重癥患者的營養(yǎng)支持滋養(yǎng)型喂養(yǎng)vs早期足量課件

提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標(biāo)二、研究證據(jù)：足量喂養(yǎng)vs滋養(yǎng)喂養(yǎng)三、以指南為依據(jù)的喂養(yǎng)方案提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標(biāo)1（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布1（2017年1月發(fā)布）23近期和重癥營養(yǎng)相關(guān)的三項(xiàng)重要指南2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)國際拯救膿毒癥組織2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近2（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南營養(yǎng)篩查與評(píng)估能量與蛋白質(zhì)需求早期營養(yǎng)途徑：EN/PN耐受性監(jiān)測(cè)營養(yǎng)制劑選擇特殊疾病的營養(yǎng)支持治療（2017年1月發(fā)布）指南概要2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南早期營養(yǎng)途徑（EN/PN）腸內(nèi)營養(yǎng)給予量GRV與幽門后喂養(yǎng)藥理營養(yǎng)素2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南早期EN對(duì)比早期PN早期EN對(duì)比延遲EN不同疾病/病理狀態(tài)下早期EN（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）2016（2017年1月發(fā)布）指南概要3（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)1（2017年1月發(fā)布）23近期三項(xiàng)重要指南：更加推薦早期EN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近42016美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN；對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;123歐、美指南達(dá)成一致：PN要晚給！反對(duì)早期PN、或早期聯(lián)合PN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受EN情況下，反對(duì)早期單獨(dú)PN或者早期聯(lián)合PN。如果不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)。2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南對(duì)于成人危重癥患者，建議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN。2016123歐、美指南達(dá)成一致：PN要晚給！20162015歐美指南達(dá)成一致：PN要晚給！G1G2G3

對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。2016美國成人重癥營養(yǎng)指南

根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。O5O5歐美指南達(dá)成一致：PN要晚給！G1G2G3對(duì)于低營養(yǎng)6熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）也可采用呼吸機(jī)VCO2（二氧化碳產(chǎn)量）法：VCO2*8.19=TEE（kcal/天）熱卡需要量A3a如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)7增加補(bǔ)充量可達(dá)2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升滲液丟失量額外補(bǔ)充重癥患者燒傷患者血液透析或者CRRT蛋白需要量腹腔開放患者2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）增加補(bǔ)充量1.5-2.01.2-2.0按照重癥患者燒傷患者血8高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時(shí)內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應(yīng)努力爭(zhēng)取于48–72小時(shí)內(nèi)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。C3足量喂養(yǎng):爭(zhēng)取48-72小時(shí)EN達(dá)到80%目標(biāo)量2016美國重癥營養(yǎng)指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-9通過EN給予接近目標(biāo)量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局CriticalCare2014,18:R29通過EN給予接近目標(biāo)量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局Cri10P=0.01280-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人：入住ICU最初4天，累積能量供給接近80-90%目標(biāo)組病死率最低WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701研究設(shè)計(jì)：前瞻性觀察性研究：1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者、入住ICU24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN;2、如果患者可以使用EN,即使EN不達(dá)標(biāo)，一周內(nèi)不給SPN;3、僅對(duì)EN絕對(duì)禁忌癥者，早期給予PN;4、熱量目標(biāo)值：以實(shí)際測(cè)得的REE為基礎(chǔ)，根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整；P=0.01280-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人11非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降

膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率無顯著下降0.8g/kg／天1.2g/kg／天P=0.008P=0.047膿毒癥WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:70112非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降

膿毒癥患者高風(fēng)險(xiǎn)病人：提高蛋白質(zhì)及能量攝入改善病死率CompherCetal.CritCareMed2017;45:156–16313高風(fēng)險(xiǎn)病人：提高蛋白質(zhì)及能量攝入改善病死率CompherC納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者

分成低熱卡喂養(yǎng)(熱卡需要量的40-60%)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)(70-100%)兩組使用蛋白補(bǔ)充劑，維持14天相同的蛋白質(zhì)攝入

90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)熱卡喂養(yǎng)的對(duì)照研究納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者Arabiet14平均年齡50歲、平均BMI

29、MICU患者居多Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst平均年齡50歲、平均BMI29、MICU患者居多Arabi15WhentodelayEN?Howmuchcalories?Howmuchproteins?TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets?Conclusions蛋白Arabietal.NewEnglJMed2015兩組之間：僅存在熱量差異，蛋白質(zhì)供給無差異額外給予蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，保持兩組之間蛋白供給量一致熱卡WhentodelayEN?蛋白Arabieta16結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點(diǎn)：

90天病死率無差異（P=0.58）

低喂養(yǎng)組：27.2%

標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)組：28.9%低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低

(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點(diǎn)：Arabietal17對(duì)該研究的評(píng)論

（刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）評(píng)論:虛假多中心：70%病人來自于同一個(gè)中心未使用間接測(cè)熱法多數(shù)為內(nèi)科病人年輕病人(平均年齡51)營養(yǎng)狀態(tài)良好(BMI29)未研究長(zhǎng)期功能性預(yù)后指南推薦每日熱量攝入25-30kcal/kg允許性低喂養(yǎng)組11kcal/kg／天全量喂養(yǎng)組16kcal/kg／天指南推薦每日蛋白攝入1.2-2.0g/kg允許性低喂養(yǎng)組0.7g/kg／天全量喂養(yǎng)組0.7g/kg／天無法將允許性低喂養(yǎng)的概念推廣至高危病人兩組都是低熱量喂養(yǎng)（未達(dá)目標(biāo)）兩組都是低蛋白質(zhì)攝入（未達(dá)目標(biāo)）ElkeG,VanZantenAR.NEnglJMed201518對(duì)該研究的評(píng)論

（刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）評(píng)論:指南推薦每日研究作者時(shí)間年份病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)間接測(cè)熱平均每日熱量(kcal)平均每日蛋白質(zhì)(g/天)滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量平均估測(cè)營養(yǎng)評(píng)分是/否滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011120/12028.5±7.4/28.5±8.44-5否1066.6±306.1/1251.7±432.547.5±21.2/43.6±18.9Rice2012508/49229.9±7.8/30.4±8.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.6±6.5/27.1±6.85-6是11.3±3.1/19.7±5.70.4/0.8Charles201541/4232.9±2.0/28.1±0.93-4否982±61/1338±9286±6/83±6ArabiII2015448/44629.0±8.2/29.7±8.84-5否835±297/1299±46757±24/59±25高BMI低風(fēng)險(xiǎn)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究薈萃分析：僅在高BMI／低風(fēng)險(xiǎn)病人中進(jìn)行了研究，不能將結(jié)果任意外推研究時(shí)間病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)間接測(cè)熱平均每日熱量(kcal)19研究者時(shí)間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011Sepsis發(fā)生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=0.04).Rice2012菌血癥:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)無機(jī)械通氣天數(shù)(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)ArabiII2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91臨床結(jié)局總體無明顯差別，僅有:

1項(xiàng)研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高

1項(xiàng)研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低20研究者時(shí)間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎:NO！現(xiàn)有研究：未顯示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)未在高風(fēng)險(xiǎn)病人中進(jìn)行驗(yàn)證如果想嘗試，僅用于最初72小時(shí)內(nèi)有時(shí)對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行低熱卡喂養(yǎng)是可以接受的Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent21滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎:NO！Thiscontentmay滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達(dá)到80%目標(biāo)量C2

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥72小時(shí)的患者，推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。N4

根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時(shí)后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。2016美國重癥營養(yǎng)指南對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量或者早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)；2017歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南2016美國重癥營養(yǎng)指南滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達(dá)到80%目標(biāo)量C2急性呼吸窘22蛋白目標(biāo)：1.2-2.0g/kg/d熱量目標(biāo)：25-30kcal/kg/d耐受較好，足量喂養(yǎng)耐受較差，滋養(yǎng)喂養(yǎng)2-3天達(dá)到80%目標(biāo)量5-7天達(dá)到80%目標(biāo)量入住ICU24-48小時(shí)內(nèi)，啟動(dòng)EN以指南為依據(jù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)方案蛋白目標(biāo)：1.2-2.0g/kg/d耐受較好，足量喂養(yǎng)耐受較232016美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN；對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;123何時(shí)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)？三大指南均建議延遲PN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受EN情況下，反對(duì)早期單獨(dú)PN或者早期聯(lián)合PN。如果不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)。2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南對(duì)于成人危重癥患者，建議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN。2016123何時(shí)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)？三大指南均建議延遲PN20124何時(shí)給予PNG1G2G3解讀

對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。1、低風(fēng)險(xiǎn)，不管EN是否可行，均在7-10天后再考慮PN;2、高風(fēng)險(xiǎn)，如果EN可以用，7-10天后

再考慮PN；3、高風(fēng)險(xiǎn)，且EN完全不可行，早期給予

低熱卡PN。2016美國重癥營養(yǎng)指南何時(shí)給予PNG1G2G3解讀對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NR25具體疾病的PN時(shí)機(jī)L6N2O5解讀

根據(jù)專家共識(shí)，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。

根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補(bǔ)充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。2016美國重癥營養(yǎng)指南具體疾病的PN時(shí)機(jī)L6N2O5解讀根據(jù)專家共識(shí)，我們26蛋白目標(biāo)：1.2-2.0g/kg/d熱量目標(biāo)：25-30kcal/kg/d（或者間接測(cè)熱法測(cè)的數(shù)據(jù)）足量喂養(yǎng)2-3天達(dá)到80%目標(biāo)量7-10天達(dá)不到60%目標(biāo)量添加SPN高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/嚴(yán)重營養(yǎng)不良

且EN在7天內(nèi)完全不可行

早期低熱卡PN以指南為依據(jù)的喂養(yǎng)方案蛋白目標(biāo)：1.2-2.0g/kg/d熱量目標(biāo)：25-27我愛腸內(nèi)營養(yǎng)我愛ICU

我愛腸內(nèi)營養(yǎng)我愛ICU28提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標(biāo)二、研究證據(jù)：足量喂養(yǎng)vs滋養(yǎng)喂養(yǎng)三、以指南為依據(jù)的喂養(yǎng)方案提綱一、重癥患者的能量和蛋白目標(biāo)29（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布1（2017年1月發(fā)布）23近期和重癥營養(yǎng)相關(guān)的三項(xiàng)重要指南2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)國際拯救膿毒癥組織2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近30（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南營養(yǎng)篩查與評(píng)估能量與蛋白質(zhì)需求早期營養(yǎng)途徑：EN/PN耐受性監(jiān)測(cè)營養(yǎng)制劑選擇特殊疾病的營養(yǎng)支持治療（2017年1月發(fā)布）指南概要2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南早期營養(yǎng)途徑（EN/PN）腸內(nèi)營養(yǎng)給予量GRV與幽門后喂養(yǎng)藥理營養(yǎng)素2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南早期EN對(duì)比早期PN早期EN對(duì)比延遲EN不同疾病/病理狀態(tài)下早期EN（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）2016（2017年1月發(fā)布）指南概要31（2016年1月發(fā)布）2016美國成人重癥營養(yǎng)指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)1（2017年1月發(fā)布）23近期三項(xiàng)重要指南：更加推薦早期EN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2017年2月發(fā)布）（2016年1月發(fā)布）20161（2017年1月發(fā)布）23近322016美國成人重癥營養(yǎng)指南在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN；對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;123歐、美指南達(dá)成一致：PN要晚給！反對(duì)早期PN、或早期聯(lián)合PN2016膿毒癥與膿毒性休克國際指南對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受EN情況下，反對(duì)早期單獨(dú)PN或者早期聯(lián)合PN。如果不耐受早期EN，推薦在最初7天內(nèi)靜脈注射葡萄糖，或者聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)。2017歐洲重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南對(duì)于成人危重癥患者，建議早期使用EN，而不是早期PN或者延遲EN。2016123歐、美指南達(dá)成一致：PN要晚給！201620133歐美指南達(dá)成一致：PN要晚給！G1G2G3

對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。2016美國成人重癥營養(yǎng)指南

根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。O5O5歐美指南達(dá)成一致：PN要晚給！G1G2G3對(duì)于低營養(yǎng)34熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）也可采用呼吸機(jī)VCO2（二氧化碳產(chǎn)量）法：VCO2*8.19=TEE（kcal/天）熱卡需要量A3a如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)35增加補(bǔ)充量可達(dá)2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升滲液丟失量額外補(bǔ)充重癥患者燒傷患者血液透析或者CRRT蛋白需要量腹腔開放患者2016美國重癥營養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）增加補(bǔ)充量1.5-2.01.2-2.0按照重癥患者燒傷患者血36高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時(shí)內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應(yīng)努力爭(zhēng)取于48–72小時(shí)內(nèi)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。C3足量喂養(yǎng):爭(zhēng)取48-72小時(shí)EN達(dá)到80%目標(biāo)量2016美國重癥營養(yǎng)指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-37通過EN給予接近目標(biāo)量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局CriticalCare2014,18:R29通過EN給予接近目標(biāo)量的蛋白/熱卡，改善膿毒癥患者結(jié)局Cri38P=0.01280-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人：入住ICU最初4天，累積能量供給接近80-90%目標(biāo)組病死率最低WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701研究設(shè)計(jì)：前瞻性觀察性研究：1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者、入住ICU24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN;2、如果患者可以使用EN,即使EN不達(dá)標(biāo)，一周內(nèi)不給SPN;3、僅對(duì)EN絕對(duì)禁忌癥者，早期給予PN;4、熱量目標(biāo)值：以實(shí)際測(cè)得的REE為基礎(chǔ)，根據(jù)病人情況適當(dāng)調(diào)整；P=0.01280-90%最佳726例非膿毒癥ICU病人39非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降

膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率無顯著下降0.8g/kg／天1.2g/kg／天P=0.008P=0.047膿毒癥WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:70140非膿毒癥患者：蛋白攝入增加，病死率下降

膿毒癥患者高風(fēng)險(xiǎn)病人：提高蛋白質(zhì)及能量攝入改善病死率CompherCetal.CritCareMed2017;45:156–16341高風(fēng)險(xiǎn)病人：提高蛋白質(zhì)及能量攝入改善病死率CompherC納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者

分成低熱卡喂養(yǎng)(熱卡需要量的40-60%)和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)(70-100%)兩組使用蛋白補(bǔ)充劑，維持14天相同的蛋白質(zhì)攝入

90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)熱卡喂養(yǎng)的對(duì)照研究納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者Arabiet42平均年齡50歲、平均BMI

29、MICU患者居多Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst平均年齡50歲、平均BMI29、MICU患者居多Arabi43WhentodelayEN?Howmuchcalories?Howmuchproteins?TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets?Conclusions蛋白Arabietal.NewEnglJMed2015兩組之間：僅存在熱量差異，蛋白質(zhì)供給無差異額外給予蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，保持兩組之間蛋白供給量一致熱卡WhentodelayEN?蛋白Arabieta44結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點(diǎn)：

90天病死率無差異（P=0.58）

低喂養(yǎng)組：27.2%

標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)組：28.9%低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低

(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)別主要終點(diǎn)：Arabietal45對(duì)該研究的評(píng)論

（刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）評(píng)論:虛假多中心：70%病人來自于同一個(gè)中心未使用間接測(cè)熱法多數(shù)為內(nèi)科病人年輕病人(平均年齡51)營養(yǎng)狀態(tài)良好(BMI29)未研究長(zhǎng)期功能性預(yù)后指南推薦每日熱量攝入25-30kcal/kg允許性低喂養(yǎng)組11kcal/kg／天全量喂養(yǎng)組16kcal/kg／天指南推薦每日蛋白攝入1.2-2.0g/kg允許性低喂養(yǎng)組0.7g/kg／天全量喂養(yǎng)組0.7g/kg／天無法將允許性低喂養(yǎng)的概念推廣至高危病人兩組都是低熱量喂養(yǎng)（未達(dá)目標(biāo)）兩組都是低蛋白質(zhì)攝入（未達(dá)目標(biāo)）ElkeG,VanZantenAR.NEnglJMed201546對(duì)該研究的評(píng)論

（刊登于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）評(píng)論:指南推薦每日研究作者時(shí)間年份病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)間接測(cè)熱平均每日熱量(kcal)平均每日蛋白質(zhì)(g/天)滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量平均估測(cè)營養(yǎng)評(píng)分是/否滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011120/12028.5±7.4/28.5±8.44-5否1066.6±306.1/1251.7±432.547.5±21.2/43.6±18.9Rice2012508/49229.9±7.8/30.4±8.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.6±6.5/27.1±6.85-6是11.3±3.1/19.7±5.70.4/0.8Charles201541/4232.9±2.0/28.1±0.93-4否982±61/1338±9286±6/83±6ArabiII2015448/44629.0±8.2/29.7±8.84-5否835±297/1299±46757±24/59±25高BMI低風(fēng)險(xiǎn)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究薈萃分析：僅在高BMI／低風(fēng)險(xiǎn)病人中進(jìn)行了研究，不能將結(jié)果任意外推研究時(shí)間病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)間接測(cè)熱平均每日熱量(kcal)47研究者時(shí)間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.全量ArabiI2011Sepsis發(fā)生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=0.04).Rice2012菌血癥:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)無機(jī)械通氣天數(shù)(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)ArabiII2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91臨床結(jié)局總體無明顯差別，僅有:

1項(xiàng)研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高

1項(xiàng)研究提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低48研究者時(shí)間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng)vs.全量滋養(yǎng)vs.滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎:NO！現(xiàn)有研究：未顯示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)未在高風(fēng)險(xiǎn)病人中進(jìn)行驗(yàn)證如果想嘗試，僅用于最初72小時(shí)內(nèi)有時(shí)對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行低熱卡喂養(yǎng)是可以接受的Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent49滋養(yǎng)性喂養(yǎng)更好嗎:NO！Thiscontentmay滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達(dá)到80%目標(biāo)量C2

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥72小時(shí)的患者，推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。N4

根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時(shí)后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。2016美國重癥營養(yǎng)指南對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量或者早期足量的腸內(nèi)營養(yǎng)；2017歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)踐指南2016美國重癥營養(yǎng)指南滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：第一周EN達(dá)到80%目標(biāo)量C2急性呼吸窘50蛋白目標(biāo)：1.2-2.0g/kg/d熱量目