慢性心力衰竭的診斷與治療課件

慢性心力衰竭的診斷與治療慢性心力衰竭的診斷與治療1基本特點(diǎn)“五高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費(fèi)高一種世界性流行病全球公共健康的主要難題心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)基本特點(diǎn)“五高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治2初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡病理生理機(jī)制心衰是一種進(jìn)行性疾病，自身不斷發(fā)展（selfperpetuating）初始心肌損傷心肌梗死繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素心3心衰的分期

A期（Pre-HeartFailure）：心衰高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。

B期（Pre-ClinicalHeartFailure）：已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，但從無心衰的癥狀和(或)體征。C期（ClinicalHeartFailure）：已有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。D期（RefractoryHeartFailure）：有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。是對(duì)NYHA心功能分級(jí)的補(bǔ)充，而非替代更加注重從源頭和進(jìn)程上阻斷心衰的發(fā)生和發(fā)展心衰的分期A期（Pre-HeartFailure）：心4心衰各期的防治措施A期：控制危險(xiǎn)因素和原發(fā)病，可用ACEI或ARB。B期：A期的措施，酌情應(yīng)用ACEI或ARB、?受體阻滯劑，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)，ICD。C期：A、B期的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、?受體阻滯劑，酌情加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑、ARB、肼苯達(dá)嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些選擇性患者。CRT、ICD可選擇合適的病例應(yīng)用。D期：A、B、C期的措施，并可應(yīng)用心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥、超濾法或血液透析。處理重要的合并癥（睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等）。心衰各期的防治措施A期：控制危險(xiǎn)因素和原發(fā)病，可用ACEI或5心功能評(píng)估NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)：安全、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離＜300m提示預(yù)后不良＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m輕度心衰血漿腦鈉肽(BNP)和N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）測(cè)定心功能評(píng)估NYHA心功能分級(jí)6Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP與NT-proBNP的合成與分泌Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalN-7BNP/NT-proBNP檢測(cè)的意義有助于心衰的診斷有助于心源性和肺源性呼吸困難鑒別有助于心衰的預(yù)后判斷可能有助于指導(dǎo)心衰的治療BNP/NT-proBNP檢測(cè)的意義有助于心衰的診斷8慢性收縮性心力衰竭的治療一般治療

藥物治療

非藥物治療

慢性收縮性心力衰竭的治療一般治療9藥物治療利尿劑(I類，A級(jí))血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類，A級(jí))地高辛(Ⅱa類，A級(jí))醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))其他藥物藥物治療利尿劑(I類，A級(jí))10利尿劑是心衰治療的基礎(chǔ)緩解癥狀最迅速，但不能改善心臟重塑和生存率所有有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者均應(yīng)使用必須與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用利尿劑是心衰治療的基礎(chǔ)11抑制交感和RAAS的藥物是心衰治療的關(guān)鍵改善癥狀改善心功能阻止或逆轉(zhuǎn)左室重塑提高生存率此類藥物包括：ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑抑制交感和RAAS的藥物是心衰治療的關(guān)鍵12ACEIACEI是治療心衰的基石和首選藥物慢性心衰患者都必須終身應(yīng)用，包括B期無癥狀性心衰和A期人群。從小劑量開始，直至目標(biāo)劑量或患者能夠耐受的最大劑量。注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。ACEIACEI是治療心衰的基石和首選藥物13起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利

5~10mg/d20~40mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d苯那普利2.5mg/d5.00~10.0mgbid治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI起14ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治療中不主張取代ACEI。應(yīng)用要點(diǎn)：ARB可用于A期患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D期患者。不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。從小劑量起，增至推薦劑量和可耐受最大劑量。需監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治療15ARB劑量藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法坎地沙坦4~8mg1次/d32mg1次/d纈沙坦20~40mg2次/d160mg2次/d氯沙坦25~50mg1次/d50~100mg1次/d厄貝沙坦150mg1次/d300mg1次/d替米沙坦40mg1次/d80mg1次/d奧美沙坦10~20mg1次/d20~40mg1次/dARB劑量藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法坎地沙坦4~8mg16β受體阻滯劑是慢性心衰治療中必不可少的藥物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)均需無限期使用，NYHAⅣ級(jí)待病情穩(wěn)定后使用應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑目標(biāo)劑量：清晨靜息心率55～60次/分，不能按照患者治療反應(yīng)來確定劑量監(jiān)測(cè)：心率、血壓、液體潴留β受體阻滯劑是慢性心衰治療中必不可少的藥物：17推薦使用的β受體阻滯劑制劑、劑量起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛爾12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛爾3.125mg,bid25mg,bid推薦使用的β受體阻滯劑制劑、劑量起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛18

地高辛是正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，應(yīng)用目的是改善癥狀。應(yīng)用要點(diǎn)：不主張?jiān)缙趹?yīng)用。適用于ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療仍有癥狀的心衰患者和心衰伴快速心室率房顫患者。多采用維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛是正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，19醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d,可隔日給予。應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。應(yīng)用中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即停用或減量。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)20神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

ACEI＋β受體阻滯劑：有協(xié)同作用，盡早合用ACEI＋ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑：缺乏證據(jù)，增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)。ACEI＋醛固酮拮抗劑＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋受體阻滯劑：無證據(jù)表明對(duì)心衰患者預(yù)后不利。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑：有協(xié)同作21其他藥物血管擴(kuò)張劑：無特殊作用，僅對(duì)不能耐受ACEI的患者可考慮選用，不主張應(yīng)用ɑ-受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑缺乏CCB治療心衰的有效證據(jù)，不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平和非洛地平。正性肌力藥物靜脈應(yīng)用：對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注。D期患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。其他藥物血管擴(kuò)張劑：無特殊作用，僅對(duì)不能耐受ACEI的患者可22非藥物治療心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)和CRT-D心臟移植非藥物治療心臟再同步化治療(cardiacresynchr23CRTCRT24CRT適應(yīng)證Ⅰ類，A級(jí)左室射血分?jǐn)?shù)≤35%左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm竇性心律最佳藥物治療后心功能仍為NHYAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)QRS波群時(shí)限≥120msⅡa類對(duì)于房顫患者，如果符合上述條件，也可行CRT治療

CRT適應(yīng)證Ⅰ類，A級(jí)25ICD適應(yīng)證二級(jí)預(yù)防：LVEF≤40%曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速者一級(jí)預(yù)防：缺血性心臟?。ㄐ墓：笾辽?0天）或非缺血性心肌病LVEF≤35%長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)預(yù)期生存期超過1年且功能良好ICD適應(yīng)證二級(jí)預(yù)防：26CRT-D適應(yīng)證I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms,但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南CRT-D適應(yīng)證I類2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南27瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜機(jī)械性損害，治療關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜。所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰(NYHAⅡ級(jí)及以上)，及重度主動(dòng)脈瓣病變伴暈厥或心絞痛者，必需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑對(duì)患者自然病史或提高存活率的作用不明確，不能替代手術(shù)治療瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜機(jī)械性損害，治療關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜28瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜狹窄ACEI具有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等。主動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)避免應(yīng)用β阻滯劑等負(fù)性肌力藥物。二尖瓣狹窄患者，左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療。β阻滯劑僅適用于心房顫動(dòng)并快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜狹窄29二尖瓣狹窄經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有癥狀（心功能II-IV級(jí)）的中、重度MS和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。無癥狀的中、重度MS、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）、沒有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。

二尖瓣狹窄經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有癥狀（心功能II-30二尖瓣狹窄外科手術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀（心功能III-IV級(jí)）的中、重度MS患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）：沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中重度MR，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時(shí)。中、重度MR的有癥狀中、重度MS的患者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)。二尖瓣狹窄外科手術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀（心功能III-IV級(jí)）的中31瓣膜性心臟病心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全（MR）無癥狀的慢性MR，LVEF正常時(shí)，并無后負(fù)荷增加，因此，應(yīng)用降低后負(fù)荷的藥物使患者處于低后負(fù)荷的狀態(tài)是否有利，尚不清楚。ACEI可減少二尖瓣反流并使左室腔減小，特別是在有癥狀或左室增大的病人，該作用表現(xiàn)得更明顯，但要注意使用ACE抑制劑降低后負(fù)荷可能掩蓋了左室功能不全。沒有試驗(yàn)證實(shí)在無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣返流病人使用血管擴(kuò)張劑的療效。有癥狀的MR患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。瓣膜性心臟病心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全（MR）32瓣膜性心臟病心力衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）AR是唯一一種可以通過藥物降低后負(fù)荷而改變自然病程的瓣膜病，血管擴(kuò)張劑包括ACEI可應(yīng)用于以下情況：有癥狀的重度AR，不能行外科手術(shù)者；重度心衰患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動(dòng)力學(xué)異常，此時(shí)，不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥；無癥狀A(yù)R患者，已有左室擴(kuò)大，而收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以延長(zhǎng)其代償期；已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常。

瓣膜性心臟病心力衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）33瓣膜性心臟病心力衰竭AR的藥物治療以往研究最多的是硝苯地平在一項(xiàng)與地高辛的比較研究中，硝苯地平可以延緩嚴(yán)重?zé)o癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的時(shí)機(jī)。采用硝苯地平的病人可縮小心室腔并提高射血分?jǐn)?shù)。幾項(xiàng)研究顯示嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流而左室功能完好的病人，長(zhǎng)期使用肼苯噠嗪和硝苯吡啶可以減小心室的結(jié)構(gòu)改變而延緩對(duì)手術(shù)的需求。但是，病人對(duì)于這些藥物的耐受性常常較差，而且沒有試驗(yàn)證實(shí)這些血管擴(kuò)張劑可以降低心力衰竭或死亡的危險(xiǎn)。瓣膜性心臟病心力衰竭AR的藥物治療以往研究最多的是硝苯地平34心力衰竭并發(fā)房顫治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥華法林抗凝治療復(fù)律及維持竇律：價(jià)值尚未明確胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律，不建議使用其他抗心律失常藥肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益尚不清楚心室率控制：阻滯劑、洋地黃或二者聯(lián)合應(yīng)用，如阻滯劑禁忌可用胺碘酮對(duì)于房顫合并心衰的病人，采用節(jié)律控制或心率控制均是合理的（2009AHA）。心力衰竭并發(fā)房顫治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥35

慢性心力衰竭急性加重的治療積極控制誘發(fā)因素：如感染、容量負(fù)荷過大、快速心律失常與治療不恰當(dāng)?shù)?。加?qiáng)利尿劑的應(yīng)用：加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測(cè)體重變化，如3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。伴有液體潴留的患者推薦靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀。慢性心力衰竭急性加重的治療積極控制誘發(fā)因素：如感染36

慢性心力衰竭急性加重的治療硝酸酯類：首選，一般應(yīng)使平均動(dòng)脈壓下降10mmHg硝普鈉：適用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加的患者。ACS患者硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因后者可能引起“冠脈竊血綜合征”。正性肌力藥物：外周低灌注的患者，可聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)謹(jǐn)慎短期使用嗎啡：擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，降低心率?？伸o脈注射3mg，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用1次。慢性心力衰竭急性加重的治療硝酸酯類：首選，一般應(yīng)使平均動(dòng)37

慢性心力衰竭急性加重的治療ACEI：如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用β受體阻滯劑：癥狀輕：增加利尿劑劑量而繼續(xù)使用β受體阻滯劑；癥狀嚴(yán)重：需靜脈使用正性肌力藥物，可酌情暫時(shí)減量或停止使用β受體阻滯劑CCB：不推薦應(yīng)用于急性心衰慢性心力衰竭急性加重的治療ACEI：如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)38小結(jié)慢性心衰發(fā)病率、死亡率高，重在早期防治。心衰以藥物治療為主利尿劑、ACEI(或ARB)和受體阻滯劑三大類藥物是慢性心衰常規(guī)用藥。必要時(shí)可加用地高辛、醛固酮拮抗劑。有選擇的病例應(yīng)用CRT、ICD、CRT-D，有助于改善癥狀、降低猝死。小結(jié)慢性心衰發(fā)病率、死亡率高，重在早期防治。39Thanks！Thanks！40慢性心力衰竭的診斷與治療慢性心力衰竭的診斷與治療41基本特點(diǎn)“五高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治療費(fèi)高一種世界性流行病全球公共健康的主要難題心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng)基本特點(diǎn)“五高”：發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、住院率高、治42初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡病理生理機(jī)制心衰是一種進(jìn)行性疾病，自身不斷發(fā)展（selfperpetuating）初始心肌損傷心肌梗死繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素心43心衰的分期

A期（Pre-HeartFailure）：心衰高危人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。

B期（Pre-ClinicalHeartFailure）：已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，但從無心衰的癥狀和(或)體征。C期（ClinicalHeartFailure）：已有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。D期（RefractoryHeartFailure）：有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。是對(duì)NYHA心功能分級(jí)的補(bǔ)充，而非替代更加注重從源頭和進(jìn)程上阻斷心衰的發(fā)生和發(fā)展心衰的分期A期（Pre-HeartFailure）：心44心衰各期的防治措施A期：控制危險(xiǎn)因素和原發(fā)病，可用ACEI或ARB。B期：A期的措施，酌情應(yīng)用ACEI或ARB、?受體阻滯劑，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)，ICD。C期：A、B期的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI、?受體阻滯劑，酌情加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑、ARB、肼苯達(dá)嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些選擇性患者。CRT、ICD可選擇合適的病例應(yīng)用。D期：A、B、C期的措施，并可應(yīng)用心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥、超濾法或血液透析。處理重要的合并癥（睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等）。心衰各期的防治措施A期：控制危險(xiǎn)因素和原發(fā)病，可用ACEI或45心功能評(píng)估NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)：安全、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離＜300m提示預(yù)后不良＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m輕度心衰血漿腦鈉肽(BNP)和N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）測(cè)定心功能評(píng)估NYHA心功能分級(jí)46Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18minWALLSTRESSt1/2=60-120minBNP與NT-proBNP的合成與分泌Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalN-47BNP/NT-proBNP檢測(cè)的意義有助于心衰的診斷有助于心源性和肺源性呼吸困難鑒別有助于心衰的預(yù)后判斷可能有助于指導(dǎo)心衰的治療BNP/NT-proBNP檢測(cè)的意義有助于心衰的診斷48慢性收縮性心力衰竭的治療一般治療

藥物治療

非藥物治療

慢性收縮性心力衰竭的治療一般治療49藥物治療利尿劑(I類，A級(jí))血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類，A級(jí))血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類，A級(jí))地高辛(Ⅱa類，A級(jí))醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))其他藥物藥物治療利尿劑(I類，A級(jí))50利尿劑是心衰治療的基礎(chǔ)緩解癥狀最迅速，但不能改善心臟重塑和生存率所有有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者均應(yīng)使用必須與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用利尿劑是心衰治療的基礎(chǔ)51抑制交感和RAAS的藥物是心衰治療的關(guān)鍵改善癥狀改善心功能阻止或逆轉(zhuǎn)左室重塑提高生存率此類藥物包括：ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑抑制交感和RAAS的藥物是心衰治療的關(guān)鍵52ACEIACEI是治療心衰的基石和首選藥物慢性心衰患者都必須終身應(yīng)用，包括B期無癥狀性心衰和A期人群。從小劑量開始，直至目標(biāo)劑量或患者能夠耐受的最大劑量。注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。ACEIACEI是治療心衰的基石和首選藥物53起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利

5~10mg/d20~40mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d苯那普利2.5mg/d5.00~10.0mgbid治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國(guó)FDA批準(zhǔn)、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI起54ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治療中不主張取代ACEI。應(yīng)用要點(diǎn)：ARB可用于A期患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D期患者。不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。從小劑量起，增至推薦劑量和可耐受最大劑量。需監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀ARBARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治療55ARB劑量藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法坎地沙坦4~8mg1次/d32mg1次/d纈沙坦20~40mg2次/d160mg2次/d氯沙坦25~50mg1次/d50~100mg1次/d厄貝沙坦150mg1次/d300mg1次/d替米沙坦40mg1次/d80mg1次/d奧美沙坦10~20mg1次/d20~40mg1次/dARB劑量藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法坎地沙坦4~8mg56β受體阻滯劑是慢性心衰治療中必不可少的藥物：NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)均需無限期使用，NYHAⅣ級(jí)待病情穩(wěn)定后使用應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑目標(biāo)劑量：清晨靜息心率55～60次/分，不能按照患者治療反應(yīng)來確定劑量監(jiān)測(cè)：心率、血壓、液體潴留β受體阻滯劑是慢性心衰治療中必不可少的藥物：57推薦使用的β受體阻滯劑制劑、劑量起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛爾12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛爾3.125mg,bid25mg,bid推薦使用的β受體阻滯劑制劑、劑量起始劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛58

地高辛是正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，應(yīng)用目的是改善癥狀。應(yīng)用要點(diǎn)：不主張?jiān)缙趹?yīng)用。適用于ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療仍有癥狀的心衰患者和心衰伴快速心室率房顫患者。多采用維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛是正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物，59醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d,可隔日給予。應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。應(yīng)用中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即停用或減量。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)60神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

ACEI＋β受體阻滯劑：有協(xié)同作用，盡早合用ACEI＋ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑：缺乏證據(jù)，增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn)。ACEI＋醛固酮拮抗劑＞ACEI＋ARBACEI＋ARB＋受體阻滯劑：無證據(jù)表明對(duì)心衰患者預(yù)后不利。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑：有協(xié)同作61其他藥物血管擴(kuò)張劑：無特殊作用，僅對(duì)不能耐受ACEI的患者可考慮選用，不主張應(yīng)用ɑ-受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑缺乏CCB治療心衰的有效證據(jù)，不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平和非洛地平。正性肌力藥物靜脈應(yīng)用：對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注。D期患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。其他藥物血管擴(kuò)張劑：無特殊作用，僅對(duì)不能耐受ACEI的患者可62非藥物治療心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)和CRT-D心臟移植非藥物治療心臟再同步化治療(cardiacresynchr63CRTCRT64CRT適應(yīng)證Ⅰ類，A級(jí)左室射血分?jǐn)?shù)≤35%左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm竇性心律最佳藥物治療后心功能仍為NHYAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)QRS波群時(shí)限≥120msⅡa類對(duì)于房顫患者，如果符合上述條件，也可行CRT治療

CRT適應(yīng)證Ⅰ類，A級(jí)65ICD適應(yīng)證二級(jí)預(yù)防：LVEF≤40%曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速者一級(jí)預(yù)防：缺血性心臟?。ㄐ墓：笾辽?0天）或非缺血性心肌病LVEF≤35%長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)預(yù)期生存期超過1年且功能良好ICD適應(yīng)證二級(jí)預(yù)防：66CRT-D適應(yīng)證I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms,但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南CRT-D適應(yīng)證I類2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南67瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜機(jī)械性損害，治療關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜。所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰(NYHAⅡ級(jí)及以上)，及重度主動(dòng)脈瓣病變伴暈厥或心絞痛者，必需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑對(duì)患者自然病史或提高存活率的作用不明確，不能替代手術(shù)治療瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜機(jī)械性損害，治療關(guān)鍵是修復(fù)受損瓣膜68瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜狹窄ACEI具有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等。主動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)避免應(yīng)用β阻滯劑等負(fù)性肌力藥物。二尖瓣狹窄患者，左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療。β阻滯劑僅適用于心房顫動(dòng)并快速室率或有竇性心動(dòng)過速時(shí)。瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜狹窄69二尖瓣狹窄經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有癥狀（心功能II-IV級(jí)）的中、重度MS和瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、沒有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。無癥狀的中、重度MS、二尖瓣形態(tài)適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)、肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>60mmHg）、沒有左心房血栓或中重度二尖瓣返流的患者。

二尖瓣狹窄經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥有癥狀（心功能II-70二尖瓣狹窄外科手術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀（心功能III-IV級(jí)）的中、重度MS患者，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）：沒有施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的能力盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中重度MR，禁忌施行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)時(shí)。中、重度MR的有癥狀中、重度MS的患者，應(yīng)當(dāng)施行二尖瓣置換手術(shù)，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)。二尖瓣狹窄外科手術(shù)的適應(yīng)癥有癥狀（心功能III-IV級(jí)）的中71瓣膜性心臟病心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全（MR）無癥狀的慢性MR，LVEF正常時(shí)，并無后負(fù)荷增加，因此，應(yīng)用降低后負(fù)荷的藥物使患者處于低后負(fù)荷的狀態(tài)是否有利，尚不清楚。ACEI可減少二尖瓣反流并使左室腔減小，特別是在有癥狀或左室增大的病人，該作用表現(xiàn)得更明顯，但要注意使用ACE抑制劑降低后負(fù)荷可能掩蓋了左室功能不全。沒有試驗(yàn)證實(shí)在無癥狀