CRRT治療中的抗凝技術(shù)課件

CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT治療常用方法：AccessReturnEffluen1CRRT抗凝要求與標準:盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險和發(fā)生率;盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);2理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器3危險度出血傾向極高危活動性出血者高?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低危活動性出血停止時間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天4抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;5全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：6肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量7

肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進而結(jié)合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合而滅活肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（AT8肝素抗凝效果的評價指標全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復(fù)雜9全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用10局部肝素化法:

于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法:于動脈端輸注肝素，速度為1000U11局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進行中和試驗進行劑量比例調(diào)整。局部肝素化法:魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定12低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；13無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；14無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；15無肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；輸血：CRRT治療過程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；無肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；16前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點：停藥24小時后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認為CRRT患者應(yīng)謹慎使用前列腺素抗凝。前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；17前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min)前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);18局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時不補鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體19局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性鹼中毒可高達26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血氣；適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長20直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：重組水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐盧定(bivalirudin)綜合目前的研究結(jié)果：水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標。直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：21

濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估；監(jiān)測跨膜壓力變化；濾器的功能失常的早期判斷：22血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：23血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；

靜脈回路的血液變冷；

體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：24決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管的長度影響較??；

CVVH與CVVHD利用血泵進行驅(qū)動時，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有明顯區(qū)別。通路：決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管25膜因素：Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39％，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少；膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途；Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時間；膜因素：Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m26患者因素：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；常需要進行外科治療從而增加出血的風(fēng)險，低平均動脈壓又會增加凝血風(fēng)險，抗凝時盡量降低出血風(fēng)險?；颊咭蛩兀貉鲃恿W(xué)不穩(wěn)定；27

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險。低分子肝素：凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險或外科手術(shù)后24小時以內(nèi)的患者。水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。

如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)28肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-Ⅲ缺陷；肝素的一個嚴重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT),無抗凝劑CRRT的方案,1肝素預(yù)沖;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析過程中輸血和脂肪乳劑等。肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者體內(nèi)存在AT-Ⅲ缺陷；29注意：肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。注意：肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。30藥物優(yōu)點不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝劑無出血等濾器凝血多前列環(huán)素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調(diào)，需特殊液體最好PTT/ACT與鈣離子

抗凝方法的比較：藥物優(yōu)點不足效果監(jiān)測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PT31無肝素CRRT治療：Smith對25名患者進行了為期1年的無肝素治療觀察，68％患者的血小板計數(shù)低于8萬，或凝血酶原時間（PT）大于18秒。進行緩慢持續(xù)超濾時濾器的開放平均時間為17.6h，

Bellomo等進行的隨機對照性研究發(fā)現(xiàn)，存在凝血病理與出血傾向，無肝素與低劑量肝素（500U／h）的濾器壽命沒有區(qū)別；無肝素CRRT治療：Smith對25名患者進行了為期1年的無32Thanks！

Thanks！

33CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT治療常用方法：AccessReturnEffluen34CRRT抗凝要求與標準:盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險和發(fā)生率;盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);35理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器36危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3－7天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3－7天者低?；顒有猿鲅Ｖ箷r間>7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級危險度出血傾向極高危活動性出血者高危活動性出血停止時間<3天37抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;38全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常規(guī)首劑負荷量為20U/kg，維持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改變，否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥，大部分患者效果較好。全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：39肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入：監(jiān)測：每6小時監(jiān)測一次PTT，維持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素的抗凝標準：治療初始：首量2000-5000u,維持量40

肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結(jié)合，進而結(jié)合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合而滅活肝素是一組糖蛋白構(gòu)成，首先與抗凝血酶III（AT41肝素抗凝效果的評價指標全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復(fù)雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間(LWCT):方便但準確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復(fù)雜42全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點：簡單方便，過量可以采用43局部肝素化法:

于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h,同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。局部肝素化法:于動脈端輸注肝素，速度為1000U44局部肝素化法:

魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進行中和試驗進行劑量比例調(diào)整。局部肝素化法:魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定45低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監(jiān)測復(fù)雜；低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；46無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器10－15分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；47無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；沖洗間期：30~60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min為宜；48無肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；輸血：CRRT治療過程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血；無肝素抗凝法:置換液：以前稀釋法為宜；49前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點：停藥24小時后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認為CRRT患者應(yīng)謹慎使用前列腺素抗凝。前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；50前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min)前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);51局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在2－5mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時不補鈣）；局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體52局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性鹼中毒可高達26％，需要監(jiān)測血清游離鈣與血氣；適應(yīng)模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長53直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：重組水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐盧定(bivalirudin)綜合目前的研究結(jié)果：水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標。直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應(yīng)用：54

濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估；監(jiān)測跨膜壓力變化；濾器的功能失常的早期判斷：55血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18％）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：56血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：

計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；

體外循環(huán)部分的血液顏色變暗；

靜脈回路的血液變冷；

體外循環(huán)部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：57決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管的長度影響較??；

CVVH與CVVHD利用血泵進行驅(qū)動時，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有明顯區(qū)別。通路：決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在CAVH中重要，而插管58膜因素：Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39％，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少；膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途；Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時間；膜因素：Ronco等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m59患者因素：血流動力學(xué)不穩(wěn)定