全科醫(yī)學(xué) 02以問題為目標(biāo)的健康照顧 課件

以問題為目標(biāo)的健康照顧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)論--以問題為目標(biāo)的健康照顧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)論--1內(nèi)容1甄別健康問題2以問題為導(dǎo)向健康照顧的基本原則3臨床診斷思維過程內(nèi)容1甄別健康問題2以問題為導(dǎo)向健康照顧的基本原則3臨床診斷2健康：是指軀體、心理和社會適應(yīng)性的完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。疾?。菏侵溉梭w在一定條件下，由致病因素引起的有一定表現(xiàn)形式的病理過程。甄別健康問題（一）健康與疾病的關(guān)系：健康：是指軀體、心理和社會適應(yīng)性的完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾3健康與疾病的移行地帶--亞健康疾病態(tài)醫(yī)學(xué)上找到可測量的異常改變和確定的病因時，臨床上才可判斷個體已經(jīng)進(jìn)入疾病狀態(tài)亞健康狀態(tài)病前狀態(tài)亞疾病狀態(tài)潛臨床狀態(tài)隱匿狀態(tài)灰色狀態(tài)過渡疾病譜狀態(tài)健康狀態(tài)生理、心理及社會適應(yīng)三個方面全部良好的一種狀況，而不僅僅是指沒有生病或者體質(zhì)健壯健康與疾病的移行地帶--亞健康疾病態(tài)亞健康狀態(tài)4WHO用健康新概念劃分亞健康1軀體亞健康2心理亞健康3社會適應(yīng)性亞健康4道德方面的亞健康WHO用健康新概念劃分亞健康1軀體亞健康2心理亞健康3社會適5引起亞健康的主要原因1生活或工作節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，過度緊張和壓力造成心理失衡2個體不良生活方式和習(xí)慣3環(huán)境污染，不良社會事件給予的精神、心理因素刺激等引起亞健康的主要原因1生活或工作節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，過度6

國人健康狀況堪憂！知識分子---抑郁/過勞死青少年---豆芽菜和小胖墩,近視中年人---亞健康增多白領(lǐng)階層---過勞死亞健康是疾病的早期表現(xiàn)國人健康狀況堪憂！知識分子---抑郁/過勞死亞健康是疾病7FourHorsemenoftheApocalypse基督啟示錄中描繪了4個騎士分別騎白、紅、黑、灰4匹馬，分別代表瘟疫、戰(zhàn)爭、饑荒、死亡FourHorsemenoftheApocalyps8危害健康的“四騎士”吸煙高血壓糖尿病高血脂癥再加上肥胖癥=致命代謝綜合癥（X綜合癥）世界上每分鐘有1人死于心臟病危害健康的“四騎士”吸煙9健康的四大基石1992年國際心臟保健會議的《維多利亞宣言》中提出：合理膳食：適量運動戒煙限酒心理健康健康的四大基石1992年國際心臟保健會議的《維多利亞宣言》中10社區(qū)健康問題的特征大部分尚處于早期未分化階段常伴隨大量的心理、社會問題急性問題，一過性、自限性疾患出現(xiàn)比例高慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大具有很大的變異性和隱蔽性成因和影響常是多維度的和錯綜復(fù)雜的社區(qū)健康問題的特征大部分尚處于早期未分化階段111.肌肉骨骼26.6%2.消化系統(tǒng)24.5%3.呼吸14.8%4.心理8.9%5.神經(jīng)系統(tǒng)7.1%6.眼部6.8%7.皮膚5.3%8.女性生殖系統(tǒng)4%9.泌尿生殖系統(tǒng)3%沒有疾病的身體不適多：1.肌肉骨骼26.6%沒有疾病的身體不適多：12社區(qū)健康問題比較集中，經(jīng)統(tǒng)計調(diào)查顯示有47%以上的就診患者的問題集中在：咳嗽消化不良胃痛干眼癥膝部疼痛便秘抑郁癥頭暈腰背痛頭痛等社區(qū)健康問題比較集中，經(jīng)統(tǒng)計調(diào)查顯示有47%以上的就診患者的13收集資料（病史）1一般情況：性別、體型、年齡、工作、職業(yè)、外貌、穿著、肢體語言等2主述：患者就醫(yī)的主要問題3癥狀：4時間：發(fā)生時間、持續(xù)時間5部位：收集資料（病史）1一般情況：性別、體型、年齡、工作、職業(yè)、外14收集資料性質(zhì)：急、慢、頻、緩、強度。誘因：誘發(fā)、加重、緩解伴隨癥狀：就診過程：

---要學(xué)習(xí)掌握從患者的敘述中提煉出準(zhǔn)確、精練的主述收集資料性質(zhì)：急、慢、頻、緩、強度。15病史：一些基本規(guī)則1初步的臨時診斷應(yīng)該從病史中發(fā)現(xiàn)2要相信病人3要永遠(yuǎn)相信患兒的父母4如果可能，最好單獨看病人5詢問病人，問他認(rèn)為真正的問題是什么6事不過三！病史：一些基本規(guī)則1初步的臨時診斷應(yīng)該從病史中發(fā)現(xiàn)2要相信病16物理檢查輔助檢查望聞問切、視觸叩聽ECG、X-攝片、B超、CT、MIR等觀察與檢查物理檢查輔助檢查觀察與檢查17觀察---“善觀氣色”第一眼----性別、體形、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福觀察---“善觀氣色”第一眼----性別、體形、大致年齡18正確對待檢查資料

-----文獻(xiàn)報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性A可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)B削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨立思考的能力C依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療D正確對待檢查資料19健康問題記錄1基本資料、問題記錄、病情流程記錄2長期用藥情況3輔助檢查結(jié)果4住院過程(家庭病床記錄)5轉(zhuǎn)診/會診記錄6周期性健康檢查記錄健康問題記錄1基本資料、問題記錄、病情流程記錄2長期用藥情況20健康問題非健康問題身體、心理心理、行為、社會適應(yīng)不良等健康問題非健康問題身體、心理心理、行為、社會適應(yīng)不良等21S主觀資料O客觀資料A評估P處理計劃SOAP記錄格式主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史體征、實驗室檢查、X線檢查以及病人心理、行為測試結(jié)果診斷、鑒別診斷、問題輕重及預(yù)后針對問題提出診療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃S主觀資料O客觀資料A評估P處理計劃SOAP記錄格式主訴、癥22SOAP評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，主要用于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、提高分析、判斷和解問題的能力。

主觀資料(Subjective，S)，

客觀資料(Objective，O)，

評估(Assessment，A)

計劃(Plan，P)SOAP評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記23患者狀態(tài)的評估：主觀資料（S:Subject）：主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史客觀資料（O:Object）：體征、實驗室檢查、X線檢查以及病人心理、行為測試結(jié)果.患者狀態(tài)的評估：主觀資料（S:Subject）：主訴、癥狀24評估（A：Assessment）評估：診斷、鑒別診斷、問題輕重及預(yù)后。對居民健康問題總體的評估。臨床診斷的過程，是全科醫(yī)生臨床思維能力的體現(xiàn)。健康問題的評估，不僅包括疾病的診斷，還包括生理、心理、家庭、社會等方面。評估（A：Assessment）評估：診斷、鑒別診斷、問題輕25充分溝通，選擇措施：處理計劃（P：Plan）：針對問題提出診療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。

充分溝通，選擇措施：處理計劃（P：Plan）：針對問題提出診26項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值主觀資料（S）

格式：按主要健康問題逐一描述5內(nèi)容：1.主訴22.主要癥狀描述、病情演變53.診治過程及結(jié)果34.相關(guān)病史35.家族史26.生活方式、心理及社會因素5客觀資料（O）15分

檢查的結(jié)果8

實驗室檢查及輔助檢查等5

相關(guān)心理測驗等其他評估2評價（A）25分

主要診斷8

存在的危險因素與健康問題10

并發(fā)癥或其他臨床情況4

患者的依從性2

家庭可利用的資源1處置計劃（P）35分

進(jìn)一步診查計劃6治療計劃：1.藥物治療及相關(guān)問題102.非藥物治療----行為干預(yù)計劃，飲食、運動等健康教育指導(dǎo)、注意事項等153.隨診要求4項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值主觀資料（S）格式：按主要健康問題逐一描述27傳統(tǒng)的診斷模型A·分析表現(xiàn)出來

的癥狀·系統(tǒng)性評價·既往史/家族史·用藥史·心理和社會學(xué)

方面病史B做出診斷假設(shè)C對假設(shè)做出修正掌握全部病史身體檢查再通過各項化驗檢查傳統(tǒng)的診斷模型A·分析表現(xiàn)出來B做出診斷假設(shè)C對假設(shè)做出修28典型的全科醫(yī)學(xué)模型獲得以前對該病人的了解,包括病史從病史中尋找線索當(dāng)場檢查,包括相面術(shù)------從而建立起假設(shè)探索---進(jìn)一步線索

---身體檢查

---在診所的化驗檢查從而建立起初步診斷典型的全科醫(yī)學(xué)模型獲得以前對該病人的了解,包括病史29臨床診斷過程的特點教科書描述順序

病名→概述→病原→發(fā)病機制→病理→病理生理→臨床表現(xiàn)→并發(fā)癥→特殊檢查→診斷和鑒別診斷→治療→預(yù)后好比人事檔案

姓名、性別、年齡、籍貫、住址、簡歷、（性格）、當(dāng)前表現(xiàn)……臨床診斷順序相反

主訴、現(xiàn)病史、過去病史、家族病史……查體所見、輔助檢查，最后才得出診斷（相當(dāng)于姓名）臨床診斷過程的特點教科書描述順序30以問題為導(dǎo)向的處理原則1.健康照顧與疾病治療并重的原則2.全面、系統(tǒng)和聯(lián)系性的處理原則3.急則治標(biāo)、患則治本、標(biāo)本兼治原則4.動態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則5.以人為本、以健康為中心的服務(wù)原則以問題為導(dǎo)向的處理原則31臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級醫(yī)師及時指導(dǎo)臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生32從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能的診斷。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。臨床思維方法（1）從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？臨床思維方法（1）33提出1-2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。

縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維方法（2）提出1-2個特殊的假說。臨床思維方法（2）34歸納法過程（先收集情況，最后分析）了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況全面查體輔助檢查診斷“教學(xué)式”臨床思維方法（3）＋＋歸納法過程（先收集情況，最后分析）了解病史:全面輔助診斷“351)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論2)通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除)3)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論實踐式：“猜”出假設(shè)臨床思維方法（4）假說-演繹法

支持(+)

演繹（三段論）正

假說

結(jié)果(理論)

(實踐)

反

修訂(-)1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論實踐式：“猜”出假36實事求是的原則?！耙辉摗痹瓌t。用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則。首先考慮器質(zhì)性疾病診斷的原則。首先考慮可治性疾病的原則。簡化思維程序的原則。循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）臨床思維基本原則實事求是的原則。臨床思維基本原則37診斷三聯(lián)征的概念心絞痛+呼吸困難+眩暈＝主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥＝多囊卵巢綜合征不適+夜間多汗+瘙癢＝霍杰金淋巴瘤頭暈+嘔吐+耳鳴＝美尼爾綜合征頭暈+失聰+耳鳴＝聽神經(jīng)瘤乏力+肌肉萎縮+抽筋＝低鉀血癥診斷三聯(lián)征的概念心絞痛+呼吸困難+眩暈＝主動脈瓣狹窄38危及生命的診斷三聯(lián)征發(fā)熱+僵直+低血壓=敗血癥發(fā)熱+嘔吐+頭痛=腦膜炎疲乏+頭暈±暈厥=心律失常發(fā)熱+流延+哮鳴音（兒童）=會厭炎頭痛+嘔吐+意識喪失=蛛蛛網(wǎng)膜下腔出血腹痛+閉經(jīng)+陰道異常出血=宮外孕危及生命的診斷三聯(lián)征發(fā)熱+僵直+低血壓=敗血癥發(fā)熱+嘔吐+頭39一些不易辨認(rèn)的潛在疾病的診斷三聯(lián)征不適感+發(fā)熱+咳嗽（±結(jié)節(jié)性紅斑）=結(jié)核病或結(jié)節(jié)病發(fā)熱+咽喉痛+頸淋巴結(jié)腫大=單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染乏力+惡心/嘔吐+皮膚蒼白=慢性腎衰竭多尿+多飲+皮膚/皮膚開口感染=糖尿病不明原因發(fā)熱+心臟雜音+栓塞=感染性心內(nèi)膜炎乏力+多關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱或皮膚損害=系統(tǒng)性紅斑狼瘡腰痛+血尿+可觸及的腰部腫塊=腎癌一些不易辨認(rèn)的潛在疾病的診斷三聯(lián)征不適感+發(fā)熱+咳嗽（±結(jié)節(jié)40不適感+體重減輕+咳嗽=肺癌發(fā)熱+肌痛或頭痛+干咳=非典型肺炎不適感+盜汗+無痛性淋巴結(jié)腫大=非霍杰金淋巴瘤關(guān)節(jié)痛+雷諾現(xiàn)象+胃食管反流性疾?。ā榔つw改變）=系統(tǒng)性硬化癥乏力+頭痛+頜跛行=顳動脈炎虛弱+背痛+體重減輕=多發(fā)性骨髓瘤嗜睡+反應(yīng)和動作遲緩+便秘=甲狀腺功能減退不適感+體重減輕+咳嗽=肺癌發(fā)熱+肌痛或頭痛+干咳=非典型肺41案例她有病嗎？什么病？二十余年來患抑郁癥十余年前做過左側(cè)乳腺切除術(shù)現(xiàn)在？（自己說“我沒病”）雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷女，78歲，著名戲劇演員案例她有病嗎？什么??？雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷女42初次接診的準(zhǔn)確診斷技術(shù)實踐不能忽視的嚴(yán)重疾病是什么？病人是不是隱藏了什么？可能的診斷是什么？通常會存在什么陷阱？這個病人是不是想要告訴我什么？問自己幾個問題初次接診的準(zhǔn)確診斷技術(shù)實踐不能忽視的嚴(yán)重疾病是什么？病人是不4328歲男性連級干部，主訴頭痛半年。以往作戰(zhàn)英勇，平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)習(xí)文化有抵觸情緒。查體：內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。案例一28歲男性連級干部，主訴頭痛半年。以往作戰(zhàn)英勇，平日44案例一但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房。案例一但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，45初步診斷系統(tǒng):皮膚、頭眼耳鼻喉、心血管、呼吸、

消化、泌尿生殖、代謝內(nèi)分泌、血液、

神經(jīng)精神、肌肉骨骼定位初步診斷系統(tǒng):皮膚、頭眼耳鼻喉、心血管、呼吸、定位46初步診斷循環(huán)血管性疾病、炎癥、新生物腫瘤、退行性變、中毒、先天性、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝性疾病等。定性初步診斷循環(huán)血管性疾病、炎癥、新生物腫瘤、退行性變、中毒、先47案例集錦女，47歲，小學(xué)校長。因“頭暈、心慌、失眠1月”就醫(yī)。有個在重點中學(xué)讀高二的兒子；就兒子的教育方法與丈夫有分歧；近期提為校長；需要統(tǒng)籌學(xué)校問題，如校舍基建、人事安排、薪酬改革等。A女，36歲，小學(xué)英語教師，因“惡心、嘔吐一月”就診。一月前自己的老公公被檢查出患有“膀胱癌”，擔(dān)心自己患有胃癌，繼之出現(xiàn)惡心，嘔吐不止。去年父親發(fā)現(xiàn)“胃癌”也有相似癥狀發(fā)生。B案例集錦女，47歲，小學(xué)校長。因“頭暈、心慌、失眠1月”就醫(yī)48案例集錦男，56歲，小學(xué)體育老師，因為是否能夠確診高血壓病以及是否需要服用抗高血壓的藥物而來咨詢。半年前因為“晨起頭暈、眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐”而發(fā)現(xiàn)血壓高，145/90mmHg,之后即開始服用降壓藥。最近血壓偏低，自己在家測在100-120/88-60mmHg間，并且最近發(fā)生一次大汗淋漓，意識喪失的情況。C男，53歲，管理人員，喜好文學(xué)?！鞍l(fā)現(xiàn)高血壓病半年”。最高180/120mmHg。無明顯自覺癥狀，現(xiàn)服用三種降壓藥。血壓在150/90mmHg。D案例集錦男，56歲，小學(xué)體育老師，因為是否能夠確診高血壓病以49案例分析還需要補充哪些臨床資料？病史：個人史（成長背景，文化程度，職業(yè)，婚姻狀況），

既往病史，家族史體格檢查，輔助檢查案例分析50臨床癥狀或體征的診斷思路安全的診斷策略1具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？2不能忽略哪些嚴(yán)重的疾病？（要考慮到紅色預(yù)警情況）3有什么容易遺漏的病因（容易犯的錯誤）？4病人是否有潛在的常被掩蓋的疾??？5這個病人是不是還有什么話沒有說？臨床癥狀或體征的診斷思路安全的診斷策略1具有這種癥狀或體征的51不能忽略的疾病Nottobemissedconditions心腦血管疾病嚴(yán)重感染腫瘤（惡性）（注：VIC是維多利亞州的縮寫）V:vascularI:infection(severe)C:cancer不能忽略的疾病心腦血管疾病52嚴(yán)重不能忽視的疾病哮喘和過敏反應(yīng)心肌梗塞心律失常冠心病顱內(nèi)損傷（慢性硬膜下出血）潛在的自殺傾向不穩(wěn)定性心絞痛宮外孕嚴(yán)重不能忽視的疾病哮喘和過敏反應(yīng)心肌梗塞心律失常冠心病顱內(nèi)損53致命的感染腦膜炎和腦膜腦炎細(xì)菌性腦膜炎感染性心內(nèi)膜炎敗血癥艾滋病病毒感染禽流感、非典、乙型肝炎梭狀芽胞桿菌感染肺炎致命的感染腦膜炎和腦膜腦炎細(xì)菌性腦膜炎感染性心內(nèi)膜炎敗血癥艾54跡象---紅色預(yù)警情況面色蒼白A紫紺B神志狀態(tài)變化C肢體末端溫度低D呼吸急促E發(fā)熱---體溫＞38℃G心跳過速F微血管回復(fù)充盈差＞2秒H跡象---紅色預(yù)警情況面色蒼白A紫紺B神志狀態(tài)變化C肢體末端55病史容易忽略的健康問題發(fā)熱，出汗勞累，不適，疲勞體重變化異常出血異常腫瘤或腫塊疼痛或周身不適還有沒有你應(yīng)該告訴我的其他事情？病史容易忽略的健康問題發(fā)熱，出汗勞累，不適，疲勞體重變化異常56七種最常見的潛在疾病抑郁癥糖尿病藥物濫用貧血甲狀腺病或其他內(nèi)分泌疾病脊柱功能損傷尿路感染七種最常見的潛在疾病抑郁癥糖尿病藥物濫用貧血甲狀腺病或其他內(nèi)57Q梅毒、結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、動物傳染病、衣原體感染、非典型肺炎或軍團(tuán)病等）淋巴瘤、肺、盲腸和結(jié)腸、多發(fā)性骨髓瘤、卵巢、胰腺、轉(zhuǎn)移瘤EB病毒引起的單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、甲乙丙丁戊型肝炎、蚊蟲傳播的傳染病SLE、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎或多肌痛風(fēng)濕、肉芽腫性疾病帕金森病、吉蘭-巴雷綜合征、癲癇、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、顱內(nèi)占位性病變、偏頭痛等A.慢性腎衰竭B.惡性疾病E.HIV感染與AIDSD.較少見的細(xì)菌感染C.少見的病毒感染F.神經(jīng)系統(tǒng)疾病G.結(jié)締組織疾病和血管炎病史容易忽略的健康問題Q梅毒、結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、動物傳染病、衣原體感染、非典型58易遺漏的健康問題A隱性膿腫或感染灶：深部膿腫、暗瘡、真菌感染B各種過敏C慢性疲勞綜合癥D腹腔疾病E家庭暴力，包括虐待兒童G更年期綜合征癲癇妊娠（早期）結(jié)節(jié)病物濫用（藥物不良反應(yīng)）帶狀皰疹抽動穢語綜合征大便干燥（糞便嵌塞）鉛中毒泌尿系感染異物營養(yǎng)不良OFPHNMLKJI易遺漏的健康問題A隱性膿腫或感染灶：深部膿腫、暗瘡、真菌感染59病人是不是想告訴我什么？藏在心里的目的隱藏的抑郁潛在的焦慮或恐懼在家里和別人有矛盾在工作場所和別人有矛盾被人欺負(fù)與性有關(guān)的問題包括性傳播疾病病人是不是想告訴我什么？藏在心里的目的隱藏的抑郁潛在的焦慮或60潛在的恐懼或想象導(dǎo)致的緊張和焦慮由于朋友生病或死亡對惡性疾病的恐懼與毒品有關(guān)的問題嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎經(jīng)濟困難性問題性傳播疾病，特別是ARDS家庭中人與人之間的矛盾對“冠心病”或“腦卒中”的恐懼其他異常應(yīng)激潛在的恐懼或想象導(dǎo)致的緊張和焦慮由于朋友生病或死亡對惡性疾病61社區(qū)常見健康問題1老年人健康問題2青少年問題3婦女健康問題4疼痛及其管理5臨終關(guān)懷社區(qū)常見健康問題1老年人健康問題2青少年問題3婦女健康問題462全科醫(yī)學(xué)所需的診療技能教育技能管理技能診斷技能治療技能指導(dǎo)技能交流技能臨床技能動手技能全科醫(yī)學(xué)所需的診療技能教育技能管理技能診斷技能治療技能指導(dǎo)技63總結(jié)q不得不考慮衛(wèi)生資源的最佳利用方式pq全科醫(yī)生面對復(fù)雜的診斷和治療問題全科醫(yī)生需要了解當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的發(fā)病率不得不考慮衛(wèi)生資源的最佳利用方式重要的是，需要考慮嚴(yán)重疾病的其他可能原因，提供正確的診斷，保證病人得到正確治療總結(jié)q不得不考慮衛(wèi)生資源的最佳利用方式pq全科醫(yī)生面對復(fù)雜的64總結(jié)QQ逐級治療QQQ良好溝通和醫(yī)患關(guān)系分享決策逐級治療注意紅色警報（嚴(yán)重癥狀）迅速轉(zhuǎn)診制度應(yīng)對不確定性的相關(guān)支持總結(jié)QQ逐級治療QQQ良好溝通和醫(yī)患關(guān)系分享決策逐級治療注意65全科醫(yī)學(xué)02以問題為目標(biāo)的健康照顧課件66以問題為目標(biāo)的健康照顧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)論--以問題為目標(biāo)的健康照顧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)論--67內(nèi)容1甄別健康問題2以問題為導(dǎo)向健康照顧的基本原則3臨床診斷思維過程內(nèi)容1甄別健康問題2以問題為導(dǎo)向健康照顧的基本原則3臨床診斷68健康：是指軀體、心理和社會適應(yīng)性的完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。疾?。菏侵溉梭w在一定條件下，由致病因素引起的有一定表現(xiàn)形式的病理過程。甄別健康問題（一）健康與疾病的關(guān)系：健康：是指軀體、心理和社會適應(yīng)性的完善狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾69健康與疾病的移行地帶--亞健康疾病態(tài)醫(yī)學(xué)上找到可測量的異常改變和確定的病因時，臨床上才可判斷個體已經(jīng)進(jìn)入疾病狀態(tài)亞健康狀態(tài)病前狀態(tài)亞疾病狀態(tài)潛臨床狀態(tài)隱匿狀態(tài)灰色狀態(tài)過渡疾病譜狀態(tài)健康狀態(tài)生理、心理及社會適應(yīng)三個方面全部良好的一種狀況，而不僅僅是指沒有生病或者體質(zhì)健壯健康與疾病的移行地帶--亞健康疾病態(tài)亞健康狀態(tài)70WHO用健康新概念劃分亞健康1軀體亞健康2心理亞健康3社會適應(yīng)性亞健康4道德方面的亞健康WHO用健康新概念劃分亞健康1軀體亞健康2心理亞健康3社會適71引起亞健康的主要原因1生活或工作節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，過度緊張和壓力造成心理失衡2個體不良生活方式和習(xí)慣3環(huán)境污染，不良社會事件給予的精神、心理因素刺激等引起亞健康的主要原因1生活或工作節(jié)奏加快，競爭日趨激烈，過度72

國人健康狀況堪憂！知識分子---抑郁/過勞死青少年---豆芽菜和小胖墩,近視中年人---亞健康增多白領(lǐng)階層---過勞死亞健康是疾病的早期表現(xiàn)國人健康狀況堪憂！知識分子---抑郁/過勞死亞健康是疾病73FourHorsemenoftheApocalypse基督啟示錄中描繪了4個騎士分別騎白、紅、黑、灰4匹馬，分別代表瘟疫、戰(zhàn)爭、饑荒、死亡FourHorsemenoftheApocalyps74危害健康的“四騎士”吸煙高血壓糖尿病高血脂癥再加上肥胖癥=致命代謝綜合癥（X綜合癥）世界上每分鐘有1人死于心臟病危害健康的“四騎士”吸煙75健康的四大基石1992年國際心臟保健會議的《維多利亞宣言》中提出：合理膳食：適量運動戒煙限酒心理健康健康的四大基石1992年國際心臟保健會議的《維多利亞宣言》中76社區(qū)健康問題的特征大部分尚處于早期未分化階段常伴隨大量的心理、社會問題急性問題，一過性、自限性疾患出現(xiàn)比例高慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大具有很大的變異性和隱蔽性成因和影響常是多維度的和錯綜復(fù)雜的社區(qū)健康問題的特征大部分尚處于早期未分化階段771.肌肉骨骼26.6%2.消化系統(tǒng)24.5%3.呼吸14.8%4.心理8.9%5.神經(jīng)系統(tǒng)7.1%6.眼部6.8%7.皮膚5.3%8.女性生殖系統(tǒng)4%9.泌尿生殖系統(tǒng)3%沒有疾病的身體不適多：1.肌肉骨骼26.6%沒有疾病的身體不適多：78社區(qū)健康問題比較集中，經(jīng)統(tǒng)計調(diào)查顯示有47%以上的就診患者的問題集中在：咳嗽消化不良胃痛干眼癥膝部疼痛便秘抑郁癥頭暈腰背痛頭痛等社區(qū)健康問題比較集中，經(jīng)統(tǒng)計調(diào)查顯示有47%以上的就診患者的79收集資料（病史）1一般情況：性別、體型、年齡、工作、職業(yè)、外貌、穿著、肢體語言等2主述：患者就醫(yī)的主要問題3癥狀：4時間：發(fā)生時間、持續(xù)時間5部位：收集資料（病史）1一般情況：性別、體型、年齡、工作、職業(yè)、外80收集資料性質(zhì)：急、慢、頻、緩、強度。誘因：誘發(fā)、加重、緩解伴隨癥狀：就診過程：

---要學(xué)習(xí)掌握從患者的敘述中提煉出準(zhǔn)確、精練的主述收集資料性質(zhì)：急、慢、頻、緩、強度。81病史：一些基本規(guī)則1初步的臨時診斷應(yīng)該從病史中發(fā)現(xiàn)2要相信病人3要永遠(yuǎn)相信患兒的父母4如果可能，最好單獨看病人5詢問病人，問他認(rèn)為真正的問題是什么6事不過三！病史：一些基本規(guī)則1初步的臨時診斷應(yīng)該從病史中發(fā)現(xiàn)2要相信病82物理檢查輔助檢查望聞問切、視觸叩聽ECG、X-攝片、B超、CT、MIR等觀察與檢查物理檢查輔助檢查觀察與檢查83觀察---“善觀氣色”第一眼----性別、體形、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點口音---哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語速---病情輕重表達(dá)方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福觀察---“善觀氣色”第一眼----性別、體形、大致年齡84正確對待檢查資料

-----文獻(xiàn)報道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率和漏診率并沒有相應(yīng)的下降，甚至反而有所上升可以及時驗證醫(yī)生思維的正確性A可以得出明確的圖象和數(shù)據(jù)B削弱醫(yī)生離開設(shè)備獨立思考的能力C依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療D正確對待檢查資料85健康問題記錄1基本資料、問題記錄、病情流程記錄2長期用藥情況3輔助檢查結(jié)果4住院過程(家庭病床記錄)5轉(zhuǎn)診/會診記錄6周期性健康檢查記錄健康問題記錄1基本資料、問題記錄、病情流程記錄2長期用藥情況86健康問題非健康問題身體、心理心理、行為、社會適應(yīng)不良等健康問題非健康問題身體、心理心理、行為、社會適應(yīng)不良等87S主觀資料O客觀資料A評估P處理計劃SOAP記錄格式主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史體征、實驗室檢查、X線檢查以及病人心理、行為測試結(jié)果診斷、鑒別診斷、問題輕重及預(yù)后針對問題提出診療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃S主觀資料O客觀資料A評估P處理計劃SOAP記錄格式主訴、癥88SOAP評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，主要用于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、提高分析、判斷和解問題的能力。

主觀資料(Subjective，S)，

客觀資料(Objective，O)，

評估(Assessment，A)

計劃(Plan，P)SOAP評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記89患者狀態(tài)的評估：主觀資料（S:Subject）：主訴、癥狀、患病史、家族史、社會生活史客觀資料（O:Object）：體征、實驗室檢查、X線檢查以及病人心理、行為測試結(jié)果.患者狀態(tài)的評估：主觀資料（S:Subject）：主訴、癥狀90評估（A：Assessment）評估：診斷、鑒別診斷、問題輕重及預(yù)后。對居民健康問題總體的評估。臨床診斷的過程，是全科醫(yī)生臨床思維能力的體現(xiàn)。健康問題的評估，不僅包括疾病的診斷，還包括生理、心理、家庭、社會等方面。評估（A：Assessment）評估：診斷、鑒別診斷、問題輕91充分溝通，選擇措施：處理計劃（P：Plan）：針對問題提出診療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。

充分溝通，選擇措施：處理計劃（P：Plan）：針對問題提出診92項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值主觀資料（S）

格式：按主要健康問題逐一描述5內(nèi)容：1.主訴22.主要癥狀描述、病情演變53.診治過程及結(jié)果34.相關(guān)病史35.家族史26.生活方式、心理及社會因素5客觀資料（O）15分

檢查的結(jié)果8

實驗室檢查及輔助檢查等5

相關(guān)心理測驗等其他評估2評價（A）25分

主要診斷8

存在的危險因素與健康問題10

并發(fā)癥或其他臨床情況4

患者的依從性2

家庭可利用的資源1處置計劃（P）35分

進(jìn)一步診查計劃6治療計劃：1.藥物治療及相關(guān)問題102.非藥物治療----行為干預(yù)計劃，飲食、運動等健康教育指導(dǎo)、注意事項等153.隨診要求4項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值主觀資料（S）格式：按主要健康問題逐一描述93傳統(tǒng)的診斷模型A·分析表現(xiàn)出來

的癥狀·系統(tǒng)性評價·既往史/家族史·用藥史·心理和社會學(xué)

方面病史B做出診斷假設(shè)C對假設(shè)做出修正掌握全部病史身體檢查再通過各項化驗檢查傳統(tǒng)的診斷模型A·分析表現(xiàn)出來B做出診斷假設(shè)C對假設(shè)做出修94典型的全科醫(yī)學(xué)模型獲得以前對該病人的了解,包括病史從病史中尋找線索當(dāng)場檢查,包括相面術(shù)------從而建立起假設(shè)探索---進(jìn)一步線索

---身體檢查

---在診所的化驗檢查從而建立起初步診斷典型的全科醫(yī)學(xué)模型獲得以前對該病人的了解,包括病史95臨床診斷過程的特點教科書描述順序

病名→概述→病原→發(fā)病機制→病理→病理生理→臨床表現(xiàn)→并發(fā)癥→特殊檢查→診斷和鑒別診斷→治療→預(yù)后好比人事檔案

姓名、性別、年齡、籍貫、住址、簡歷、（性格）、當(dāng)前表現(xiàn)……臨床診斷順序相反

主訴、現(xiàn)病史、過去病史、家族病史……查體所見、輔助檢查，最后才得出診斷（相當(dāng)于姓名）臨床診斷過程的特點教科書描述順序96以問題為導(dǎo)向的處理原則1.健康照顧與疾病治療并重的原則2.全面、系統(tǒng)和聯(lián)系性的處理原則3.急則治標(biāo)、患則治本、標(biāo)本兼治原則4.動態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則5.以人為本、以健康為中心的服務(wù)原則以問題為導(dǎo)向的處理原則97臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備缺乏上級醫(yī)師及時指導(dǎo)臨床思維對全科醫(yī)生的重要性全科醫(yī)生98從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能的診斷。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。臨床思維方法（1）從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？臨床思維方法（1）99提出1-2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。

縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維方法（2）提出1-2個特殊的假說。臨床思維方法（2）100歸納法過程（先收集情況，最后分析）了解病史:主訴/系統(tǒng)詢問過去史/用藥史社會/家庭狀況全面查體輔助檢查診斷“教學(xué)式”臨床思維方法（3）＋＋歸納法過程（先收集情況，最后分析）了解病史:全面輔助診斷“1011)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論2)通過實踐對這些結(jié)論進(jìn)行驗證(肯定;排除)3)根據(jù)驗證結(jié)果評價或修改假設(shè)，形成理論實踐式：“猜”出假設(shè)臨床思維方法（4）假說-演繹法

支持(+)

演繹（三段論）正

假說

結(jié)果(理論)

(實踐)

反

修訂(-)1)形成假設(shè)，從假設(shè)推導(dǎo)(演繹)出一些結(jié)論實踐式：“猜”出假102實事求是的原則?！耙辉摗痹瓌t。用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則。首先考慮器質(zhì)性疾病診斷的原則。首先考慮可治性疾病的原則。簡化思維程序的原則。循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）臨床思維基本原則實事求是的原則。臨床思維基本原則103診斷三聯(lián)征的概念心絞痛+呼吸困難+眩暈＝主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥＝多囊卵巢綜合征不適+夜間多汗+瘙癢＝霍杰金淋巴瘤頭暈+嘔吐+耳鳴＝美尼爾綜合征頭暈+失聰+耳鳴＝聽神經(jīng)瘤乏力+肌肉萎縮+抽筋＝低鉀血癥診斷三聯(lián)征的概念心絞痛+呼吸困難+眩暈＝主動脈瓣狹窄104危及生命的診斷三聯(lián)征發(fā)熱+僵直+低血壓=敗血癥發(fā)熱+嘔吐+頭痛=腦膜炎疲乏+頭暈±暈厥=心律失常發(fā)熱+流延+哮鳴音（兒童）=會厭炎頭痛+嘔吐+意識喪失=蛛蛛網(wǎng)膜下腔出血腹痛+閉經(jīng)+陰道異常出血=宮外孕危及生命的診斷三聯(lián)征發(fā)熱+僵直+低血壓=敗血癥發(fā)熱+嘔吐+頭105一些不易辨認(rèn)的潛在疾病的診斷三聯(lián)征不適感+發(fā)熱+咳嗽（±結(jié)節(jié)性紅斑）=結(jié)核病或結(jié)節(jié)病發(fā)熱+咽喉痛+頸淋巴結(jié)腫大=單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染乏力+惡心/嘔吐+皮膚蒼白=慢性腎衰竭多尿+多飲+皮膚/皮膚開口感染=糖尿病不明原因發(fā)熱+心臟雜音+栓塞=感染性心內(nèi)膜炎乏力+多關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱或皮膚損害=系統(tǒng)性紅斑狼瘡腰痛+血尿+可觸及的腰部腫塊=腎癌一些不易辨認(rèn)的潛在疾病的診斷三聯(lián)征不適感+發(fā)熱+咳嗽（±結(jié)節(jié)106不適感+體重減輕+咳嗽=肺癌發(fā)熱+肌痛或頭痛+干咳=非典型肺炎不適感+盜汗+無痛性淋巴結(jié)腫大=非霍杰金淋巴瘤關(guān)節(jié)痛+雷諾現(xiàn)象+胃食管反流性疾?。ā榔つw改變）=系統(tǒng)性硬化癥乏力+頭痛+頜跛行=顳動脈炎虛弱+背痛+體重減輕=多發(fā)性骨髓瘤嗜睡+反應(yīng)和動作遲緩+便秘=甲狀腺功能減退不適感+體重減輕+咳嗽=肺癌發(fā)熱+肌痛或頭痛+干咳=非典型肺107案例她有病嗎？什么??？二十余年來患抑郁癥十余年前做過左側(cè)乳腺切除術(shù)現(xiàn)在？（自己說“我沒病”）雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷女，78歲，著名戲劇演員案例她有病嗎？什么??？雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷女108初次接診的準(zhǔn)確診斷技術(shù)實踐不能忽視的嚴(yán)重疾病是什么？病人是不是隱藏了什么？可能的診斷是什么？通常會存在什么陷阱？這個病人是不是想要告訴我什么？問自己幾個問題初次接診的準(zhǔn)確診斷技術(shù)實踐不能忽視的嚴(yán)重疾病是什么？病人是不10928歲男性連級干部，主訴頭痛半年。以往作戰(zhàn)英勇，平日訓(xùn)練或勞動時表現(xiàn)良好，但在學(xué)習(xí)時即訴頭痛，故被認(rèn)為對學(xué)習(xí)文化有抵觸情緒。查體：內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征。案例一28歲男性連級干部，主訴頭痛半年。以往作戰(zhàn)英勇，平日110案例一但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，收入病房。案例一但眼底檢查，發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，故擬診“顱內(nèi)占位性病變”，111初步診斷系統(tǒng):皮膚、頭眼耳鼻喉、心血管、呼吸、

消化、泌尿生殖、代謝內(nèi)分泌、血液、

神經(jīng)精神、肌肉骨骼定位初步診斷系統(tǒng):皮膚、頭眼耳鼻喉、心血管、呼吸、定位112初步診斷循環(huán)血管性疾病、炎癥、新生物腫瘤、退行性變、中毒、先天性、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝性疾病等。定性初步診斷循環(huán)血管性疾病、炎癥、新生物腫瘤、退行性變、中毒、先113案例集錦女，47歲，小學(xué)校長。因“頭暈、心慌、失眠1月”就醫(yī)。有個在重點中學(xué)讀高二的兒子；就兒子的教育方法與丈夫有分歧；近期提為校長；需要統(tǒng)籌學(xué)校問題，如校舍基建、人事安排、薪酬改革等。A女，36歲，小學(xué)英語教師，因“惡心、嘔吐一月”就診。一月前自己的老公公被檢查出患有“膀胱癌”，擔(dān)心自己患有胃癌，繼之出現(xiàn)惡心，嘔吐不止。去年父親發(fā)現(xiàn)“胃癌”也有相似癥狀發(fā)生。B案例集錦女，47歲，小學(xué)校長。因“頭暈、心慌、失眠1月”就醫(yī)114案例集錦男，56歲，小學(xué)體育老師，因為是否能夠確診高血壓病以及是否需要服用抗高血壓的藥物而來咨詢。半年前因為“晨起頭暈、眩暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐”而發(fā)現(xiàn)血壓高，145/90mmHg,之后即開始服用降壓藥。最近血壓偏低，自己在家測在100-120/88-60mmHg間，并且最近發(fā)生一次大汗淋漓，意識喪失的情況。C男，53歲，管理人員，喜好文學(xué)?！鞍l(fā)現(xiàn)高血壓病半年”。最高180/120mmHg。無明顯自覺癥狀，現(xiàn)服用三種降壓藥。血壓在150/90mmHg。D案例集錦男，56歲，小學(xué)體育老師，因為是否能夠確診高血壓病以115案例分析還需要補充哪些臨床資料？病史：個人史（成長背景，文化程度，職業(yè)，婚姻狀況），

既往病史，家族史體格檢查，輔助檢查案例分析116臨床癥狀或體征的診斷思路安全的診斷策略1具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？2不能忽略哪些嚴(yán)重的疾?。浚ㄒ紤]到紅色預(yù)警情況）3有什么容易遺漏的病因（容易犯的錯誤）？4病人是否有潛在的常被掩蓋的疾??？5這個病人是不是還有什么話沒有說？臨床癥狀或體征的診斷思路安全的診斷策略1具有這種癥狀或體征的117不能忽略的疾病Notto