2022年醫(yī)學(xué)專題-功能性消化不良診治指南

功能性消化不良診治(zhěnzhì)指南浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附附屬(fùshǔ)第二醫(yī)院消化內(nèi)科第一頁，共四十三頁。內(nèi)容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療(zhìliáo)小結(jié)第二頁，共四十三頁。內(nèi)容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)第三頁，共四十三頁。消化不良(xiāohuàbùliánɡ)的定義中國消化不良的診治指南(2007,大連），

中華消化(xiāohuà)雜志,2007,27(12):832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)(functionaldyspepsia,FD)器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋病因一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進行性系統(tǒng)性硬皮病。第四頁，共四十三頁。FD的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)采用羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)對消化?？崎T診連續(xù)就診消化不良的患者進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)符合FD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)者占就診患者的28.52％；占接受胃鏡檢查患者的7.2％。與FD發(fā)病的相關(guān)因素：腦力勞動工作緊張睡眠狀況差服用NSAID飲食不當(dāng)……中國消化不良(xiāohuàbùliánɡ)的診治指南(2007,大連），

中華消化雜志,2007,27(12):832-834第五頁，共四十三頁。功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)(FD)的臨床表現(xiàn)Gastroenterology2006;130:296~303720名FD患者(huànzhě)的第一主要癥狀第六頁，共四十三頁。p<0.05GoodBadFD患者生活(shēnghuó)質(zhì)量明顯受損胃腸病學(xué),2006,11(8):499-502scoreUsingSF-36HealthSurveyScale生理生理軀體活力情感精神社會總體功能職能(zhínéng)疼痛職能(zhínéng)健康功能健康第七頁，共四十三頁。內(nèi)容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病(fābìng)機制與治療小結(jié)第八頁，共四十三頁。A功能性食管疾病

B功能性胃－十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病

C功能性腸道疾病D功能性腹痛綜合征E功能性膽囊和Oddie’s括約肌疾病F功能性肛門直腸疾病G嬰幼兒功能性疾病H兒童及青少年功能性疾病羅馬(luómǎ)III:功能性胃腸病分類

Gastroenterology2006;130:1377-1390.第九頁，共四十三頁。B.功能性胃十二指腸疾?。築1.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)

B2.噯氣(ǎiqì)病

B3.惡心和嘔吐病

B4.成人反芻綜合征羅馬III:功能性胃－十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病分類

Gastroenterology2006;130:1377-1390.第十頁，共四十三頁。

餐后飽脹: 食物長時間存留于胃內(nèi)引起的不適感

早飽感: 進食少許食物即感胃部飽滿(bǎomǎn)，不能繼續(xù)進餐

上腹痛:

胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛

上腹燒灼感: 局部的灼熱感 （與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）羅馬(luómǎ)III:FD癥狀定義中國消化不良的診治指南(2007,大連），

中華(Zhōnghuá)消化雜志,2007,27(12):832-834第十一頁，共四十三頁。必須包括以下(yǐxià)4項癥狀中的一項或多項：Gastroenterology2006;130(5):1466-79中華(Zhōnghuá)消化雜志,2007,27(12):832-834羅馬III:FD診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共四十三頁。B1.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)

B1a.餐后不適(bùshì)綜合征

(postprandialdistresssyndrome,PDS)

B1b.上腹痛綜合征

(epigastricpainsyndrome,EPS)

羅馬(luómǎ)III:FD分類

Gastroenterology2006;130:1377-1390.第十三頁，共四十三頁。功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)(FD)餐后不適綜合征(PDS):必須包括以下1項或2項：1.發(fā)生在進平常餐量后的餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進食，每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件(tiáojiàn)有：1.上腹脹或餐后惡心或過度暖氣2.可同時存在上腹痛綜合征上腹痛綜合征(EPS):必須包括以下所有項：1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5．不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有：1.疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時存在(cúnzài)餐后不適綜合征羅馬III:

PDS&EPS診斷標(biāo)準(zhǔn)

Gastroenterology2006;130(5):1466-79中華消化雜志,2007,27(12):832-834第十四頁，共四十三頁。EPS是臨床FD最常見(chánɡjiàn)類型候曉華，等.中華(Zhōnghuá)消化雜志.2007，27（12）：809-812一項關(guān)于2195例上消化道內(nèi)鏡檢查患者(huànzhě)的問卷調(diào)查:羅馬IIIFD各亞型比例第十五頁，共四十三頁。癥狀嚴(yán)重程度與頻率飲食狀況：患者體重(tǐzhòng)與營養(yǎng)狀況癥狀與進食的關(guān)系飲食習(xí)慣

重疊癥狀精神狀態(tài)與生活質(zhì)量發(fā)病因素與誘因注意有無報警征象FD癥狀(zhèngzhuàng)的評估為進一步檢查(jiǎnchá)與治療提供線索第十六頁，共四十三頁。消化不良的報警征象：消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡40歲以上的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對有報警征象者建議及時行相關(guān)檢查。對有精神心理障礙者，也建議及時進行檢查，明確排除器質(zhì)性疾病對解釋病情(bìngqíng)更為有利。FD癥狀(zhèngzhuàng)的評估為進一步檢查(jiǎnchá)與治療提供線索中國消化不良的診治指南(2007,大連），

中華消化雜志,2007,27(12):832-834第十七頁，共四十三頁。(二)相關(guān)檢查

FD:排除性診斷胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他包括肝、腎功能及血糖等生化檢查、腹部超聲及消化系統(tǒng)腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物，必要時行腹部CT掃描。對經(jīng)驗性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可進行Hp檢查。對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，還要選擇相應(yīng)的檢查幫助病因診斷。FD臨床(línchuánɡ)相關(guān)檢查中國消化不良(xiāohuàbùliánɡ)的診治指南(2007,大連），

中華消化雜志,2007,27(12):832-834第十八頁，共四十三頁。FD臨床(línchuánɡ)相關(guān)檢查胃功能檢查對癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可進行胃電圖、胃排空、胃容納功能及感知功能檢查，對其動力與感知功能進行評估(pínɡɡū)，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。上述檢查也可用于對其他動力相關(guān)疾病所致消化不良的評估，如糖尿病性消化不良等。第十九頁，共四十三頁。內(nèi)容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)FD與其它(qítā)疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)第二十頁，共四十三頁。上腹痛是慢性胃炎的第一主訴(zhǔsù)癥狀中華(Zhōnghuá)消化雜志，2006，9：602－605慢性(mànxìng)胃炎與FD第二十一頁，共四十三頁。臨床很難將慢性胃炎與FD診斷完全分清FD是功能性診斷，強調(diào)癥狀。慢性胃炎是病理性診斷大約50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎癥病變相互平行評估(pínɡɡū)胃炎對人體的影響程度：有/無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度慢性(mànxìng)胃炎與FD第二十二頁，共四十三頁。GERD與FD上腹部位燒灼感－FD；胸骨后的燒灼樣疼痛或不適-燒心:GERD的特征性癥狀GERD與功能性消化不良（PDS或EPS）的重疊(chóngdié)也較常見存在經(jīng)常而典型反流癥狀者應(yīng)暫時診斷為GERD20.6%N=2025“上腹部癥狀”28%N=2000“胸骨后燒灼感”7.0%消化不良伴燒心Piessevauxetal.,2007DeLoozeetal.,2002第二十三頁，共四十三頁。IBS與FDFD的腹痛：上腹部，與進食有關(guān)IBS的腹痛：下腹部，與排便有關(guān)(便前腹痛，便后緩解)消化不良癥狀與腸易激綜合征（IBS）的重疊約占23%IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病(jíbìng)的診斷AmJGastroenterol2004;99:1152-9

第二十四頁，共四十三頁。內(nèi)容功能性消化不良（FD）概述FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)FD與其它疾病的關(guān)聯(lián)FD的發(fā)病機制與治療小結(jié)第二十五頁，共四十三頁。功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)病理(bìnglǐ)生理學(xué)基礎(chǔ)胃腸道動力

Hp感染酸分泌內(nèi)臟感覺FD的發(fā)病(fābìng)機制精神心理第二十六頁，共四十三頁。上腹痛癥狀發(fā)生與異常(yìcháng)酸分泌有明確正相關(guān)(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正相關(guān)，但是早飽癥狀與PH呈負(fù)相關(guān)(

0.06<P<0.09)Gut,2005;54:1370~6FD上腹痛是酸相關(guān)(xiāngguān)癥狀第二十七頁，共四十三頁。FD與胃腸敏感性改變(gǎibiàn)恒壓器胃球囊擴張與FD患者上腹部不適感增強、感覺閾值降低相關(guān)，健康(jiànkāng)對照組無此種現(xiàn)象胃酸或十二指腸內(nèi)容物等腔內(nèi)物質(zhì)可誘發(fā)高敏感性某些特定化學(xué)物質(zhì)也會誘發(fā)高敏感性TackJChapture8,InRomaIII--thefunctionalGastointestinalDiseases,3rdEdition.2006DegnonAssociates,Inc第二十八頁，共四十三頁。FD與胃腸運動(yùndòng)功能失調(diào)

近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降移行性復(fù)合運動(MMC)Ⅲ期出現(xiàn)次數(shù)減少，Ⅱ期動力減弱及胃十二指腸反流胃排空延緩，可能(kěnéng)與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)中國消化不良的診治指南(2007,大連），

中華(Zhōnghuá)消化雜志,2007,27(12):832-834第二十九頁，共四十三頁。胃順應(yīng)性降低主要(zhǔyào)見于早飽癥狀

Gastroenterology2006;130:296－303早飽第三十頁，共四十三頁。美國一項大樣本隨機(suíjī)多中心研究：

AmJGastroenterol,2001;96:1422癥狀嚴(yán)重(yánzhòng)程度似與胃排空率無相關(guān)性第三十一頁，共四十三頁。FD與幽門(yōumén)螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%~75%消化不良(xiāohuàbùliánɡ)癥狀明顯的患者可能Hp(－)感染Hp的患者中部分可從根除治療中受益

Gastroenterology2006;130:296-303JGastroenterol,2006;41:513－523第三十二頁，共四十三頁。哪些Hp陽性(yángxìng)患者需要根除？

(2007年歐洲MIII共識)消化性潰瘍 胃MALT淋巴瘤計劃長期服用NSAID 功能性消化不良胃癌切除術(shù)后萎縮性胃炎

胃癌患者(huànzhě)的一級親屬

不明原因的兒童缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

注：消化性潰瘍：不論活動與否及有無并發(fā)癥

歐洲2007年馬斯特III共識(ɡònɡshí)：所有功能性消化不良均為強列推薦治療，所有萎縮性胃炎均為一般推薦治療疾病 強烈推薦一般推薦第三十三頁，共四十三頁。哪些Hp陽性患者需要根除？

(2007年中國(zhōnɡɡuó)廬山共識)消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后

胃MALT淋巴瘤慢性胃炎(wèiyán)伴胃粘膜萎縮、糜爛 計劃長期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良癥狀

胃癌家屬史

不明原因的缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

個人要求治療

疾病(jíbìng) 必須支持第三十四頁，共四十三頁。FD患者(huànzhě)較健康人更具神經(jīng)質(zhì)26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒FD與社會(shèhuì)－心理因素

InvestigatorDesignResultZhangZX,etalFD=130HS=110NegativeeventaffectspsychologicalhealthinFDLES、SAS、SDSAmJGastroenterology2001;96:1133-1138第三十五頁，共四十三頁。FD治療目的(mùdì)

&策略FD的治療目的：迅速緩解癥狀(zhèngzhuàng)，提高患者生活質(zhì)量去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)FD的治療策略：依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué)異常進行整體調(diào)節(jié)，選擇個體化的治療方案中國消化不良的診治指南(2007,大連），

中華消化(xiāohuà)雜志,2007,27(12):832-834第三十六頁，共四十三頁。FD的治療(zhìliáo)方法幫助患者認(rèn)識、理解病情，指導(dǎo)其改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀可能的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對癥狀的能力。經(jīng)驗性治療適用于40歲以下(yǐxià)、無報警征象、無明顯精神心理障礙的患者。與進餐相關(guān)的消化不良（即PDS）者可首選促動力劑或合用抑酸劑。與進餐非相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（即EPS）者可選用抑酸劑或合用促動力劑。經(jīng)驗治療時間一般為2～4周。無效者應(yīng)行進一步檢查，明確診斷后有針對性地進行治療。第三十七頁，共四十三頁。FD的治療(zhìliáo)藥物1.抗酸劑：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不及抑酸劑。鋁碳酸鎂除抗酸以外，還能吸附膽汁，伴有膽汁反流患者可選用。2.抑酸劑：

廣泛應(yīng)用于FD，適用于非進餐相關(guān)的消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。

H2受體拮抗劑（H2RA）和小劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可有效(yǒuxiào)治療FD。

H2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第三十八頁，共四十三頁。FD的治療(zhìliáo)藥物3.促動力劑：可明顯改善與進餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。包括：多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（因可導(dǎo)致椎體外系不良反應(yīng)不宜長期、大劑量適用）、多潘立酮（個別患者長期服用(fúyònɡ)可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象）、依托必利5－HT4受體激動劑：莫沙必利（目前未見心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報道，但仍應(yīng)引起重視）紅霉素：具有胃動素樣作用，靜脈給藥可促進胃排空，主要用于胃輕癱的治療，不推薦作為治療F