血尿的診斷和中醫(yī)治療

36/36一腎小球性血尿的中醫(yī)治療治療的必要性血尿是腎小球損害的表現(xiàn)：正常人尿中可有少量紅細(xì)胞，中段尿離心（10ML尿以1500轉(zhuǎn)速離心5分鐘）后尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞僅0-2個(gè)高倍視野，若大于3個(gè)高倍視野則為血尿，講明腎或和尿路有出血情況。出血量少則呈顯微鏡下血尿，出血量大于1毫升|升（尿液）可見肉眼血尿。肉眼血尿時(shí)易被患者發(fā)覺，而鏡下血尿則往往被忽視，部分患者在體檢時(shí)或婚檢時(shí)才發(fā)覺血尿。腎小球性血尿是紅細(xì)胞被擠壓穿過病變的腎小球基底膜時(shí)受損，而發(fā)生外形及大小多樣化變化。有學(xué)者報(bào)道在電鏡下觀看到紅細(xì)胞經(jīng)腎小球毛細(xì)血管壁裂孔時(shí)發(fā)生了變形。還有資料提示，在腎小球毛細(xì)血管病變時(shí)，尿中變形紅細(xì)胞的多樣性與腎小球病變的嚴(yán)峻性有一定關(guān)系。由此可見，血尿是腎小球損害的結(jié)果，而且血尿是腎炎綜合癥診斷的必備條件。臨床上腎炎穩(wěn)定或處于恢復(fù)期患者，因?yàn)樯虾粑栏腥径磸?fù)血尿加重時(shí)，往往拿著化驗(yàn)單問大夫:我的病什么緣故又復(fù)發(fā)了？再看狼瘡性腎炎病情活動(dòng)的七項(xiàng)臨床指標(biāo)，血尿是其中的一項(xiàng)，七項(xiàng)臨床指標(biāo)中出現(xiàn)兩項(xiàng)以上則可百分百確信為活動(dòng)病變。以上從腎小球性血尿出現(xiàn)的機(jī)制，以及客觀的臨床表現(xiàn)來看，血尿是腎臟疾病的要緊臨床表現(xiàn)之一，要引起足夠的重視。2血尿是腎小球性疾病常見的臨床表現(xiàn)：尿液檢查正常與否，可謂觀看腎臟有沒有疾病的一面鏡子，而血尿是尿液檢查中的異常發(fā)覺，重點(diǎn)講明腎小球有損害，在各種腎小球疾病中，有些是以血尿?yàn)橐o的臨床表現(xiàn)的，如急性腎炎，急進(jìn)性腎炎，非IgA系膜增生性腎炎，IgA腎病，紫癜性腎炎，薄基底膜腎病等。急性腎炎時(shí)，血尿常為起病的第一癥狀，幾乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出現(xiàn)為百分四十。尿液呈均勻的棕色，渾濁或呈洗肉水樣，但無血凝塊，酸性尿中紅細(xì)胞溶解破壞常使尿液呈醬油樣棕褐色。急進(jìn)性腎炎時(shí)，尿常規(guī)檢查可見大量紅細(xì)胞或呈肉眼血尿，并常見紅細(xì)胞管型。非IgA系膜增生性腎炎血尿發(fā)生專門高，70%-90%的病例有血尿，常為鏡下血尿，30%的病例有反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿。IgA腎病時(shí)血尿是最常見，最要緊的臨床表現(xiàn)。一般表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿，通常在上呼吸道感染（扁桃體炎）等，急性胃腸炎，帶狀皰疹等感染后，血尿與感染的間隔時(shí)刻為72小時(shí)，即三天內(nèi)，有學(xué)者成為咽炎同步血尿。發(fā)作性肉眼血尿間或出現(xiàn)在疫苗注射后或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。肉眼血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，一般少于3天。肉眼血尿發(fā)作后，尿紅細(xì)胞可消逝，亦可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鏡下血尿。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道在IgA腎病中表現(xiàn)為肉眼血尿者，亞太地區(qū)為23%，南美地區(qū)為37.2%。紫癜性腎炎腎臟受累最常見的臨床表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿。兒童患者出現(xiàn)肉眼血尿的較成人多。薄基底膜腎病絕大部分病人表現(xiàn)為血尿，其中多數(shù)病人（尤其成人）表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，部分患者可在感染后呈現(xiàn)肉眼血尿，三分之一患者有紅細(xì)胞管型。兒童患者以無癥狀單純性血尿?yàn)槎嘁?。從上述的腎小球疾病來看，血尿確為其常見而要緊的表現(xiàn)，不能等閑視之。3長期血尿并非預(yù)后皆好：關(guān)于血尿的預(yù)后不能一概而論，它與是否伴有高血壓，蛋白尿，腎臟病理程度，腎臟疾病的種類等多方面因素有關(guān)。進(jìn)年來，美國學(xué)者認(rèn)為持續(xù)鏡下血尿是進(jìn)行性美國學(xué)者認(rèn)為持續(xù)鏡下血尿是進(jìn)行性低程度炎癥的反應(yīng)，與預(yù)后不良有關(guān)。如IgA腎病，以往學(xué)者認(rèn)為單純或反復(fù)血尿的患者多為良性過程。然而目前卻有不同的研究結(jié)論，認(rèn)為IgA腎病血尿患者并非預(yù)后皆好。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為持續(xù)鏡下血尿伴蛋白尿預(yù)后差。香港一學(xué)者對(duì)72例血尿伴微量蛋白尿，血肌酐和血壓均正常的IgA腎病患者進(jìn)行了7年的隨訪觀看研究，發(fā)覺32例預(yù)后不良。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，IgA腎病患者中有陣發(fā)性肉眼血尿史者占53.3%，logistic回歸方程分析發(fā)覺，肉眼血尿史與內(nèi)生肌酐清除下降有關(guān)。講明肉眼血尿發(fā)作對(duì)腎功能的阻礙并非完全是可逆的。有文獻(xiàn)報(bào)道，IgA腎病大部分患者有反復(fù)肉眼血尿或鏡下血尿發(fā)作，其中有少數(shù)可自然緩解。從發(fā)覺本病追蹤20年以上的病例看，約20%-50%的患者進(jìn)展到終末期腎臟病。4.血尿治療的必要性：前面差不多講道，血尿是腎小球損害的標(biāo)志，血尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，而且用許多事實(shí)來講明長期血尿并非預(yù)后皆好，目的是為了從多個(gè)角度講明遇到腎性血尿，不能聽之任之，視而不見，采取不認(rèn)真治療的消極態(tài)度。臨床上常常遇到患者拿著化驗(yàn)單來找大夫：“我的血尿有什么方法治呢？”“血尿能根治嗎？”“什么緣故有的大夫講血尿不需要治療呢？”分析其客觀緣故是目前全世界還沒有治療腎炎血尿的特效藥物，均為探究性研究時(shí)期。我們明白大量蛋白尿時(shí)能夠用激素治療，但其結(jié)果，依照腎臟病理的區(qū)不，分有效或無效兩種情況。目前對(duì)血尿伴蛋白尿者，試用激素或雷公藤治療。對(duì)單純血尿患者目前無特效西藥，然而這并不能否認(rèn)血尿治療的必要性，應(yīng)積極探討治療的方法方為良策。二中藥治療的優(yōu)勢(shì)辨證論治是中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的差不多方法。大夫依照患者的臨床癥狀，推斷其中醫(yī)癥候，然后從癥候入手，確立其相應(yīng)的治法和具體的方藥。具有治療個(gè)體及動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)，針對(duì)每位患者及其不同時(shí)期的治療更細(xì)致，更體貼。關(guān)于腎炎血尿目前國內(nèi)外尚無特效西藥的狀況，筆者自20世紀(jì)90年代以來探討腎炎血尿的中醫(yī)辨證論治規(guī)律，并研制了經(jīng)驗(yàn)方——益氣滋腎顆粒?！笆濉逼陂g承擔(dān)了關(guān)于“中醫(yī)藥操縱IgA腎病血尿”的國家級(jí)課題，開展了多中心的研究并順利通過驗(yàn)收。筆者通過長期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，腎炎血尿能夠單純運(yùn)用中藥進(jìn)行治療，而且差不多取得了較為中意的療效。中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于能夠改善患者的體質(zhì)狀態(tài)，有效的操縱誘發(fā)因素，減少肉眼血尿的反復(fù)發(fā)作，阻斷病程的遷移與進(jìn)展，從而不僅能夠減輕和消除血尿，更重要的是操縱病情，有利于愛護(hù)腎功能，改善患者的預(yù)后。三急性腎炎急性腎炎血尿的中醫(yī)病名1．“血尿”：以血尿?yàn)橥怀龅呐R床表現(xiàn)，水腫等其他癥狀并不明顯。2.“風(fēng)水”：有血尿但不重，而眼瞼，顏面甚至肢體水腫表現(xiàn)突出。3.“血尿”與“風(fēng)水”并重：血尿和水腫均較突出。（二）急性腎炎血尿的中醫(yī)病機(jī)由于急性腎炎的血尿發(fā)病急驟，故而以實(shí)證居多，要緊責(zé)之于風(fēng)熱之邪外襲或胃熱毒雍盛，邪熱迫血下行，以致血尿。在辨證中醫(yī)病名及證候的基礎(chǔ)上，立方用藥，如此針對(duì)性強(qiáng)，具有整體觀念。療效才能提高。辨證論治一般而言，急性腎炎血尿單純用中醫(yī)藥治療，能夠取得較好的療效。不僅能夠使癥狀迅速消逝，而且可使尿檢逐漸轉(zhuǎn)陰。但應(yīng)注意的是處于恢復(fù)期的患者仍應(yīng)用中藥調(diào)治一段時(shí)刻為宜，以便鞏固療效。急性腎炎血尿的病程可分為兩個(gè)時(shí)期，即急性期和恢復(fù)期，急性期的中醫(yī)證候有三型，即肺衛(wèi)風(fēng)熱型，熱毒壅盛型，下焦血熱型?；謴?fù)期的中醫(yī)證候要緊也有三型，即肺腎陰虛型，腎陰虛型，腎氣陰兩虛型。急性期的治療應(yīng)重在驅(qū)邪，即便有正虛的一面，亦應(yīng)慎用補(bǔ)藥，以免閉門流寇。祛邪之中以清熱，涼血，止血為主，慎用溫補(bǔ)藥?；謴?fù)期是指仍有輕微的臨床癥狀，尿液檢查輕度異?；蛞艳D(zhuǎn)為正常，由于腎臟組織完全修復(fù)到正常尚需一段時(shí)刻，因此仍需用中藥接著調(diào)治一段時(shí)刻。恢復(fù)期的治療應(yīng)注意在扶正的基礎(chǔ)上，兼清余邪，而且也要慎用溫補(bǔ)之品。急性期肺衛(wèi)風(fēng)熱型主證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，咽喉腫痛，尿紅赤或鏡下血尿，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏散風(fēng)熱，涼血止血。方藥：銀翹散：金銀花30克，連翹，竹葉，荊芥，薄荷，牛旁子，桔梗各10克，淡豆疻三克，蘆根15克，生甘草6克。另加小薊30克，生地黃15克，白茅根20克，三七粉2克（沖入）。⑵熱毒壅盛型主證：咽喉腫痛較甚，或皮膚瘡毒，惡熱口渴，肢體微腫，或尿赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒。方藥：a、五味消毒飲：金銀花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。若尿少、水腫者加車前子20克。若尿赤者加小薊20克。若大便干結(jié)者加制大黃20克。b、麻黃連翹赤小豆湯：麻黃、甘草各6克，連翹12克，杏仁、大棗各10克，赤小豆30克，生梓白皮15克，生姜3克。⑶下焦血熱型主證：尿色紅赤，或呈洗肉水樣，惡熱心煩，口渴便干，舌紅少苔，脈數(shù)。治法：涼血止血。方藥：小薊飲子：生地黃15克，小薊、滑石各30克，通草3克，藕節(jié)12克，炒蒲黃、竹葉、當(dāng)歸、炒梔子各10克，甘草6克。若尿血重者加三七粉4克（分兩次沖服）。若大便干結(jié)者加制大黃15克。若肢體微腫者加冬瓜皮30克。2、恢復(fù)期⑴肺腎陰虛型①主證：咽干微痛，腰膝酸痛，舌偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)。②治法：滋養(yǎng)肺腎之陰，兼以解毒利咽。③方藥：銀菊麥味地黃湯：金銀花、生地黃、山藥、茯苓各15克，野菊花、麥冬、五味子、山茱萸、牡丹皮各10克，澤瀉12克。⑵腎陰虛型①主證：腰膝酸痛，手足心熱，舌偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)。②治法：滋養(yǎng)腎陰③方藥：六味地黃湯：生地黃、山藥、茯苓、澤瀉各15克，山茱萸、牡丹皮各10克。若腰痛者加杜仲12克、懷牛膝15克。若手足心熱者加地骨皮15克。⑶腎氣陰兩虛型①主證：腰膝酸痛，乏力，畏寒，或手足心熱，舌淡或稍紅，脈沉細(xì)稍弱。②治法：腎氣陰雙補(bǔ)③方藥：參芪地黃湯：太子參、生黃芪、生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克。若尿渾濁者加澤瀉各15克、石葦20克。若腰痛者加杜仲12克、懷牛膝15克。（四）西醫(yī)治療簡介1、休息。急性起病后需臥床休息，直至肉眼血尿消逝，水腫消退，血壓恢復(fù)正常。假如患者已無明顯的臨床癥狀，僅尿液檢查未完全恢復(fù)正常時(shí)，不必臥床休息，可適當(dāng)下地活動(dòng)。2、飲食。有水腫及高血壓的患者，應(yīng)依照病情的輕重給予低鹽或無鹽飲食。關(guān)于蛋白質(zhì)的攝入量，在腎功能正常的情況下，以每日40-70克（約每千克體重1克）為宜。尿量明顯減少的患者，應(yīng)限制鉀的攝入量。3、治療感染灶。應(yīng)用青霉素治療2-3周，關(guān)于操縱和預(yù)防感染，減輕抗原對(duì)腎臟的阻礙，促使腎臟盡快恢復(fù)有所裨益。4、其他。假如急性腎炎血尿患者伴有明顯的水腫和高血壓，可用利尿劑消除水腫。急性腎炎的高血壓多為容量依靠型高血壓，一般水腫消退后，血壓隨之復(fù)常，若血壓較高且恢復(fù)較慢者能夠應(yīng)用降壓藥。急性腎炎血尿患者，一般不需要服用激素，只需要按上述原則對(duì)癥處理即可。四、慢性腎炎（一）慢性腎炎血尿的中醫(yī)病機(jī)慢性腎炎血尿的病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為慢性腎炎的血尿遷延纏綿，證候多為虛證，“正氣奪則虛”，正虛之中以氣陰兩虛和陰虛最為多見。由于脾腎氣虛，統(tǒng)血封藏失職，加之陰虛內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)，導(dǎo)致血不歸經(jīng)而出現(xiàn)尿血。倘若單純肝腎陰虛，必定虛熱內(nèi)生，損傷血絡(luò)亦致尿血。在慢性腎炎中血尿因脾腎氣虛以及脾腎陽虛而致者，較脾腎氣陰兩虛和肝腎陰虛者為少。關(guān)于虛證的成因，有素體脾腎虛弱，勞倦情志所傷，外邪久羈傷正等多種。在正虛的基礎(chǔ)上能夠兼夾邪實(shí)之證，臨床上邪實(shí)的種類常見水濕、瘀血、肝風(fēng)等，水濕內(nèi)停之證是指患者有水腫的癥狀，多系中醫(yī)學(xué)“陰水”的范疇，因脾氣虛、脾陽虛而運(yùn)化水濕失職，或腎氣、腎陽虛衰，主水無權(quán)所致。瘀血的病機(jī)屬于氣血虛滯的范疇，中醫(yī)學(xué)稱之為“久病人絡(luò)”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為繼發(fā)性凝血了障礙是腎小球病變進(jìn)展與惡化的重要因素極為吻合。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是指有眩暈的癥狀，患者多伴有中等度以上高血壓，其病機(jī)以肝腎陰虛，木少滋榮，肝陽上亢者居多。（二）辯證論治關(guān)于慢性腎炎以血尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)的患者，應(yīng)從中醫(yī)的尿血中進(jìn)行辯證論治，總的治療原則是以扶助正氣為主，兼以祛邪，并酌加止尿血的藥物，宜守方一段時(shí)刻才能奏效，因正氣的來復(fù)尚需時(shí)日，不應(yīng)更方過頻而急于求成。關(guān)于脾腎氣陰兩虛而致血不歸經(jīng)證，宜脾腎氣陰雙補(bǔ)以止血。關(guān)于肝腎陰虛而致的血不歸經(jīng)證，宜滋養(yǎng)肝腎，兼清虛熱以止血，關(guān)于單純因脾腎氣虛而致者，又宜培補(bǔ)脾腎之氣。因脾腎陽虛而致的尿血證，宜溫補(bǔ)脾腎以止血。由于慢性腎炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，而且同一個(gè)患者在病程中臨床表現(xiàn)也有變化，因而從中醫(yī)的角度，對(duì)以水腫或眩暈表現(xiàn)為突出的患者，當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的辯證論治，方能突出重點(diǎn)，取得較好的療效，該內(nèi)容不在本節(jié)討論，可參考作者編著的《腎臟病中醫(yī)診治與調(diào)養(yǎng)》的相關(guān)章節(jié)。對(duì)慢性腎炎的治療，不論西醫(yī)或中醫(yī)都有一定的難度，然而早期進(jìn)行中醫(yī)治療，并能堅(jiān)持一段較長時(shí)刻，關(guān)于減輕患者的癥狀，穩(wěn)定病情，愛護(hù)腎功能是有所裨益的。合理地選用降壓及配合中醫(yī)藥治療是慢性腎炎患者的最佳選擇。1、氣陰兩虛型。盡管虛損有陰、陽、氣、血虛損之異，但慢性腎炎的虛證以氣陰兩虛者居多?；?yàn)槠⒛I氣陰兩虛，或?yàn)槟I氣陰兩虛，或?yàn)樾哪I氣陰兩虛。而且有偏于氣虛，偏于陰虛及氣陰兩虛并重三種情況。臨床應(yīng)認(rèn)真辨識(shí)。（1）主證：神疲乏力，腰膝酸軟，咽干口燥或口淡不渴，畏寒或手足心熱，大便干結(jié)或溏薄，鏡下血尿，舌淡或紅，苔白或黃，脈沉細(xì)無力。（2）治法：益氣養(yǎng)陰。（3）方藥：參芪地黃湯加味：太子參、生黃芪、生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小薊30克，旱蓮草12克。若偏于氣虛者，太子參和生黃芪均可增至20-30克。若偏于陰虛者，生地黃可增至20克。若見微腫者加澤瀉15克。若尿蛋白較多者可加芡實(shí)20克。若腰膝酸軟者加杜仲15克、懷牛膝15克。若大便干結(jié)者加制大黃6-15克。2、肝腎陰虛型（1）主證：形體瘦小，五心煩熱，目干澀，口舌偏干，大便干結(jié)，眠不實(shí)，腰膝酸痛，耳鳴如蟬，鏡下血尿，舌紅苔少面干，脈細(xì)數(shù)。（2）治法：滋養(yǎng)肝腎。（3）方藥：杞菊地黃湯加味：枸杞子、杭菊花各12克，生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，澤瀉、茯苓各20克。另加小薊30克、炒梔子10克。3、脾腎氣虛型（1）主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。（2）治法：益氣攝血。（3）方藥：補(bǔ)中益氣湯加味：黨參、生黃芪各20克，柴胡、升麻、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草各10克。另加小薊30克，阿膠10克（烊入），三七粉1克（沖入），枸杞子12克，山茱萸10克。4、脾腎陽虛型（1）主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，腰膝冷痛，手足不溫，舌淡苔白，脈沉遲無力。（2）治法：溫補(bǔ)脾腎以止血。（3）方藥：保元湯加味：黨參、生黃芪各20克，肉桂10克，炙甘草6克。另加小薊30克，仙靈脾12克，炮姜、紫河車各10克。（四）西醫(yī)治療簡介1、一般治療。強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)男菹?，幸免劇烈運(yùn)動(dòng)以改善腎血流量。血尿伴有高血壓或水腫者，限制食鹽攝入量，每日3克以下；血尿伴腎功能不正常者，給予低蛋白飲食，宜選優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入量操縱在每日不超過40克。2、對(duì)癥治療。血尿伴有水腫和高血壓時(shí)，可選用利尿藥消腫和降血壓。降低血壓的藥物要緊是選用鈣離子拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如硝苯地平與貝那普利（洛汀新）等聯(lián)合應(yīng)用。關(guān)于激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用效果尚難確信，假如慢性腎炎血尿患者伴有腎病綜合征時(shí)，可試用糖皮質(zhì)激素，但僅對(duì)部分患者有效。還有一部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效，這要緊取決于腎臟的病理類型。血小板解聚藥常用雙嘧達(dá)莫。那個(gè)地點(diǎn)需要指出，非腎病綜合征性蛋白尿或單純性血尿，決不是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)征，假如濫用不僅無效，而且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)峻的副作用。五、隱匿性腎炎（一）隱匿性腎炎血尿的中醫(yī)病機(jī)由于隱匿性腎炎患者無明顯癥狀，因此更應(yīng)當(dāng)重視四診合參，認(rèn)真辨識(shí)證候。隱匿性腎炎的中醫(yī)因有素體虛弱，或?yàn)殛幪?，或?yàn)闅馓?，或?yàn)闅怅巸商?、過勞傷及脾腎、濕熱或熱毒內(nèi)阻等諸種。其血尿的病機(jī)與陰虛內(nèi)熱、血絡(luò)受傷，氣陰兩虛、血不歸經(jīng)，邪熱擾腎、迫血妄行有關(guān)。（二）關(guān)于隱匿性腎炎的血尿單純運(yùn)用中醫(yī)治療能夠取得較好的療效。臨床上能夠抓住患者以血尿?yàn)橹?、血尿伴蛋白尿及蛋白尿的三種不同的特點(diǎn)，認(rèn)真地運(yùn)用中醫(yī)四診的手段采集辯證的相關(guān)資料，從中得出中醫(yī)證候的結(jié)果，以便進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)治。隱匿性腎炎多見于兒童及青年患者，從中醫(yī)學(xué)的角度來看，體質(zhì)多為“稚陰”之體，“陰常不足，陽常有余”，故治時(shí)應(yīng)忌用溫補(bǔ)之品，以免更傷陰血。由于隱匿性腎炎的血尿有持續(xù)遷延的特點(diǎn)，故治療應(yīng)打久戰(zhàn)，其虛損多為輕證，故在補(bǔ)益藥的用量上不宜太多。另外，在補(bǔ)虛的同時(shí)應(yīng)注意祛除隱伏的濕熱或熱毒之邪，即補(bǔ)瀉兼施，這關(guān)于提高療效是大有裨益的。關(guān)于隱匿性腎炎的血尿，中醫(yī)臨床辯證多見陰虛血熱與氣陰兩虛兩種類型。陰虛血熱者治宜滋陰涼血，氣陰兩虛型治宜益氣養(yǎng)陰，而且臨床應(yīng)該權(quán)衡氣陰兩虛的偏重情況，調(diào)整益氣與養(yǎng)陰藥的劑量。在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，兼以止血攝精，且止血與攝精藥的劑量也要隨著血尿與蛋白尿的偏重情況，予以相應(yīng)的調(diào)整。1、陰虛血熱型（1）主證：尿色赤或顯微鏡下血尿，平素怕熱，口舌偏干喜飲，大便偏干，眠不實(shí)，舌偏紅，苔少欠潤，脈細(xì)數(shù)。（2）治法：滋陰涼血。（3）方藥：①知柏地黃湯：適宜于腎陰虛內(nèi)熱證。知母、牡丹皮、澤瀉各10克，黃柏、山茱萸各6克，生地黃、山藥、茯苓各12克。另加小薊20克，旱蓮草12克。若大便偏干，加制大黃10克。若眠不實(shí)，加炒棗仁15克，蓮子芯10克。②銀菊麥味地黃湯：適宜于肺腎陰虛夾有熱毒。金銀花20克，野菊花、麥冬、五味子各10克，生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓各12克。另加小薊20克，旱蓮草12克。若大便偏干，加制大黃10克。2、氣陰兩虛型（1）主證：尿色赤或顯微鏡下血尿，遇勞則發(fā)，體力欠佳，腰膝酸軟，口干或不渴，大便偏干或溏薄，畏寒或手足心熱，舌淡或紅，苔薄白或苔少而干，脈細(xì)弱。（2）治法：益氣養(yǎng)陰。（3）方藥：參芪地黃湯：太子參12克，生黃芪、生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小薊30克，旱蓮草12克。另加澤瀉15克。若腰痛明顯者加杜仲15克、懷牛膝20克。若納食不香者加雞內(nèi)金12克，砂仁6克。若咽喉腫痛者加金銀花20克。（三）西醫(yī)治療簡介本病西醫(yī)無特效治療的方法，但應(yīng)采取以下措施：①對(duì)患者應(yīng)定期（至少每3-6個(gè)月1次）檢查，監(jiān)測(cè)尿沉渣、尿蛋白、腎功能和血壓的變化，女性患者在妊娠前及其過程中更需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；②愛護(hù)腎功能，幸免腎損傷的因素；③對(duì)反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎與血尿、蛋白尿發(fā)作緊密相關(guān)者，可等急性期過后行扁桃體摘除術(shù)。六、IgA腎?。ㄒ唬㊣gA腎病血尿的中醫(yī)病機(jī)在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)尿血的病因病機(jī)的論述較多，歸納起來認(rèn)為尿血的病位要緊在下焦、膀胱、腎。認(rèn)為其病性與膀胱和下焦有熱、心移熱于小腸、心腎氣結(jié)、心腎虛寒、房勞傷腎、虛炎妄動(dòng)等緊密相關(guān)。通過長期的臨床實(shí)踐觀看，從中醫(yī)學(xué)的角度來看，IgA腎病的病因有主因與誘因之分。主因源于先天不足、飲食失常、七情內(nèi)傷等耗傷正氣，致使脾腎虛損。誘因責(zé)之于外邪與過勞。鑒于IgA腎病血尿在整個(gè)病程中的特點(diǎn)，筆者將之分為急性發(fā)作期和慢性遷延期兩期。其病機(jī)在急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，以肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛，迫血下行證最為多見。慢性遷延期的病機(jī)以正虛為主，其中以脾腎氣陰兩虛者最為多見，脾不統(tǒng)血，腎失封藏，以致尿血。筆者曾經(jīng)報(bào)道過在日本研修腎臟病期間，經(jīng)腎穿刺確診的68例IgA腎病的中醫(yī)辯證研究的概況，68例之中脾腎氣陰兩虛為43例，占63.24%。由此可見，脾腎氣陰兩虛是IgA腎病本虛的病機(jī)重心。居于第二位的是肝腎陰虛、虛熱內(nèi)蘊(yùn)、血絡(luò)受傷。再者亦可偶見脾氣虛、陽虛、統(tǒng)攝無權(quán)以致尿血者。（二）辯證論治治療IgA腎病的血尿，目前國內(nèi)外尚無特效西藥。筆者通過長期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，本病能夠單純運(yùn)用中藥進(jìn)行治療，而且差不多取得了較為中意的療效。中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)在于改善患者體質(zhì)狀態(tài)、操縱誘發(fā)因素、減少肉眼血尿的私利發(fā)作、阻斷病程的遷延進(jìn)展，從而不僅能夠減輕和消除血尿，更重要的是操縱病情，有利于愛護(hù)腎功能，改善患者的預(yù)后。鑒于IgA腎病的血尿有反復(fù)發(fā)作與遷延的特點(diǎn)，筆者在臨床上將本病的病程分為兩期，即急性發(fā)作期和慢性遷延期。在此基礎(chǔ)上再辯證，將辨病與辯證有機(jī)地結(jié)合起來，并注意其動(dòng)態(tài)變化的情況。宗中醫(yī)學(xué)“急則治標(biāo)，緩則治本”之旨，急性發(fā)作期的治療以祛邪為主，慢性遷延期限的治療以扶助正氣為主，并均需酌加止血之品。在選用止血藥時(shí)應(yīng)注意將通用的止血藥與專用的止血藥物相結(jié)合。鑒于本病的血尿因瘀所致者少見，故應(yīng)慎用活血化瘀藥，以免血尿遷延難愈。宗中醫(yī)學(xué)“止血不留瘀”之訓(xùn)，可于止血?jiǎng)┲屑尤肷倭可⒀?、和血之品。關(guān)于血尿伴有蛋白尿的患者，能夠進(jìn)行兼顧治療。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IgA腎病發(fā)病的認(rèn)識(shí)，啟發(fā)中醫(yī)治療思路：如IgA腎病血尿的常見誘因每個(gè)患者不盡相同，能夠據(jù)證而用中藥防治，減少血尿的反復(fù)發(fā)作；又如IgA腎病是免疫復(fù)合物性腎炎，中醫(yī)的益氣養(yǎng)陰藥具有提高免疫功能的作用等。中醫(yī)的治療應(yīng)把握好患者個(gè)體化的特征，即證型，只有將兩者有機(jī)地結(jié)合起來，治療思路才會(huì)開闊，療效才會(huì)提高。1、急性發(fā)作期。IgA腎病處于急性發(fā)作期時(shí)，依照其臨床特點(diǎn)，中醫(yī)辯證可見四個(gè)證型，即肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛，迫血下行證；心火熾盛，迫血下行證；腸胃濕熱，迫血下行證；膀胱濕熱，迫血下行證。其中以肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛，迫血下行證最為常見。（1）肺胃風(fēng)熱毒邪壅盛型①主證：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，咽喉腫痛，尿色赤或顯微鏡下血尿，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。②治法：疏散風(fēng)熱，解毒利咽，涼血化血。③方藥二a、銀翹散：金銀花30克，連翹、竹葉、荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗各10克，淡豆豉3克，蘆根15克，生甘草6克。另加小30克，生地黃15克，白茅根20克，三七粉2克（沖入）b、五味消毒飲：該方適宜于咽喉腫痛甚者。金銀花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。另加小薊30克，炒梔子10克，三七粉2克（沖入）。若大便干結(jié)者加制大黃20克。（2）心火熾盛型①主證：心胸?zé)?，口舌生瘡，尿色赤或顯微鏡下血尿，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。②治法：清心除煩，涼血止血。③方藥：導(dǎo)赤散：生地黃20克，通草3克，竹葉12克，生甘草梢10克。加加小薊30克，炒梔子10克，白茅根15克。（3）腸胃濕熱型①主證：腹痛即瀉，瀉下臭穢，心煩口渴，或腹痛，里急后重，下痢赤白，尿色赤或顯微鏡下血尿，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。②治法：清熱澡濕，涼血止血。③方藥：a、葛根芩連湯：葛根20克，黃芩15克，黃連10克，甘草6克。另加小薊30克，生地黃15克，三七粉2克（沖入），砂仁6克。b、芍藥湯：白芍30克，黃芩、黃連、廣木香、檳榔各10克，制大黃20克，當(dāng)歸尾、桂肉、甘草各6克。另加小薊30克，炒梔子10克，旱蓮草12克。（4）膀胱濕熱型①主證：尿頻、急、熱、澀、痛，腰痛，大便干結(jié)，尿色赤或顯微鏡下血尿，舌紅苔黃，脈數(shù)。②治法：清利濕熱，涼血止血。③方藥：小薊飲子：小薊、滑石各30克，生地黃20克，炒蒲黃、藕節(jié)炭、炒梔子各10克，竹葉12克，當(dāng)歸、甘草各6克，通草3克。另加車前草15克，制大黃20克。2、慢性遷延期。IgA腎病處于慢性遷延期時(shí)，其中醫(yī)證型有四個(gè)，即脾腎氣陰兩虛，血不歸經(jīng)證；肝腎陰虛，血不歸經(jīng)證；脾腎氣虛，血不歸經(jīng)證；脾腎陽虛，血不歸經(jīng)證。其中以脾腎氣陰兩虛，血不歸經(jīng)證最為多見；肝腎陰虛，血不歸經(jīng)證次之。（1）脾腎氣陰兩虛型①主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，疲乏無力，腰膝酸痛，怕冷或手足心熱，自汗或盜汗，口不渴或咽干痛，舌淡紅邊有齒痕或舌胖大，苔薄白或薄黃而干，脈細(xì)數(shù)而無力。②治法：脾腎氣陰雙補(bǔ)以止血。③方藥：a、參芪地黃湯：太子參、生黃芪、生地黃、山藥各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克，小薊30克，旱蓮草12克。另加澤瀉15克，三七粉1克（沖入）。若伴見蛋白尿者加芡實(shí)15克。若屢發(fā)咽痛者加金銀花15克，麥冬10克。若腰痛者加杜促、懷牛膝各15克。若大便干結(jié)者加制大黃15克，若納差便溏者以白術(shù)易山藥，加雞內(nèi)金、砂仁各10克。b、益氣滋腎湯：生黃芪、生地黃各20克，太子參15克，小薊、金銀花各30克，旱蓮草、炒梔子、當(dāng)歸各12克，丹參6克，芡實(shí)10克。（2）肝腎陰虛型①主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，五心煩熱，咽干而痛，頭目眩暈，耳鳴腰痛，大便偏干，舌紅苔干，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。②治法：滋養(yǎng)肝腎以止血。③方藥：a、知柏地黃湯：知母、黃柏各12克，生地黃、山藥各20克，山茱萸10克，牡丹皮、澤瀉各15克，茯苓30克。另加小薊30克，金銀花20克，白茅根15克，炒梔子10克。若大便干結(jié)者加制大黃15克。若頭目眩暈者加天麻15克，杭菊花12克。若伴見蛋白尿者加芡實(shí)15克。b、黑逍遙散：當(dāng)歸、白術(shù)、薄荷各10克，白芍、生地黃、茯苓各20克，柴胡、生甘草各6克，生姜3克。另加小薊30克，金銀花20克，牡丹皮15克，炒梔子10克。若伴見蛋白尿者加金櫻子15克。（3）脾腎氣虛型①主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸軟，夜尿偏多，大便溏薄，口淡不渴，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。②治法：益氣攝血③方藥：a、參苓白術(shù)散：黨參、茯苓各20克，白術(shù)、扁豆各12克，陳皮、蓮子肉、砂仁、桔梗、炙甘草各10克，山藥15克，薏苡仁30克。另加小薊30克，藕節(jié)炭12克，阿膠10克（烊入），杜仲15克，紫河車6克。若伴見蛋白尿者加生黃芪15克，菟絲子20克。b、補(bǔ)中益氣湯：黨參、生黃芪各20克，柴胡、升麻、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草各10克。另加小薊30克，陳膠10克（烊入），三七粉1克（沖入），枸杞子12克，山茱萸10克。若伴見蛋白尿者加菟絲子20克。若夜尿偏多者加桑螵蛸12克。（4）脾腎陽虛型①主證：鏡下血尿或伴見蛋白尿，腰膝冷痛，手足不溫，舌淡苔白，脈沉遲無力。②治法：溫補(bǔ)脾腎以止血。③方藥：a、腎氣湯：制附片、肉桂、山茱萸、牡丹皮各10克，生地黃12克，山藥、澤瀉各15克，茯苓20克。另加小薊30克，艾葉炭、炮姜各10克。若伴見蛋白尿者加生黃芪、菟絲子各20克。b、保元湯：黨參、生黃芪各20克，肉桂10克，炙甘草6克。另加小薊30克，泡姜、紫河車各10克。若伴見蛋白尿者加菟絲子、芡實(shí)各20克。若腰膝冷痛者加巴戟天15克，制附片10克。（三）西醫(yī)治療簡介由于IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因而迄今為止沒有特效的治療藥物，尤其關(guān)于IgA腎病血尿不伴腎病綜合征的患者。國內(nèi)外腎臟病學(xué)者依據(jù)IgA腎病發(fā)病機(jī)制的已知認(rèn)識(shí)，進(jìn)行了多方面的試驗(yàn)性治療，取得了一定的療效。1、IgA腎病血尿伴腎病綜合征者，運(yùn)用潑尼松糖皮質(zhì)激素治療，若屬微小病變程度者有較好的緩解療效；否則療效不確信，可合并用免疫抑制劑各血小板解聚劑。2、鑒于呼吸道感染是肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的要緊誘因，要積極治療和預(yù)防上呼吸道感染，關(guān)于屢發(fā)扁桃體炎者行扁桃體切除術(shù)，從臨床實(shí)踐來看，對(duì)減少血尿及操縱反復(fù)發(fā)作均有益處。3、有人報(bào)道用雷公藤總甙片或雷公藤湯劑治療IgA腎病，觀看對(duì)IgA腎病血尿及蛋白尿均有減輕的作用。4、有學(xué)者試用茜草雙酯片治療IgA腎病血尿，觀看有一定的療效。其他方面的試驗(yàn)性治療亦曾有報(bào)道，如苯妥英鈉應(yīng)用后，盡管血清中單體和多聚體IgA濃度降低，但不能減少血尿；給予無麩質(zhì)食物截?cái)嗍澄锟乖?，可見循環(huán)的IgA免疫復(fù)合物下降，血尿高精尖減輕；施用血漿置換療法，力圖迅速清除循環(huán)的IgA免疫復(fù)合物，對(duì)急重癥有一定的療效，但價(jià)格昂貴，且不能根除IgA免疫復(fù)合物增加的因素。五章，非腎小球腎炎性血尿的中醫(yī)治療一、尿路感染（一）尿路感染血尿的中醫(yī)病名由于尿路感染血尿患者常伴有尿頻，尿急，尿痛的膀胱刺激證，因此其中醫(yī)病名歸屬“血淋”的范疇。尿痛者為血淋，尿不痛者為尿血。中醫(yī)所稱的淋證是形容比喻排尿淋瀝不暢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的性病所指的淋病截然不同，不可混為一談。淋證是中醫(yī)的病名，其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，痛及臍中，尿道不利。這于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的膀胱刺激證極為相似。關(guān)于淋證的分類，據(jù)文獻(xiàn)所載有“五淋”“七淋”“八淋”三種分類方法。筆者認(rèn)為《諸病源候論》的“七淋”講較為全面且有用價(jià)值高。這七淋指的是氣淋，血淋，膏淋，石淋，勞淋，寒淋，熱淋七種。血淋的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是除排尿不暢的諸癥狀外，并伴尿中帶血，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿路感染血尿。（二）尿路感染血尿的中醫(yī)病機(jī)尿路感染的血尿歸屬于中醫(yī)血淋范疇。血淋有實(shí)證和虛證之分，一般發(fā)病急驟，病程短者屬于實(shí)證，若病程遷移纏綿則多為虛證或虛中夾實(shí)證。實(shí)證者是因膀胱濕熱壅盛，一方面阻滯氣機(jī)以致尿道排尿不暢，另一方面熱傷血絡(luò)，迫血下行，故尿紅赤；若心火亢盛，移熱于下焦小腸與膀胱，亦可導(dǎo)致血淋。虛證者多見肝腎陰虛與氣虛兩個(gè)癥候，辨證要點(diǎn)是既有血淋的