肝移植病人的術(shù)后護(hù)理及健康教育

關(guān)于肝移植病人的術(shù)后護(hù)理及健康教育第1頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五肝移植手術(shù)各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱?，這個過程就是肝移植，俗稱“換肝”。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五肝移植手術(shù)發(fā)展史自1963年Starzl完成世界上首例原位肝移植以來，肝移植已經(jīng)成為國際公認(rèn)的治療各種終末期肝病的最有效手段。據(jù)2011年全球移植中心統(tǒng)計(jì)：至2010年底，肝移植總數(shù)已超過19萬例，且以平均每年1萬例左右的速度遞增。目前肝移植術(shù)后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，最長的一名患者移植術(shù)后已存活36年，并育有1子。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五肝移植手術(shù)的適應(yīng)癥原則上，當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)(6~12個月)無法避免死亡者，均可考慮進(jìn)行移植術(shù)。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五肝移植手術(shù)的禁忌癥絕對禁忌證

存在難以控制的感染(包括細(xì)菌、真菌、病毒感染)者；艾滋病病毒感染(HIV)者；難以戒除的酗酒或藥物依賴者；患有不可逆腦組織損害者；肝外存在難以根治的惡性腫瘤；有難以控制的心理障礙或神經(jīng)病。.相對禁忌證此外，有以下情況的患者目前一般來說做肝移植還要慎重考慮：年齡65歲以上者；門靜脈或腸系膜上靜脈血栓者；來自于膽道系統(tǒng)的敗血癥；以往有精神病史或藥物濫用史。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五一、接待病人二、病情監(jiān)測三、感染的預(yù)防四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項(xiàng)第6頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五肝移植術(shù)是對晚期肝病病人進(jìn)行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)。手術(shù)常伴有大量的出血，滲血、滲液及輸血、輸液治療。長時間的手術(shù)打擊，無肝期及新肝的灌注損傷等均可導(dǎo)致機(jī)體病理、生理、化學(xué)及血流動力學(xué)等方面的變化，術(shù)后各方面的監(jiān)護(hù)與管理直接關(guān)系到病人的近遠(yuǎn)期療效。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五術(shù)后病人入監(jiān)護(hù)病房，安排好床位平臥，迅速連接氣管插管，動靜脈插管及各種引流管、妥善固定各種導(dǎo)管，防止意外拔除。將四肢固定于床緣防止四肢的大幅度無意識活動，按手術(shù)后管理要求迅速評估患者的全身情況。一、接待病人第8頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五剩余液體在用液體胃管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管路皮膚液體床旁監(jiān)護(hù)患者心電監(jiān)測

護(hù)士1與手術(shù)護(hù)士交接尿管剩余液體在用液體胃管引流管靜脈管路氣管插管體溫監(jiān)測意識監(jiān)測SpO2監(jiān)測血壓監(jiān)測管路皮膚液體

床旁監(jiān)護(hù)患者心電監(jiān)測

護(hù)士第9頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五二、病情監(jiān)測

1、體溫的監(jiān)測：由于長時間手術(shù)暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注可致患者體溫過低，血液灌注不足也可使體溫過低，體表或中心溫度有時可低于35度或33度，應(yīng)予以呼吸器加溫，體表保溫及輸入液體管道的加溫，同時嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，防止感染及排斥反應(yīng)的發(fā)生。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五2、呼吸的監(jiān)測：因手術(shù)的影響加之術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后患者易發(fā)生肺不張，肺部感染、反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡早拔除氣管插管，恢復(fù)自主呼吸，并保證吸入足夠的氧氣，維護(hù)呼吸功能，盡可能早期拔除胃管。保證呼吸道通暢，術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、氣道內(nèi)壓、潮氣量、監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约翱人浴⒖忍档惹闆r。鼓勵病人行深呼吸、有效咳嗽，定時予翻身拍背、霧化吸入以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈擴(kuò)張。注意觀察有無肺水腫及胸腔積液的發(fā)生，每日拍胸片，動態(tài)掌握呼吸道的病理生理狀況第11頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五3、循環(huán)的監(jiān)測：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、肺動脈壓、肺楔壓、心排量的變化，監(jiān)測CVP及每小時尿量等。以小劑量多巴胺微泵靜脈維持，以擴(kuò)張腎血管，早期維持每小時尿量在200ML左右，以后每小時維持在100ML左右。根據(jù)血壓、肺動脈壓、CVP、尿量等維持體液及酸堿平衡，保持輕度高血壓、低CVP、以利腎臟灌注和肝靜脈回流。嚴(yán)格控制采血量，采血時應(yīng)盡可能將不同監(jiān)測項(xiàng)目綜合后統(tǒng)一進(jìn)行，最大限度減少失血量。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五4、凝血功能的監(jiān)測：肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無肝期”，供肝經(jīng)受低溫灌注和保存的損傷，肝功能，尚未完全恢復(fù)，凝血功能紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血，因此術(shù)后在監(jiān)測DIC、PT、及血RT的同時應(yīng)密切觀察引流液的量、性質(zhì)、防止腹腔內(nèi)出血；注意尿色的變化以防膀胱出血；注意全身皮膚黏膜有無淤血斑，出血點(diǎn)，盡量減少動靜脈穿刺；觀察神志變化及肢體活動情況以預(yù)防顱內(nèi)出血。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五5、排斥反應(yīng)的監(jiān)測：肝移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)較少見，多為急性和慢性排斥反應(yīng)，急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在移植術(shù)后1個月內(nèi)，首次排斥反應(yīng)多在移植后5-10天出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系統(tǒng)急劇上升，最直接且反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減，稀薄而色淡。慢性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為易疲乏、膽紅素增高、AST升至200—300單位/L，但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個體差異而表現(xiàn)不一，有的以腹脹、食欲驟減、肝區(qū)脹痛為主、有的以煩躁不安或夜間不能入睡為主、有的則表現(xiàn)為精神萎靡、膽汁分泌減少或顏色變淡、黃疸加深。排斥反應(yīng)常出現(xiàn)臨床癥狀，其后才出現(xiàn)客觀指標(biāo)。因此需嚴(yán)密觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理，每小時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物，每日檢測生化全項(xiàng)，觀察有無黃疸及腹水，每日測腹圍的變化。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五6、管道的監(jiān)護(hù)：管理好各導(dǎo)管是護(hù)理肝移植病人的重要環(huán)節(jié)之一。肝移植術(shù)后一般需要放置氣管插管，胃管、腹腔引流管（三根，分別位于小網(wǎng)膜孔、右肝下和左肝下）T管，留置導(dǎo)尿管、漂浮導(dǎo)管、動脈測壓管等。應(yīng)保持各管道的通暢，嚴(yán)密觀察、記錄各引流管的量和性質(zhì)。按醫(yī)囑采集標(biāo)本送檢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每日更換傷口及引流管周圍敷料，特別是對T管的護(hù)理尤未重要，T管是反映排斥反應(yīng)的窗口。應(yīng)防止脫落或引流管扭曲或引流物堵塞等原因影響膽汁引流，延誤診斷及觀察治療效果。正常膽汁為較清的金棕色液體，放置時間過長可變?yōu)樯罹G色，深褐色膽汁可能提示有供肝的缺血性損傷或壞死，膽汁量銳減、色淡而稀薄常提示有移植肝的排異，術(shù)后T管內(nèi)無膽汁預(yù)示T管阻塞、肝動脈血栓或原發(fā)性肝臟無功能可能，T管造影一般在術(shù)后7天以后，造影前后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，因患者大多數(shù)有低蛋白血癥，加上皮質(zhì)激素的應(yīng)用，故T管竇道的愈合時間較長，T管拔除一般在術(shù)后的3-6個月。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五三、感染的預(yù)防：移植術(shù)后感染是死亡的主要原因。主要有細(xì)菌、病毒及真菌感染，原因與免疫抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用及手術(shù)時間的長短等有關(guān)：常見有切口、肺部、泌尿道、腹腔、膽道、皮膚黏膜等感染。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五1.嚴(yán)密的保護(hù)性隔離：術(shù)后病人安置單人房間，有條件者應(yīng)有正壓層流通氣設(shè)備，保持病室空氣新鮮，室溫保持20—24度左右，相對濕度60%—70%，病室所需要物品應(yīng)在嚴(yán)格消毒后方可遞入。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：進(jìn)行任何操作及接觸病人均應(yīng)戴手套、口罩、穿隔離衣、保持各導(dǎo)管清潔無菌和引流通暢，保持傷口干燥，不受污染。若傷口敷料有滲出，應(yīng)及時更換并注意無菌操作。定時行引流液、膽汁、血、痰、尿培養(yǎng)及藥敏，觀察有無感染的跡象。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：

做好基礎(chǔ)護(hù)理，病人保持六潔（口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)、手足）口腔護(hù)理每日3次，堿性漱口水定時漱口，并注意觀察有無潰瘍、真菌感染的發(fā)生，稀碘伏液會陰消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉簽擦拭，每日兩次用溫水擦拭病人全身。保持皮膚清潔，及時更換衣褲、防止皮膚感染，并保持床鋪干燥、平整、防止體表皮膚破損。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五四、免疫抑制劑副作用的

觀察及使用注意事項(xiàng)：免疫抑制治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終生服用。但是免疫抑制藥物毒副作用大，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)血藥濃度及肝腎功能的情況進(jìn)行合理用藥，病人應(yīng)該知道服藥時間，作用持續(xù)時間，大致的作用機(jī)制及其可能出現(xiàn)的副作用，加強(qiáng)病人在治療中的參與意識。對合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用，預(yù)防和治療排斥反應(yīng)有重要意義。肝移植術(shù)后免疫抑制劑多用以環(huán)孢A為主的三聯(lián)療法（環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+激素）和以FK506為主的二聯(lián)療法（FK506+激素）。護(hù)士應(yīng)對這些藥物的副作用及注意事項(xiàng)向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對移植器官的損害。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五1.指導(dǎo)病人正確服藥：口服環(huán)孢A有油劑和膠囊兩種，如服用油劑者，應(yīng)在飯前半小時服用，并加入牛奶或果汁等飲料中送服，或滴在面包或餅干上一起服用。既可減少胃腸道反應(yīng)同時也能增加環(huán)孢素A的利用度。為維持血藥有效濃度，一定要按時按量服用，定時測血藥濃度并告知正常范圍，以便自行監(jiān)測。抽血時間安排在最后一次用藥后的12小時，進(jìn)食前抽血以免影響測定結(jié)果。環(huán)孢素A和FK506均為不溶與水的油性制劑，口服后需經(jīng)膽汁乳化后方可吸收，因此，膽汁外引流后顯著影響藥物的吸收。使用時予以充分的注意，常需成倍增加口服用量后才能維持最低血藥濃度，腹瀉、嘔吐時也常常會影響藥物的吸收，應(yīng)根據(jù)情況及時加添劑量，加強(qiáng)血藥濃度的監(jiān)測，盡可能根據(jù)血藥濃度的水平調(diào)整次日的用藥量，此外，麻醉及便秘時胃腸蠕動功能減弱，常可導(dǎo)致藥物吸收增加，從而升高血藥濃度，因此，在用藥時必須考慮到這些因素。第21頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五2.觀察藥物副作用：環(huán)孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎毒性，血壓升高，神經(jīng)毒性等。服藥期間應(yīng)測定肝腎功能，避免與加重肝腎毒性作用的藥物合用（如氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)丙沙星等）定時測血壓，若發(fā)生高血壓則可用降壓藥物治療。硫唑嘌呤主要不良反應(yīng)是抑制骨髓和肝臟毒性，在使用2個月內(nèi)至少每日檢查1次血常規(guī)及肝功能，腎上腺皮質(zhì)激素長期使用可增加對感染的易感性，還能引起高血壓，誘發(fā)加重潰瘍及糖尿病等，故應(yīng)定期測血壓、血糖或尿糖，并同時服用胃黏膜保護(hù)劑，應(yīng)注意患者的生命體征、體重、皮膚的變化、觀察大便的顏色和性狀。第22頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五健康教育由于是移植手術(shù)，費(fèi)用高，風(fēng)險大，病人的心理負(fù)擔(dān)很重，非常需要醫(yī)護(hù)人員的健康教育，所以健康教育必須貫穿整個醫(yī)療過程。第23頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五術(shù)前心理護(hù)理及健康教育1.

向病人耐心解釋疾病的相關(guān)知識、肝移植的利弊、國內(nèi)外肝移植所取得的成就，讓病人了解國內(nèi)外肝移植的存活情況以及進(jìn)行肝移植的必要性。講述科室雄厚的技術(shù)力量、設(shè)備及為手術(shù)所作充分準(zhǔn)備，以確保病人對手術(shù)危險等問題的能夠得到充分理解和合作。使病人及家屬在完全自愿、有心理準(zhǔn)備的狀態(tài)下接受肝移植手術(shù)。2.告知病人手術(shù)結(jié)束后需進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)測和治療，并請ICU的醫(yī)生介紹進(jìn)入ICU后監(jiān)測和治療的相關(guān)事宜，減輕了病人對ICU的恐懼心理。第24頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五術(shù)后定期檢查很關(guān)鍵手術(shù)出院后指導(dǎo)病人要在前半年每一個月到醫(yī)院進(jìn)行一次檢查，主要是肝功能、腎功、血糖、血常規(guī)、血藥濃度檢查，根據(jù)血藥濃度和肝功能及時調(diào)整藥物用量。以后延長到２～３月檢查一次。教會病人預(yù)防感染及病情的自我監(jiān)測，指導(dǎo)肝移植病人出院后每日測量體溫、脈搏，記錄尿量，對合并糖尿病及術(shù)后血糖升高者，教會病人快速血糖儀使用的方法。告知病人如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黃疸、陶土色大便、尿少等情況時，及時與醫(yī)生聯(lián)系或來院就診，使問題得到盡早解決。第25頁，共29頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)23分，星期五用藥指導(dǎo)告知病人免疫抑制劑治療的重要性、排斥反應(yīng)的常見表現(xiàn)和免疫抑制劑的副作用，盡早發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。了解和觀察藥物常見的副作用，如環(huán)孢素和FK506可引起肝功能的損害、睡眠紊亂，出現(xiàn)失眠，夢魘，多夢等情況，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系。按時服藥，不可擅自更改藥物劑量或停藥，禁止服作未經(jīng)允許的任何藥物。嘔吐和腹瀉都會對免疫抑制劑血藥濃度造成明顯的影響,應(yīng)指導(dǎo)病人在出現(xiàn)腹瀉時，記錄腹瀉的時間、次數(shù)、數(shù)量及糞便性狀;出現(xiàn)便秘時,正確記錄便秘的時間、次數(shù)、嚴(yán)重程度;嘔吐時記錄嘔吐的時間、次數(shù)、嘔吐物的性狀。第26頁，共29頁，20