2018.1康復(fù)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)

2018.1康復(fù)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)2018.1康復(fù)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)2018.1康復(fù)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月2018.1康復(fù)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院感染管理科2018年1月修訂康復(fù)科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理科2018年1月修訂檢查時(shí)間：年月日得分：項(xiàng)目檢查內(nèi)容及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分原因組織管理（20分）1.有醫(yī)院感染相關(guān)制度、職責(zé)，規(guī)章制度、工作流程并執(zhí)行，有工作計(jì)劃及總結(jié),準(zhǔn)確、及時(shí)傳達(dá)執(zhí)行醫(yī)院、院感科會議精神，有傳達(dá)會議記錄。51.2.3缺1項(xiàng)扣1分4.科內(nèi)無培訓(xùn)考核記錄各扣1分；醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn)扣1分/人；提問回答不正確扣1分/人,回答不全扣0.5分/人2.有醫(yī)院感染控制的各種登記本，記錄及時(shí)準(zhǔn)確，資料規(guī)范、整潔?？剖以焊行〗M成員分工明確，院感小組活動(dòng)記錄客觀、真實(shí)。53.科內(nèi)每月有質(zhì)控活動(dòng)，科主任帶頭參加質(zhì)控，對存在問題有原因分析、整改措施及效果評價(jià)記錄。54.定期組織本科室工作人員預(yù)防控制醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，每季度考核一次，并有記錄。組織員工參加全院性院感知識培訓(xùn)有個(gè)人學(xué)習(xí)記錄。提問醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理知識及《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》相關(guān)知識掌握情況。5醫(yī)院感染防控（65分）1.醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)必須著裝規(guī)范，從事診療護(hù)理過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及無菌技術(shù)操作規(guī)程等。按《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求治療車、各診室應(yīng)配備合格的速干手消毒液。6一項(xiàng)不符合要求扣1分2.感染病人與非感染病人分開安置,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨(dú)安置，采取隔離措施，及時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委煛?一項(xiàng)不符合要求扣1分3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處理。可重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具放入密閉容器內(nèi)交消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌處理。5一項(xiàng)不符合要求扣1分4.無菌物品、消毒劑、一次性醫(yī)療用品無過期，存放、使用均符合要求。碘伏、復(fù)合碘消毒液、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開啟時(shí)間，并在規(guī)定時(shí)間使用。盛裝消毒劑容器(一次性容器除外)每周滅菌2次，并注明滅菌日期和有效期，消毒液每周更換2次，并注明更換時(shí)間。無菌持物鉗罐需滅菌，使用符合要求。無菌持物鉗干罐開啟后注明日期及時(shí)間，使用時(shí)間不得超過4小時(shí)，無菌棉球、紗布的滅菌包裝等一經(jīng)打開應(yīng)開啟注明日期及時(shí)間，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。6一項(xiàng)不符合要求扣1分無菌物品過期還要按規(guī)定單獨(dú)扣罰績效工資5.醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)針刺類技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染的防控措施。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務(wù)人員，不應(yīng)參與診療工作。應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，建議其針刺治療前洗頭、沐浴，患呼吸道感染時(shí)建議其佩戴口罩。操作前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，檢查針具的包裝，確保完整無破損，有效限期內(nèi)使用。包裝不應(yīng)過早打開以防污染，無菌針具包裝打開超過4小時(shí)不應(yīng)繼續(xù)使用。針刺操作前應(yīng)先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒劑消毒雙手。為不同患者操作時(shí)應(yīng)洗手或手消毒。接觸患者血液、體液、分泌物或有感染性的物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；接觸患者黏膜、破損皮膚時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。為病人作針灸操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做到一人一穴一針；穴位部位皮膚用0.5%的碘伏或75%酒精消毒?？芍貜?fù)使用的毫針，應(yīng)交消毒供應(yīng)中心按要求清洗消毒滅菌。一次性毫針按損傷性廢物處理放入銳器盒內(nèi)。6一項(xiàng)不符合要求扣1分；6.醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)性感染的防控措施。有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加微創(chuàng)治療。微創(chuàng)手術(shù)參觀人員應(yīng)戴帽子、口罩，人數(shù)不應(yīng)超過5人。應(yīng)教育患者注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，建議其微創(chuàng)治療前沐浴。微創(chuàng)施治部位存在皮膚感染及出血傾向等，不應(yīng)進(jìn)行微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療應(yīng)在門診手術(shù)室或在獨(dú)立設(shè)置的合格的微創(chuàng)治療室進(jìn)行。環(huán)境及物表清潔消毒、復(fù)用物品處理等符合《中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》。6一項(xiàng)不符合要求扣1分7.醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)拔罐類技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染的防控措施。有明顯皮膚感染或者患呼吸道傳染病時(shí)不應(yīng)參加診療工作。應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，建議其治療前沐浴，患有呼吸道感染時(shí)建議其佩戴口罩。罐具直接接觸患者皮膚，應(yīng)一人一用一清洗一消毒，用后交由消毒供應(yīng)中心集中處置，首選機(jī)械清洗、濕熱消毒。5一項(xiàng)不符合要求扣1分8.醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染的防控措施?；加泻粑纻魅静?、感染性腹瀉、皮膚破損感染等疾病時(shí)不應(yīng)參加診療工作。應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，患呼吸道感染時(shí)建議其佩戴口罩。敷熨熏浴類診療操作中使用的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)保持清潔，遇到污染應(yīng)及時(shí)先清潔，后采用含氯消毒劑進(jìn)行消毒。穴位敷貼技術(shù)、中藥熱熨敷技術(shù)、中藥冷敷技術(shù)等所用的膠布、紗布、布套或毛巾等一人一用一更換，使用后清洗和消毒。5一項(xiàng)不符合要求扣1分9.醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握中醫(yī)灸類技術(shù)、推拿類技術(shù)診療操作規(guī)程，掌握中醫(yī)灸類技術(shù)、推拿類技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)相關(guān)性感染的防控措施。有明顯皮膚感染或者患呼吸道傳染病時(shí)不應(yīng)參加診療工作。應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，建議其治療前沐浴?；加泻粑栏腥緯r(shí)建議其佩戴口罩。因施灸不慎灼傷皮膚，局部出現(xiàn)小水泡，可囑患者衣著寬松避免摩擦，防止破損，任其吸收，一般2～5天即可愈合。如水泡較大，可用消毒毫針刺破水泡，放出水液，再適當(dāng)外涂燙傷油或覆蓋無菌紗布等，保持瘡面清潔。推拿使用的治療巾應(yīng)一人一用一更換，頭面部、下肢及足部應(yīng)區(qū)分使用。5一項(xiàng)不符合要求扣1分；10.保持科室環(huán)境整潔，診室或病室應(yīng)通風(fēng)良好、光線明亮，每日定時(shí)通風(fēng)換氣2次,以保證診療場所的空氣流通。接診呼吸道傳染病患者后應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，空氣消毒應(yīng)遵循《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求。物體表面清潔與消毒依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》WS/T512-2016的要求，遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的方法，抹布等清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，干燥保存。診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時(shí)采用清水清潔為主，每天2次，遇污染時(shí)先用1000mg/L含氯消毒劑局部處理作用30分鐘后再用拖帕拖凈。每日對科室的開關(guān)、水龍頭、門把手進(jìn)行清潔一次，必要時(shí)消毒。做到一床一柜一帕一消毒，抹布分區(qū)使用，用完后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。治療室、病室、廁所拖帕分開使用,標(biāo)記清楚,分開清洗消毒,懸掛晾干備用。8一項(xiàng)不符合要求扣1分11.住院患者床單、被套、枕套每周至少更換1-2次，門診患者應(yīng)每人次更換，亦可選擇使用一次性床單，被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)立即更換。換下來的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)放于污衣車(袋)內(nèi)，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服。傳染病人所用物品做到一人一用一清潔消毒。被芯、枕芯、褥子、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要對床單元進(jìn)行終末消毒。5一項(xiàng)不符合要求扣1分12..發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染、傳染病人按要求報(bào)告相關(guān)職能科室,并及時(shí)采取有效控制措施，做好登記，及時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委?。3一項(xiàng)不符合要求扣1分，漏報(bào)院感病例、傳染病還要按規(guī)定扣績效工資手衛(wèi)生管理（5分）1.醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范?？剖叶ㄆ趯κ中l(wèi)生執(zhí)行情況有督查考核。2.按洗手指征洗手或手消毒，洗手或使用快速手消毒劑的方法正確。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和洗手的正確性≥95%。3.洗手設(shè)施符合要求，洗手池、洗手液容器保持清潔。5職業(yè)防護(hù)（5分）1.防護(hù)用品配備齊全符合要求，滿足需求。2.醫(yī)務(wù)人員工作中嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)相關(guān)制度，遵守各項(xiàng)操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)隔離防護(hù)要求穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。3.職業(yè)暴露后局部處理、報(bào)告、登記、咨詢、隨訪符合要求。4.施灸物品燃燒易產(chǎn)生煙霧，尤其雷火灸，有條件者應(yīng)安裝排