(guī)器械的用途和使用方法。3、

掌握口腔的一般檢查方法和某些特殊檢查方法。4、

認識口腔各部位正常生理解剖特征。二、

實習器材1、

口腔檢查常規(guī)器械。2、

牙科手術椅、綜合治療臺。三、

實習方法與步驟口腔檢查常規(guī)器械為口鏡、牙科探針、牙科鑷子1、口鏡：分為口鏡頭和口鏡柄。鏡面為圓形，有平鏡和凹鏡兩種。平鏡反映之形象真實，臨床常用，必要時可用凹鏡放大影像。口鏡可以反映被檢查部位的影像，反映不能直視的部位，如上頜牙遠中面；反光和聚集光線于檢查部位以增強照明；用口鏡牽引唇頰，推壓舌體；口鏡柄還可用于叩診。2、牙科探針：為雙頭，兩端尖銳且彎曲程度不同，中間為柄牙科探針可用于檢查牙齒各面的患齲情況；探測牙齒敏感區(qū)用皮膚粘膜的感覺功能；探查齦下\t"/kecheng/2013/_blank"牙石分布情況及充填懸突；探查髓腔情況，窩洞內藥物的放置和取出。3、牙科鑷子：為反角形，尖端較銳而閉合嚴密牙科鑷子可用于夾持敷料、棉球、異物；檢查\t"/kecheng/2013/_blank"牙齒松動度；其柄可用于叩診，觸診牙齦。4、器械的使用方法：①左手握持口鏡②右手握持牙科探針或鑷子③器械使用時要有支點，支點愈近被檢查部位愈穩(wěn)。一般以右手無名指放于鄰近牙上或鄰近被檢查部位的口外頜面部作為支點。實習步驟：（一)

查前準備：1、光源：最好為自然光，亦可借助燈光輔助，須將燈光集中于檢查區(qū)。2、調節(jié)椅位：座式牙科椅：靠背上緣與患者肩部平齊，頭靠位于患者的枕部，根據(jù)檢查部們調節(jié)患者的頭位，如檢查上頜，頭稍后仰，使上頜牙牙合平面與地面約成45o角，檢查下頜，則使下頜牙牙合平面與地面平行?；颊呖谇晃恢门c醫(yī)生肘部平齊或略高。臥式牙科椅：患者半臥或平躺于椅上，上頜牙與地面成90o角，頭頂靠近醫(yī)生，頭部由矢狀位可轉向側或右側。3、醫(yī)生的位置：座式牙科椅：醫(yī)生位于患者的右前方，右后方或正后方。臥式牙科椅：多由醫(yī)生、助手四手操作，若以時針的字碼表示位置，醫(yī)生應于9：30～12：30之間，助于位于12：30～2：30之間，醫(yī)生雙腳應平放于地面，大腿下緣和雙肩與地面平行，背部挺直，頭部略向前傾。（二)、一般檢查1、問診：了解疾病發(fā)生的時間及發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過和治療反應。問診是診斷疾病的重要一步，應耐心細致地進行，醫(yī)生應具高度同情心、態(tài)度和藹，語言通俗易懂，簡明扼要，深入細致地詢問，耐心啟發(fā)病人回答與診斷有關的病史，但不能暗示以免影響病史的真實性。問診的內容包括：①主訴：病人就診的主要原因，病變部位，病痛性質與發(fā)病時間。②現(xiàn)病史：詳細詢問從發(fā)病到就診的全部過程，包括疾病的發(fā)病情況，病情演變，就醫(yī)情況及效果。③既往史：與主訴有關的全身健康情況，一般生活情況，\t"/kecheng/2013/_blank"藥物過敏史，以往患過的重要疾病及治療效果。④家庭史：與主訴有關的遺傳，家庭情況。2、望診：①視患者一般全身情況。②視患者主訴的局部情況：口外：頜面部是否對稱，有無腫脹，畸形，局部皮膚顏色有無改變，有否疤痕、竇口?？趦龋貉例X：數(shù)目、排列、形態(tài)、牙齒的顏色和透明度，牙齒有無齲洞或非齲性疾病。口腔衛(wèi)生情況。牙齦：檢查牙齦色、形、質，牙齦附著情況及附著齦寬度，有無竇口。粘膜：口腔粘膜色澤有無變化，上皮覆蓋是否完整，有無起皰、斑塊、舌背乳頭有無增生或萎縮，舌苔的形態(tài)及顏色，唇紅的色澤，我無皸裂，脫屑及痂殼，口角區(qū)粘膜有無滲出或糜爛。3、探診：利用探針進行檢查和協(xié)助的診斷方法。①齲壞和牙髓探診：以牙科探針檢查齲損及牙體硬組織缺損的范圍、深度，髓腔有無穿孔，牙髓的反應性以及髓腔側壁和髓底有無穿孔。用牙科探針的三彎端探查鄰面頸部齲。②牙周探診：利用鈍頭的有刻度的牙周探針探查有無\t"/kecheng/2013/_blank"牙周袋、深度和范圍，利用牙科探針探查齦下牙石的數(shù)量、分布。探查時應使牙周探針與牙體長軸方向一致，按一定順序探測，以免遺漏。③竇道或膿道探診：利用圓鈍而質軟的竇道探針從竇道口插入，緩慢順勢推進，查竇道的方向，深度，判斷其來源及有無膿液。1、叩診；是用口鏡柄或鑷子柄叩擊牙齒，根據(jù)牙齒對叩擊的反應進行檢查?？伤交虼怪边祿?，分別檢查牙周膜及根尖周情況。叩診時應先叩正常鄰牙，后叩患牙。2、觸診：又名捫診，是用手指或鑷子夾持棉球按壓患部，根據(jù)患者的反應和檢查者的觸覺來進行診斷。①\t"/kecheng/2013/_blank"根尖周病觸診：捫壓相當于患牙根尖部的軟組織，如有壓痛，提示根尖周粘骨膜有炎癥，如有波動感，提示根尖膿腫或囊腫。②牙周觸診：用鑷子夾持棉球觸壓牙齦，觀察齦溝處是否有膿液或血液溢出，以了解牙周炎癥的情況。用食指觸壓牙齒唇頰面的牙頸部，同時讓患者作各種咬合運動，手感震動較大者，提示有早接觸或干擾。③檢查牙齒松動度：用鑷子夾持前牙的切緣，或將鑷子尖端放于后牙面窩的中央，輕輕向唇舌，近遠中向搖動，檢查牙齒有無松動及松動程度。④腔粘膜觸診：觸診粘膜病變區(qū)的質地，有無硬結，病變范圍及活動感。3、咬診：囑患者空咬或進行咬合運動，觀察牙齒有無松動或移位，或有無疼痛，檢查患牙有無\t"/kecheng/2013/_blank"牙隱裂，牙周組織及根尖周組織有無病變，及牙本質敏感癥。囑患者咬蠟片，脫色紙來檢查有無早接觸點或干擾存在（參考牙周檢查)。4、嗅診：牙髓壞疽后具有強烈的腐敗性嗅味，壞死性齦口炎患者有典型的腐敗性口臭，在臨床檢查中可通過醫(yī)生的嗅覺檢查來區(qū)別。5、染色法：用來檢查牙隱裂。一般用2%\t"/kecheng/2013/_blank"碘酊或1%\t"/kecheng/2013/_blank"甲紫液，涂布疑為隱裂處，稍且用75%酒精拭洗清潔，酒精只能洗去牙表面的染料，但不能洗掉已浸入隱裂線內的染料，根據(jù)隱裂線處染色較深即可診斷。6、牙膠尖示蹤法：因牙膠尖能阻擋X線，將它蘸上表面麻醉劑插入竇道來源和有無牙周袋及其深度以區(qū)別根尖周病或牙周病損。7、麻醉試法：在疼痛來源不明時，可用本法協(xié)助確定致痛部位，基于準確的麻醉可以止痛的原理，若麻醉某一個牙或某一組牙的牙髓或根周組織后，疼痛依然存在，則表明疼痛來源于其它區(qū)域。（三)牙髓活力測驗：采用溫度的改變或電流強度的變化，觀察牙髓的反應，以幫助了解牙髓活力。1、熱診：是根據(jù)牙齒對冷或熱刺激的反應來檢查牙髓狀態(tài)的方法，是一種牙髓的感覺測驗，并通過測驗牙髓的感覺狀態(tài)來決定其正?；虍惓?，正常牙髓20oC～50oC的溫度，不會引起牙疼痛，10oC～20oC及50oC～60oC很少產(chǎn)生疼痛，而對于低于10oC，高于60oC的溫度則會發(fā)生疼痛。其測試部位應在牙齒的唇面或頰面近頸1/3處，因該處釉質較薄，容易引起反應。①冷診法：用鈍頭注射器吸取冷水，噴注于患牙和對照牙（同頜同名牙，對同名牙或鄰牙)的牙面，觀察其反應，測試時應按先下頜后上頜，從后向前的順序。②熱診法：將牙膠于酒精燈上烤軟但不冒煙，迅速置于對照牙牙面上測試，先做短暫的接觸，如無反應再作較長時間的接觸，直到出現(xiàn)反應，然后再以此溫度和持續(xù)時間測試患牙，觀察其反應。無反應：表示牙髓已壞死或雖有活力但出現(xiàn)假陰性反應。反應正常：短暫的輕度或中度感覺反應，表示牙髓活力正常。疼痛反應：若刺激去除后疼痛立刻消失，表示患牙有可復性\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎；若刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時間，表示患牙有不可復性牙髓炎。③電診法：其原理是將電測驗器的電流引入人體，使牙髓成為其電路的一部分，當電流通過牙髓時，就會刺激牙髓中的神經(jīng)感受器，電流增另到一定強度，牙髓的神經(jīng)感受器開始興奮，產(chǎn)生向心性沖動，通過感覺神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生反應。現(xiàn)有的電測器的電流強度分為手動調節(jié)和自動增加兩類。測試前應向患者說明檢查的目的和有質變、麻、刺痛感時即舉手示意，以取得患者合作。測試時牙齒隔溫并干燥，先測對照牙后測患牙，待患者取手示意時記錄其讀數(shù)，每牙應測2～3次，然后取其讀數(shù)的平均值，比較對照牙與患牙的讀數(shù)有否不同?；佳赖淖x數(shù)明顯高于對照牙表示患難與共牙牙髓反應遲鈍或已壞死。患牙的讀數(shù)明顯低于對照牙則表示患牙牙髓處于炎癥狀態(tài)。（四)X線\t"/kecheng/2013/_blank"照片檢查法：利用X線照片檢查法可以觀察患牙的齲損情況，牙根和根管情況，根尖和根尖周情況以及牙槽骨吸收情況。以上資料可幫助醫(yī)生正確判斷和確定治療計劃，對于診斷各種療法的療效和予后都是很有價值的。（五)病歷書寫病歷書寫包括項目：1、常規(guī)資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址、電話及藥物過敏史。2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、口腔檢查記錄6、診斷：根據(jù)病史及檢查結果，通過綜合分析，做出現(xiàn)有疾病的診斷，包括主要疾病和次要疾病，若不能立即做出診斷，可以暫寫印象。7、治療計劃：經(jīng)全面檢查后，根據(jù)病史及檢查情況按輕重緩急，設計比較全面的治療計劃。8、病程記錄：在整個疾病的治療中，每次復診時患者的自覺癥狀和檢查，治療情況應詳細記錄，以作下次治療的依據(jù)。記錄中注意記錄日期、部位、治療措施、藥物名稱、用法、用量等。實習二

齲病損害的認識一、實習目的與要求：1.認識齲病損害的特征。2.了解齲病的危害。二、實習器材：1.各類齲壞離體牙標本。2.有關齲病的掛圖。三、實習方法與步驟：結合標本、掛圖認識齲病損害的特征。1.通過掛圖,復習牙釉質齲、牙本質齲、牙骨質齲的的病理改變。

牙釉質齲：從表面至底面分為四層,相對完整的釉質表面層、病損體部、暗帶、透明帶(最早發(fā)生病變的部位)

牙本質齲：從表面至底面分為五層,崩解壞死層、感染層、牙本質脫礦層、硬化層、修復牙本質層。

牙骨質齲：淺碟型,早期可有表面下脫礦。有時表現(xiàn)分層損害。牙骨質齲向深層發(fā)展,易累及牙本質。2.通過標本，認識齲病牙體硬組織在色、形、質各方面的改變。

色改變:\t"/kecheng/2013/_blank"白堊、黃褐或黑褐色,牙釉質齲早期可呈墨浸狀。

形改變:淺洞(釉質或牙骨質)、中洞(牙本質淺層)、深洞(牙本質深層)。

質改變:變松或變軟。3.通過標本,認識齲病的好發(fā)牙齒、好發(fā)牙面和好發(fā)部位。

好發(fā)牙齒：下頜第一、二磨牙>上頜第一、二磨牙>上、下頜前磨牙>上頜切牙>上、下頜尖牙>下頜切牙。

好發(fā)牙面：好發(fā)牙面依順序為牙合面、鄰面、唇面、舌面。好發(fā)部位：好發(fā)部位依順序為牙合面、鄰面和牙頸部。4.不同部位齲損發(fā)展的特點。

窩溝齲：發(fā)生在后牙牙合面、磨牙頰溝和上頜前牙舌面窩等處的齲損。色素沉著常彌散，呈墨浸狀。特點為口小底大，早期可為典型的潛行性齲。

平滑面齲：包括發(fā)生在近遠中觸點處的鄰面齲和發(fā)生在牙頰或舌面、靠近釉牙骨質界處的頸部齲。特點為口大底小。

根面齲：主要發(fā)生在牙齦萎縮、根面外露的老年人牙列，多見于牙根的頰面和舌面。5.齲病的危害。

齲病表現(xiàn)牙體色形質改變和\t"/kecheng/2013/_blank"牙體缺損，影響美觀，并出現(xiàn)敏感和疼痛等癥狀，影響進食。進一步發(fā)展可引起牙髓病、根尖周病及相應癥狀，并可最終導致牙齒缺失。實習三

蠟模型牙窩洞制備一、窩洞的分類、命名與結構：（一)實習目的與要求：1.掌握窩洞的定義、結構、命名與分類。2.掌握G.V.Black各類洞形結構的特點。（二）實習器材：1.各類窩洞的模型標本。2.窩洞結構的掛圖。（三）實習方法與步驟：結合標本、掛圖認識窩洞分類、命名與結構。1．窩洞分類：窩洞是齲洞經(jīng)過手術去除齲壞組織后制備成的特定形狀。（1)G.V.Black分類——這是目前常用的分類法。Ⅰ類洞：發(fā)生于所有牙齒的發(fā)育點、隙、溝裂內的齲損所制備的窩洞，以磨牙牙合面洞為典型代表。Ⅱ類洞：發(fā)生于后牙鄰面的齲損所制備的窩洞，以磨牙鄰牙合面洞為典型代表。Ⅲ類洞：發(fā)生于前牙鄰面未損傷切角的齲損所制備的窩洞，以切牙的鄰腭（舌)面洞為典型代表。Ⅳ類洞：發(fā)生于前牙鄰面并損傷切角的齲損所制備的窩洞，包括因外傷引起切角缺損的窩洞。Ⅴ類洞：發(fā)生于全口所有牙齒唇（頰)、舌（腭)面近齦1/3牙面的齲損所制備的窩洞。

（2)按窩洞涉及的牙面數(shù)分類：單面洞、雙面洞和復雜洞。2．窩洞命名：

依窩洞所在牙面命名，如：鄰牙合面洞、牙合面洞等。3．窩洞結構：

窩洞由洞緣、洞壁、洞角構成。

洞緣：洞壁與牙面相交形成的圓緩曲線。

洞壁：圍繞窩洞內側的壁，分為側壁和髓壁。鄰面的髓壁又叫軸壁。洞角：洞壁相交形成的角，分為線角和點角，前者為二壁相交，后者為三壁相交。二、蠟模型牙上制備窩洞

(一)實習目的與要求：1、了解各類窩洞的結構特點。2、掌握蠟模型牙上制備窩洞的方法。

（二)實習器材：1、模型牙（石蠟牙)2、雕刻刀、\t"/kecheng/2013/_blank"鉛筆、氣吹、刻度探針。（三)實習方法與步驟：根據(jù)窩洞制備的原則在蠟模型牙上制備各類窩洞。1.Ⅰ類洞的制備（上、下第一磨牙)（1)設計外形：用鉛筆分別于上、下第一磨牙的牙合面勾畫出Ⅰ類洞的外形：包括牙合面窩溝做預防性擴展（上牙合第一磨牙于牙合面斜嵴兩側分別畫出兩個小的窩洞)；避免傷及牙尖、牙嵴；外形線應為圓緩曲線。（2)制備外形：用雕刻刀從外形線內側由中央開始雕刻，小塊去除，動作要有支點，勿傷及洞緣。窩洞深度按比例應為4～6mm。（3)修整窩洞：兼顧抗力形與固位形，底平壁直，深度4～6mm,點線角清楚而圓鈍，于各牙尖下側髓線角處做倒凹。2、Ⅱ類洞制備（包括I類復合洞)（1)設計外形：用鉛筆于上頜磨牙和下頜磨牙各勾畫近中或遠中鄰牙合面洞外形（或于頰溝畫出頰牙合洞外形)，窩洞由牙合面洞和鄰面洞（或頰面洞)構成。牙合面鳩尾由尾部和峽部構成：尾部位于中央窩，峽部位于頰、舌二牙尖之間，寬度以頰、舌二牙尖間距的1/4-~1/3為宜，尾部寬度須大于峽部；鄰面洞為牙合端略小于齦端的梯形，側壁敞開并位于自潔區(qū)，齦壁水平；窩洞外形曲線應圓緩。（2)制備窩洞：雕刻應從鄰面洞（或頰面洞)開始．先制備鄰面（或頰面洞)，側壁敞開位于自潔區(qū)，齦壁水平（鄰面洞)或與齦緣外形一致（頰面洞)，洞深4～6mm，然后從鄰面洞（或頰面洞)之牙合端向牙合面雕刻制備牙合面洞。（3)修整窩洞：鳩尾尾部寬度大于峽部，峽部應位于軸髓線角靠中線側，寬度以頰、舌二牙尖間距的1/4～1/3為宜，鄰面洞（或頰面洞)順應相應的軸面外形，側壁敞開并位于自潔區(qū)，點線角圓鈍（軸髓線角不可過銳)，于牙合面洞牙尖下側髓線角處做倒凹。3、Ⅲ類洞制備（1)設計外形：用鉛筆于左上1、3分別畫出鄰舌洞及鄰面洞外形：鄰面洞外形與鄰面外形相似．為底向齦方的三角形，三壁各自與相應的牙表面平行．三壁相交呈圓鈍角．外形線為圓緩曲線；鄰舌洞鄰面為唇端略大于舌側的梯形，即切、齦壁向舌端微聚．在舌側邊緣嵴與舌面窩洞連接，舌面洞為鳩尾外形：尾部不超過舌面凹中線，勿傷及舌隆突，大小與鄰面洞相適應。（2)制備窩洞：鄰面洞制備同I類單面洞，鄰舌洞制備同Ⅱ類洞，窩洞深度舌面洞稍淺于鄰面洞。（3)修整窩洞：鄰面洞側壁應順應釉柱方向，洞底與鄰面外形一致略呈突面．于鄰面三個點角處做倒凹；鄰舌洞舌面洞底與舌面外形一致，側壁直，鳩尾峽部寬度適當，于舌面洞切、齦髓線角處做倒凹。4.Ⅴ類洞制備（1)設計外形：用鉛筆于左上3和下6頰面近齦1/3處分別畫出Ⅴ類窩洞：Ⅴ類洞于磨牙似腎形．牙合端避開頰溝．齦端與頸部曲線一致．近、遠中壁外形線盡量遠離軸角區(qū)：前牙Ⅴ類洞呈半月形或橢圓形。（2)制備窩洞：同I類單面洞．深度后牙4-6mm,前牙略淺，近遠中壁順應釉柱方向．洞底與軸面外形一致。（3)修整窩洞：洞底與軸面外形一致，側壁與洞底垂直，齦壁與齦緣外形一致，點線角圓鈍，于牙合、齦軸線角中央做倒凹。實習四

離體牙上窩洞制備一、實習目的：

1、經(jīng)模型牙制備窩洞已掌握各類窩洞結構的基礎上，掌握口腔環(huán)境相似的制備洞形的方法。

2、掌握電動切削機器及其它器材的使用和保養(yǎng)。二、實習器材：

1、口腔檢查常規(guī)器械（口鏡、探針、鑷子)。

2、電牙鉆機、氣渦輪機、車針、磨石、氣吹、剔挖器。

3、仿頭模、上下頜\t"/kecheng/2013/_blank"石膏模型、離體牙。三、實習方法與步驟：遵循原則和操作步驟與蠟模型牙上制備窩洞基本相同。

1．Ⅰ類洞制備（上下第一磨牙)用小號裂鉆或球鉆從窩洞中央鉆入牙體組織，鉆針達釉牙本質界下0.2-0.5mm時即向周圍擴展至設計的外形線。（由于離體\t"/kecheng/2013/_blank"牙磨耗程度不一致，故要求洞深為1.5-2mm)。

2．Ⅱ類洞制備（左上5、左下6)用小號裂鉆或球鉆先由近中或遠中點隙鉆人制備鄰面洞，鉆針達釉牙本質界內向齦端鉆去，至與齦緣平齊處鉆針維持與牙體長軸平行向頰舌側擴展至自潔區(qū)，使鄰面形成一牙合端略小于齦端的盒狀洞（梯形)，齦壁水平，寬度以1.5mm為宜，然后用裂鉆在牙本質內0.5mm從鄰面向牙合面擴展成鳩尾的尾部和峽部側備牙合面洞。在制備下頜第一雙尖牙Ⅱ類洞時．注意因其頸部較縮窄．故制備鄰面洞時鉆針應與鄰面平行．使之由牙合端向齦端傾斜鉆入，牙合面窩洞制備時，因頰側髓角較高．牙合面窩洞洞底應與牙合面外形一致，即由頰側向舌側傾斜使洞的深度一致，而且不至傷及髓角。

3．Ⅲ類洞制備（左下12)前牙鄰舌洞制備與鄰牙合洞相似，先制備鄰面洞后制備舌面洞，不同之處是窩洞深度達釉牙本質界的牙本質面即可。

4．Ⅴ類洞（左上3左下6)制備時同I類單面洞，深度達釉牙本質界下0.2~0.5mm,洞底與牙冠外形一致。附：窩洞制備常用器械的使用及保養(yǎng)。一、一般器械：1.口腔檢查常規(guī)器械：彎盤、口鏡、探針和鑷子，使用參照《口腔一般檢查》。2.氣吹：為一氣吹頭連于橡皮球上，使用時擠壓橡皮球，用于吹凈窩洞內之唾液及牙齒碎屑，并可使用熱空氣。3.剔挖器：有大小不同的型號，用于去除濕性腐質。二、電牙鉆機：口腔科用電機為串激型電機．轉動力大，轉速為4000-10000轉／分，通過三彎臂接上車頭，用于切割牙體組織。1．使用注意事項：①使用前檢查電源電壓是否與電于鉆機電壓一致，工作結束后應立即關閉電源或拔下插頭。②電牙鉆機導線不打結、松緊適度且不越出繩輪。③直車頭接彎車頭時應將彎車頭放置到位，旋緊三瓣簧，當工作結束后應將三瓣簧松開，取下彎車頭。④上好彎車頭后選擇合適的車針使用，勿使彎車頭空轉，用后取下車針。⑤注意轉動方向，操作過程應間斷磨除。⑥電動機應置于通風干燥處，保持車頭及整個轉動裝置清潔，定期上油。2.常見故障及排除方法：

（1)電動機不起動：①檢查電源開關及電源插頭是否插緊。②保險絲是否熔斷。(2)轉速過慢：①機繩過緊。②潤滑不良，摩擦力過大。③手機故障（直彎車頭)。④順、倒轉方向不正確。

（3)\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱：①電動機的電源電壓過高。②持續(xù)使用的時間過長，或機繩過緊。③軸承缺少潤滑油。

（4)電動機轉動．手機不動：①繩輪的固定螺紋松脫。②機繩過松或越出繩輪。③手機故障。④三瓣簧未旋緊。三、氣渦輪機的使用及保養(yǎng)

1．原理：氣渦輪機是利用壓縮空氣，吹動車頭內的微型軸承，使其高速旋轉(10萬~30萬轉/分)．用于切割牙體組織。

2．特點：

①轉速快，效率高。

②切割牙體時震動小，病人不覺痛苦。

③車針接觸牙體組織切割時．只需很小壓力，約50~80g，若超出80g,貝切割效力低，甚至停轉。

④因轉速快，機頭需噴水以降溫。

⑤車針須是特制的鎢鋼針或金鋼砂石針。

3.使用注意事項：

①使用前應參閱產(chǎn)品說明書，按說明書使用。

②使用時接上電源，用后及時斷電。

③安裝氣渦輪機機頭時應對準接頭的信道管口（氣管大、水管小)，旋緊套管，用后及時將車頭取下擦凈，無論插人或取下時均不能旋轉車頭。

④打開控制器開關，將空氣調節(jié)旋扭旋開，使氣壓達到2-2.5磅即可，并將水流調成噴霧狀。

⑤正確使用車針裝卸器裝卸車針。

⑥氣渦輪機使用時應避免空轉，應間歇性轉動，以免加速轉動部分的\t"/kecheng/2013/_blank"磨損。

⑦渦輪機機頭取下時應用防塵罩保護接頭部分，防止灰塵及異物阻塞。

⑧氣壓過高或過低、機頭無噴水、機頭漏油時應停止使用，進行檢修。四、車針：

1．裂鉆：呈圓柱狀或圓錐狀，依直徑大小有數(shù)種型號，用以擴大洞口去除無基釉、擴展及修整洞壁及修整點線角。

2．球鉆：工作端呈圓球形，多用于去除腐質，最小的球鉆也可以用于修整點線角。

3．倒錐鉆：工作頂端直徑較大，向柄端逐漸變小，頂端及側面均有刃可用來修整洞底和開擴洞壁，并可制備倒凹。砂石針和磨石：用以磨除牙釉質和磨改充填物。

實習五

窩洞的隔濕、消毒與干燥，墊底。一、實習目的與要求：1．了解隔濕、消毒與干燥對窩洞充填的重要性。2．堂握隔濕、消毒與干燥的操作方法。3．明確墊底的臨床意義。4．掌握不同墊底和充填材料的適應證。5．掌握常用的墊底和充填的操作萬法。6．了解橡皮樟隔濕術二、實習器材：1．二腔檢查常規(guī)器械。2．酒精燈、氣吹、棉卷、棉球。3．常用窩洞\t"/kecheng/2013/_blank"消毒藥物：50％\t"/kecheng/2013/_blank"麝香草酚、棒腦酚、75％酒精。4．粘固粉充填器、玻璃板、調拌刀。5．常用墊底材料：氧化\t"/kecheng/2013/_blank"鋅\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油粘固粉、磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉。6．已備好窩洞的離體牙模型。7．橡皮樟隔濕器材。三、實習方法與步驟：

（一)隔濕1．目的：①防止唾液及細菌進人洞內。②使術區(qū)視野清晰便于操作。③使墊底和充填材料性能不受影響。2．方法：

（1)簡易隔濕法—為目前臨床常用的方法：

①隔濕上頜牙將棉卷置于患牙頰側。

②隔濕下頜牙將棉卷置于患牙頰、舌側。

③隔濕下頜最后一牙，尤其是遠中面洞，除需將棉卷置于頰、舌側外，于同側上頜頰側置棉卷，以免腮腺導管流出的唾液至下頜磨牙區(qū)。

（2)橡皮障隔濕法—為理想的隔濕方法，但目前在國內尚未普及。

（3)吸唾器法—常與簡易法合用。

（二)消毒：1．目的：進一步清除窩洞內的殘余感染，以免發(fā)生繼發(fā)齲。2．常用的消毒藥物：目前臨床上常用的消毒藥物有種麝香草酚、\t"/kecheng/2013/_blank"樟腦酚、75％酒精、木榴油等。3．方法：術區(qū)隔濕后以小棉球拭干窩洞，將蘸有少量消毒液的小棉球徐擦洞壁及洞底，再干燥窩洞。

（三)干燥1．目的：消除窩洞內的殘留水份。2．方法：用氣槍或熱空氣歡干窩洞。

（四)墊底：1.目的：①保護牙髓，避免充填材料的物理、化學刺激。②在過深齲壞，墊底材料墊平洞底。③墊底材料承受咬合力2．墊定方式

（1)單層墊底：①適應證：中等以上深度但未近髓的窩洞。②常用材料：磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉。③調拌方法：將適量磷酸鋅粘固粉粉劑置于玻璃板遠端，將液體置于近端，遂將粉劑分為若干份，逐份加人液體，并用調拌刀旋轉式充分調勻，約1~2分鐘調拌至不粘玻璃板即可使用。聚羧酸鋅粘固粉調拌同磷酸鋅粘固粉。④墊底方法：隔濕、消毒和干燥窩洞，用粘固粉充填器取適量已調拌好的磷酸鋅粘固粉置于洞底，以充填器輕壓鋪平洞底．厚度應留出1~1.5mm深度；鄰牙合洞鄰面的墊底應選擇合適的充填器將墊底材料置于軸壁上（勿使墊底材料粘于側壁的釉質壁或齦壁的釉質壁上)。

（2)雙層墊底：①適應證：己近髓的窩洞。②墊底材料：氧化鋅\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油粘固粉、氫氧化鈣、磷酸鋅粘固粉。③調拌法：\t"/kecheng/2013/_blank"氧化鋅丁香油粘固粉調拌同磷酸鋅粘固粉。④墊底方法：隔濕、消毒和干燥窩洞．取少量已調好的氧化鋅丁香油粘固粉置洞內．用充填器（或丁香油棉球)鋪平洞底以保護牙髓，其上行磷酸鋅粘固粉墊底，在其未凝固之前進行修整，切勿將墊底材料置于側壁、齦壁的釉質壁上。

實習六、窩洞的充填一、實習目的與要求：1、掌握充填的操作方法。2、了解支架固位修復Ⅳ類窩洞的方法。二、實習器材1、口腔檢查常規(guī)器械2、粘固粉充填器2＃、3＃及雕刀l＃各1個，玻璃板，調拌刀。3、銀汞合金調合器（手用)及充填器大號、小號各一個，成形片夾及成形片，銀汞合金雕刻器及磨光器，砂石。4、光固化儀、自攻自斷螺紋固位釘，19?；?0＃不銹鋼絲，聚酯薄膜成形片，水槍，氣吹。汞與銀合金粉、玻璃離子粘固粉、光固化復合樹脂、酸蝕劑、粘結劑。三、實習方法與步驟：1、銀汞合金充填：（1)適應證：后牙I、Ⅱ類洞（2)調合法：①手工調合法：取適量汞與銀合金粉（重量比為8∶5)置于臼中，用杵以120-150轉/分的速度進行研磨，壓力約1.5kg，直至汞與銀合金粉充分調勻，約需時1分，然后置于橡皮布上，用手指揉搓擠出余汞至有握雪感，即可充填。②電動調合器法：將密閉帽狀器中的汞與銀合金粉混合并置于電動調合器的固定夾上，利用機器的快速振蕩使汞與銀合金粉充分調合均勻，一般需時20秒左右，取下帽狀器將銀汞合金置于橡皮布上，揉搓擠出余汞后使用。（3)充填法：牙合面洞用銀汞合金輸送器將調拌好的銀汞合金逐份送人窩洞內，用銀汞合金充填器由小號到大號，分次少量從洞底的倒凹、點線角開始，層層壓緊，擠出的余汞隨時除去，完成充填時銀汞合金應高出洞緣；鄰牙合洞充填時先按牙體大小選擇合適的成形片，并將其上于成形片夾使其凸面朝向齦緣置于牙上，使成形片位于齦壁下方并與牙頸部緊密貼合，旋緊成形片夾并上楔子壓緊，充填時先充填鄰面齦壁，層層壓緊后再充填牙合面。（4)雕刻：充填完成后取下楔子，松開成形片夾將成形片由頰、舌間拉出，以探針修整鄰面避免形成懸突，用雕刻器由牙面同充填物方向雕刻成形，調整咬合。（5)磨光：銀汞合金充填24小時后，完全凝固，用砂石與雕刻方向一致進行打磨，鄰面可用砂紙條磨光，以防腐蝕。（6)銀汞合金調合和充填\t"/kecheng/2013/_blank"/hushi/過程中的注意事項：①汞為有毒物質，調合時室內應通風，余汞應立即投人盛水器皿中，工作室可放碘片。②操作時勿使手直接接觸銀汞合金，窩洞也應嚴格隔濕、干燥，防止污染。③調合好的銀汞合余勿過早擠掉余汞，以免其過早結晶硬化。④充填前應適當調磨對牙合伸長的牙尖。⑤充填時要有一定壓力，此壓力應看作調合的繼續(xù)，可增強充填體的強度和硬度。⑥充填后應避免懸突和咬合高點的形成。⑦囑患者24小時后方可用充填好的牙齒咀嚼。2.玻璃離子粘固粉充填（1)適應證：Ⅲ、Ⅴ類洞，頰面I類洞（2)調合法：取粉、液重量比2∶1，調合時間不超過2分鐘、凝固時間約4～10分鐘，調合方法同磷酸鋅粘固粉。（3)充填法：隔濕好的窩洞用75％酒精消毒、干燥后，將調好的玻璃離子粘固粉置于洞內，用粘固粉充填器輕壓使之充滿窩洞，待初凝固后，雕刻外形，去除咬合高點，然后涂布防水劑（凡士林)于表面。3.光固化復合樹脂充填（見實習七：光固化復合樹脂、支架固位修復Ⅳ類窩洞)

實習七、牙體硬組織非齲性疾病的認識和治療（示教光固化復合樹脂、支架固位修復Ⅳ類洞形)。一、實習目的與要求：1、通過實習認識牙體硬組織非齲性疾病的特征及與齲病的區(qū)別。2、了解氟斑牙、\t"/kecheng/2013/_blank"四環(huán)素牙的治療方法。3、了解牙齒感覺過敏癥的治療方法。4、熟悉光固化復合樹脂修復、支架固位修復Ⅳ類洞形。二、實習器材：1、非齲性疾病掛圖、離體牙標本、模型2、牙漂白用塑料托及漂白劑3、碘酚、碘\t"/kecheng/2013/_blank"甘油、50％磨香草酚、75％氟化鈉甘油。4、光固化復合樹脂、酸蝕劑、粘結劑。三、實習方法與步驟1、結合掛圖、離體牙標本及模型認識牙體硬組織非齲性疾病的特征及與齲病的區(qū)別。2、示教：①牙齒增白脫色法。②牙齒感覺過敏癥的脫敏方法。（一)牙齒發(fā)育異常：1、牙齒結構異常：①\t"/kecheng/2013/_blank"釉質發(fā)育不全：牙齒色澤和透明度改變，釉質呈不透明的白堊色，長時間呈黃褐色，嚴重者牙面有實質性缺損。②\t"/kecheng/2013/_blank"氟牙癥：多見恒牙，患者有高氟區(qū)生活史(6～7歲前)，同期萌出的恒牙釉質呈白堊狀斑塊或黃褐色甚至暗棕色斑塊，重者釉質可呈實質性缺損。③\t"/kecheng/2013/_blank"四環(huán)素牙：一般呈均勻黃色或灰黃色。④乳光牙：有家族遺傳史，不多見。⑤先天性\t"/kecheng/2013/_blank"梅毒牙：主要見于恒牙，特征為半月形切牙、桑葚狀磨牙或蕾狀磨牙。2、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齒形態(tài)異常：①過大牙：②過小牙：③融合牙、雙生牙、結合牙。④畸形中央尖：⑤牙內陷。3、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齒數(shù)目異常：額外牙、先天性缺額牙。4、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齒萌出異常：早萌、遲萌。（二)牙體損傷：1、牙體急性損傷①牙震蕩。②\t"/kecheng/2013/_blank"牙脫位。③\t"/kecheng/2013/_blank"牙折。2、牙體慢性損傷①磨損（咀嚼磨損、非咀嚼磨損)②\t"/kecheng/2013/_blank"楔狀缺損。③牙隱裂。（三)牙齒增白脫色法—屬外脫色法主要用于氟斑牙、四環(huán)素牙及釉質發(fā)育不全等著色牙的增白脫色治療。機理：用戴膜方法使漂\t"/kecheng/2013/_blank"白藥物（10％過氧化脲)緊密貼于牙面，緩慢放氧以達氧化增白的目的。方法步驟：1、取印模制作模型。2、修整模型：將模型從齦緣向下延伸修整lmm,并于齦緣下0.5mm做一小溝。3、涂墊層料：于模型牙需漂白部分的牙表面涂墊層料（油泥)約0.5～1.0mm厚，注意厚度均勻一致，表面光滑。4、膜片成形：膜片于成形機加熱下凸呈球狀后立即下壓于石膏模型上成形，待冷卻后取下，于齦緣下0.5-1.0mm剪下，修整邊緣至密合。5、灌藥戴膜托漂白（病人自行完成)。6、對重者（牙面有實質性的缺損)，除增白脫色法外，還需用光固化復合材脂來修復牙面缺損。（四)光固化復合樹脂、支架固位修復Ⅳ類窩洞（示教)一)、實習目的：1、了解酸蝕刻粘結技術。2、掌握光固化復合樹脂，支架固位修復牙體缺損的方法、步驟。二)、實習器械：1、口腔檢查常規(guī)器械2、粘固粉充填器、光固化儀、車針、磨石、拋光輪、聚脂薄膜、氣槍、水槍3、自攻自斷螺紋固位釘、19?；?0＃不銹鋼絲4、光固化復合樹脂、酸蝕劑、粘結劑、75％酒精。三)、實習步驟：1、檢查髓腔及根尖情況（可利用X片)，有牙髓及根尖病者需首先進行徹底的牙髓治療。2、去凈腐質，于缺損周圍釉質表面做短斜面以增加粘結面積，有利于增強固位力。3、隔濕：以75％酒精消毒并干燥牙面。4、酸蝕：以小棉球蘸30%-50％磷酸涂布洞緣釉質壁及洞緣外短斜面1分鐘后用流水沖洗干凈，氣槍吹干至牙面呈白堊色。（酸蝕前應先用氫氧化鈣粘固粉襯于近髓的洞底牙本質上)。5、制備釘?shù)溃阂孕∏蜚@于釉牙本質界內1.5mm磨出小凹，后用釘?shù)缆菪@鉆人約釘長的1/2～2/3.（若為自制支架，則用701號裂鉆于釉牙本質界內0.5～1.0mm處鉆入2mm即可)。6、螺紋釘（或自制支架)就位：螺紋釘可以用手用器械或低速電鉆將其沿釘?shù)理樲D進人釘?shù)谰臀?，若需多根固位釘，釘間距離不小于5mm。（若為自制支架，應將19?；?0＃鋼絲先插入一側釘?shù)溃瑴y定支架所需長度，剪斷并于適當部位彎成所需角度，將彎好的支架兩端分別插人兩釘?shù)纼?，檢查其位置合適后用磷酸鋅粘固粉粘固支架于釘?shù)纼?。7、充填修復：涂布粘結劑后光照20秒，選擇合適顏色的光固化復合樹脂，用粘固粉充填器分次少量充填，每次厚度最多不超過2mm，光照40秒。鄰面用聚脂薄膜成形。8、調牙合拋光。實習八、髓腔應用解剖復習及髓腔預備髓腔應用解剖一、實習目的與要求1.認識并熟悉各類牙齒的髓腔形態(tài)和根管情況。2.了解髓腔的增齡變化。二、實習器材1．髓腔解剖掛圖2.各類牙髓腔剖面標本三、實習方法與步驟（一)結合標本、掛圖及模型，復習髓腔的形態(tài)及各部分名稱；1、復習恒牙髓腔解剖：

（1)前牙髓腔形態(tài)：與外形相似．多為單根管，髓室與根管無明顯界限，根管較粗大。①上頜中切牙：髓腔較大．近遠中髓角突出，單根管，較粗大、髓室近遠中徑＞唇舌徑，根管橫斷面為唇舌徑稍大的橢圓形、根管向切端的延伸線在切緣的唇側，冠︰根=1︰1.25②上頜側切牙：髓腔外形與上頜中切牙相似，根管直徑較中切牙小，根管細，冠︰根=1︰1.47③上頜尖牙：與上中切牙近似，髓室大，在近遠中髓角之間尚有一更為突出的髓角。根管粗而長，唇舌徑＞近遠中徑，冠︰根=1︰1.82

④下頜中切牙：髓腔最小，與上中切牙相似但細而扁，有時根管分為唇，舌向兩個，冠︰根=1︰1.32。⑤下頜側切牙：髓腔與下頜中切牙相似，稍大，根管近齦端1/3多向舌側彎曲，冠︰根=1︰1.32⑥下頜尖牙：與上頜尖牙相似，較小，冠︰根=1︰1.48（2)前磨牙髓腔形態(tài)：①上頜第一前磨牙：髓室頰舌徑＞近遠中徑，有頰、舌兩髓角，頰側高于舌側．根管多為頰、舌兩根管，頸部切面髓腔呈啞鈴形，兩根管之間常有交通枝相通或根管部分融合（如在根尖1/3處分為頰、舌二根管，或兩根管在根尖處匯合為一根管)，故髓底位置不定，冠︰根=1︰1.51②上頜第二前磨牙：髓腔外形與上頜第一前磨牙相似，多數(shù)為單根管，冠︰根=1︰1.86③下頜第一前磨牙：多為單根管，髓腔頰舌徑＞近遠中徑，頰側髓角較舌側高而大，根管向牙合端的延伸線在頰尖側，冠︰根=1︰1.79④下頜第二前磨牙：髓腔外形同下頜第一前磨牙，多為單根管，較粗大，冠︰根=1︰1.83（3)磨牙髓腔形態(tài)：髓腔形態(tài)與外形相似．髓室大呈立方形，與根管分界明顯，根管數(shù)目多而細略有彎曲，根管口清晰可見。①上頜第一磨牙：髓室與牙冠外形相似，為頰舌徑＞近遠中徑的三角形，髓角位于各牙尖下，多數(shù)為3根管，腭側根管粗大，近中頰為一扁根，有時含頰、舌二根管，冠︰根=1︰1.71②上頜第二磨牙：髓腔形態(tài)與上頜第一磨牙相似，根較直而聚合，冠︰根=1︰1.80③下頜第一磨牙：髓腔如匣，近中壁較遠中壁寬，舌側髓角較頰側髓角高，一般為3根管，遠中根管較粗．有時亦分為二，冠︰根=1︰1.72④下頜第二磨牙：髓腔形態(tài)與下頜第一磨牙相似，多為近、遠中二根管，有時兩根在頰側融合，其根管也在頰側融合，橫斷面呈“C”形或馬蹄形。⑤第三磨牙變異較大。2、復習乳牙髓腔解剖：（1)乳牙髓腔形態(tài)與恒牙相似，但髓腔較大，髓角較高。（2)乳磨牙根分叉較大，根較彎曲，根管口位置不如恒牙集中，較為分散。（3)一般上下頜乳前牙均為單根管，下頜乳磨牙為二根管，上頜乳磨牙為三根管。3、復習髓腔的增齡性變化：（1)隨著年齡增長，牙本質壁有繼發(fā)性牙本質形成，因此髓腔體積逐漸變小，髓室頂降低，髓底升高，頂?shù)组g距離縮小。髓角變細，但高度不變。（2)年輕恒牙根管較粗大，根尖部的發(fā)育尚未完成，根尖孔呈喇叭口狀；萌出3～5年后根尖孔形成。根管隨年齡的增加而變細．甚至鈣化閉鎖。（3)牙髓組織隨年齡增長發(fā)生退行性變，臨床能見到X線片顯示在髓室的為髓石，彌漫性鈣變可阻塞根管。髓腔預備（一)一、實習目的與要求：1、熟悉前牙髓腔解剖形態(tài)。2、掌握前牙髓腔預備的方法及操作過程。二、實習器材：1、口腔檢查常規(guī)器械。2、仿頭模、實習用離體牙（上前牙)。3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。三、實習方法與步驟（一)復習前牙牙體形狀及髓腔解剖。（二)前牙髓腔預備：用球鉆或裂鉆在舌面中央鉆入，方向與牙舌面垂直，鉆過牙釉質到達牙本質時可以感到阻力突然減小，此時即改變牙鉆方向，逐漸變?yōu)榕c牙長軸一致，鉆入髓腔。開髓后用提拉動作，去除髓室頂，使髓室全部暴露，窩洞呈圓三角形，尖端指向根方，要使根管器械能順利進入根管，成近似一直線通路。髓腔預備（二)一、實習目的與要求：1、熟悉雙尖牙的髓腔解剖形態(tài)。2、掌握雙尖牙的髓腔預備的方法及操作過程。二、實習器材：1、口腔檢查常規(guī)器械。2、仿頭模、實習用離體牙（雙尖牙)。3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。三、實習方法與步驟：（一)復習雙尖牙的牙體形狀及髓腔解剖。（二)雙尖牙髓腔預備：1.上頜雙尖牙：以裂鉆由牙合面中央鉆入，進入牙本質深層后向頰舌向擴展，即可暴露頰、舌髓角。揭除髓室頂（注意洞的近、遠中徑不能擴展過寬)。窩洞呈頰舌徑長近遠中徑短的橢圓形。備洞中要注意避免鄰面的過度磨損或側穿。2．下頜雙尖牙：下頜前磨牙的牙冠向舌側傾斜，髓室不在牙合面正中央的下方，而是偏向頰尖處。開髓應于牙合面偏頰尖位置，鉆開髓角后稍向舌側擴展即可暴露全部髓腔，洞口呈圓形或橢圓形。備洞中要避免鄰面頸部及舌面頸部的側穿。髓腔預備（三)一、實習目的與要求：1、熟悉后磨牙的髓腔解剖形態(tài)。2、掌握后磨牙的髓腔預備的方法及操作過程。二、實習器材：1、口腔檢查常規(guī)器械：2、仿頭模、實習用離體牙（后磨牙)。3、電鉆，氣渦輪機，車針，氣吹。三、實習方法與步驟：（一)復習后磨牙的牙體形狀及髓腔解剖。（二)后磨牙髓腔預備：

1、上頜磨牙：開髓于牙合面近中舌尖髓角處鉆入，然后擴向頰側二髓角，將髓室頂完全去除。窩洞呈近中邊最長、遠中邊次之、頰側邊短的類似三角形，各頂角應是圓鈍的。

2、下頜磨牙：開髓于牙合面偏頰側近頰尖尖頂處，再向舌側和遠中擴展，窩洞的舌側壁略超過中央窩。揭去髓室頂，暴露根管口。（注意下頜第二磨牙有時可見馬蹄形根管口，不要誤認為髓底穿通)。洞口呈類似長方形，其近遠徑大于頰舌徑，各角是圓鈍的。應避免髓腔舌側穿孔。注意：備洞時要揭全髓室頂，多根牙的髓底呈彎窿狀，注意保護。實習九、干髓術、塑化治療一、干髓術（一)實習目的與要求：1、了解干髓術的原理。2、掌握干髓術的操作步驟。3、掌握失活劑的使用方法。（二)實習器材及藥物：1、口腔檢查常規(guī)器械。2、仿頭模、實習用離體牙。3、粘固粉充填器、剔挖器，調拌刀，玻璃板、銀汞充填用全套器械，棉卷、棉球。

4、失活劑、干髓劑、甲醛甲酚，丁氧膏，磷酸鋅粘固粉、汞及銀合金粉。（三)實習方法與步驟：臨床上進行干髓術治療的患牙，需經(jīng)牙髓失活或麻醉后，保證髓腔預備，切髓無痛，故稱為失活干髓法或麻醉干髓法，前者多為臨床采用。本實習以失活干髓法為例，步驟如下：1、失活牙髓：臨床上患牙若為深齲，可除去大部分腐質，使牙髓暴露，暴露面相當于小球鉆大小即可；若齲壞發(fā)生在鄰面頸部，封藥容易\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷牙齦時，可在麻醉下從牙合面開髓。常規(guī)隔濕，擦干窩洞，暴露穿髓孔，取約小米粒大小之As2O3（約0.8mg)，置于穿髓孔處與暴露的牙髓組織密切接觸。但勿加壓力，上蓋小棉球，以丁氧膏密封窩洞并低于正常咬合平面，以免牙髓組織受壓產(chǎn)生劇痛。囑患者24～48小時必須復診。封藥后可能出現(xiàn)數(shù)小時內的疼痛反應。不要用患牙咀嚼。2、揭髓室頂和去除冠髓：去除失活劑并去凈腐質，進行髓腔預備，用銳利刮匙于根管口下方約1mm處將冠髓整齊切除。3、放干髓劑：用生理鹽水沖洗髓腔，根髓斷面無出血后常規(guī)隔濕，擦干窩洞后甲醛甲酚浴（FC浴)3~5分鐘以處理根髓斷面，取出棉球干燥窩洞，于根管口處放置干髓劑，干髓劑的體積大約等于保留根髓體積的1/4,使之與根髓斷面密切接觸，注意勿將干髓劑置于髓室底。4、墊底充填：磷酸鋅粘固粉墊底，然后根據(jù)窩洞的情況選擇合適的充填材料充填（銀汞合金或后牙樹脂充填)。注意事項：①封失活劑應注意窩洞要干燥、密封，避免溢出燒灼牙齦組織和口腔粘膜。②去涂失活劑時應注意勿殘留于窩洞內，勿壓人齦溝內，一次未失活者可重復失活。③封失活劑后數(shù)小時內可能有疼痛癥狀，可口服止痛藥。若出現(xiàn)劇痛應立即取出失活劑進行安撫止痛。④囑患者按時復診，以免發(fā)生藥物性根尖周炎。二、

牙髓塑化治療（一)目的與要求：1．了解塑化治療的原理。2．掌握牙髓塑化治療的方法與操作步驟（二)實習器材及藥物：1．口腔檢查常規(guī)器械。2．仿頭模，實習用離體牙。3．粘固粉充填器、調拌刀、玻璃板、氧化鋅、磷酸鋅粘固粉。4．光滑髓針、拔髓針、根管擴大針或根管銼1～2#、棉球及棉卷。5．配制塑化液的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液，3%雙氧水、生理鹽水及5#5ml注射器。（三)實習方法及步驟：1．髓腔預備

見實習八2．根管準備

去除冠髓后可用探針探查根管口，向髓腔內滴加2%的氯亞明后再拔髓。根據(jù)根管粗細選擇適當?shù)陌嗡栳槻迦敫軆冉咏獠?，切忌勿超出根尖孔。將拔髓針輕輕旋轉一周抽出，即可取出大部分牙髓。若為活髓可在局麻下或牙髓失活后拔髓，根管過細者可用小號擴大針或根管銼插入根管將牙髓銼碎，用沖洗液沖出。拔髓后的根管無需擴大，15號或更小號擴大針或根管銼能通暢到達近根尖處即可。若患牙有叩痛癥狀，可于髓腔內根管口處封Fc棉球，5～7天后再復診。3．配制塑化液

按一定比例將塑化液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ液滴入淺碟狀容器內搖勻即可使用。4．導入塑化液

常規(guī)隔濕消毒患牙，用注射器或鑷子將配制好的塑化液放入髓腔，用光滑髓針或小號擴大針插入根管，沿根管壁旋轉并上下提插利于空氣的排除及塑化液的導入。然后用棉球吸出髓腔內的塑化液，如此重復3～4次。最后一次導入塑化液后不要吸出。5．封閉根管口，墊底充填

將氧化鋅和塑化液調成的糊劑放置于髓室內根管口處，用蘸有塑化液的小棉球將糊劑輕輕推壓使其覆蓋于根管口表面。再用干棉球吸出髓室內多余的塑化液后有磷酸鋅粘固粉墊底，根據(jù)窩洞的情況選擇合適的充填材料永久充填。四、注意事項：1．上頜后牙塑化時，應將患者頭后傾，使牙長軸與地面平行，也可先插入光滑髓針或擴大針后置塑化牙于髓腔。2．上頜后牙遠中鄰牙合洞牙在塑化時可先用丁氧膏做假壁或以塑化液棉捻反復擦拭根管后再用一松軟飽和塑化液棉捻置留于根管中再墊底充填。3．塑化液進入根管內接近根尖孔，但不能超出根尖孔。4．對每個牙的根管都要處理，不要遺漏。5．如果患牙腫脹或漏道長久不愈，可清洗髓腔后封藥1～2次，無癥狀后再行塑化。6．塑化時若不慎將塑化液流于口腔黏膜上，應立即用生理鹽水沖洗，再涂甘油或\t"/kecheng/2013/_blank"碘甘油于損傷的黏膜上。實習十

根管治療術一、實習目的與要求：1．掌握根管治療器械的使用方法。2．掌握根管治療術的操作步驟和方法。二、實習器材及藥物：1．口腔檢查常規(guī)器械。2．仿頭模、完成髓腔預備的離體牙。3．光滑髓針、拔髓針、擴大針15號～40號、根管銼15號～40號、5ml注射器及5號注射針頭、根管充填側方加壓器、刮匙及粘固粉充填器。4．玻璃板、調拌刀、根管充填糊劑、牙膠尖、磷酸鋅粘固粉。5．氫氧化鈣制劑、CP、Fc、木榴油、50%麝香草酚醇溶液、3%雙氧水和生理鹽水。三、實習方法及步驟：根管治療術有三個環(huán)節(jié)：根管預備、根管消毒和根管充填。（一)根管預備：凡擬做根管治療的患牙在治療前必拍攝X光片，了解髓腔的形態(tài)，根管的數(shù)目、粗細、彎曲度、長度，以及根尖周病變情況等，以備術中參考。1．根管清理

包括去除根管內容物和根管沖洗兩步。開髓、揭髓頂?shù)人枨活A備后拔髓，如牙髓成形，根據(jù)根管的粗細選擇不同的拔髓針插入根管近根尖部，輕輕旋轉一周抽出從而拔出牙髓，可重復1～2次將根髓拔干凈。如果\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓壞死不成形，可在髓腔內滴加2%氯亞明或3%雙氧水，再選用光滑髓針或細的擴大針、根管銼等沿根管壁慢慢插入根管中輕輕搗動，通過沖洗清除。根管沖洗在根管預備中非常重要，無論在拔髓后，還是在根管預備中都需要沖洗，及時沖洗出根管內的腐敗物及預備的碎屑。常用的沖洗液有5.25%次氯酸鈉液或3%雙氧水、生理鹽水交替沖洗。沖洗方法是用彎曲的5號針頭的注射器插入根管內，但不要卡緊，然后輕輕沖洗，讓沖洗液有回流的空間，回流液用棉球吸收