2022年醫(yī)學(xué)專題-功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常

功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺(gǎnjué)異常

FunctionalAbdominalPainndrome(FAPS)

第一頁，共三十八頁。FAPS定義慢性腹痛(fùtònɡ)＞6個月，無腹部器質(zhì)性疾病，無明顯胃腸功能紊亂，可能伴有精神異常。病程持續(xù)較長時間或癥狀嚴(yán)重時，可影響生活質(zhì)量，部分患者有不易解釋的軀體癥狀。又稱慢性特發(fā)性（非特異性）腹痛、慢性功能性腹痛第二頁，共三十八頁。腹痛的發(fā)生(fāshēng)機(jī)理胃腸道擴(kuò)張或痙攣牽拉、壓迫或扭轉(zhuǎn)化學(xué)物質(zhì)刺激(cìjī)（炎性介質(zhì)、酸等）血管病變（缺血、栓塞）中樞及內(nèi)臟感覺異常第三頁，共三十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)歐美發(fā)達(dá)國家多見，女性多見美國(měiɡuó)FAPS與IBS比較

FAPSIBS發(fā)病率（％）1.79.2病休日11.84.2就診（次）7.21.9

第四頁，共三十八頁。相關(guān)(xiāngguān)研究：隨訪7年就診5.7位醫(yī)師受檢6.4次胃鏡或鋇餐2.7次手術(shù)第五頁，共三十八頁。生理(shēnglǐ)變化末梢疼痛輸入信號放大認(rèn)知或情感中樞障礙神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞因子的作用(zuòyòng)PET、fMRI的診斷作用第六頁，共三十八頁。精神(jīngshén)因素任何嚴(yán)重精神病可并發(fā)FAPSFAPS伴抑慮、焦慮、人格或性格異常FAPS伴其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病FAPS發(fā)生于親朋病故、本人(běnrén)重大打擊之后第七頁，共三十八頁?；颊邔μ弁?téngtòng)的態(tài)度主訴癥狀嚴(yán)重并伴嚴(yán)重的精神異常和應(yīng)急事件要求做許多檢查甚至手術(shù)特別注重于是否有器質(zhì)性病強(qiáng)烈要求減輕(jiǎnqīng)癥狀并證實(shí)其“患病”忽略或否認(rèn)社會心理因素與腹痛有關(guān)否認(rèn)自我調(diào)節(jié)的作用，寄希望于醫(yī)生治療第八頁，共三十八頁。伴隨(bànsuí)情況胰腺炎、IBD等器質(zhì)性疾病IBS、FD等功能性疾病腹部手術(shù)后，但無粘連(zhānlián)證據(jù)第九頁，共三十八頁。什么是內(nèi)臟(nèizàng)感覺過敏？

?

低閾值(yùzhí)刺激即可引起反應(yīng)或不適?

正常人不被感知的生理刺激也能引起患者的腹脹、腹痛、早飽等?

對傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈IBS第十頁，共三十八頁。功能性胃腸病腹痛的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制:內(nèi)臟高敏感性改變(gǎibiàn)了的知覺異常(yìcháng)的平滑肌活動異常的中樞神經(jīng)感覺過程異常胃腸機(jī)械性感受器感覺異常的中樞神經(jīng)運(yùn)動控制第十一頁，共三十八頁。IBS病人的內(nèi)臟(nèizàng)感覺異常表現(xiàn)管腔（擴(kuò)張）感覺過敏：1.平均痛覺閾值下降，直腸擴(kuò)張后不適程度增強(qiáng)2.腸道擴(kuò)張后感覺腹部不適范圍比正常人彌漫，遍及整個腹部，還有不典型的牽涉痛如肩背痛，提示(tíshì)脊髓水平對內(nèi)臟感覺處理的異常3.直腸感覺異常可以作為IBS的生物學(xué)標(biāo)志第十二頁，共三十八頁。

背景：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱經(jīng)高頻低能量起搏，對胃擴(kuò)張的耐受增強(qiáng)；在另一組糖尿病患者中還發(fā)現(xiàn)，相同的電刺激可減輕與胃排空無關(guān)的消化不良癥狀這些發(fā)現(xiàn)提示迷走傳入神經(jīng)參與了傷害性感覺和疼痛(téngtòng)的調(diào)節(jié)第十三頁，共三十八頁。迷走傳入神經(jīng)通過含GABA的迷走A纖維(xiānwéi)調(diào)節(jié)結(jié)腸擴(kuò)張所致的前扣帶回活動迷走神經(jīng)傳遞的感覺信息一般達(dá)不到意識的水平第十四頁，共三十八頁?？蹘盎兀ˋCC）與認(rèn)知、情緒、情感等有關(guān)迷走刺激可以調(diào)節(jié)ACC的活動，導(dǎo)致(dǎozhì)對內(nèi)臟刺激耐受的增強(qiáng)大部分IBS患者對直腸或結(jié)腸擴(kuò)張高敏感，痢疾后IBS患者腸道通透性增加，但這兩者間病理生理關(guān)系不明。急性應(yīng)激導(dǎo)致的結(jié)腸通透性增加和直腸高敏感性相關(guān)第十五頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺過敏機(jī)制(jīzhì)-可能1

外周致敏化發(fā)生在感受機(jī)械性刺激的受體水平，該受體對輕微的炎癥很敏感。炎癥和心理等刺激使肥大細(xì)胞活化，釋放的介質(zhì)可能致敏受體和神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)

腸道感染后引起的IBS現(xiàn)象能說明這個問題第十六頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺過敏(guòmǐn)機(jī)制-可能2

中樞致敏化外周致敏信號傳入(chuánrù)脊髓，通過興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，產(chǎn)生感覺過敏，后者使脊髓興奮性持續(xù)存在，可能導(dǎo)致慢性內(nèi)臟感覺過敏，稱為疼痛記憶第十七頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺過敏機(jī)制(jīzhì)-可能3

內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)(xìtǒng)易化使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高?？刂聘杏X和疼痛傳遞的重要部位有腦橋藍(lán)斑核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)核等這些部位易受到環(huán)境因素影響，從而干擾內(nèi)臟感覺第十八頁，共三十八頁。內(nèi)臟(nèizàng)感覺過敏機(jī)制-可能4

心理因素對感覺的存在有很大影響，其中(qízhōng)對中樞調(diào)控最為明顯，負(fù)性心理活動通過下行通路影響脊髓背角神經(jīng)元的敏感性，還可形成感覺過敏-心理情緒反應(yīng)加重的反饋回路第十九頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺過敏(guòmǐn)機(jī)制-可能5

胃腸道局部因素如平滑肌的張力改變、收縮和適應(yīng)性松弛可影響機(jī)械感覺的閾值，胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌細(xì)胞通過生物(shēngwù)活性物質(zhì)可影響感覺，肥大細(xì)胞脫顆粒將導(dǎo)致內(nèi)臟感覺閾下降第二十頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺過敏機(jī)制(jīzhì)-可能6

自主神經(jīng)一方面激活肥大細(xì)胞脫顆粒，另一方面通過ENS引起平滑肌細(xì)胞緊張性改變，導(dǎo)致內(nèi)臟傳入(chuánrù)纖維的沖動增加。交感神經(jīng)釋放的兒茶酚氨、前列腺素直接激活傳入(chuánrù)神經(jīng)纖維，引起交感性疼痛第二十一頁，共三十八頁。影響內(nèi)臟(nèizàng)感覺異常的因素

（1）遺傳學(xué)

許多IBS患者具有功能性胃腸疾病家族史，不能排除遺傳因素所起的作用

（2）性別(xìngbié)

女性IBS患者幾乎是男性的2倍?？赡芘晕改c道較男性更敏感。女性較男性的腸道敏感性增加的原因，尚不明了。可能與性激素有關(guān)第二十二頁，共三十八頁。（3）應(yīng)激、情緒與失眠

許多IBS患者的癥狀在應(yīng)激狀態(tài)下加重(jiāzhòng)?？赡芘c肥大細(xì)胞脫顆粒及釋放血清素等有關(guān)（4）感染和炎癥

腸道感染與炎癥反應(yīng)可以直接影響內(nèi)臟感覺，甚至在局部炎癥反應(yīng)消退后，這種影響作用可能仍持續(xù)相當(dāng)長的時間影響(yǐngxiǎng)內(nèi)臟感覺異常的因素

第二十三頁，共三十八頁。（5）進(jìn)食

IBS患者(huànzhě)癥狀常在餐后發(fā)作，提示攝入物質(zhì)可能與直腸感覺有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，脂肪對腹瀉型IBS脹氣感和疼痛感閾值的下降程度影響最大影響內(nèi)臟感覺(gǎnjué)異常的因素

第二十四頁，共三十八頁。內(nèi)臟感覺(gǎnjué)過敏的檢測

1.內(nèi)臟刺激器、經(jīng)粘膜電刺激、溫度刺激、腦誘發(fā)電位、功能性磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射(fāshè)斷層掃描術(shù)（PET）2.內(nèi)臟刺激器－電子氣壓泵，是目前臨床最常用的方法

第二十五頁，共三十八頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（ROMAII）病程至少在6月以上持續(xù)或近乎持續(xù)性腹痛與進(jìn)食、排便、月經(jīng)等生理活動無關(guān)或僅與某一活動有關(guān)較少影響日常生活腹痛絕非裝病不符合其它(qítā)器質(zhì)性或功能性胃腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)困難目的：減少不必要的檢查和治療，提供精神(jīngshén)支持與對癥治療基礎(chǔ)：建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系第二十七頁，共三十八頁。建立良好(liánghǎo)的醫(yī)患關(guān)系相互信任、相互理解、坦誠(tǎnchénɡ)交流醫(yī)：宣教疾病知識，治療、預(yù)后患：樹立信心，配合治療第二十八頁，共三十八頁。需要(xūyào)交流的問題癥狀發(fā)作、加重的時間(shíjiān)、次數(shù)嚴(yán)重程度（1-10級）誘因或伴隨情況看法與認(rèn)識第二十九頁，共三十八頁。藥物(yàowù)治療止痛藥NSAD無明顯療效解痙藥療效不肯定麻醉藥可能(kěnéng)有效，但易成癮第三十頁，共三十八頁?？褂魬]藥三環(huán)類：阿米替林、多慮平、丙咪嗪、五羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑（SSRI）：帕羅西?。ㄙ惵逄兀?，氟西?。ò賰?yōu)解），西酞普蘭，蘭釋（氟伏沙明），左泊復(fù)第三十一頁，共三十八頁。用前說明(shuōmíng)患者無精神病為試驗(yàn)性用藥，可能有效或無效(wúxiào)用藥后不產(chǎn)生精神改變可能有副作用第三十二頁，共三十八頁。用法(yònɡfǎ)：小劑量開始，1/2抗郁慮量多起作用療程：至少6-12月，再漸減至停藥療效：1-2周無效：劑量不當(dāng)，順應(yīng)性差第三十三頁，共三十八頁。副作用

三環(huán)類：體位性低血壓、便秘、腹瀉、口干、水貯留、體重增加

SSRI：惡心、興奮、睡眠紊亂(wěnluàn)、盜汗、性功能紊亂(wěnluàn)、體重下降第三十四頁，共三十八頁。苯卓二氮類藥（安定(āndìng)）機(jī)制：降低痛閾降低5羥色胺刺激γ－氨酪酸受體療效待證實(shí)第三十五頁，共三十八頁。心理學(xué)治療(zhìliáo)減少(jiǎnshǎo)心理應(yīng)激認(rèn)知－行為治療精神動力療法催眠療法第三十六頁，共三十八頁。謝謝(xièxie)！第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèi