醫(yī)學(xué)課件：脊髓疾病

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脊髓疾病121998年7月21日，桑蘭在紐約第四屆友好運動會上進行賽前訓(xùn)練時，羅馬尼亞教練貝魯拿走原先的墊子，這種干擾可能直接導(dǎo)致桑蘭空中的姿態(tài)猶豫，最后導(dǎo)致重傷事故。造成頸椎骨折，造成高位截癱。21998年7月21日，桑蘭在紐約第四屆友好運動會上進行賽前3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜歡運動，并且擁有多匹賽馬，經(jīng)常參與馬術(shù)比賽。1995年5月，他在參加弗吉尼亞州的一個馬術(shù)比賽中意外受傷癱瘓。據(jù)目擊者稱，在障礙項目賽中，里夫的賽馬跳過了2個柵欄，突然在第3個柵欄前停下，里夫頭朝下從馬背摔下，摔斷了脖子。診斷結(jié)果表明，他的C1、C2頸椎骨斷裂，脊髓組織嚴(yán)重受損——造成四肢癱，于2007年去世。3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜歡運動，并且擁41960年張海迪五歲時因患脊髓血管瘤（T2）導(dǎo)致高位截癱，自學(xué)完成了小學(xué)、中學(xué)和大學(xué)的知識，并學(xué)習(xí)針灸，在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)。現(xiàn)任中國殘疾人聯(lián)合會主席。41960年張海迪五歲時因患脊髓血管瘤（T2）導(dǎo)致高位截癱，5概述

第一節(jié)急性脊髓炎第二節(jié)脊髓壓迫癥第三節(jié)脊髓蛛網(wǎng)膜炎第四節(jié)脊髓空洞癥第五節(jié)脊髓亞急性聯(lián)合變性第六節(jié)脊髓血管病第七節(jié)放射性脊髓病第十四章脊髓疾病

5概述第一節(jié)急性脊髓炎第二節(jié)脊髓壓迫癥6概述6概述7一、脊髓解剖(1)外部結(jié)構(gòu)脊髓是腦向下的延續(xù)，位于椎管內(nèi)，全長42-45cm,上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)：頸段8對胸段12對腰段5對骶段5對尾神經(jīng)1對7一、脊髓解剖8脊神經(jīng)經(jīng)相應(yīng)椎間孔出椎管，脊髓長度相當(dāng)于椎管的2/3：頸髓(C1-8)高于相應(yīng)頸椎1個椎體上中胸髓(T1~8)高于胸椎2個椎體下胸髓(T9~12)高于胸椎3個椎體腰髓相當(dāng)于胸椎10~12椎體骶髓相當(dāng)于胸椎12和腰椎1椎體脊髓與脊柱的關(guān)系

8脊神經(jīng)經(jīng)相應(yīng)椎間孔出椎管，脊髓長脊髓與脊柱的關(guān)系9

脊髓有兩個膨大：

頸膨大：頸5~胸2水平，支配上肢的神經(jīng)；

腰膨大：腰1~骶2水平，支配下肢的神經(jīng)脊髓解剖9脊髓有兩個膨大：脊髓解剖10脊髓解剖脊髓圓錐：腰骶膨大下方變細的一段脊髓。馬尾：為在脊髓末端下行的腰、骶、尾脊神經(jīng)的根和終絲一起構(gòu)成馬尾終絲：脊髓圓錐下方至尾骨背面的細長結(jié)構(gòu)，無神經(jīng)組織。10脊髓解剖脊髓圓錐：11脊髓解剖

三層膜三個腔最外層為硬脊膜最內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜硬脊膜外與脊椎骨膜之間為硬膜外腔蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔11脊髓解剖三層膜三個腔12脊髓解剖(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成(橫切面)H形灰質(zhì)中間的橫桿為灰質(zhì)聯(lián)合，兩旁分別為前角和后角，C8~L2及S2~4尚有側(cè)角前角:含運動神經(jīng)細胞（下運動神經(jīng)元）,纖維經(jīng)前根發(fā)出支配骨骼肌。后角:是淺感覺第二級神經(jīng)元的胞體側(cè)角:自主神經(jīng)元組成（頸8和胸1，骶2-4），發(fā)出纖維加入前根，支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟與腺體。12脊髓解剖(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)13脊髓解剖C8、T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，支配同側(cè)瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶肌，另一部分支配同側(cè)面部血管和汗腺S2~4側(cè)角為脊髓的副交感中樞，發(fā)出的纖維支配膀胱、直腸和性腺13脊髓解剖C8、T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，支配同側(cè)瞳孔擴大肌14前索位于前角和前根內(nèi)側(cè)，主要為下行纖維，如皮質(zhì)脊髓前束等。側(cè)索位于前后角之間，主要下行纖維為皮質(zhì)脊髓側(cè)束（錐體束）,

主要上行纖維為脊髓丘腦束。后索位于后根與后正中溝之間，主要為上行纖維，內(nèi)為薄束傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺外為楔束傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以上和上肢深感覺和精細觸覺。脊髓白質(zhì)14前索位于前角和前根內(nèi)側(cè)，脊髓白質(zhì)脊髓丘腦束脊髓丘腦束白質(zhì)前聯(lián)合后角交叉-contralaterallossofpainandtemperaturesensationbelow

theleveloflesion傳導(dǎo)對側(cè)軀體痛溫覺、部分觸覺

（傳導(dǎo)束型感覺異常)體表平面比脊髓受累節(jié)段低2~3節(jié)段上行束脊髓丘腦束脊髓丘腦束交叉-contralaterallo16薄束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺）楔束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以上和上肢深感覺和精細觸覺）上行束16薄束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺）上行17

皮質(zhì)脊髓束（側(cè)、前束）：終止于同側(cè)前角細胞。肌肉的隨意運動下行束17皮質(zhì)脊髓束（側(cè)、前束）：下行束18傳導(dǎo)束排列順序及臨床意義

后索：（薄束、楔束）

內(nèi)外：SLTC

側(cè)索：（皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦側(cè)束）

外內(nèi)SLTC

–

臨床定位意義

髓外病變:

從下上發(fā)展

髓內(nèi)病變:

從上下發(fā)展18傳導(dǎo)束排列順序及臨床意義19脊髓解剖(3)脊髓的血液供應(yīng)脊髓前動脈：起源于兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，系終末支易發(fā)生缺血脊髓后動脈：供應(yīng)脊髓橫斷面的后1/3根動脈：分為根前動脈與根后動脈，分別與脊前動脈與脊后動脈吻合大多數(shù)根動脈較細小，在C6、T9、L2三處的根動脈較大。由于根動脈補充血供，使脊髓動脈血流十分豐富，不易發(fā)生缺血;在脊髓的主要動脈（脊前、脊后動脈）發(fā)生缺血時，常在相鄰兩根動脈分布區(qū)的交界處即T4、L1發(fā)生供血不足的現(xiàn)象。19脊髓解剖(3)脊髓的血液供應(yīng)20脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙20脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：21脊髓損害的臨床表現(xiàn)(1)不完全性脊髓損害脊髓半側(cè)損害(Brown-Sequardsyndrome)病變同側(cè)損害節(jié)段以下上運動神經(jīng)元癱瘓同側(cè)深感覺障礙及病變對側(cè)痛溫覺減退或喪失，而觸覺保持良好病變側(cè)血管舒縮功能障礙21脊髓損害的臨床表現(xiàn)(1)不完全性脊髓損害22不完全性脊髓損害前角損害：同側(cè)節(jié)段性下運動神經(jīng)元癱瘓

（脊髓灰質(zhì)炎）后角損害：同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙

（溫痛覺減退，深感覺正常）

脊髓空癥洞、髓內(nèi)腫瘤22不完全性脊髓損害23不完全性脊髓損害側(cè)角損害:C8~T1損害：同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷眼裂小，面部無汗。發(fā)汗障礙，皮膚營養(yǎng)、指甲改變;S2~S4損害：尿便、性功能障礙（真性尿便失禁）后索損害：病變平面以下同側(cè)深感覺障礙（亞聯(lián)、脊髓壓迫癥）23不完全性脊髓損害24不完全性脊髓損害前連合損害：損害兩側(cè)脊髓丘腦束交叉纖維，表現(xiàn)為對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓側(cè)索損害：病變同側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱24不完全性脊髓損害25脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害：受損節(jié)段以下雙側(cè)感覺、運動全部障礙、大小便障礙及自主神經(jīng)功能障礙當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表現(xiàn)肌肉松弛、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性和尿潴留25脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害：26脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：節(jié)段性癥狀：節(jié)段性肌萎縮、相應(yīng)節(jié)段腱反射消失、根痛或根性分布的感覺障礙節(jié)段感覺障礙的平面：對病變節(jié)段定位也有極大的幫助26脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：27脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn)

高頸段(C1~4)：損害平面以下各種感覺缺失四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓括約肌功能障礙其他：C3~5損害可出現(xiàn)膈肌癱瘓、呼吸困難；三叉神經(jīng)脊束核受損，出現(xiàn)同側(cè)面部痛溫覺喪失等27脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn)

高頸段(C1~4)：28脊髓損害的臨床表現(xiàn)頸膨大(C5~T2)：雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓病變平面以下各種感覺缺失括約肌障礙上肢有節(jié)段性感覺減退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1側(cè)角受損時產(chǎn)生同側(cè)Horner征28脊髓損害的臨床表現(xiàn)頸膨大(C5~T2)：29上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進提示病變在頸5或頸6，肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病變在C7。29上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，30脊髓損害的臨床表現(xiàn)胸髓(T3~12)：雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓(截癱)病變平面以下各種感覺缺失出汗異常，大小便障礙伴相應(yīng)胸腹部根痛或束帶感病變在T10時，可出現(xiàn)Beevor征30脊髓損害的臨床表現(xiàn)胸髓(T3~12)：31上、中、下腹壁反射對應(yīng)的脊髓反射中樞分別位于T7-8、T9-10、T11-12，故腹壁反射消失有助于定位。病變在T10時，下半部腹直肌無力，上半部肌力正常，患者仰臥用力抬頭時，可見臍孔被上半部牽拉而向上移動，稱為Beevor征31上、中、下腹壁反射對應(yīng)的脊髓反射中樞分別位于T7-8、T32脊髓損害的臨床表現(xiàn)腰膨大(L1~S2)：受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓雙下肢及會陰部感覺喪失，大小便功能障礙損害平面在L2~4時膝反射消失；在S1~2時踝反射消失；S1~3受損出現(xiàn)陽痿32脊髓損害的臨床表現(xiàn)腰膨大(L1~S2)：33脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))：無下肢癱瘓及錐體束征肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙肛門反射消失和性功能障礙圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁33脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))：34脊髓損害的臨床表現(xiàn)馬尾：損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對稱根痛多見且嚴(yán)重，位于會陰部、股部或小腿下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓大小便功能障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚34脊髓損害的臨床表現(xiàn)馬尾：35判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段性肌無力或肌萎縮部位傳導(dǎo)束性感覺缺失平面：皮膚感覺支配三根定律反射的改變：C5~6,肱二頭肌反射、C5-8橈骨膜反射C6~7,肱三頭肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射自主神經(jīng)征：反射性皮膚劃紋癥頭頸部立毛反射阿斯匹林發(fā)汗試驗中斷處，均為脊髓病變上界35判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、36脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓病變上界=皮節(jié)1病變上界脊柱節(jié)段=脊髓病變上界n病變中心層面脊柱節(jié)段=病變上界脊柱節(jié)段+1

36脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：37

第一節(jié)急性脊髓炎AcuteMyelitis37第一節(jié)急性脊髓炎AcuteMyelitis38急性脊髓炎概念急性脊髓炎是各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變。可分為感染后脊髓炎、疫苗接種后脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎、壞死性脊髓炎和副腫瘤脊髓炎等。38急性脊髓炎概念39病因病因不明，目前認為可能是病毒感染后或疫苗接種后所誘發(fā)的一種自身免疫性疾病，而不是感染因素的直接作用，外傷和過度疲勞可能為其誘因。39病因病因不明，目前認為可能是病毒感染后或疫苗接40以胸髓３-５節(jié)段最常受累（血供差）。病理40以胸髓３-５病理41病理病損為局灶性和橫貫性，少數(shù)有多病灶融合或散在于多個節(jié)段。病理改變?yōu)槭軗p節(jié)段的炎癥和變性改變，晚期可發(fā)生萎縮及膠質(zhì)增生瘢痕形成。返回目錄41病理病損為局灶性和橫貫性，少數(shù)有多病灶融合或散在于多42臨床表現(xiàn)多見于青壯年，無性別差異。起病急，數(shù)小時到數(shù)天。前驅(qū)癥狀：病前數(shù)天或1-2周有上呼吸道感染的病史、發(fā)熱、疫苗接種史，受涼、過勞、外傷常為其誘因。42臨床表現(xiàn)多見于青壯年，無性別差異。43臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為雙下肢麻木，無力，病變相應(yīng)部位的背痛,腹痛，病變節(jié)段有束帶感，多在2-3天進展到高峰期，出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損害。43臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為雙下肢麻木，無力，病變相應(yīng)部位的背痛44臨床表現(xiàn)

脊髓型（橫貫性）：

受損平面以下的全部感覺喪失，同時伴有截癱或四肢癱及大小便功能障礙。44臨床表現(xiàn)脊髓型（橫貫性）：45臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)：運動障礙：雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，極少數(shù)可累及頸段而出現(xiàn)四肢癱。急性期表現(xiàn)為脊髓休克(spinalshock)癥狀：癱瘓肢體肌張力降低，腱反射消失，病理反射不能引出同時可伴有尿潴留或充盈性尿失禁。45臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)：46臨床表現(xiàn)此休克期一般持續(xù)2-4周，取決于脊髓損害程度及并發(fā)癥影響。脊髓損害嚴(yán)重和出現(xiàn)肺炎，褥瘡，泌尿道感染以及病人年老體弱等均可使休克期延長。致恢復(fù)期逐漸出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓的表現(xiàn)。46臨床表現(xiàn)此休克期一般持續(xù)2-4周，取決于脊髓損害程度及并47臨床表現(xiàn)感覺障礙：受損平面以下感覺減退或消失，平面以上可出現(xiàn)感覺過敏帶，為次級神經(jīng)元所引出的癥狀。感覺障礙的恢復(fù)較運動障礙慢。47臨床表現(xiàn)感覺障礙：受損平面以下感覺減退或消失，平面以上可48臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙：以大、小便功能障礙最為突出，早期呈無張力性神經(jīng)元性膀胱（尿潴留），晚期呈反射性神經(jīng)元性膀胱（膀胱容量降低，尿液充盈到300-400毫升即自動排尿）(充溢性尿失禁）?？捎惺軗p平面以下的皮膚干燥，出汗減少或水腫。48臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙：以大、小便功能障礙最為突出，早494950臨床表現(xiàn)病情嚴(yán)重時，輕微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿內(nèi)側(cè)或腹壁受壓等）均可引起強烈的肢體屈曲痙攣，出汗、豎毛，重則血壓升高和二便自動排出等癥狀，稱為脊髓總體反射。50臨床表現(xiàn)病情嚴(yán)重時，輕微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿內(nèi)側(cè)51臨床表現(xiàn)上升性脊髓炎(ascendingmyelitis)：臨床雖不多見，但病情危重。受損平面呈上升性，常在1-2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升致延髓。51臨床表現(xiàn)上升性脊髓炎(ascendingmyeliti52急性脊髓炎的臨床特點急性上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累節(jié)段呈上升性起病急驟，病變常在1~2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升至延髓癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌癱瘓，甚至可致死亡52急性脊髓炎的臨床特點急性上升性脊髓炎(acuteasc53急性脊髓炎的臨床特點脫髓鞘性脊髓炎(demyelinativemyelitis)為急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型典型表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害53急性脊髓炎的臨床特點脫髓鞘性脊髓炎(demyelinat54臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)、上升性脊髓炎及脊髓總體反射的出現(xiàn)均提示預(yù)后不良。返回目錄54臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)、上升性脊髓炎返回目錄55腰穿輔助檢查55腰穿輔助檢查56輔助檢查

1.腰穿:一般無椎管阻塞，CSF完全正常，可有細胞數(shù)和蛋白輕度增高，少數(shù)病例因脊髓嚴(yán)重水腫，蛛網(wǎng)膜下腔部分梗阻，蛋白質(zhì)含量可明顯增高（高達2g／L以上）。

2.電生理檢查：視覺誘發(fā)電位VEP正常，下肢誘發(fā)電位SEP波幅降低，運動誘發(fā)電位MEP異常（可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)），肌電圖EMG正?？墒窠?jīng)改變。

3.影像學(xué)檢查如脊柱X線及脊髓CT或MRI通常無特異性改變。若脊髓嚴(yán)重腫脹，MRI可見病變部位脊髓增粗等改變。

56輔助檢查57圖14－5急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)左圖T1WI顯示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈較低信號右圖T2WI顯示相應(yīng)節(jié)段呈較高信號57圖14－5急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)左圖T1WI顯示581.診斷：（1）急性起病（2）病前感染或預(yù)防接種史（3）脊髓橫貫性損害，病變水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙（4）腦脊液檢查、MRI檢查第一節(jié)急性脊髓炎

診斷及鑒別診斷581.診斷：第一節(jié)急性脊髓炎診斷及鑒別診斷592.鑒別診斷⑴視神經(jīng)脊髓炎⑵脊髓血管?、莵喖毙詨乃佬约顾柩注燃毙约顾鑹浩劝Y⑸急性硬膜外膿腫⑹急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?、巳祟怲淋巴細胞病毒1型（HTLV－1）相關(guān)脊髓?。℉AM）第一節(jié)急性脊髓炎

診斷及鑒別診斷592.鑒別診斷第一節(jié)急性脊髓炎診斷及鑒別診斷60鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫①化膿灶②全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)）③脊柱局部壓痛、疼痛、叩擊痛④截癱⑤CSF蛋白↑↑或梗阻；細胞數(shù)增高；CT/MRI2、脊髓出血①突然劇烈背痛②迅速截癱，劇烈背痛、截癱和括約肌障礙。CSF血性，CT見高密度灶。DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形60鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫613、脊柱結(jié)核①低熱、乏力②急性截癱③椎體破壞、椎間隙變窄4、脊柱轉(zhuǎn)移瘤①老年②根痛③截癱④椎體破壞，椎間隙保留⑤原發(fā)灶⑥SPECT鑒別診斷613、脊柱結(jié)核鑒別診斷62治療:早期診斷，早期治療，精心護理，早期康復(fù)訓(xùn)練

1．藥物治療糖皮質(zhì)激素：短期足量使用，有助于減輕水腫免疫球蛋白沖擊治療抗生素

B族維生素：有助神經(jīng)功能恢復(fù)

,VitB1,VitB12

2.護理：極為重要避免發(fā)生呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和皮膚的感染。高頸位脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)盡早行氣管切開或人工輔助呼吸。

62治療:633.康復(fù)治療宜盡早開始,被動活動、按摩等;主動活動癱瘓肢體應(yīng)盡早保持功能位置針灸、理療等633.康復(fù)治療64脊髓炎MRI圖像

圖1頸髓矢狀位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可見梭形高信號，相應(yīng)段脊髓增粗.

圖2與圖1同一病例：經(jīng)積極治療后，病灶明顯吸收，僅可見點片狀融合病灶.

圖3胸髓矢狀位T2WI像：T3～T6水平脊髓段腹側(cè)可見條狀高信號.

64脊髓炎MRI圖像65急性脊髓炎的預(yù)后通常3~6個月可基本恢復(fù)肢體完全性癱瘓者發(fā)病6個月后EMG仍為失神經(jīng)改變，MRI顯示病變范圍廣泛者預(yù)后不良合并褥瘡、肺或泌尿系感染時常影響病情恢復(fù)，部分病人可死于合并癥上升性脊髓炎預(yù)后較差，可在短期內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭65急性脊髓炎的預(yù)后通常3~6個月可基本恢復(fù)66

第二節(jié)脊髓壓迫癥CompressiveMyelopathy66第二節(jié)脊髓壓迫癥CompressiveM67脊髓壓迫癥概念:一組疾病病因發(fā)病機制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷：髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外治療67脊髓壓迫癥概念:一組疾病68是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，隨病變進展出現(xiàn)脊髓半切綜合征和橫貫性損害及椎管梗阻，脊神經(jīng)根和血管可不同程度受累第二節(jié)脊髓壓迫癥

定義

68是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，隨病69病因（1）腫瘤:常見，約占1/3，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性（2）炎癥:化膿性，結(jié)核性，寄生蟲性（3）脊柱外傷:骨折、脫位、椎管內(nèi)血腫壓迫（4）脊柱退行性變：椎間盤突出、椎管狹窄（5）先天性疾病：顱底凹陷癥、寰椎枕化、頸椎融合畸形、脊髓血管畸形（6）血液疾病病因及發(fā)病機制

第二節(jié)脊髓壓迫癥

69病因病因及發(fā)病機制第二節(jié)脊髓壓迫癥702.發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液和表面靜脈血流得到代償，外形雖有明顯改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)徑路并未中斷，可不出現(xiàn)神經(jīng)功能受累的表現(xiàn)后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴大，此時通常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

702.發(fā)病機制第二節(jié)脊髓壓迫癥病因及發(fā)病機制71急性壓迫：脊髓橫貫性損害，伴脊髓休克第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

71急性壓迫：脊髓橫貫性損害，伴脊髓休克第二節(jié)脊髓72（1）同側(cè)損害節(jié)段以下上位運動神經(jīng)元性癱（2）同側(cè)深感覺障礙（3）對側(cè)損害節(jié)段以下痛、溫覺障礙，觸覺保存（1）刺激期（根痛期）神經(jīng)根及脊膜刺激癥狀（2）脊髓部分受壓期脊髓半切征

（Brown-Sequard征)（3）完全受壓期脊髓橫貫性損害

慢性壓迫第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

72（1）刺激期（根痛期）神經(jīng)根及脊膜刺激癥狀（2）脊髓部733.代償功能影響因素（1）壓迫產(chǎn)生的速度急性壓迫：代償機制差，脊髓損害重慢性壓迫：充分代償，預(yù)后好（2）病變與脊髓關(guān)系

髓內(nèi)病變,

直接侵犯脊髓，壓迫癥狀出現(xiàn)早

髓外硬膜外病變,

由于硬脊膜阻擋，壓迫癥狀出現(xiàn)晚第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

733.代償功能影響因素第二節(jié)脊髓壓迫癥病因及發(fā)病747475主要癥狀和體征（一）神經(jīng)根癥狀髓外硬膜內(nèi)腫瘤最常見首發(fā)癥狀后根刺激癥狀：根痛，分布區(qū)自發(fā)性疼痛，咳嗽、噴嚏、負重、改變體位可加劇或減輕，嚴(yán)重束帶感后根破壞病變：節(jié)段性感覺障礙前根刺激癥狀：肌束顫動前根破壞病變：肌無力，肌萎縮第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

75主要癥狀和體征第二節(jié)脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)76（二）感覺障礙外→內(nèi)S→L→T→C髓內(nèi)病變痛，溫覺障礙上→下鞍區(qū)S3—5最后受累——馬鞍回避髓外病變痛，溫覺障礙下→上后索受壓同側(cè)病變水平以下深感覺障礙橫貫性病變水平以下各種感覺缺失脊丘束受損對側(cè)軀體較病變水平低2～3個節(jié)段以下痛，溫覺減退或消失

脊丘束排列順序第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

76（二）感覺障礙外→內(nèi)S→L→T→77（三）運動障礙壓迫錐體束→同側(cè)肢體痙攣性癱（病變節(jié)段以下）,可累及一側(cè)及雙側(cè)壓迫前角、前根→可伴馳緩性癱，肌束震顫，肌萎縮急性壓迫，早期脊髓休克，病變水平以下肢體馳緩性癱第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

77（三）運動障礙第二節(jié)脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)78（四）反射異常經(jīng)過病變節(jié)段的腱反射消失或減退錐體束受壓：淺反射減弱，深反射增強，病理征陽性脊髓休克：各種反射，包括病理反射均引不出第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

78（四）反射異常第二節(jié)脊髓壓迫癥第二節(jié)脊髓壓79（五）自主神經(jīng)功能障礙髓內(nèi)病變：括約肌功能障礙出現(xiàn)早病變水平以下，少汗、無汗、皮膚營養(yǎng)障礙圓錐以上病變，早期尿潴留、便秘；晚期反射性膀胱圓錐馬尾病變，尿便失禁第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

79（五）自主神經(jīng)功能障礙第二節(jié)脊髓壓迫癥第二節(jié)80（六）脊膜刺激癥狀硬膜外病變所致脊柱局部自發(fā)痛，叩痛，頸抗，直腿抬高試驗陽性第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

80（六）脊膜刺激癥狀硬膜外病變所致第二節(jié)脊髓壓迫811.腦脊液（csf）檢查

對脊髓壓迫癥的診斷有重要意義蛋白增高，細胞數(shù)正常，表現(xiàn)為蛋白-細胞分離Froin征(弗洛因綜合征):

腦脊液黃色，蛋白＞10g/L，流出后自動凝結(jié)第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查811.腦脊液（csf）檢查第二節(jié)脊髓壓迫癥輔助82髓外硬膜內(nèi)腫瘤，蛋白增高明顯硬膜外，髓內(nèi)腫瘤，蛋白輕度增高椎管通暢試驗（壓頸試驗）：①壓頸后壓力↑較快，解除壓力↓較慢②壓頸后壓力↑慢，解除壓力↓更慢以上兩種情況均提示不完全梗阻第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查82髓外硬膜內(nèi)腫瘤，蛋白增高明顯第二節(jié)脊髓壓迫癥輔832.影像學(xué)檢查（1）脊柱X線平片可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、錯位、結(jié)核、骨質(zhì)破壞及椎管狹窄；椎弓根變形或間距增寬、椎間孔擴大、椎體后緣凹陷或骨質(zhì)破壞等提示轉(zhuǎn)移癌（2）CT、MRI：可顯示脊髓受壓，MRI能清晰顯示椎管內(nèi)病變的性質(zhì)、部位和邊界等第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查832.影像學(xué)檢查第二節(jié)脊髓壓迫癥輔助檢查84圖14-6MRI顯示髓外硬膜下腫物壓迫頸髓A.T1加權(quán)像B.T2加權(quán)像第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查84圖14-6MRI顯示髓外硬膜下腫物壓迫頸髓第二節(jié)85（3）椎管造影——顯示椎管梗阻界面完全梗阻順行（下行）造影梗阻平面上界逆行（上行）造影梗阻平面下界（4）核素掃描：

應(yīng)用99mTc，或131I（碘化鈉）10mCi，經(jīng)腰池穿刺注入，半小時后作脊髓全長掃描能較準(zhǔn)確判斷阻塞部位第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查85（3）椎管造影——顯示椎管梗阻界面第二節(jié)脊髓壓迫癥86

圖14-7髓外腫物壓迫胸髓86圖187圖14-8髓外硬膜下腫瘤壓迫高頸髓87圖14-8髓外硬膜下腫瘤壓迫高頸髓881.診斷首先明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性再確定脊髓受壓部位及平面，進而分析壓迫是位于髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)還是硬膜外以及壓迫的程度最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷881.診斷第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別診斷89（1）縱向定位早期節(jié)段性癥狀如神經(jīng)根痛、感覺減退區(qū)、腱反射改變和肌萎縮、棘突壓痛及叩擊痛，尤以感覺平面最具有定位意義，MRI或者脊髓造影可準(zhǔn)確定位（2）橫位診斷區(qū)分髓內(nèi)，髓外硬膜內(nèi)，髓外硬膜外

第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷89（1）縱向定位第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別診斷90髓內(nèi)\髓外硬膜內(nèi)\髓外硬膜外病變鑒別髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病變硬膜外病變早期癥狀多為雙側(cè)自一側(cè),很快進展為雙側(cè)多從一側(cè)開始根性痛少見,部位不明確早期常有,劇烈,部位明確早期可有感覺障礙分離性傳導(dǎo)束性,開始為一側(cè)多為雙側(cè)傳導(dǎo)束性痛溫覺障礙自上向下發(fā)展,頭側(cè)重自下向上發(fā)展,尾側(cè)重雙側(cè)自下向上發(fā)展脊髓半切綜合征少見多見可有節(jié)段性肌無力&萎縮早期出現(xiàn),廣泛明顯少見,局限少見錐體束征不明顯早期出現(xiàn),多自一側(cè)開始較早出現(xiàn),多為雙側(cè)括約肌功能障礙早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)較晚期出現(xiàn)棘突壓痛、叩痛無較常見常見椎管梗阻晚期出現(xiàn),不明顯早期出現(xiàn),明顯較早期出現(xiàn),明顯腦脊液蛋白增高不明顯明顯較明顯脊柱X線平片改變無可有明顯脊髓造影充盈缺損梭形膨大杯口狀鋸齒狀MRI檢查脊髓梭形膨大髓外腫塊及脊髓移位髓外腫塊及脊髓移位90髓內(nèi)\髓外硬膜內(nèi)\髓外硬膜外病變鑒別髓內(nèi)病變髓外硬膜內(nèi)病91（3）定性診斷髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)病變：腫瘤最常見髓外硬膜外：轉(zhuǎn)移瘤及椎間盤突出癥（腰段，頸下段）炎性壓迫：如硬膜外膿腫發(fā)病快伴發(fā)熱等炎癥特征血腫壓迫：常有外傷史，癥狀體征進展迅速轉(zhuǎn)移性腫瘤：起病較快，根痛明顯，脊柱骨質(zhì)常有明顯破壞第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷91（3）定性診斷第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別診斷92鑒別：（1）急性脊髓炎急性起病，病程進展快數(shù)小時～數(shù)日內(nèi)達高峰病前有感染史椎管通暢蛋白正?；蜉p度增高，腦脊液炎性反應(yīng)白細胞10～100×106/L，以淋巴細胞為主

MRI動態(tài)觀察，病變節(jié)段脊髓水腫變粗，酷似髓內(nèi)腫瘤，隨病情好轉(zhuǎn)，水腫可完全消退第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷92鑒別：第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別診斷93（2）脊髓空洞癥起病隱襲，病程長早期癥狀多見于下頸和上胸脊髓節(jié)段，亦可擴延至延髓典型表現(xiàn)為病損節(jié)段支配區(qū)皮膚分離性感覺障礙，病變節(jié)段支配區(qū)肌萎縮，神經(jīng)根痛少見，皮膚營養(yǎng)障礙改變明顯MRI可顯示脊髓內(nèi)長條形空洞第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷93（2）脊髓空洞癥第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別診斷94（3）亞急性聯(lián)合變性多呈緩慢起病出現(xiàn)脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害體征血清中維生素B12缺乏、有惡性貧血者第二節(jié)脊髓壓迫癥

診斷及鑒別診斷94（3）亞急性聯(lián)合變性第二節(jié)脊髓壓迫癥診斷及鑒別951.治療原則是盡快去除病因手術(shù)治療者應(yīng)及早進行惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可酌情手術(shù)、放療或化療硬膜外膿腫予以椎板切除清除膿腫并長期抗感染治療脊髓出血以支持治療為主，一般不采用手術(shù)治療血管畸形可行選擇性血管造影明確部位，考慮外科手術(shù)或介入治療第二節(jié)脊髓壓迫癥

治療

951.治療原則是盡快去除病因第二節(jié)脊髓壓迫癥治962.急性脊髓壓迫更需抓緊時機，在起病6小時內(nèi)減壓，膿腫予足量抗生素，結(jié)核予抗結(jié)核治療3.康復(fù)及功能訓(xùn)練，并發(fā)癥的處理褥瘡、肺部、泌尿系感染，肢體攣縮第二節(jié)脊髓壓迫癥

治療

962.急性脊髓壓迫更需抓緊時機，在起病6小時內(nèi)減壓，膿腫予97脊髓壓迫癥預(yù)后的影響因素很多，如病變性質(zhì)、解除壓迫的可能性及程度等髓外硬膜內(nèi)腫瘤多為良性，手術(shù)徹底切除預(yù)后良好；髓內(nèi)腫瘤預(yù)后較差通常受壓時間愈短，脊髓功能損害愈小，愈可能恢復(fù)急性脊髓壓迫因不能充分發(fā)揮代償功能，預(yù)后較差第二節(jié)脊髓壓迫癥

預(yù)后

97脊髓壓迫癥預(yù)后的影響因素很多，如病變性質(zhì)、解除壓迫的可能989899

脊髓疾病11001998年7月21日，桑蘭在紐約第四屆友好運動會上進行賽前訓(xùn)練時，羅馬尼亞教練貝魯拿走原先的墊子，這種干擾可能直接導(dǎo)致桑蘭空中的姿態(tài)猶豫，最后導(dǎo)致重傷事故。造成頸椎骨折，造成高位截癱。21998年7月21日，桑蘭在紐約第四屆友好運動會上進行賽前101“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜歡運動，并且擁有多匹賽馬，經(jīng)常參與馬術(shù)比賽。1995年5月，他在參加弗吉尼亞州的一個馬術(shù)比賽中意外受傷癱瘓。據(jù)目擊者稱，在障礙項目賽中，里夫的賽馬跳過了2個柵欄，突然在第3個柵欄前停下，里夫頭朝下從馬背摔下，摔斷了脖子。診斷結(jié)果表明，他的C1、C2頸椎骨斷裂，脊髓組織嚴(yán)重受損——造成四肢癱，于2007年去世。3“超人”的扮演者克里斯托夫.里夫喜歡運動，并且擁1021960年張海迪五歲時因患脊髓血管瘤（T2）導(dǎo)致高位截癱，自學(xué)完成了小學(xué)、中學(xué)和大學(xué)的知識，并學(xué)習(xí)針灸，在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)?，F(xiàn)任中國殘疾人聯(lián)合會主席。41960年張海迪五歲時因患脊髓血管瘤（T2）導(dǎo)致高位截癱，103概述

第一節(jié)急性脊髓炎第二節(jié)脊髓壓迫癥第三節(jié)脊髓蛛網(wǎng)膜炎第四節(jié)脊髓空洞癥第五節(jié)脊髓亞急性聯(lián)合變性第六節(jié)脊髓血管病第七節(jié)放射性脊髓病第十四章脊髓疾病

5概述第一節(jié)急性脊髓炎第二節(jié)脊髓壓迫癥104概述6概述105一、脊髓解剖(1)外部結(jié)構(gòu)脊髓是腦向下的延續(xù)，位于椎管內(nèi)，全長42-45cm,上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)：頸段8對胸段12對腰段5對骶段5對尾神經(jīng)1對7一、脊髓解剖106脊神經(jīng)經(jīng)相應(yīng)椎間孔出椎管，脊髓長度相當(dāng)于椎管的2/3：頸髓(C1-8)高于相應(yīng)頸椎1個椎體上中胸髓(T1~8)高于胸椎2個椎體下胸髓(T9~12)高于胸椎3個椎體腰髓相當(dāng)于胸椎10~12椎體骶髓相當(dāng)于胸椎12和腰椎1椎體脊髓與脊柱的關(guān)系

8脊神經(jīng)經(jīng)相應(yīng)椎間孔出椎管，脊髓長脊髓與脊柱的關(guān)系107

脊髓有兩個膨大：

頸膨大：頸5~胸2水平，支配上肢的神經(jīng)；

腰膨大：腰1~骶2水平，支配下肢的神經(jīng)脊髓解剖9脊髓有兩個膨大：脊髓解剖108脊髓解剖脊髓圓錐：腰骶膨大下方變細的一段脊髓。馬尾：為在脊髓末端下行的腰、骶、尾脊神經(jīng)的根和終絲一起構(gòu)成馬尾終絲：脊髓圓錐下方至尾骨背面的細長結(jié)構(gòu)，無神經(jīng)組織。10脊髓解剖脊髓圓錐：109脊髓解剖

三層膜三個腔最外層為硬脊膜最內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜硬脊膜外與脊椎骨膜之間為硬膜外腔蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔11脊髓解剖三層膜三個腔110脊髓解剖(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成(橫切面)H形灰質(zhì)中間的橫桿為灰質(zhì)聯(lián)合，兩旁分別為前角和后角，C8~L2及S2~4尚有側(cè)角前角:含運動神經(jīng)細胞（下運動神經(jīng)元）,纖維經(jīng)前根發(fā)出支配骨骼肌。后角:是淺感覺第二級神經(jīng)元的胞體側(cè)角:自主神經(jīng)元組成（頸8和胸1，骶2-4），發(fā)出纖維加入前根，支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟與腺體。12脊髓解剖(2)內(nèi)部結(jié)構(gòu)111脊髓解剖C8、T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，支配同側(cè)瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶肌，另一部分支配同側(cè)面部血管和汗腺S2~4側(cè)角為脊髓的副交感中樞，發(fā)出的纖維支配膀胱、直腸和性腺13脊髓解剖C8、T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，支配同側(cè)瞳孔擴大肌112前索位于前角和前根內(nèi)側(cè)，主要為下行纖維，如皮質(zhì)脊髓前束等。側(cè)索位于前后角之間，主要下行纖維為皮質(zhì)脊髓側(cè)束（錐體束）,

主要上行纖維為脊髓丘腦束。后索位于后根與后正中溝之間，主要為上行纖維，內(nèi)為薄束傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺外為楔束傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以上和上肢深感覺和精細觸覺。脊髓白質(zhì)14前索位于前角和前根內(nèi)側(cè)，脊髓白質(zhì)脊髓丘腦束脊髓丘腦束白質(zhì)前聯(lián)合后角交叉-contralaterallossofpainandtemperaturesensationbelow

theleveloflesion傳導(dǎo)對側(cè)軀體痛溫覺、部分觸覺

（傳導(dǎo)束型感覺異常)體表平面比脊髓受累節(jié)段低2~3節(jié)段上行束脊髓丘腦束脊髓丘腦束交叉-contralaterallo114薄束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺）楔束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以上和上肢深感覺和精細觸覺）上行束16薄束（傳導(dǎo)來自同側(cè)胸4以下、下肢的深感覺和精細觸覺）上行115

皮質(zhì)脊髓束（側(cè)、前束）：終止于同側(cè)前角細胞。肌肉的隨意運動下行束17皮質(zhì)脊髓束（側(cè)、前束）：下行束116傳導(dǎo)束排列順序及臨床意義

后索：（薄束、楔束）

內(nèi)外：SLTC

側(cè)索：（皮質(zhì)脊髓側(cè)束、脊髓丘腦側(cè)束）

外內(nèi)SLTC

–

臨床定位意義

髓外病變:

從下上發(fā)展

髓內(nèi)病變:

從上下發(fā)展18傳導(dǎo)束排列順序及臨床意義117脊髓解剖(3)脊髓的血液供應(yīng)脊髓前動脈：起源于兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，系終末支易發(fā)生缺血脊髓后動脈：供應(yīng)脊髓橫斷面的后1/3根動脈：分為根前動脈與根后動脈，分別與脊前動脈與脊后動脈吻合大多數(shù)根動脈較細小，在C6、T9、L2三處的根動脈較大。由于根動脈補充血供，使脊髓動脈血流十分豐富，不易發(fā)生缺血;在脊髓的主要動脈（脊前、脊后動脈）發(fā)生缺血時，常在相鄰兩根動脈分布區(qū)的交界處即T4、L1發(fā)生供血不足的現(xiàn)象。19脊髓解剖(3)脊髓的血液供應(yīng)118脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：運動障礙感覺障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙20脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓損害主要表現(xiàn)：119脊髓損害的臨床表現(xiàn)(1)不完全性脊髓損害脊髓半側(cè)損害(Brown-Sequardsyndrome)病變同側(cè)損害節(jié)段以下上運動神經(jīng)元癱瘓同側(cè)深感覺障礙及病變對側(cè)痛溫覺減退或喪失，而觸覺保持良好病變側(cè)血管舒縮功能障礙21脊髓損害的臨床表現(xiàn)(1)不完全性脊髓損害120不完全性脊髓損害前角損害：同側(cè)節(jié)段性下運動神經(jīng)元癱瘓

（脊髓灰質(zhì)炎）后角損害：同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙

（溫痛覺減退，深感覺正常）

脊髓空癥洞、髓內(nèi)腫瘤22不完全性脊髓損害121不完全性脊髓損害側(cè)角損害:C8~T1損害：同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷眼裂小，面部無汗。發(fā)汗障礙，皮膚營養(yǎng)、指甲改變;S2~S4損害：尿便、性功能障礙（真性尿便失禁）后索損害：病變平面以下同側(cè)深感覺障礙（亞聯(lián)、脊髓壓迫癥）23不完全性脊髓損害122不完全性脊髓損害前連合損害：損害兩側(cè)脊髓丘腦束交叉纖維，表現(xiàn)為對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙脊髓側(cè)索損害：病變同側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱24不完全性脊髓損害123脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害：受損節(jié)段以下雙側(cè)感覺、運動全部障礙、大小便障礙及自主神經(jīng)功能障礙當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時，早期呈脊髓休克(spinalshock)，表現(xiàn)肌肉松弛、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性和尿潴留25脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害：124脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：節(jié)段性癥狀：節(jié)段性肌萎縮、相應(yīng)節(jié)段腱反射消失、根痛或根性分布的感覺障礙節(jié)段感覺障礙的平面：對病變節(jié)段定位也有極大的幫助26脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓受損節(jié)段的判斷：125脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn)

高頸段(C1~4)：損害平面以下各種感覺缺失四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓括約肌功能障礙其他：C3~5損害可出現(xiàn)膈肌癱瘓、呼吸困難；三叉神經(jīng)脊束核受損，出現(xiàn)同側(cè)面部痛溫覺喪失等27脊髓各節(jié)段橫貫性損害臨床表現(xiàn)

高頸段(C1~4)：126脊髓損害的臨床表現(xiàn)頸膨大(C5~T2)：雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓病變平面以下各種感覺缺失括約肌障礙上肢有節(jié)段性感覺減退或消失，肩部及上肢根痛C8~T1側(cè)角受損時產(chǎn)生同側(cè)Horner征28脊髓損害的臨床表現(xiàn)頸膨大(C5~T2)：127上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，如肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進提示病變在頸5或頸6，肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病變在C7。29上肢腱反射改變有助于病變節(jié)段的定位，128脊髓損害的臨床表現(xiàn)胸髓(T3~12)：雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓(截癱)病變平面以下各種感覺缺失出汗異常，大小便障礙伴相應(yīng)胸腹部根痛或束帶感病變在T10時，可出現(xiàn)Beevor征30脊髓損害的臨床表現(xiàn)胸髓(T3~12)：129上、中、下腹壁反射對應(yīng)的脊髓反射中樞分別位于T7-8、T9-10、T11-12，故腹壁反射消失有助于定位。病變在T10時，下半部腹直肌無力，上半部肌力正常，患者仰臥用力抬頭時，可見臍孔被上半部牽拉而向上移動，稱為Beevor征31上、中、下腹壁反射對應(yīng)的脊髓反射中樞分別位于T7-8、T130脊髓損害的臨床表現(xiàn)腰膨大(L1~S2)：受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓雙下肢及會陰部感覺喪失，大小便功能障礙損害平面在L2~4時膝反射消失；在S1~2時踝反射消失；S1~3受損出現(xiàn)陽痿32脊髓損害的臨床表現(xiàn)腰膨大(L1~S2)：131脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))：無下肢癱瘓及錐體束征肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙肛門反射消失和性功能障礙圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁33脊髓損害的臨床表現(xiàn)脊髓圓錐(S3~5和尾節(jié))：132脊髓損害的臨床表現(xiàn)馬尾：損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對稱根痛多見且嚴(yán)重，位于會陰部、股部或小腿下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓大小便功能障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚34脊髓損害的臨床表現(xiàn)馬尾：133判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段性肌無力或肌萎縮部位傳導(dǎo)束性感覺缺失平面：皮膚感覺支配三根定律反射的改變：C5~6,肱二頭肌反射、C5-8橈骨膜反射C6~7,肱三頭肌反射

L2~4,膝腱反射S1~2,踝反射自主神經(jīng)征：反射性皮膚劃紋癥頭頸部立毛反射阿斯匹林發(fā)汗試驗中斷處，均為脊髓病變上界35判定脊髓病灶上界依據(jù)根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、134脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：脊髓病變上界=皮節(jié)1病變上界脊柱節(jié)段=脊髓病變上界n病變中心層面脊柱節(jié)段=病變上界脊柱節(jié)段+1

36脊髓橫貫性損害推算脊柱節(jié)段分三步走：135

第一節(jié)急性脊髓炎AcuteMyelitis37第一節(jié)急性脊髓炎AcuteMyelitis136急性脊髓炎概念急性脊髓炎是各種感染后引起自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性病變。可分為感染后脊髓炎、疫苗接種后脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎、壞死性脊髓炎和副腫瘤脊髓炎等。38急性脊髓炎概念137病因病因不明，目前認為可能是病毒感染后或疫苗接種后所誘發(fā)的一種自身免疫性疾病，而不是感染因素的直接作用，外傷和過度疲勞可能為其誘因。39病因病因不明，目前認為可能是病毒感染后或疫苗接138以胸髓３-５節(jié)段最常受累（血供差）。病理40以胸髓３-５病理139病理病損為局灶性和橫貫性，少數(shù)有多病灶融合或散在于多個節(jié)段。病理改變?yōu)槭軗p節(jié)段的炎癥和變性改變，晚期可發(fā)生萎縮及膠質(zhì)增生瘢痕形成。返回目錄41病理病損為局灶性和橫貫性，少數(shù)有多病灶融合或散在于多140臨床表現(xiàn)多見于青壯年，無性別差異。起病急，數(shù)小時到數(shù)天。前驅(qū)癥狀：病前數(shù)天或1-2周有上呼吸道感染的病史、發(fā)熱、疫苗接種史，受涼、過勞、外傷常為其誘因。42臨床表現(xiàn)多見于青壯年，無性別差異。141臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為雙下肢麻木，無力，病變相應(yīng)部位的背痛,腹痛，病變節(jié)段有束帶感，多在2-3天進展到高峰期，出現(xiàn)脊髓完全性橫貫性損害。43臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀常為雙下肢麻木，無力，病變相應(yīng)部位的背痛142臨床表現(xiàn)

脊髓型（橫貫性）：

受損平面以下的全部感覺喪失，同時伴有截癱或四肢癱及大小便功能障礙。44臨床表現(xiàn)脊髓型（橫貫性）：143臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)：運動障礙：雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，極少數(shù)可累及頸段而出現(xiàn)四肢癱。急性期表現(xiàn)為脊髓休克(spinalshock)癥狀：癱瘓肢體肌張力降低，腱反射消失，病理反射不能引出同時可伴有尿潴留或充盈性尿失禁。45臨床表現(xiàn)脊髓橫貫性損害的表現(xiàn)：144臨床表現(xiàn)此休克期一般持續(xù)2-4周，取決于脊髓損害程度及并發(fā)癥影響。脊髓損害嚴(yán)重和出現(xiàn)肺炎，褥瘡，泌尿道感染以及病人年老體弱等均可使休克期延長。致恢復(fù)期逐漸出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓的表現(xiàn)。46臨床表現(xiàn)此休克期一般持續(xù)2-4周，取決于脊髓損害程度及并145臨床表現(xiàn)感覺障礙：受損平面以下感覺減退或消失，平面以上可出現(xiàn)感覺過敏帶，為次級神經(jīng)元所引出的癥狀。感覺障礙的恢復(fù)較運動障礙慢。47臨床表現(xiàn)感覺障礙：受損平面以下感覺減退或消失，平面以上可146臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙：以大、小便功能障礙最為突出，早期呈無張力性神經(jīng)元性膀胱（尿潴留），晚期呈反射性神經(jīng)元性膀胱（膀胱容量降低，尿液充盈到300-400毫升即自動排尿）(充溢性尿失禁）?？捎惺軗p平面以下的皮膚干燥，出汗減少或水腫。48臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙：以大、小便功能障礙最為突出，早14749148臨床表現(xiàn)病情嚴(yán)重時，輕微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿內(nèi)側(cè)或腹壁受壓等）均可引起強烈的肢體屈曲痙攣，出汗、豎毛，重則血壓升高和二便自動排出等癥狀，稱為脊髓總體反射。50臨床表現(xiàn)病情嚴(yán)重時，輕微的刺激（膀胱充盈，足底、大腿內(nèi)側(cè)149臨床表現(xiàn)上升性脊髓炎(ascendingmyelitis)：臨床雖不多見，但病情危重。受損平面呈上升性，常在1-2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升致延髓。51臨床表現(xiàn)上升性脊髓炎(ascendingmyeliti150急性脊髓炎的臨床特點急性上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累節(jié)段呈上升性起病急驟，病變常在1~2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升至延髓癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌癱瘓，甚至可致死亡52急性脊髓炎的臨床特點急性上升性脊髓炎(acuteasc151急性脊髓炎的臨床特點脫髓鞘性脊髓炎(demyelinativemyelitis)為急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型典型表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害53急性脊髓炎的臨床特點脫髓鞘性脊髓炎(demyelinat152臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)、上升性脊髓炎及脊髓總體反射的出現(xiàn)均提示預(yù)后不良。返回目錄54臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)、上升性脊髓炎返回目錄153腰穿輔助檢查55腰穿輔助檢查154輔助檢查

1.腰穿:一般無椎管阻塞，CSF完全正常，可有細胞數(shù)和蛋白輕度增高，少數(shù)病例因脊髓嚴(yán)重水腫，蛛網(wǎng)膜下腔部分梗阻，蛋白質(zhì)含量可明顯增高（高達2g／L以上）。

2.電生理檢查：視覺誘發(fā)電位VEP正常，下肢誘發(fā)電位SEP波幅降低，運動誘發(fā)電位MEP異常（可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)），肌電圖EMG正常可失神經(jīng)改變。

3.影像學(xué)檢查如脊柱X線及脊髓CT或MRI通常無特異性改變。若脊髓嚴(yán)重腫脹，MRI可見病變部位脊髓增粗等改變。

56輔助檢查155圖14－5急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)左圖T1WI顯示上胸段水平脊髓局限性增粗，呈較低信號右圖T2WI顯示相應(yīng)節(jié)段呈較高信號57圖14－5急性脊髓炎的MRI表現(xiàn)左圖T1WI顯示1561.診斷：（1）急性起?。?）病前感染或預(yù)防接種史（3）脊髓橫貫性損害，病變水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙（4）腦脊液檢查、MRI檢查第一節(jié)急性脊髓炎

診斷及鑒別診斷581.診斷：第一節(jié)急性脊髓炎診斷及鑒別診斷1572.鑒別診斷⑴視神經(jīng)脊髓炎⑵脊髓血管病⑶亞急性壞死性脊髓炎⑷急性脊髓壓迫癥⑸急性硬膜外膿腫⑹急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病⑺人類T淋巴細胞病毒1型（HTLV－1）相關(guān)脊髓?。℉AM）第一節(jié)急性脊髓炎

診斷及鑒別診斷592.鑒別診斷第一節(jié)急性脊髓炎診斷及鑒別診斷158鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫①化膿灶②全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)）③脊柱局部壓痛、疼痛、叩擊痛④截癱⑤CSF蛋白↑↑或梗阻；細胞數(shù)增高；CT/MRI2、脊髓出血①突然劇烈背痛②迅速截癱，劇烈背痛、截癱和括約肌障礙。CSF血性，CT見高密度灶。DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形60鑒別診斷1、急性硬脊膜外膿腫1593、脊柱結(jié)核①低熱、乏力②急性截癱③椎體破壞、椎間隙變窄4、脊柱轉(zhuǎn)移瘤①老年②根痛③截癱④椎體破壞，椎間隙保留⑤原發(fā)灶⑥SPECT鑒別診斷613、脊柱結(jié)核鑒別診斷160治療:早期診斷，早期治療，精心護理，早期康復(fù)訓(xùn)練

1．藥物治療糖皮質(zhì)激素：短期足量使用，有助于減輕水腫免疫球蛋白沖擊治療抗生素

B族維生素：有助神經(jīng)功能恢復(fù)

,VitB1,VitB12

2.護理：極為重要避免發(fā)生呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和皮膚的感染。高頸位脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)盡早行氣管切開或人工輔助呼吸。

62治療:1613.康復(fù)治療宜盡早開始,被動活動、按摩等;主動活動癱瘓肢體應(yīng)盡早保持功能位置針灸、理療等633.康復(fù)治療162脊髓炎MRI圖像

圖1頸髓矢狀位T2WI像：C1～T1水平脊髓中央可見梭形高信號，相應(yīng)段脊髓增粗.

圖2與圖1同一病例：經(jīng)積極治療后，病灶明顯吸收，僅可見點片狀融合病灶.

圖3胸髓矢狀位T2WI像：T3～T6水平脊髓段腹側(cè)可見條狀高信號.

64脊髓炎MRI圖像163急性脊髓炎的預(yù)后通常3~6個月可基本恢復(fù)肢體完全性癱瘓者發(fā)病6個月后EMG仍為失神經(jīng)改變，MRI顯示病變范圍廣泛者預(yù)后不良合并褥瘡、肺或泌尿系感染時常影響病情恢復(fù)，部分病人可死于合并癥上升性脊髓炎預(yù)后較差，可在短期內(nèi)死于呼吸循環(huán)衰竭65急性脊髓炎的預(yù)后通常3~6個月可基本恢復(fù)164

第二節(jié)脊髓壓迫癥CompressiveMyelopathy66第二節(jié)脊髓壓迫癥CompressiveM165脊髓壓迫癥概念:一組疾病病因發(fā)病機制和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷：髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外治療67脊髓壓迫癥概念:一組疾病166是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，隨病變進展出現(xiàn)脊髓半切綜合征和橫貫性損害及椎管梗阻，脊神經(jīng)根和血管可不同程度受累第二節(jié)脊髓壓迫癥

定義

68是一組椎管內(nèi)或椎骨占位性病變所引起的脊髓受壓綜合征，隨病167病因（1）腫瘤:常見，約占1/3，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性（2）炎癥:化膿性，結(jié)核性，寄生蟲性（3）脊柱外傷:骨折、脫位、椎管內(nèi)血腫壓迫（4）脊柱退行性變：椎間盤突出、椎管狹窄（5）先天性疾病：顱底凹陷癥、寰椎枕化、頸椎融合畸形、脊髓血管畸形（6）血液疾病病因及發(fā)病機制

第二節(jié)脊髓壓迫癥

69病因病因及發(fā)病機制第二節(jié)脊髓壓迫癥1682.發(fā)病機制脊髓受壓早期可通過移位、排擠腦脊液和表面靜脈血流得到代償，外形雖有明顯改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)徑路并未中斷，可不出現(xiàn)神經(jīng)功能受累的表現(xiàn)后期代償可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，使局部椎管擴大，此時通常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

702.發(fā)病機制第二節(jié)脊髓壓迫癥病因及發(fā)病機制169急性壓迫：脊髓橫貫性損害，伴脊髓休克第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

71急性壓迫：脊髓橫貫性損害，伴脊髓休克第二節(jié)脊髓170（1）同側(cè)損害節(jié)段以下上位運動神經(jīng)元性癱（2）同側(cè)深感覺障礙（3）對側(cè)損害節(jié)段以下痛、溫覺障礙，觸覺保存（1）刺激期（根痛期）神經(jīng)根及脊膜刺激癥狀（2）脊髓部分受壓期脊髓半切征

（Brown-Sequard征)（3）完全受壓期脊髓橫貫性損害

慢性壓迫第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

72（1）刺激期（根痛期）神經(jīng)根及脊膜刺激癥狀（2）脊髓部1713.代償功能影響因素（1）壓迫產(chǎn)生的速度急性壓迫：代償機制差，脊髓損害重慢性壓迫：充分代償，預(yù)后好（2）病變與脊髓關(guān)系

髓內(nèi)病變,

直接侵犯脊髓，壓迫癥狀出現(xiàn)早

髓外硬膜外病變,

由于硬脊膜阻擋，壓迫癥狀出現(xiàn)晚第二節(jié)脊髓壓迫癥

病因及發(fā)病機制

733.代償功能影響因素第二節(jié)脊髓壓迫癥病因及發(fā)病17274173主要癥狀和體征（一）神經(jīng)根癥狀髓外硬膜內(nèi)腫瘤最常見首發(fā)癥狀后根刺激癥狀：根痛，分布區(qū)自發(fā)性疼痛，咳嗽、噴嚏、負重、改變體位可加劇或減輕，嚴(yán)重束帶感后根破壞病變：節(jié)段性感覺障礙前根刺激癥狀：肌束顫動前根破壞病變：肌無力，肌萎縮第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

75主要癥狀和體征第二節(jié)脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)174（二）感覺障礙外→內(nèi)S→L→T→C髓內(nèi)病變痛，溫覺障礙上→下鞍區(qū)S3—5最后受累——馬鞍回避髓外病變痛，溫覺障礙下→上后索受壓同側(cè)病變水平以下深感覺障礙橫貫性病變水平以下各種感覺缺失脊丘束受損對側(cè)軀體較病變水平低2～3個節(jié)段以下痛，溫覺減退或消失

脊丘束排列順序第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

76（二）感覺障礙外→內(nèi)S→L→T→175（三）運動障礙壓迫錐體束→同側(cè)肢體痙攣性癱（病變節(jié)段以下）,可累及一側(cè)及雙側(cè)壓迫前角、前根→可伴馳緩性癱，肌束震顫，肌萎縮急性壓迫，早期脊髓休克，病變水平以下肢體馳緩性癱第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

77（三）運動障礙第二節(jié)脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)176（四）反射異常經(jīng)過病變節(jié)段的腱反射消失或減退錐體束受壓：淺反射減弱，深反射增強，病理征陽性脊髓休克：各種反射，包括病理反射均引不出第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

78（四）反射異常第二節(jié)脊髓壓迫癥第二節(jié)脊髓壓177（五）自主神經(jīng)功能障礙髓內(nèi)病變：括約肌功能障礙出現(xiàn)早病變水平以下，少汗、無汗、皮膚營養(yǎng)障礙圓錐以上病變，早期尿潴留、便秘；晚期反射性膀胱圓錐馬尾病變，尿便失禁第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

79（五）自主神經(jīng)功能障礙第二節(jié)脊髓壓迫癥第二節(jié)178（六）脊膜刺激癥狀硬膜外病變所致脊柱局部自發(fā)痛，叩痛，頸抗，直腿抬高試驗陽性第二節(jié)脊髓壓迫癥

第二節(jié)脊髓壓迫癥

臨床表現(xiàn)

80（六）脊膜刺激癥狀硬膜外病變所致第二節(jié)脊髓壓迫1791.腦脊液（csf）檢查

對脊髓壓迫癥的診斷有重要意義蛋白增高，細胞數(shù)正常，表現(xiàn)為蛋白-細胞分離Froin征(弗洛因綜合征):

腦脊液黃色，蛋白＞10g/L，流出后自動凝結(jié)第二節(jié)脊髓壓迫癥

輔助檢查811.腦脊液（csf）檢查第二節(jié)