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能源介質確認清單能源介質確認清單能源介質確認清單資料僅供參考文件編號：2022年4月能源介質確認清單版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：能源介質管道施工確認清單項目名稱：確認時間：年月日序號確認內容確認結果屬地單位確認人職能部門確認人施工單位確認人1管道內介質類型2施工前管道狀態(tài)備注1、能源介質類型應在“確認結果”欄內明確寫清介質名稱。如：水、蒸汽、煤氣、氮氣、焦油、氨水等，便于施工前采取相應的安全防護措施。2、施工前管道狀態(tài)分為：“已廢棄”、“暫時停用”、“正常運行”三種狀態(tài)。拆除設施施工前三方確認清單施工單位施工負責人施工日期施工地點擬拆除項目確認內容確認人簽字是否切斷的電源是□否□介質管道是否切斷隔離是□否□是否已經(jīng)清理易燃易爆物品是□否□所有人員是否已經(jīng)安全撤離是□否□周邊隔離措施是否到位是□否□其他需要確認的補充內容：確認人：項目施工前三方確認清單施工單位施工負責人施工日期施工地點擬檢修項目確認內容確認人簽字是否切斷的電源是□否□介質管道是否切斷隔離是□否□是否已經(jīng)清理易燃易爆物品是□否□所有人員是否已經(jīng)安全撤離是□否□周邊隔離措施是否到位

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