神經重癥患者評估

神經重癥患者評估神經重癥

神經重癥

（neurocriticalcare）是將神經病學與危重癥醫(yī)學融為一體的新興的神經病學亞專科；其主要任務是為患者提供全面、系統(tǒng)并且高質量的醫(yī)學監(jiān)護與救治神經重癥監(jiān)護病房

（neurointensivecareunit,NICU）是完成神經重癥患者醫(yī)學監(jiān)護與救治的最基本單元NICU收治范圍NICU收治患者范圍：伴有顱內壓增高，意識障礙，精神障礙，癲癇持續(xù)狀態(tài)，伴發(fā)/并發(fā)呼吸和/或循環(huán)功能衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、脊髓及神經肌肉疾病，腦源性多器官功能障礙以及特殊?？浦委熁颊呶铱瞥Ｒ姴》N重癥腦血管病重癥腦炎顱高壓癲癇持續(xù)狀態(tài)脊髓病及神經肌肉疾病呼吸肌受累神經系統(tǒng)疾病伴發(fā)/并發(fā)呼吸/循環(huán)功能衰竭膿毒癥和多器官功能障礙綜合征系統(tǒng)性疾病出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥特殊?？浦委熁颊撸喝珈o脈溶栓、血管內治療……目錄重癥患者評估腦血管病評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關評估重癥腦損傷評估APACHEII評分APACHEII評分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，急性生理與慢性健康評分）：由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分APACHEII評分氣管插管患者GCS評分GCS評分APACHEII評分（續(xù)上表）慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)診斷標準多臟器功能障礙評分（Multiple

Organ

Dysfunction

Score，MODS）特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預后的因素沒有考慮序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）又稱為全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）。強調早期動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義目錄重癥患者評估腦血管病評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關評估重癥腦損傷評估NIHSS評分續(xù)上表NIHSS評分續(xù)上表NIHSS評分改良Rankin量表是用來衡量腦卒中后患者的神經功能恢復的狀況。請注意僅考慮自腦卒中以后發(fā)生的癥狀。假如患者無須外界幫助，可在某些輔助裝置的幫助下行走，則被視為能夠獨立行走。如果兩個級別對患者似乎同樣適用，并且進一步提問亦不太可能做出絕對正確的選擇，則應選擇較為嚴重的一級改良RANKIN量表（mRS）0完全沒有癥狀：盡管可能會有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒有察覺到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1

盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經常從事的職責和活動：患者有由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上還是認知上的（比如影響到講話、讀書、寫字；或身體運動；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可繼續(xù)從事所有腦卒中以前從事的工作、社會和休閑活動。用于區(qū)分級別1和2（見下）的關鍵問題可以是，“是否有些事情你過去經常做，但直到腦卒中以后你不能再做了？”頻率超過每月一次的活動被認為是經常性活動。2

輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助：某些腦卒中以前可以完成的活動（如開車、跳舞、讀書或工作），腦卒中后患者不再能夠從事，但仍能每日照顧自己而無須他人協(xié)助?；颊吣軌虿恍枰獎e人的幫助穿衣、行走、吃飯、去衛(wèi)生間、準備簡單的食物、購物、本地出行等?；颊呱顭o需監(jiān)督。設想這一級別的患者可在無人照顧的情況下單獨居家一周或更長時間。3

中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助：患者可以獨立行走（可借助輔助行走的器械），能夠獨立穿衣、去衛(wèi)生間、吃飯等，但是更復雜的任務需要在別人協(xié)助下完成。例如，需要他人代替完成購物、做飯或打掃衛(wèi)生的工作，和一周不止一次看望患者以確保完成上述活動。需要協(xié)助的不僅是照顧身體，更多的是給予建議，比如：在這一級別的患者將需要監(jiān)督或鼓勵來處理財務。4

重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要：患者需要其他人幫助打理日常生活，無論是行走、穿衣、去衛(wèi)生間或吃飯，患者需要每天照看至少一次，通常是二次或更多次，或必須和看護者住得很近。為區(qū)分級別4和5（見下），考慮患者是否能夠在一天當中，常規(guī)單獨生活適當?shù)臅r間。5

嚴重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧：雖然不需受過培訓的護士，但需要有人整個白天和夜間數(shù)次照看。6

死亡Alberta卒中操作早期急性卒中分級CT（ASPECT）評分ASPECT評分是急性前循環(huán)卒中的標準CT分級系統(tǒng)。將皮質下結構分為14個區(qū)域，早期缺血改變每累及一個區(qū)域減1分ASPECTS評分=14-所有14個區(qū)域總分，得分0-14分；得分越高，預后越好其中前10項評分總分為10分。0分提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。評分＞7提示病人3個月后很有希望獨立生活，而≤7提示病人不能獨立生活或死亡的可能性大ASPECT評分區(qū)域劃分(1)

尾狀核

(C)(2)

豆狀核

(L)(3)

內囊

(IC)大腦中動脈皮層：(4)

大腦中動脈前皮質區(qū)(M1)(5)

島葉皮質(I)(6)

大腦中動脈島葉外側皮質區(qū)(M2)(7)

大腦中動脈后皮層區(qū)(M3)(8)

M1上方的大腦中動脈皮層(M4)(9)

M2上方的大腦中動脈皮層(M5)(10)

M3上方的大腦中動脈皮層(M6)(11)大腦前動脈區(qū)(A)(12)大腦后動脈區(qū)(P)(13)腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po)(14)小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)MCA供血區(qū)10個區(qū)域Qureshi分級量表用于評價腦動脈閉塞部位和側支循環(huán)狀況及嚴重程度；推薦Qureshi

2級以上行血管內治療。Qureshi腦動脈閉塞分級量表TICI灌注分級標準用于評價溶栓后血管再通和再灌注情況TICI灌注分級標準蛛網膜下腔出血的Hunt-Hess評分

目錄重癥患者評估腦血管病評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關評估重癥腦損傷評估Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）鎮(zhèn)靜躁動評分

（Sedation-AgitationScale,SAS）注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Ramsay鎮(zhèn)靜分級譫妄評估：ICU精神錯亂評估法（CAM-ICU）1：精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2：注意力散漫3：思維無序4：意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）注：患者有特征1+2，或者3+或4，則診斷為譫妄疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥疼痛觀察工具（Criticalcarepainobservationtool，CPOT）CPOT總分為0-8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75.4％，特異度為64％。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具目錄重癥患者評估腦血管病評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關評估重癥腦損傷評估國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質控評價中心腦死亡判定標準與技術規(guī)范（成人質控版）中華神經科雜志,

2013;46(9):637-640腦死亡判定標準腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆性的喪失判定的先決條件：1.昏迷原因明確；2.排除了各種原因的可逆性昏迷臨床判定：1.深昏迷；2.腦干反射消失；3.無自主呼吸確認試驗：1.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）；2.腦電圖（EEG）；3.經顱多普勒超聲（TCD）判定時間判定的先決條件1.

昏迷原因明確：原發(fā)性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳栽虿幻鞔_者不能實施腦死亡判定2.排除了各種原因的可逆性昏迷：可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫≤32℃）；嚴重電解質紊亂及酸堿平衡紊亂；嚴重代謝及內分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等臨床判定1.深昏迷：拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。GCS評分3分2.腦干反射消失：包括瞳孔對光反射（中腦）；角膜反射（腦橋）；頭眼反射（腦橋）；前庭眼反射（腦橋）；咳嗽反射（延髓）。5項腦干反射全部消失即可判定為腦干反射消失。若5項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目3.無自主呼吸：靠呼吸機維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸。判定自主呼吸停止，除根據肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還需通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證自主呼吸激發(fā)試驗1.先決條件：膀胱溫度或肛溫≥36.5℃；SBP≥90mmHg或MAP≥60mmHg；PaO2≥200mmHg；PaCO2

35-45mmHg（慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg）2.試驗方法與步驟：脫離呼吸機8-10min；脫離呼吸機后即刻將輸氧導管通過人工氣道置于隆突水平，氧流量6L/min；密切觀察胸、腹部有無呼吸運動；脫離呼吸機8-10min，抽取動脈血氣檢測PaCO2恢復機械通氣3.結果判定：PaCO2≥60mmHg或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸自主呼吸激發(fā)試驗過程中可能出現(xiàn)明顯SaO2下降、血壓下降、心率減慢及心律失常等，此時需即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。為了避免對下一步確認試驗的影響，須將該試驗放在腦死亡判定的最后一步確認試驗1.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）：正中神經SLSEP顯示雙側N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失2.腦電圖（EEG）：腦電圖呈電靜息（腦電波活動≤2μV）3.經顱多普勒超聲（TCD）：前循環(huán)以雙側MCA為主要判定血管；后循環(huán)以基底動脈為主要判定血管。TCD顯示顱內前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失確認試驗順序：確認試驗的優(yōu)選順序依次為SLSEP、腦電圖和TCD。確認試驗應至少2項符合腦死亡判定標準圖1

正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）A：正常SLSEP。B：雙側N9和一側N13存在。雙側P14、N18和N20消失，符合SLSEP腦死亡判定標準圖2腦電圖（EEG）A：正常腦電圖。B：全部導聯(lián)腦電圖呈電靜息（腦電波活動≤2μV），符合腦電圖腦死亡判定標準圖3經顱多普勒超聲(TCD)A：血流信號正常。B：振蕩波。C：收縮早期尖小收縮波。D：血流信號消失。B、C、D符合TCD腦死亡判定標準。判定步驟腦死亡判定分為以下3個步驟：第1步進行腦死亡臨床判定，符合判定標準（深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸）的進入下一步第2步進行腦死亡確認試驗，