視力健康服務(wù)檔案

視力健康服務(wù)檔案視力健康服務(wù)檔案視力健康服務(wù)檔案xxx公司視力健康服務(wù)檔案文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度視力健康服務(wù)檔案姓名：性別：家庭聯(lián)系方式：首次檢查日期：檔案編號(hào)：主訴雙眼□右眼□左眼□視物不清（）年（）個(gè)月現(xiàn)病史從（）年（）月開始視力下降，無紅痛史，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治□，或其他□，采用方法為：配眼鏡□，或其他□，效果好□，效果不佳□，現(xiàn)視力情況為：無變化□，繼續(xù)下降□，穩(wěn)定□。既病史過敏史□做近視治療□做過弱視治療□早產(chǎn)□母乳喂養(yǎng)□體質(zhì)較差□遺傳因素父母均無近視□父母均近視□父親近視□父親近視□祖父母近視□環(huán)境行為因素彈琴□拉小提琴□繪畫□書法□喜歡手工□喜歡玩小玩具□看書時(shí)間長□看電視□玩電腦□寫字姿勢(shì)不正確□握筆姿勢(shì)不正確□視力檢查遠(yuǎn)視力：右：左：矯正視力：右：左：近視力：右：左：檢影驗(yàn)光OD：（）DS聯(lián)合（）DC（）視力（）OS：（）DS聯(lián)合（）DC（）視力（）家長簽名：視力健康服務(wù)檔案結(jié)論屈光不正1.2.3.弱視1.2.3.其他結(jié)論近視干預(yù)方案近視原因異常因素□看書時(shí)間長□姿勢(shì)不正確□其他□發(fā)展局勢(shì)低度近視□中度近視□高度近視□高度近視和眼底病變□營養(yǎng)、飲食方案葉黃素飲食建議：加負(fù)擔(dān)方案1．舒目鏡2．青少年近視控制鏡行為干預(yù)減少以下項(xiàng)目的從事時(shí)間：彈琴□拉小提琴□繪畫□書法□喜歡手工□喜歡玩小玩具□看書時(shí)間長□看電視□玩電腦□糾正寫字姿勢(shì)□經(jīng)常望遠(yuǎn)□注意休息和用眼衛(wèi)生□多食果蔬和魚類□少吃甜食和辛辣刺激性食物□其他□視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤服務(wù)日志日期裸視眼力戴鏡視力檢影驗(yàn)光瞳距CM愛眼小結(jié)右眼左眼右眼左眼年月日年月日年月日年月日年月日年月日注：為了您的視力健康，此表格至少每三個(gè)月紀(jì)錄一次。視力跟蹤