2022年醫(yī)學專題-孤立性肺部結節(jié)的評估與處理

講授(jiǎngshòu)內容1、肺部結節(jié)定義2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)3、肺部結節(jié)可能性質4、鑒別良惡性(èxìng)的意義5、如何鑒別肺部結節(jié)的良惡性6、肺部結節(jié)的處理方法第一頁，共二十四頁。問題門診或住院患者胸部CT報告經(jīng)常報告見肺部小結節(jié)，考慮慢性炎性結節(jié)可能性大。如何(rúhé)給患者及家屬解釋？結節(jié)性質是什么？如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒有？如何進一步做其他處理？抗結核治療、手術還是其他處理(如隨訪觀察)？第二頁，共二十四頁。問題(wèntí)一：肺部孤立性結節(jié)定義肺部孤立性結節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑(zhíjìng)≤30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類：小結節(jié)（＜1cm）包括亞厘米結節(jié)（≤8mm）大結節(jié)（1～3cm）。包塊（masses）直徑（＞3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應認為惡性。第三頁，共二十四頁。問題(wèntí)二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)?當胸部X平片或胸部CT提示可見性的不明性質的結節(jié)時，應首先回顧該病人的既往影像學資料[8]。如果影像學提示不明性質的實質性結節(jié)穩(wěn)定2年以上，則不需做進一步的診斷檢查(jiǎnchá)。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不確定結節(jié)建議進一步行胸部CT檢查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).第四頁，共二十四頁。問題(wèntí)三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)廣泛應用，肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。肺科臨床實踐中肺部結節(jié)陰影是一個常見的問題，出現(xiàn)頻率(pínlǜ):由原來胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decision

making

in

patients

with

pulmonary

nodules.AmJRespirCritCareMed.2012:185(4):363-372.

第五頁，共二十四頁。2022/11/186微浸潤(jìnrùn)腺癌（MIA）（手術后病理檢查）

50/M發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)左上肺結節(jié)

第六頁，共二十四頁。2022/11/187手術后活檢(huójiǎn)原位腺癌（AIS）AAH54/F體檢發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)右肺結節(jié)。

第七頁，共二十四頁。問題四：肺部結節(jié)(jiéjié)性質？良性腫瘤炎性結節(jié)轉移(zhuǎnyí)癌原發(fā)性肺癌第八頁，共二十四頁。2022/11/189

邊界是否清楚，周圍有無(yǒuwú)衛(wèi)星灶7、邊緣(biānyuán)及邊界

本例抗炎治療(zhìliáo)后消失肺炎性假瘤抗炎治療后第九頁，共二十四頁。問題五:鑒別(jiànbié)良惡性意義早期發(fā)現(xiàn)惡性病變目前我國每年新發(fā)肺癌病例約70萬，英國著名腫瘤學家R.Peto預言：如果(rúguǒ)我國不及時控制吸煙及空氣污染，到2025年我國每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。避免良性結節(jié)患者做不必要的手術第十頁，共二十四頁。問題(wèntí)六：如何鑒別（一）患者的臨床特征：1年齡是惡性結節(jié)(jiéjié)最重要的危險因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2吸煙及長期放射性物質、毒物及粉塵（石棉、鈾）等接觸史。第十一頁，共二十四頁。問題六：如何(rúhé)鑒別（二）3惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床癥狀如咯血、消瘦(xiāoshòu)等均是惡性SPN的危險因素。4有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結核病史。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風險增加8.25倍。第十二頁，共二十四頁。如何(rúhé)鑒別肺部結節(jié)（影像學評估)提示結節(jié)惡性可能的危險因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度惡性可能(65%)結節(jié)直徑﹤8mm8-20mm﹥20mm年齡﹤40歲40-55歲≥55歲個人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無吸煙﹤400年.支，或吸煙≥400年.支，戒煙≥15年吸煙≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結節(jié)性質邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實性結節(jié)或混雜性結節(jié)第十三頁，共二十四頁。問題七：可用處理(chǔlǐ)方法胸部CT定期隨訪觀察經(jīng)驗性抗感染治療PET-CT檢查纖維支氣管鏡CT引導下肺穿刺(chuāncì)活檢胸腔鏡手術開胸手術第十四頁，共二十四頁。結節(jié)直徑mm隨訪時間≤4無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素,但應告知患者CT掃描可能的獲益及風險＞4~6無癌癥危險因素12月時隨訪有癌癥危險因素在6-12月時隨訪然后在18月和24月時隨訪＞6~86、12個月時隨訪，然后在18-24個月時隨訪。在3-6個月時隨訪，然后在9-12個月時隨訪；如果無變化，最后1次在24個月時隨訪。2013

版

ACCP

指南(zhǐnán)實性肺結節(jié)的影像學(CT)隨訪第十五頁，共二十四頁。第十六頁，共二十四頁。具體處理方案(fāngàn)1-功能影像檢查當評估認為>8mm的實質性結節(jié)的惡性概率低（5%-65%）時，可進行功能影像(yǐnɡxiànɡ)檢查，推薦PET-CT，來定義結節(jié)的性質。對惡性概率較高（>65%）的大于8mm的實質性結節(jié)而言，可利用PET-CT進行惡性結節(jié)的治療前分期，但不能通過功能影像分析結節(jié)特征，此時需要臨床醫(yī)生對后續(xù)的不同診斷策略的獲益和風險進行權衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。第十七頁，共二十四頁。具體處理方案2-手術(shǒushù)診斷直徑大于8mm的實質性結節(jié)如果：1.臨床的惡性概率很高（>65%）；2.PET-CT提示結節(jié)代謝增高或者其他功能影像提示強陽性；3.非手術的活檢結果懷疑為惡性；4.病人需要進行明確診斷。

手術診斷方法主要推薦(tuījiàn)是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當切除小的或者深的結節(jié)時，可能要考慮進行高級的定位方式或者開胸切除術[15]。第十八頁，共二十四頁。第十九頁，共二十四頁。2013

版

ACCP

指南非實性肺結節(jié)(jiéjié)的影像學(CT)隨訪結節(jié)直徑(mm

隨訪時間

≤5無隨訪建議，無論有無癌癥危險因素。5~8純磨玻璃樣結節(jié)每年進行CT掃描，至少3年部分實質（大于50%的磨玻璃）非增強薄層CT，3、12、24個月進行掃描，每年進行CT掃描，至少1-3年當部分實質結節(jié)內部的實質部分直徑小于8mm

時，不推薦行PET-CT分析病變性質。＞10非實質結節(jié)，建議3月重復CT掃描，若結節(jié)持續(xù)存在，進行PET-CT檢查、非手術性的活檢和/或手術切除的后續(xù)評估手段。＞15行后續(xù)的PET檢查、非手術性的活檢和/或手術診斷等檢查第二十頁，共二十四頁。小結1肺部實性結節(jié)大小分界以直徑8mm為分界值2亞實質性結節(jié)及磨玻璃樣病變的惡性可能性更高，隨訪間隔縮短，盡早明確診斷。3強調評估結節(jié)惡性概率值。4評價不同治療方法(fāngfǎ)（非手術活檢、手術切除和胸部CT隨訪）的優(yōu)點與缺陷從而指導患者優(yōu)先使用哪種方法(fāngfǎ)治療具有重要性。第二十一頁，共二十四頁。第二十二頁，共二十四頁。

謝謝(xièxie)大家！第二十三頁，共二十四頁。內容(nèiróng)總結講授(jiǎngsh