慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷課件

慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室張傳漢4個月前開始，四肢關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，雙肩關(guān)節(jié)活動受限，下蹲起立困難，右手握拳困難肩關(guān)節(jié)注射得寶松膝關(guān)節(jié)臭氧治療關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)活動減退關(guān)節(jié)周圍皮膚發(fā)紅僵硬，尤在早晨關(guān)節(jié)周圍溫度增高慢性關(guān)節(jié)疼痛常見相關(guān)癥狀常見病因自身免疫性疾病關(guān)節(jié)勞損骨折感染患者的年齡?外傷、風(fēng)濕熱、鐮狀細(xì)胞病、血友病、成人Still病、淋病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、肩周炎感染或骨腫瘤類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性疼痛、痛風(fēng)疼痛發(fā)作的時間特點？夜間和清晨更重晝夜持續(xù)性疼痛外傷或骨關(guān)節(jié)炎一天結(jié)束時和活動后更重病毒感染史？創(chuàng)傷史？蚊蟲叮咬史？羅斯河熱或登革熱流感、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘、甲肝、乙肝、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒、羅斯河病毒病毒性關(guān)節(jié)炎蚊蟲叮咬關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)扭傷、肌腱炎、滑囊炎或者繼發(fā)于損傷后的骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎既往史可能誘發(fā)或表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛的系統(tǒng)性疾病包括銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、出血障礙、風(fēng)濕熱、肺結(jié)核、乙肝、糖尿病、Wegener肉芽腫、HIV感染、肺癌、血色素沉著病、肉瘤樣病、甲亢、Paget病用藥史某些藥物如呋塞米和噻嗪類利尿藥，可能促進(jìn)痛風(fēng)的發(fā)生；有的藥物可能引起狼瘡綜合征，如肼屈嗪、普魯卡因胺、苯妥英、氯丙嗪、異煙肼、甲基多巴；有的藥物可引起關(guān)節(jié)疼痛，如復(fù)方增效磺胺、阿莫西林、米安色林、甲亢平、呋喃妥英靜脈藥物濫用史膿毒性關(guān)節(jié)炎、乙肝或丙肝、HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血清病冶游史Reiter綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、乙肝、HIV病毒性關(guān)節(jié)炎家族史骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、強(qiáng)制性脊柱炎、銀屑病、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、血友?。┞糜问房赡苡懈腥镜歉餆岬娘L(fēng)險類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙醒時疼痛更重，夜間痛影響睡眠，活動后減輕好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布晨僵為首發(fā)癥狀，起床活動后減輕或消失伴有虛弱、體重減輕、乏力和疲勞急性活動期以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，ESR>50mm/h，WBC↑，中度或重度貧血，RF(+)，且滴度較高亞急性活動期晨僵，腫痛及功能障礙較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，ESR≤50mm/h，WBC正常，中度貧血，RF(+)，但滴度較低慢性遷延期關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或畸形，ESR稍增高或正常，RF多陰性穩(wěn)定期關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功能障礙晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20）美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)≥4項者為肯定的RA≥3項者為可能的RA≤2項而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2項以上者（晨僵、持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周、現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大、皮下結(jié)節(jié)、ESR增快或CPR陽性、虹膜炎）為可疑的RA心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎皮下結(jié)節(jié)環(huán)形紅斑Sydenham舞蹈癥，表現(xiàn)為全身或部分肌肉無目的不自主快速運動咽拭培養(yǎng)鏈球菌陽性血清溶血性鏈球菌抗體測定抗鏈球菌溶血素O↑抗鏈球菌激酶↑抗透明質(zhì)酸↑鏈球菌感染2-3周后抗體明顯增高，2月后下降，可維持6個月血常規(guī)WBC輕度或中度↑，中性粒細(xì)胞增高，核左移輕度RBC和Hb↓非特異性血清成分改變ESR、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白免疫指標(biāo)循環(huán)免疫復(fù)合物↑血清補體C3↑IgG、IgM、IgA↑抗心肌抗體↑鏈球菌感染證據(jù)風(fēng)濕活動證據(jù)骨關(guān)節(jié)炎隱匿發(fā)作主要累及手、足、脊柱以及承重關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)疼痛在活動和天氣冷時加重，休息減輕晨僵和黏著感關(guān)節(jié)腫脹好發(fā)于老年患者繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病先天關(guān)節(jié)發(fā)育不良糖尿病炎癥性疾病如萊姆病，慢性關(guān)節(jié)炎如痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外傷膿毒性關(guān)節(jié)炎肥胖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定如韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛關(guān)節(jié)過度使用血色素沉著癥、馬凡綜合癥等強(qiáng)直性脊柱炎早期癥狀常為腰骶痛、晨僵半數(shù)患者以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀非對稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解疼痛在靜止、休息時加重，活動后緩解可累及眼、肺、主動脈、神經(jīng)肌肉1984修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善腰椎額狀面和矢狀面活動受限胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別正常人骶髂關(guān)節(jié)X表現(xiàn)分級0級——正常Ⅰ級——可疑Ⅱ級——輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常Ⅲ級——明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項或以上改變Ⅳ級——嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性強(qiáng)直確診：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級X線表現(xiàn)+1項及以上臨床表現(xiàn)可能：3項臨床標(biāo)準(zhǔn)or雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ-Ⅳ級X線表現(xiàn)而無任何臨床標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)起病急驟常為夜間劇烈疼痛多累及第一第一跖趾及胟趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)亮、發(fā)熱疼痛可由飲酒過量、外科手術(shù)、饑餓或某些藥物誘發(fā)美國風(fēng)濕病協(xié)會提出診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)液中找到典型尿酸結(jié)晶痛風(fēng)石形成，并證實為尿酸鹽結(jié)晶滿足以下12條中6條或以上：發(fā)作1次以上炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單個關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)可疑的痛風(fēng)石高尿酸血癥X線示關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性或或肩周炎肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛氣候變化或勞累后使疼痛加重疼痛呈晝輕夜重牽拉時，可引起劇烈疼痛肩關(guān)節(jié)活動受限主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷慢性疲勞骨折好發(fā)于第2趾骨干和肋骨損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛運動中或運動后加重局部壓痛及輕度骨性隆起癥狀出現(xiàn)3-4周后X線可見橫型骨折線，及骨痂形成主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷關(guān)節(jié)結(jié)核兒童多見起病緩慢多為單發(fā)性好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)早期疼痛不劇烈，休息后可好轉(zhuǎn)伴有低熱、盜汗、消瘦、貧血等全身癥狀病史——結(jié)核感染或接觸史癥狀——關(guān)節(jié)癥狀伴低熱、盜汗等全身癥狀體征——浮髕試驗、4字試驗、髖關(guān)節(jié)過伸試驗、托馬斯征陽性X線——特征性表現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕，后期骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)脛骨向后半脫位綜合病史、臨床表現(xiàn)做出診斷膿毒性關(guān)節(jié)炎多為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀原發(fā)感染病的癥狀和體征找到感染依據(jù)：發(fā)熱ESR或CRP↑WBC↑關(guān)節(jié)腔內(nèi)有膿性液體關(guān)節(jié)液找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌關(guān)節(jié)癥狀結(jié)合感染證據(jù)可診斷細(xì)菌培養(yǎng)陽性可確診，但陰性不能排除萊姆病蜱叮咬后數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為關(guān)節(jié)痛常累及大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)蟲咬處有典型的直徑6cm左右的環(huán)形紅色皮疹心功能障礙，尤其是心律異常神經(jīng)系統(tǒng)受損，如下肢肌肉無力、肌肉痛、腦膜炎萊姆病主要在北半球廣泛分布，以美國報道病例最多。每年6月和10月為感染高峰期，以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。蜱蟲叮咬后可見典型環(huán)形紅斑。美國疾控中心提出診斷標(biāo)準(zhǔn)在流行區(qū)，慢性游走性紅斑（單個紅斑的直徑必須至少為5cm，并應(yīng)由醫(yī)生檢查確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1:256，及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累在非流行區(qū)，慢性游走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1:256，或慢性游走性紅斑及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度≥1:256。及1個或1個以上器官系統(tǒng)受累符合任何1條者可診斷為萊姆病患者，男，51歲，因“四肢關(guān)節(jié)僵硬并活動受限4月”收治入院既往史：高血壓、2型糖尿病、過敏性鼻炎現(xiàn)病史：四肢大小關(guān)節(jié)僵硬、雙肩抬舉受限、右手握拳困難、下蹲起立困難、關(guān)節(jié)活動后疼痛伴晨僵病史資料病情小結(jié)四肢大小關(guān)節(jié)僵硬雙肩抬舉受限右手握拳困難下蹲起立困難關(guān)節(jié)活動后疼痛伴晨僵T37.8雙肩關(guān)節(jié)抬舉受限右手握拳困難下蹲起立困難雙膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)輕度壓痛雙下肢皮膚色素沉著，可見與淺靜脈走向一致凹陷下腹部色素沉著，胰島素注射處硬結(jié)Blood-RTWBC10.3G/LLC13.7%EN21.1%

血生化白蛋白32.6g/LhsCRP101.5mg/L腫瘤標(biāo)志物鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原3ng/ml免疫全套C40.71g/LESR58mm/h肺部CT左下肺斑片狀高密度灶，左側(cè)胸膜增厚伴鈣化

陽性癥狀陽性體征陽性檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎皮膚——類風(fēng)濕結(jié)節(jié)骨關(guān)節(jié)肌肉——近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，晨僵肺——間質(zhì)性肺炎實驗室——AKACCPRF（+）X線片——關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)破壞結(jié)節(jié)病皮膚——凍瘡樣狼瘡，結(jié)節(jié)性紅斑骨關(guān)節(jié)肌肉——對稱性游走性多關(guān)節(jié)炎，肌痛，肌力減弱，肌萎縮肺——肺門淋巴結(jié)腫大，肺浸潤，肺纖維化組織學(xué)檢查——可靠實驗室——LC減少，ESR增快，血鈣、尿酸、ALP升高眼——眼痛，流淚，充血，視物模糊Churg-Strauss肉芽腫皮膚——全身血管炎，紫癜，指趾缺血壞疽骨關(guān)節(jié)肌肉——關(guān)節(jié)痛肺——嗜酸性粒細(xì)胞浸潤鼻——過敏性鼻炎/哮喘實驗室——EOS↑，ESR↑，IgE↑，pANCA(+)病理——血管外肉芽腫嗜酸性筋膜炎皮膚——小腿下部多見，皮下硬腫，橘皮樣改變，與淺靜脈走向一致坑道狀凹陷骨關(guān)節(jié)肌肉——關(guān)節(jié)肌肉痛，關(guān)節(jié)攣縮，功能障礙實驗室——EOS↑，ESR↑，IgG↑，IgM↑，pANCA(+)病理——組織活檢筋膜增生，浸潤嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥皮膚——硬皮病樣改變，一過性紅色斑疹骨關(guān)節(jié)肌肉——關(guān)節(jié)肌肉痛,無力，肌肉攣縮非特異性——低熱，咳嗽，無力，呼吸困難實驗室——EOS增加，ESR增快猩紅熱結(jié)核熱帶性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥HIV感染真菌感染寄生蟲感染感染性疾病過敏性鼻炎藥物過敏變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病接觸性皮炎哮喘過敏性疾病銀屑病皮膚病濕疹天皰瘡白血病腫瘤霍奇金淋巴瘤腺癌Addison病內(nèi)分泌疾病間質(zhì)性腎炎其他嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥嗜酸性筋膜炎Wiscott-Aldrich綜合癥高IgE綜合癥SLE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎過敏性血管炎Crohn病Churg-Strauss肉芽腫結(jié)節(jié)病自身免疫疾病嗜酸性粒細(xì)胞增多性