肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉

關于肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉第1頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五梗阻性心肌病麻醉醫(yī)生的陷阱麻醉醫(yī)生常用的藥物中，有很多會導致流出道動態(tài)梗阻：

1，強心藥：凡增強心肌收縮力的藥物，都可以使左室收縮期容積縮小，加重梗阻。2，利尿劑：降低前負荷，使流出道口徑縮?。?/p>

3，擴血管藥物：降低后負荷，使流出道口徑縮?。?/p>

4，提升心率藥物：舒張期縮短，充盈不足，加重梗阻。

第2頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五概述肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophicobstructivecardiomyopthy,HOCM)是一種遺傳異常所致，以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚，動態(tài)流出道梗阻為特點的心肌病。通常將安靜時流出道壓力階差大于（或等于）30毫米汞柱者稱有意義梗阻。特點為室間隔肥厚引起流出道狹窄。心律失常與左室流出道梗阻是該病猝死的主要原因。

第3頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五室間隔與左室后壁之比大于1.3：1。

第4頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五室間隔非對稱性增厚，厚度>15mm第5頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五病理生理肥厚室間隔，呈非對稱性、向左心室突出，使左室的流出道產(chǎn)生不同程度的狹窄。累及右室間隔及右心室的極為少見。左側(cè)室間隔肥厚，乳頭肌常被推移位，使二尖瓣發(fā)生關閉不全。

第6頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五病理生理心肌收縮性：心肌收縮性愈強，壓力階差愈大。洋地黃、異丙腎上腺素可使心肌收縮性增強，壓力階差也增大；β受體阻滯劑則可能減弱心肌收縮力，使壓階差減小。第7頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五病理生理前負荷的影響：回心血量增大---前負荷增加，排血時間延長，保持梗阻部位擴張，壓力階差減小。反之，硝酸甘油等靜脈擴張劑或屏氣用力時回心血量減少，心室腔內(nèi)血容量小，排血時間短，壓力階差增大。

第8頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五病理生理后負荷的影響：硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑降低后負荷，使流出道狹窄部位的遠端壓力降低，使壓力階差增大。反之，升壓藥物使周圍血管阻力增高，迫使梗阻部位張開，壓力階差則減小。第9頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五癥狀（一）病人多為青、中年，以20~30歲為多見。呼吸困難：勞累后出現(xiàn)，由于左心室順應性減低，舒張末期壓升高、繼而肺靜脈壓升高，肺淤血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全可加重肺淤血。心前區(qū)痛：多在勞累后出現(xiàn)，似心絞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致。第10頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五癥狀（二）乏力、頭暈與昏厥：由于心率加快，進一步縮短左心室舒張期，加重充盈不足，心排血量減低?；顒踊蚯榫w激動時由于交感神經(jīng)作用使心肌收縮力加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。心悸：由于心功能減退或心律失常所致。心力衰竭：多見于晚期患者，由于心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五心電圖變現(xiàn)ST—T改變：見于80％以上患者，少數(shù)異常、巨大倒置的T波。左心室肥大：見于60％患者。異常Q波：V3、V5、aVL、I導聯(lián)上有深而不寬的Q波。有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯(lián)上也可有Q波。左心房波形異常，可能見于1／4患者。部分患者合并預激綜合征。第12頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五心電圖變現(xiàn)第13頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五超聲心動圖室間隔肥厚：多呈非對稱性。部分病人合并高血壓，或由于代償性肥厚，左室游離壁也有一定程度的增厚。收縮期二尖瓣前葉前向移動致使二尖瓣關閉不全。左心室腔縮小，流出道狹窄。左心室舒張功能障礙。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五診斷超聲心動圖或心導管檢查可以確診。超聲心動圖：室間隔與左室后壁均肥厚，但室間隔更厚，其比值大于1.3，其診斷特異性90%以上。室間隔厚度達15mm或以上也可診斷。第15頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五麻醉處理一般原則：減輕左室流出道梗阻，減小其壓力階差。盡量避免低血容量、心動過速、外周血管擴張及心肌收縮力增強等加重梗阻因素。麻醉期間應維持竇性心律、適當?shù)难h(huán)容量。第16頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五加重梗阻的因素增加心肌收縮力：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；洋地黃；心動過速；減低前負荷：減少心輸出量；血管擴張劑；降低后負荷：減少全身血管阻力；血管擴張劑；第17頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五減輕梗阻的因素減少心肌收縮力：β受體阻滯劑；揮發(fā)性麻醉劑；增加前負荷：增加血管內(nèi)液體容量；增加后負荷：α受體激動劑；增加血管內(nèi)液體容量；

第18頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五麻醉方式的選擇硬膜外麻醉：不推薦使用，硬膜外麻醉可使血管床擴張，使心臟前、后負荷均降低，加重左室流出道梗阻。全身麻醉：推薦全麻。宜選擇對循環(huán)影響輕微的藥物。第19頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五硬膜外阻滯麻醉近年國外有將硬膜外麻醉安全地應用于肥厚性心肌病患者的報道。但強調(diào)手術(shù)中必須監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動脈血壓,以便能迅速而準確地調(diào)整心臟前、后負荷,保證適當?shù)难萘恳约把獕浩椒€(wěn);且應控制麻醉平面不超過T6,以免阻滯心交感神經(jīng)。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五全身麻醉（一）麻醉前準備：術(shù)前應對心功能進行詳細評估，HOCM病人麻醉手術(shù)十分危險，有暈厥發(fā)作史的患者要注意是否為隱匿型梗阻，除術(shù)前詳細詢問病史外，必要時可行運動負荷及藥物誘導實驗。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查以評估心功能狀況。

第21頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五全身麻醉（二）麻醉前準備：圍術(shù)期給予適量的β-受體阻滯劑（如心得安等）或鈣離子通道阻滯劑（如異搏定等），以緩解內(nèi)源性和外源性兒茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。術(shù)前應給予足量的鎮(zhèn)靜藥，以消除患者的緊張和恐懼情緒。阿托品可加快心率導致心搏量減少，應避免應用?？山o予東莨菪堿降低交感神經(jīng)興奮性。

第22頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五全身麻醉（三）麻醉誘導：全身麻醉宜選擇對循環(huán)影響輕微的藥物，力求做到誘導期循環(huán)平穩(wěn)，避免應激反應，同時要保持適當?shù)那昂筘摵珊涂刂菩穆??？蛇x用苯二氮卓類或乙托咪酯。揮發(fā)性麻醉藥可減輕氣管插管刺激引起的交感神經(jīng)興奮，可在氣管插管前吸入。氯胺酮增加心肌收縮力，加重梗阻，不宜使用。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五全身麻醉（四）麻醉維持：

關鍵在于減輕左室流出道梗阻，減小壓力階差。應選擇對心肌抑制較輕的藥物，盡量維持正常的全身血管阻力。宜選用揮發(fā)性吸入麻醉藥。七氟醚對循環(huán)系統(tǒng)有輕度抑制作用，且與劑量相關，但七氟醚可以使各種血流動力學參數(shù)保持在穩(wěn)定水平且易于調(diào)節(jié)。非去極化肌松劑對循環(huán)無影響，但潘庫溴銨可增加心率和心肌收縮力，不宜使用。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五術(shù)中監(jiān)測監(jiān)測指標：ECG、SpO2、尿量等常規(guī)監(jiān)護。有創(chuàng)動脈壓：了解即時血壓及指導使用血管活性藥物。中心靜脈壓：指導術(shù)中輸血輸液。食道超聲心動圖可評價心室的收縮和舒張功能，瓣膜的形態(tài)和功能，左室流出道的疏通效果，對麻醉處理有較大的指導意義。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五血管活性藥物的使用低血壓處理：使用α受體激動藥（如苯腎上腺素），升高血壓并減低左室流出道壓力。一般不使用β受體激動藥（如異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃堿等）。

第26頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五血管活性藥物的使用高血壓處理：增加吸入麻醉藥濃度加深麻醉。不宜使用血管擴張藥如硝普鈉和硝酸甘油因能降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻，導致嚴重的低血壓。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五維持滿意的竇性心律、心率HOCM患者左心室舒張功能障礙，心室充盈75%與心房收縮有關，竇性心律消失可使心室充盈減少，可促發(fā)充血性心衰的發(fā)生與發(fā)展，防止心律失常、維持竇性心律非常重要。若血流動力學平穩(wěn)，心率控制在平日心率變異范圍內(nèi)即可。一旦出現(xiàn)心率增快必須立刻處理,可先加深麻醉，另外可選用普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾或維拉帕米。第28頁，共30頁，2022年，5月20日，21點44分，星期五維持滿意的竇性心律、心率對于略慢于60次/分的竇性心率,和偶發(fā)室早，若血壓穩(wěn)定,無需處理。本