住院患者的血糖控制課件

住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制1目錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略2目錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀2

住院高血糖患者的流行病學(xué)情況AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激反應(yīng)性高血糖待應(yīng)激因素解除后,血糖可恢復(fù)正常

院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為危重和非危重非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴(yán)重應(yīng)

激時(shí)進(jìn)入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者3住院高血糖患者的流行病學(xué)情況AmericanDiabe住院患者的血糖控制課件4住院患者的血糖控制課件5住院患者的血糖控制課件6危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢(shì)MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l7危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢(shì)MayoClinPr高血糖是造成住院患者住院時(shí)間和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素！8高血糖是造成住院患者住院時(shí)間和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素！MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430

手術(shù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對(duì)圍手術(shù)期胰島素治療與死亡率的相關(guān)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應(yīng)，方形和水平線條代表每一對(duì)比較對(duì)象的點(diǎn)估計(jì)值和可信區(qū)間。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.19MayoClinProc.?April2008;8外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)10外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者

的住院死亡率更低Krins危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機(jī)研究是是否是否血糖目標(biāo)值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病變↓菌血癥/嚴(yán)重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細(xì)胞輸注↓↓機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間↓↓住院時(shí)間↓↓↓↓胸部術(shù)后深部切口感染↓危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)Vanden住院患者胰島素強(qiáng)化治療的價(jià)值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥12住院患者胰島素強(qiáng)化治療的價(jià)值顯著提高ICU高血糖患者生存率1住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略目錄13住院患者血糖管理的現(xiàn)狀目錄13住院患者的血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目標(biāo)是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？14住院患者的血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-14JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標(biāo)的EBM證據(jù)沒有RCTs對(duì)強(qiáng)化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后的影響進(jìn)行過評(píng)估。研究證實(shí)了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強(qiáng)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)是危重病人死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。ICU住院患者血糖控制目標(biāo)的循證學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一

住院患者血糖管理目標(biāo)的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-18115JClinEndocrinolMetab.2002;里程碑式研究—早期循證證據(jù)危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討16里程碑式研究—早期循證證據(jù)NEnglJMed2001NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]對(duì)患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討17NEnglJMed.2001;345:1359-13NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點(diǎn)：90天全因死亡18NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機(jī)化后后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常規(guī)組強(qiáng)化組NICE-SUGAR研究結(jié)果：嚴(yán)格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結(jié)果強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加（強(qiáng)化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時(shí)間加權(quán)平均血糖水平mg/dl19NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖發(fā)生情況6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強(qiáng)化常規(guī)20NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯總強(qiáng)化組和常規(guī)組的研究終末平均血糖濃度分別為：115mg/dl和144mg/dl嚴(yán)格的血糖控制并未帶來好處，強(qiáng)化組控糖90天死亡率反而增加強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加各組間在住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間方面、腎功能、器官衰竭率或需要機(jī)械通氣支持方面沒有差異。NICE-SUGAR研究結(jié)果：總結(jié)21NEnglJMed.2009;360:1283-12非危重患者的血糖控制:推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)對(duì)需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–20322非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測(cè)血糖AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L23危重患者的血糖控制:AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合2010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖:

<7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖:

<10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的：7.8-

10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機(jī)血糖：<10.0mmol/L242010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：糖尿病圍手術(shù)期2010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?/p>

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時(shí)：≤7.8mmol/L

餐后2小時(shí)血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%252010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：妊娠期住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略目錄26住院患者血糖管理的現(xiàn)狀目錄26住院患者血糖管理的策略及時(shí)開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素選取恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑重視低血糖危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)格的護(hù)理和血糖監(jiān)控及時(shí)有效的處理低血糖和可疑低血糖事件27住院患者血糖管理的策略及時(shí)開始胰島素治療27

心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略28心腦血管疾病泵治療泵治療泵治療泵治療住院患皮下胰島素短期強(qiáng)化治療皮下胰島素注射是非ICU的糖尿病或應(yīng)激性高血糖病人實(shí)現(xiàn)血糖控制的首選方法。皮下注射胰島素的方案

胰島素泵(CSII)基礎(chǔ)+餐時(shí)方案（

BBT）

優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）是基礎(chǔ)+餐時(shí)和胰島素泵強(qiáng)化治療的安全之選非重癥患者：糖尿病初診和合并妊娠胰島素控糖策略29皮下胰島素短期強(qiáng)化治療非重癥患者：29術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后管理手術(shù)不同時(shí)期控糖策略有所不同：30術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)不同時(shí)期控糖策略有所不同：30糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜，術(shù)中在7.8-10mmol/L范圍為目標(biāo)術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或隨BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)31糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化31

糖尿病患者術(shù)中降糖方案

—手術(shù)前后治療方案不變對(duì)象：

單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法：

手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療32糖尿病患者術(shù)中降糖方案

—手術(shù)前后治療

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

—需要接受胰島素治療對(duì)象：

血糖相關(guān)因素

1型糖尿病使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素：

需禁食手術(shù)超過1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者33糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

控糖目標(biāo)：宜在7.8-10mmol/L之間方法：

生理鹽水加胰島素：葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液(極化液)雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

—胰島素使用指導(dǎo)34控糖目標(biāo)：宜在7.8-10mmol/L之間糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類,必要時(shí)加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時(shí)加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。35糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略小型手術(shù):35糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)”:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量36糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略36對(duì)于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法在病人開始正常飲食或轉(zhuǎn)為較低級(jí)別護(hù)理的時(shí)候，靜脈胰島素輸注通?？赊D(zhuǎn)為泵治療必須在停止靜脈胰島素輸注前1～4小時(shí)給予皮下胰島素注射，以防止高血糖的發(fā)生持續(xù)輸注方式：皮下持續(xù)胰島素輸注方案：胰島素泵(CSII)靜脈持續(xù)胰島素輸注方案危重癥患者胰島素控糖策略：持續(xù)胰島素輸注治療37對(duì)于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法危重癥優(yōu)泌樂——住院快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選從未被超越的卓越療效和安全性

住院患者血糖管理的策略38優(yōu)泌樂——住院快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選

住院患者血糖管理的策略速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)胰島素劑型選擇：速效胰島素類似物——優(yōu)泌樂起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便賴脯胰島素更快（起效快）更強(qiáng)（達(dá)標(biāo)更容易）更安全（作用時(shí)間更短，低血糖更少）39速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)胰島素劑型選擇：速效胰島優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案降低餐后2小時(shí)血糖效果更優(yōu)ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖較基線的變化(mmol/L)優(yōu)泌樂?+NPH常規(guī)胰島素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)40優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案降低餐后2小時(shí)血糖效果更優(yōu)ARCH優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案夜間低血糖發(fā)生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)41優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案夜間低血糖發(fā)生率更低ARCHINT優(yōu)泌樂用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖水平更加穩(wěn)定Diabetes43:396±402.時(shí)間點(diǎn)血糖濃度[mg/dl]速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)42優(yōu)泌樂用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖水平更加穩(wěn)定Diab優(yōu)泌樂用于胰島素泵降低HbA1c更優(yōu)DiabetesMetab2000;26:192-196A(n=41)5B(n=30)6C(n=113)7優(yōu)泌樂胰島素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)43優(yōu)泌樂用于胰島素泵降低HbA1c更優(yōu)DiabetesMet優(yōu)泌樂用于胰島素泵顯著減少極低血糖發(fā)生率DiabetesMetab2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P<0.050.470.05優(yōu)泌樂常規(guī)人胰島素極低血糖的次數(shù)（次/月）速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)44優(yōu)泌樂用于胰島素泵顯著減少極低血糖發(fā)生率DiabetesM

優(yōu)泌樂?VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的療效比較BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.P>0.05速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)45優(yōu)泌樂?VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的療效比較BruceB

優(yōu)泌樂VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的安全性比較P>0.05BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.優(yōu)泌樂門冬胰島素5432103.74.4低血糖發(fā)生次數(shù)/人/30天速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)46優(yōu)泌樂VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的安全性比較P>0.0優(yōu)泌樂和門冬胰島素泵中堵管率均低BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)47優(yōu)泌樂和門冬胰島素泵中堵管率均低BruceBode,e住院患者血糖管理不容忽視，應(yīng)采取更有力的措施積極控制合理實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療可使住院患者盡快擺脫糖毒性速效胰島素類似物，更好的模擬生理性胰島素分泌；為住院患者血糖管理提供更安全的選擇優(yōu)泌樂是快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選，有效性、安全性及方便性方面均優(yōu)于可溶性人胰島素，在基礎(chǔ)+餐時(shí)方案和泵治療中能更好的控制住院患者的血糖住院患者血糖管理的策略

總結(jié)48住院患者血糖管理不容忽視，應(yīng)采取更有力的措施積極控制住院患謝謝49謝謝49化療相關(guān)性腹瀉的治療化療相關(guān)性腹瀉的治療50生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分泌的消化液總量約9L；空腸吸收水分3～5L；回腸2～4L；結(jié)腸1～2L；最終隨糞便排出的水分100～150ml。由于腸道吸收水分的潛力強(qiáng)大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分51發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動(dòng)力加速等，最終導(dǎo)致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。

發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙或紊亂，52定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。具體指標(biāo)：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大于80%。定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶53分類（一）一、急性腹瀉起病急，病程2~3周，多為感染所致；二、慢性腹瀉起病緩，病程常在2個(gè)月以上，病因復(fù)雜。分類（一）一、急性腹瀉54分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對(duì)液體的吸收；二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體；三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出；四、動(dòng)力性腹瀉：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時(shí)間減少，而降低吸收；五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對(duì)55分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放療相關(guān)性腹瀉3、抗生素相關(guān)性腹瀉二、疾病相關(guān)性腹瀉分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉56化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴(yán)重者長(zhǎng)達(dá)2~3個(gè)月可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效姜之馨等.中華內(nèi)科雜志.2003;42(12):869-870化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：57化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命如合并中性粒細(xì)胞減少，需延遲治療增加住院費(fèi)用加重患者心理負(fù)擔(dān)降低患者的依從性甚至使治療半途而廢，影響整個(gè)化療計(jì)劃的完成因此，在腫瘤患者化療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、58造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達(dá)（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對(duì)EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）59化療導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增加，同時(shí)毒害微絨毛細(xì)胞（重吸收功能），導(dǎo)致腸腔液體增加；分泌型或滲出型腹瀉:導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生?；煂?dǎo)致腹瀉的機(jī)理分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例60ECOGCTC關(guān)于CTID的分級(jí)0級(jí)：無腹瀉；1級(jí)：大便次數(shù)增加2~3次/日；2級(jí)：大便次數(shù)增加4~6次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；3級(jí)：大便次數(shù)增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；4級(jí)：大便次數(shù)增加≥10次/日，脫水，需腸外營(yíng)養(yǎng)。ECOGCTC關(guān)于CTID的分級(jí)0級(jí)：無腹瀉；61NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級(jí)1級(jí)：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級(jí)：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級(jí)：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級(jí)：危及生命（如血液動(dòng)力學(xué)衰竭）；5級(jí)：死亡。NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級(jí)1級(jí)：大便次數(shù)增加62止瀉藥物的分類腸蠕動(dòng)抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿片類，等；抗分泌制劑：生長(zhǎng)抑素、腦啡肽抑制劑，等；黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)、硫糖鋁，等；微生態(tài)制劑：培菲康、整腸生，等；收斂止瀉劑：藥用碳、鉍劑、鞣酸蛋白，等。止瀉藥物的分類腸蠕動(dòng)抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿63CTID的預(yù)防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會(huì)加速腸蠕動(dòng)的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預(yù)防性應(yīng)用抑制腸蠕動(dòng)類止瀉藥物如易蒙停來預(yù)防腹瀉。CTID的預(yù)防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；64CTID的治療——病史采集腹瀉開始時(shí)間及腹瀉間歇大便數(shù)量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便)伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水)用藥情況——明確腹瀉的原因飲食情況——明確有無加重腹瀉的因素CTID的治療——病史采集腹瀉開始時(shí)間及腹瀉間歇65CTID的治療——評(píng)估UncomplicatedCTID

無合并癥的1~2級(jí)的腹瀉ComplicatedCTID

3~4級(jí)腹瀉

1~2級(jí)的腹瀉合并下列情況:

-中重度腹痛

-惡心嘔吐≥2級(jí)

-PS評(píng)分下降

-發(fā)熱

-白細(xì)胞下降

-血便

-脫水CTID的治療——評(píng)估UncomplicatedCTID66CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高滲性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-囑患者記錄大便數(shù)量、伴隨癥狀并隨時(shí)報(bào)告-2級(jí)腹瀉應(yīng)停止抗腫瘤治療直至癥狀消失-下一周期治療酌情降低劑量CTID的治療--Uncomplicated-停止所有含乳糖67CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹瀉仍未停止，按ComplicatedCTID處理。CTID的治療--Uncomplicated藥物治療：68CTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重因素住院，監(jiān)測(cè)、評(píng)估補(bǔ)液監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)奧曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若癥狀明顯可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹諾酮類用藥至腹瀉停止24hCTID的治療--Complicated停止化療和誘發(fā)、加重69伊立替康導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉：①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機(jī)制有關(guān)；②遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機(jī)制。伊立替康導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉：70乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-11抑制了膽堿酯酶，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，從而出現(xiàn)的一系列癥狀）：早發(fā)性腹瀉（24h內(nèi)，多數(shù)較輕，且迅速消失）出汗流涎視力模糊腹痛流淚等乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-171乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰膽堿綜合征聯(lián)合治療中，僅為1.4%乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰72乙酰膽堿綜合癥的處理應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外；對(duì)哮喘的患者應(yīng)小心謹(jǐn)慎；有急性嚴(yán)重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用阿托品。乙酰膽堿綜合癥的處理應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg皮下注射）73遲發(fā)性腹瀉使用CPT-1124h之后出現(xiàn)的CTID這種腹瀉如不正確及時(shí)處理會(huì)非常嚴(yán)重甚至?xí){到生命安全遲發(fā)性腹瀉會(huì)使患者發(fā)生以下情況：每天大便的次數(shù)超過化療前的正常大便次數(shù)出現(xiàn)軟便，稀便，或水樣大便頻繁的腹痛和/或腹部脹氣胃部疼痛感覺乏力，虛弱遲發(fā)性腹瀉使用CPT-1124h之后出現(xiàn)的CTID74遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出現(xiàn)；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出現(xiàn)；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出現(xiàn)。遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率3周方案：3-4度30%左右，75遲發(fā)性腹瀉的特點(diǎn)

遲發(fā)性腹瀉一般只會(huì)持續(xù)幾天，無蓄積性，而且在第一個(gè)療程之后很少發(fā)生；僅有2%的患者由于遲發(fā)性腹瀉而停止治療；發(fā)生率與白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率相關(guān)。遲發(fā)性腹瀉的特點(diǎn)遲發(fā)性腹瀉一般只會(huì)持續(xù)幾天，無蓄積性，而且76伊立替康所致CTID的治療（一）減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及其與腸上皮接觸時(shí)間：抑制細(xì)菌產(chǎn)生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加腸腔PH值；吸附腸腔SN-38：預(yù)防性口服活性炭；減少腸內(nèi)容物在腸內(nèi)存留時(shí)間：不提倡預(yù)防性使用止瀉藥；隔斷SN-38與腸上皮細(xì)胞的接觸：腸黏膜保護(hù)劑。伊立替康所致CTID的治療（一）減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及77伊立替康所致CTID的治療（二）減少腸蠕動(dòng)，增加水、電解質(zhì)吸收易蒙停，復(fù)方苯乙哌啶減少腸上皮細(xì)胞分泌水分及電解質(zhì)奧曲肽COX2抑制劑（抑制血栓烷A2，使其刺激腸上皮細(xì)胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(腦啡肽抑制劑)伊立替康所致CTID的治療（二）減少腸蠕動(dòng)，增加水、電解質(zhì)吸78遲發(fā)性腹瀉處理的注意事項(xiàng)以下情況患者需立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員，接受進(jìn)一步治療：如腹瀉伴有發(fā)熱或嘔吐若腹瀉48小時(shí)內(nèi)未緩解；若腹瀉并伴有嚴(yán)重絞痛、血便或腹瀉超過一天10次以上。其他注意事項(xiàng)：服用易蒙停中途不得更改劑量；不要連續(xù)服用易蒙停超過48小時(shí)；如果患者沒有腹瀉，不要擅自服用止瀉藥；早期干預(yù)事半功倍。遲發(fā)性腹瀉處理的注意事項(xiàng)以下情況患者需立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員，接受79謝謝!謝謝!80住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制81目錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略82目錄住院患者血糖管理的現(xiàn)狀2

住院高血糖患者的流行病學(xué)情況AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激反應(yīng)性高血糖待應(yīng)激因素解除后,血糖可恢復(fù)正常

院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為危重和非危重非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴(yán)重應(yīng)

激時(shí)進(jìn)入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者83住院高血糖患者的流行病學(xué)情況AmericanDiabe住院患者的血糖控制課件84住院患者的血糖控制課件85住院患者的血糖控制課件86危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢(shì)MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l87危重患者死亡率隨血糖增高而增加的趨勢(shì)MayoClinPr高血糖是造成住院患者住院時(shí)間和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素！88高血糖是造成住院患者住院時(shí)間和死亡率增加的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素！MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430

手術(shù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對(duì)圍手術(shù)期胰島素治療與死亡率的相關(guān)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應(yīng)，方形和水平線條代表每一對(duì)比較對(duì)象的點(diǎn)估計(jì)值和可信區(qū)間。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.189MayoClinProc.?April2008;8外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)90外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者

的住院死亡率更低Krins危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機(jī)研究是是否是否血糖目標(biāo)值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病變↓菌血癥/嚴(yán)重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細(xì)胞輸注↓↓機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間↓↓住院時(shí)間↓↓↓↓胸部術(shù)后深部切口感染↓危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)Vanden住院患者胰島素強(qiáng)化治療的價(jià)值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥92住院患者胰島素強(qiáng)化治療的價(jià)值顯著提高ICU高血糖患者生存率1住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略目錄93住院患者血糖管理的現(xiàn)狀目錄13住院患者的血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目標(biāo)是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？94住院患者的血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-14JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標(biāo)的EBM證據(jù)沒有RCTs對(duì)強(qiáng)化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后的影響進(jìn)行過評(píng)估。研究證實(shí)了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強(qiáng)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)是危重病人死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。ICU住院患者血糖控制目標(biāo)的循證學(xué)證據(jù)不統(tǒng)一

住院患者血糖管理目標(biāo)的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-18195JClinEndocrinolMetab.2002;里程碑式研究—早期循證證據(jù)危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討96里程碑式研究—早期循證證據(jù)NEnglJMed2001NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]對(duì)患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討97NEnglJMed.2001;345:1359-13NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點(diǎn)：90天全因死亡98NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機(jī)化后后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常規(guī)組強(qiáng)化組NICE-SUGAR研究結(jié)果：嚴(yán)格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結(jié)果強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加（強(qiáng)化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時(shí)間加權(quán)平均血糖水平mg/dl99NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖發(fā)生情況6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強(qiáng)化常規(guī)100NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯總強(qiáng)化組和常規(guī)組的研究終末平均血糖濃度分別為：115mg/dl和144mg/dl嚴(yán)格的血糖控制并未帶來好處，強(qiáng)化組控糖90天死亡率反而增加強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加各組間在住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間方面、腎功能、器官衰竭率或需要機(jī)械通氣支持方面沒有差異。NICE-SUGAR研究結(jié)果：總結(jié)101NEnglJMed.2009;360:1283-12非危重患者的血糖控制:推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)對(duì)需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203102非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測(cè)血糖AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L103危重患者的血糖控制:AACE/ADA對(duì)住院患者的血糖控制聯(lián)合2010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖:

<7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖:

<10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的：7.8-

10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機(jī)血糖：<10.0mmol/L1042010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：糖尿病圍手術(shù)期2010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?/p>

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時(shí)：≤7.8mmol/L

餐后2小時(shí)血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%1052010中國(guó)糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：妊娠期住院患者血糖管理的現(xiàn)狀住院患者血糖管理的目標(biāo)住院患者血糖管理的策略目錄106住院患者血糖管理的現(xiàn)狀目錄26住院患者血糖管理的策略及時(shí)開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素選取恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑重視低血糖危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)格的護(hù)理和血糖監(jiān)控及時(shí)有效的處理低血糖和可疑低血糖事件107住院患者血糖管理的策略及時(shí)開始胰島素治療27

心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略108心腦血管疾病泵治療泵治療泵治療泵治療住院患皮下胰島素短期強(qiáng)化治療皮下胰島素注射是非ICU的糖尿病或應(yīng)激性高血糖病人實(shí)現(xiàn)血糖控制的首選方法。皮下注射胰島素的方案

胰島素泵(CSII)基礎(chǔ)+餐時(shí)方案（

BBT）

優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）是基礎(chǔ)+餐時(shí)和胰島素泵強(qiáng)化治療的安全之選非重癥患者：糖尿病初診和合并妊娠胰島素控糖策略109皮下胰島素短期強(qiáng)化治療非重癥患者：29術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后管理手術(shù)不同時(shí)期控糖策略有所不同：110術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)不同時(shí)期控糖策略有所不同：30糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜，術(shù)中在7.8-10mmol/L范圍為目標(biāo)術(shù)前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或隨BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲

酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)111糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化31

糖尿病患者術(shù)中降糖方案

—手術(shù)前后治療方案不變對(duì)象：

單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法：

手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療112糖尿病患者術(shù)中降糖方案

—手術(shù)前后治療

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

—需要接受胰島素治療對(duì)象：

血糖相關(guān)因素

1型糖尿病使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素：

需禁食手術(shù)超過1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者113糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

控糖目標(biāo)：宜在7.8-10mmol/L之間方法：

生理鹽水加胰島素：葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液(極化液)雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量

糖尿病手術(shù)患者術(shù)中控糖方案

—胰島素使用指導(dǎo)114控糖目標(biāo)：宜在7.8-10mmol/L之間糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類,必要時(shí)加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo)大中型手術(shù):注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150g，同時(shí)加普通胰島素抵消術(shù)后禁食者需24h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。115糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略小型手術(shù):35糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)”:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％，其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量116糖尿病手術(shù)患者術(shù)后血糖策略36對(duì)于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法在病人開始正常飲食或轉(zhuǎn)為較低級(jí)別護(hù)理的時(shí)候，靜脈胰島素輸注通常可轉(zhuǎn)為泵治療必須在停止靜脈胰島素輸注前1～4小時(shí)給予皮下胰島素注射，以防止高血糖的發(fā)生持續(xù)輸注方式：皮下持續(xù)胰島素輸注方案：胰島素泵(CSII)靜脈持續(xù)胰島素輸注方案危重癥患者胰島素控糖策略：持續(xù)胰島素輸注治療117對(duì)于危重患者，持續(xù)靜脈胰島素輸注是最有效的血糖控制方法危重癥優(yōu)泌樂——住院快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選從未被超越的卓越療效和安全性

住院患者血糖管理的策略118優(yōu)泌樂——住院快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選

住院患者血糖管理的策略速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)胰島素劑型選擇：速效胰島素類似物——優(yōu)泌樂起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便賴脯胰島素更快（起效快）更強(qiáng)（達(dá)標(biāo)更容易）更安全（作用時(shí)間更短，低血糖更少）119速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)胰島素劑型選擇：速效胰島優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案降低餐后2小時(shí)血糖效果更優(yōu)ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖較基線的變化(mmol/L)優(yōu)泌樂?+NPH常規(guī)胰島素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)120優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案降低餐后2小時(shí)血糖效果更優(yōu)ARCH優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案夜間低血糖發(fā)生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)121優(yōu)泌樂用于基礎(chǔ)+餐時(shí)方案夜間低血糖發(fā)生率更低ARCHINT優(yōu)泌樂用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖水平更加穩(wěn)定Diabetes43:396±402.時(shí)間點(diǎn)血糖濃度[mg/dl]速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)122優(yōu)泌樂用于胰島素泵與常規(guī)人胰島素相比血糖水平更加穩(wěn)定Diab優(yōu)泌樂用于胰島素泵降低HbA1c更優(yōu)DiabetesMetab2000;26:192-196A(n=41)5B(n=30)6C(n=113)7優(yōu)泌樂胰島素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)123優(yōu)泌樂用于胰島素泵降低HbA1c更優(yōu)DiabetesMet優(yōu)泌樂用于胰島素泵顯著減少極低血糖發(fā)生率DiabetesMetab2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P<0.050.470.05優(yōu)泌樂常規(guī)人胰島素極低血糖的次數(shù)（次/月）速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)124優(yōu)泌樂用于胰島素泵顯著減少極低血糖發(fā)生率DiabetesM

優(yōu)泌樂?VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的療效比較BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.P>0.05速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)125優(yōu)泌樂?VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的療效比較BruceB

優(yōu)泌樂VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的安全性比較P>0.05BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.優(yōu)泌樂門冬胰島素5432103.74.4低血糖發(fā)生次數(shù)/人/30天速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)126優(yōu)泌樂VS門冬胰島素泵中應(yīng)用的安全性比較P>0.0優(yōu)泌樂和門冬胰島素泵中堵管率均低BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.速效胰島素在住院患者血糖管理中的優(yōu)勢(shì)127優(yōu)泌樂和門冬胰島素泵中堵管率均低BruceBode,e住院患者血糖管理不容忽視，應(yīng)采取更有力的措施積極控制合理實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療可使住院患者盡快擺脫糖毒性速效胰島素類似物，更好的模擬生理性胰島素分泌；為住院患者血糖管理提供更安全的選擇優(yōu)泌樂是快速?gòu)?qiáng)化治療的安全之選，有效性、安全性及方便性方面均優(yōu)于可溶性人胰島素，在基礎(chǔ)+餐時(shí)方案和泵治療中能更好的控制住院患者的血糖住院患者血糖管理的策略

總結(jié)128住院患者血糖管理不容忽視，應(yīng)采取更有力的措施積極控制住院患謝謝129謝謝49化療相關(guān)性腹瀉的治療化療相關(guān)性腹瀉的治療130生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分泌的消化液總量約9L；空腸吸收水分3～5L；回腸2～4L；結(jié)腸1～2L；最終隨糞便排出的水分100～150ml。由于腸道吸收水分的潛力強(qiáng)大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。生理基礎(chǔ)正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分131發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動(dòng)力加速等，最終導(dǎo)致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。

發(fā)病基礎(chǔ)胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙或紊亂，132定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。具體指標(biāo)：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大于80%。定義腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶133分類（一）一、急性腹瀉起病急，病程2~3周，多為感染所致；二、慢性腹瀉起病緩，病程常在2個(gè)月以上，病因復(fù)雜。分類（一）一、急性腹瀉134分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對(duì)液體的吸收；二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體；三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出；四、動(dòng)力性腹瀉：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時(shí)間減少，而降低吸收；五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。分類（二）一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對(duì)135分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放療相關(guān)性腹瀉3、抗生素相關(guān)性腹瀉二、疾病相關(guān)性腹瀉分類（三）一、治療相關(guān)性腹瀉136化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴(yán)重者長(zhǎng)達(dá)2~3個(gè)月可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效姜之馨等.中華內(nèi)科雜志.2003;42(12):869-870化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn)CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為：137化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命如合并中性粒細(xì)胞減少，需延遲治療增加住院費(fèi)用加重患者心理負(fù)擔(dān)降低患者的依從性甚至使治療半途而廢，影響整個(gè)化療計(jì)劃的完成因此，在腫瘤患者化療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、138造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達(dá)（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對(duì)EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）139化療導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增加，同時(shí)毒害微絨毛細(xì)胞（重吸收功能），導(dǎo)致腸腔液體增加；分泌型或滲出型腹瀉:導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生?；煂?dǎo)致腹瀉的機(jī)理分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例140ECOGCTC關(guān)于CTID的分級(jí)0級(jí)：無腹瀉；1級(jí)：大便次數(shù)增加2~3次/日；2級(jí)：大便次數(shù)增加4~6次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；3級(jí)：大便次數(shù)增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；4級(jí)：大便次數(shù)增加≥10次/日，脫水，需腸外營(yíng)養(yǎng)。ECOGCTC關(guān)于CTID的分級(jí)0級(jí)：無腹瀉；141NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級(jí)1級(jí)：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級(jí)：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級(jí)：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級(jí)：危及生命（如血液動(dòng)力學(xué)衰竭）；5級(jí)：死亡。NCICTCV3.0關(guān)于CTID的分級(jí)1級(jí)：