OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南課件

（2011年修訂版）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1相關(guān)定義

2危險(xiǎn)因素

3臨床特點(diǎn)

4體格檢查

5實(shí)驗(yàn)室檢查

6診斷

7治療

8隨訪1相關(guān)定義一、OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)及定義1．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降t>90％)，持續(xù)時(shí)間≥10S。2．阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動(dòng)功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動(dòng)指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。3．中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運(yùn)動(dòng)消失，口鼻氣流停止。4．混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。一、OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)及定義1．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)5．低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴SaO：下降≥4％，持續(xù)時(shí)間≥10S；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SaO：下降≥3％，持續(xù)間≥10S。6．呼吸相關(guān)覺(jué)醒反應(yīng)：睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺(jué)醒；雖然目前尚未將其計(jì)入總的覺(jué)醒時(shí)間，但頻繁微覺(jué)醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。7．微覺(jué)醒：NREM睡眠過(guò)程中持續(xù)3S以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。8．睡眠片斷：反復(fù)覺(jué)醒導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。9．呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫停或低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)間≥10S的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺(jué)醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時(shí)，RERA仍然具有臨床意義。10．呼吸暫停低通氣指數(shù)：(apneahypopneaindex，AHI)平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。5．低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平11．呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex，RDI)：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。12．OSAHS：每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次／h，如有條件以RDI為準(zhǔn)呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。13．復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complexsleepapneasyndrome，CompSAS)：

OSAHS患者經(jīng)過(guò)CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時(shí)殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)≥5次／h，或以潮式呼吸(CSR)為主。11．呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturba二、主要危險(xiǎn)因素1．肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20％或以上，體重指數(shù)≥25kg／m2。2．年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3．性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．OSAHS的家族史。6．長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)或肌肉松弛類(lèi)藥物。7．長(zhǎng)期吸煙。8．其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。二、主要危險(xiǎn)因素1．肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20％或以上，體三、臨床特點(diǎn)夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒，或患者自覺(jué)憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢——快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。三、臨床特點(diǎn)夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1．身高、體重，體重指數(shù)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評(píng)定頜面形態(tài)，重點(diǎn)觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無(wú)懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3．血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃(MCHC)。4．動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí))。5．肺功能檢查(必要時(shí))。6．X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及x線胸片(必要時(shí))。7．心電圖。8．病因或高危因素的常規(guī)檢查。9．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查。10．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1．身高、體重，體重指數(shù)OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南課件五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1．整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段，包括腦電圖，多采用C4A1、C3A2、O1A2和O2A1導(dǎo)聯(lián)；動(dòng)眼電波圖

(EOG)；下頜頦肌電圖(EMG)；心電圖；口、鼻呼吸氣腹呼吸運(yùn)動(dòng)；血氧飽和度；體位；鼾聲；脛前肌肌電圖等。正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7h的睡眠。2．夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：在同一天晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continpositiveairwaypressure，CPAP)通氣壓力調(diào)定。3．午間小睡的PSG監(jiān)測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2—4h的睡眠時(shí)間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定失敗率和假陰性結(jié)果。(一)多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1．整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的(二)初篩診斷儀檢查(三)嗜睡程度的評(píng)價(jià)1．嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：主要有Epworth嗜睡量表(EpsleepinessscMe，ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡量表(SsleepinessscMe，SSS)。現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。2．嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiplesleeplatencytest，MSLT)。(二)初篩診斷儀檢查2．嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評(píng)分≥9分)等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，電圖AHI≥5次／h者可診斷OSAHS；對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10次／h或AHI≥5／h，存在認(rèn)障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。2．OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥況、AHI及夜間SaO2：等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3．臨床診斷時(shí)應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況。（OSAHS

引起的冠心病、高血壓等）六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨七、鑒別診斷1．單純鼾癥2．上氣道阻力綜合征3．肥胖低通氣綜合征4．發(fā)作性睡病5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)七、鑒別診斷1．單純鼾癥八、主要治療方法1．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。2．一般性治療：（1）控制體重（2）戒煙、戒酒（3）側(cè)臥位睡眠等3．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。（以CPAP最為常用）

適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS胃食(AHI>15次／h)；(2)輕度OSAHS(AHI5—15次／h)患者)癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心發(fā)腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過(guò)其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COP即“重疊綜合征”；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。以下情況應(yīng)慎用：(1)胸部x線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90／60mmHg)，或休克時(shí)；(4)急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)；(7)青光眼。八、主要治療方法1．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的4．外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。可選用的手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良術(shù)、下頜骨前徙顎前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證者可考慮手術(shù)治療。這類(lèi)手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大)并且AHI<20次／h者；肥胖者及AHI>20次／h者均不適用。對(duì)于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP治療1—2個(gè)月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP手術(shù)治療。5．藥物治療：目前尚無(wú)療效確切的藥物。6．合并癥的治療：對(duì)于并發(fā)癥及合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療。4．外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪2．CPAP3．口腔矯治器及外科手術(shù)九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪謝謝謝謝中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南

神經(jīng)內(nèi)三科殷成龍中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南發(fā)作性睡病的概念由法國(guó)醫(yī)生Gelineau在1880年首次提出。發(fā)作性睡病的主要臨床表現(xiàn)主要包括日間不可抗拒的睡意、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。該病的特征性病理改變是下丘腦外側(cè)區(qū)分泌素-1（Hcrt-1）神經(jīng)元特異性喪失。發(fā)作性睡病的概念由法國(guó)醫(yī)生Gelineau在1880年首次提根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)將該病分為兩型：

1.發(fā)作性睡病1型，既往稱(chēng)為猝倒型發(fā)作性睡病，以腦脊液中Hcrt-1水平顯著下降為重要指標(biāo)；

2.發(fā)作性睡病2型，既往稱(chēng)非猝倒型發(fā)作性睡病，通常腦脊液中Hcrt-1水平無(wú)顯著下降。根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)將該由于本病發(fā)作時(shí)患者的警覺(jué)性與肌張力下降，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活與作業(yè)能力，常備誤診為癲癇、TIA、或精神、心理障礙。本病從發(fā)病到確診一般經(jīng)歷2-10年。現(xiàn)有證據(jù)表明多基因易患性、環(huán)境因素、和免疫反應(yīng)共同參與本病的發(fā)病機(jī)制。由于本病發(fā)作時(shí)患者的警覺(jué)性與肌張力下降，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活與發(fā)作性睡病診斷一、發(fā)病情況。流行病學(xué)資料顯示，猝倒型發(fā)作性睡病的全球患病率為0.02%-0.18%，我國(guó)患病率為0.033%.有研究顯示上呼吸道膿性鏈球菌感染、流感病毒與發(fā)作性睡病存在關(guān)聯(lián)。此外，研究者觀察到本病發(fā)病前，20-40%的患者曾遭遇強(qiáng)烈情感刺激。目前認(rèn)為感染和強(qiáng)烈心理應(yīng)激可能促使本病提前發(fā)病。我國(guó)發(fā)作性睡病的高峰年齡為8-12歲，男女均可發(fā)病，男性發(fā)病率略高于女性。發(fā)作性睡病診斷一、發(fā)病情況。（一）臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病的3個(gè)主要臨床表現(xiàn)為：日間過(guò)度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。此外還可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。（一）臨床表現(xiàn)1.日間過(guò)度睡眠（EDS）：

絕大多數(shù)患者均有日間過(guò)度睡眠，這是最重要的主訴.EDS的主要表現(xiàn):a.日間無(wú)法控制的睡眠欲望睡眠；

b.白天小睡可緩解睡意并可保持一段時(shí)間清醒；

c.在單調(diào)、無(wú)刺激的環(huán)境中更容易入睡；

d.一些患者在運(yùn)動(dòng)，與人交談和完成重要任務(wù)時(shí)突然睡眠發(fā)作，而呈現(xiàn)出一些無(wú)意識(shí)的行為或刻板動(dòng)作；

e.無(wú)論患者夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)短，EDS每日均會(huì)發(fā)生.f.伴有注意力和精神運(yùn)動(dòng)警覺(jué)性的波動(dòng)。1.日間過(guò)度睡眠（EDS）：2.猝倒發(fā)作：

猝倒發(fā)作表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生的雙側(cè)骨骼肌肌張力下降而意識(shí)相對(duì)保留。猝倒發(fā)作被認(rèn)為是快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）睡眠片段解離與插入的表現(xiàn)，是發(fā)作性睡病最近特征性的臨床表現(xiàn)。猝倒發(fā)作通常在EDS出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生，罕見(jiàn)病例先出現(xiàn)猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作通常由大笑、高興等積極的情緒誘發(fā)。負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發(fā)猝倒發(fā)作。猝倒可僅表現(xiàn)為局部骨骼肌無(wú)力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部松弛，甚至僅為實(shí)力模糊，也可影響到頸部、上肢、下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，呼吸肌通常不受累。有時(shí)強(qiáng)烈的情感刺激可能引發(fā)持續(xù)的猝倒發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，稱(chēng)為猝倒持續(xù)狀態(tài)。2.猝倒發(fā)作：3.夜間睡眠障礙：

夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間早呢更多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)、夢(mèng)魘、異常睡眠及REM睡眠期行為障礙等。其中最具特征性的是與夢(mèng)境相關(guān)的入睡前幻覺(jué)和睡眠障礙，發(fā)生與33-80%的患者。3.夜間睡眠障礙：

（二）伴隨疾病

1.向心性肥胖：在兒童及嗜睡癥狀嚴(yán)重的患者中更為常見(jiàn)，可在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)體重急劇增加，可能與Hcrt能神經(jīng)介導(dǎo)的能量代謝障礙、食欲異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等紊亂有關(guān)。（二）伴隨疾病

2.性早熟：國(guó)外報(bào)道約17%的兒童期發(fā)病的發(fā)作性睡病患者伴有性早熟，國(guó)內(nèi)報(bào)道為7.4%，機(jī)制可能與Hcrt神經(jīng)障礙相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂有關(guān)。2.性早熟：國(guó)外報(bào)道約17%的兒童期發(fā)病3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：發(fā)作性睡病中本病的發(fā)病率超過(guò)24.8%，顯著高于普通人。4.REM睡眠期行為障礙（RED）：本病在發(fā)作性睡病人群中發(fā)病率為36-61%3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：發(fā)作性睡病中本病的發(fā)病率超過(guò)25.焦慮或抑郁：25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等癥狀；18-57%的發(fā)作性睡病患者伴有情緒抑郁、興趣低下等。主要原因?yàn)槿臻g睡眠過(guò)多、社會(huì)功能損害、認(rèn)知缺陷等。5.焦慮或抑郁：25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等6.偏頭痛：有報(bào)道稱(chēng)猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著增高，為20-45%，女性略多。6.偏頭痛：有報(bào)道稱(chēng)猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）發(fā)作性睡病1型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至持續(xù)3個(gè)月以上。（2）滿足以下1項(xiàng)或2項(xiàng)條件:a.有猝倒發(fā)作。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MALT）檢查平均睡眠潛伏期《=8min，且出現(xiàn)》=2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象。

b.免疫反應(yīng)法檢測(cè)腦脊液中Hcrt-1濃度《=110pg/ml或小于正常參考值1/3.二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足(5條)：（1）患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至持續(xù)3個(gè)月以上。（2）標(biāo)準(zhǔn)MALT檢查平均睡眠潛伏期《=8min，且出現(xiàn)》=2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象；（3）無(wú)猝倒發(fā)作；（二）發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足(5條)：

（4）腦脊液中Hcrt-1濃度濃度沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)或免疫反應(yīng)法檢測(cè)腦脊液中Hcrt-1濃度》=110pg/ml或大于正常參考值1/3；（5）嗜睡癥狀和MSLT結(jié)果無(wú)法用其他睡眠障礙如睡眠不足、睡眠時(shí)相延遲障礙、藥物使用或撤藥所解釋。（4）腦脊液中Hcrt-1濃度濃度沒(méi)有進(jìn)行檢三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）神經(jīng)電生理檢查

1.PSG檢查：為保證該檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥物：在睡眠檢測(cè)前2周停用所有個(gè)干擾睡眠的藥物三、實(shí)驗(yàn)室檢查全面的神經(jīng)電生理檢查包括睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)nPSG監(jiān)測(cè)，并于次日白天行MSLT檢查。nPSG及MSLT對(duì)于診斷猝倒型發(fā)作性睡病是可選項(xiàng)(或選擇進(jìn)行腦脊液Herr-1含量測(cè)定)；對(duì)于診斷非猝倒型發(fā)作性睡病是必需的。此外，nPSG對(duì)于夜間睡眠狀況的評(píng)估和伴隨疾病的診斷仍是必要的。神經(jīng)電生理檢查必須由專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員與臨床醫(yī)師監(jiān)控，在技術(shù)上要求精確，以避免假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果。全面的神經(jīng)電生理檢查包括睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)nPSG監(jiān)測(cè)，并于1．PSG監(jiān)測(cè)：為保障PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥物：在睡眠監(jiān)測(cè)前2周停用所有干擾睡眠的藥物，或至少停藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5倍藥物及其具有活性代謝產(chǎn)物的半衰期。監(jiān)測(cè)前1周保持規(guī)律的睡眠一覺(jué)醒作息時(shí)間，應(yīng)保證每晚7h以上的臥床時(shí)間(兒童建議更長(zhǎng))。發(fā)作性睡病nPSG特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：入睡潛伏期縮短、出現(xiàn)SOREMP、入睡后覺(jué)醒增加、睡眠效率下降、1．PSG監(jiān)測(cè)：為保障PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥

微覺(jué)醒(arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)增加、REM睡眠期眼動(dòng)指數(shù)增高、REM睡眠期肌張力失弛緩以及非快速眼球運(yùn)動(dòng)(non—rapideyesmovement，NREM)1期睡眠增加、NREM3期睡眠減少等。微覺(jué)醒(arousal)次數(shù)增加、睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)2．MSLT：在MSLT檢查前至少記錄1周的體動(dòng)記錄儀(actigraphy)和睡眠日記，以排除睡眠不足、輪班工作和其他晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。在MSLT前夜應(yīng)該進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)nPSG監(jiān)測(cè)，以確保夜間睡眠時(shí)間大于7h。通常nPSG監(jiān)測(cè)后次日白天進(jìn)行4～5次小睡檢查。SOREMPs不僅見(jiàn)于發(fā)作性睡病，也可見(jiàn)于睡眠剝奪、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征)相關(guān)的睡眠障礙等。2．MSLT：在MSLT檢查前至少記錄1周的體動(dòng)記錄儀(acMSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時(shí)需要重復(fù)MSLT檢查。重復(fù)進(jìn)行MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環(huán)境或研究條件的影響而得到陰性結(jié)果；臨床懷疑發(fā)作性睡病，但之前的MSLT結(jié)果為陰性。MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時(shí)需要重復(fù)MSLT3．覺(jué)醒維持試驗(yàn)(maintenanceofwakefulnesstest，MWT)：MWT用于評(píng)估受試者在白天極少感覺(jué)刺激環(huán)境中保持覺(jué)醒的能力，此試驗(yàn)不是發(fā)作性睡病的診斷性試驗(yàn)。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofSleepMedicine，AASM)推薦，3．覺(jué)醒維持試驗(yàn)(maintenanceofwakefu

當(dāng)發(fā)作性睡病、OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患者的日間覺(jué)醒能力、對(duì)患者或他人構(gòu)成潛在威脅時(shí)，建議通過(guò)MWT評(píng)估其白天保持覺(jué)醒的能力，避免從事危險(xiǎn)性職業(yè)，并且可以作為藥物療效或不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。當(dāng)發(fā)作性睡病、OSAS、輪班工作等疾病或狀態(tài)可能影響患(二)腦脊液Hcrt一1檢測(cè)腦脊液中的Hcrt-1含量為發(fā)作性睡病1型的確診指標(biāo)。當(dāng)患者腦脊液Hcrt-1含量≤110pg／ml或<正常參考值的1／3時(shí)，診斷為發(fā)作性睡病1型。本指標(biāo)的特異度和敏感度約為90％，有10％的猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液Hcrt-1含量并未下降，而約24％的非猝倒型發(fā)作性睡病患者腦脊液的Hcrt-1濃度降低。推薦測(cè)定腦脊液Hcrt-1的指征包括：(二)腦脊液Hcrt一1檢測(cè)

患者具有EDS癥狀，但MSLT檢查1次或多次結(jié)果為陰性；新發(fā)病例，MSLT結(jié)果陰性，卻伴有典型猝倒發(fā)作癥狀；由于個(gè)人原因或研究條件限制無(wú)法完成MSLT檢查者；使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物并可能會(huì)對(duì)MSLT結(jié)果造成影響時(shí)；伴隨睡眠呼吸紊亂或其他類(lèi)型睡眠障礙，而MSLT無(wú)法鑒別者?；颊呔哂蠩DS癥狀，但MSLT檢查1次或多次結(jié)果為陰性(三)基因亞型(geneticsubtypes)

大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)DQBl*0602和DR2／DRBl*1501關(guān)系密切。尤其是發(fā)作性睡病的患者DQBl*0602陽(yáng)性率高達(dá)98％，而普通人群HLA-DQBl*0602的檢出率為12％～38％。DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而DQBl*0501和DQBl*0601等基因亞型則表現(xiàn)為保護(hù)作用。(三)基因亞型(geneticsubtypes)最近中國(guó)一項(xiàng)全基因組研究(Genome．wideAssociationStudy)發(fā)現(xiàn)DQBI*0301等位基因與早發(fā)型發(fā)作性睡病有關(guān)。此外，發(fā)作性睡病與T細(xì)胞d受體多態(tài)性、腫瘤壞死因子α2以及嘌呤能受體P2Y11基因具有相關(guān)性。這些基因位點(diǎn)的檢測(cè)對(duì)于發(fā)作性睡病病理機(jī)制的研究具有啟發(fā)意義，但對(duì)于診斷發(fā)作性睡病既非充分也非必要條件。發(fā)作性睡病1型患者的一級(jí)親屬中患本病的風(fēng)險(xiǎn)為1％一2％。最近中國(guó)一項(xiàng)全基因組研究(Genome．wideAssoc四、量表評(píng)估臨床評(píng)估13間過(guò)度睡眠最常用的量表為Epworth嗜睡量表(EpworthSleepinessScale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(StanfordSleepinessScale，SSS)。ESS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0—8分為正常；9～12分為輕度異常；13～16分為中度異常；>16分為重度異常。SSS分為7個(gè)等級(jí)，倦意從低到高為1—7分，更適合測(cè)試受試者當(dāng)下的主觀倦意。四、量表評(píng)估發(fā)作性睡病的治療一、總體治療目標(biāo)發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為：

(1)通過(guò)心理行為療法和藥物治療減少白天過(guò)度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠；

(2)調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會(huì)功能；

(3)盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的癥狀或疾??；發(fā)作性睡病的治療一、總體治療目標(biāo)(4)減少和避免藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反應(yīng)。雖然心理行為干預(yù)缺少循證研究證據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)提示，心理行為干預(yù)與藥物治療同等重要，值得推薦。本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國(guó)情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫ā?4)減少和避免藥物干預(yù)帶來(lái)的不良反應(yīng)。雖然二、行為心理療法

(一)規(guī)律性日間小睡日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺(jué)醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。二、行為心理療法(二)睡眠衛(wèi)生睡眠衛(wèi)生措施可有效緩解日間嗜睡、增強(qiáng)藥物對(duì)日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。這些措施包括：

(1)保持規(guī)律的睡眠一覺(jué)醒節(jié)律；

(2)避免睡眠剝奪；

(3)戒酒、戒煙；

(4)避免不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；

(5)避免過(guò)度食用富含咖啡因的食物和飲料；

(6)避免過(guò)度進(jìn)食高碳水化合物類(lèi)食物。(二)睡眠衛(wèi)生(三)社會(huì)支持日問(wèn)嗜睡是發(fā)作性睡病患者生活質(zhì)量下降的主要原因，猝倒發(fā)作是限制患者發(fā)揮正常社會(huì)功能的重要因素。由于發(fā)作性睡病患者的發(fā)病年齡較小，病程貫穿求學(xué)和個(gè)性發(fā)展時(shí)期，臨床癥狀對(duì)患者學(xué)習(xí)和生活的影響十分嚴(yán)重。本病還可導(dǎo)致就業(yè)困難、收入降低、失去升職機(jī)會(huì)等。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)，亦顯著影響患者的生活(三)社會(huì)支持

質(zhì)量。而通過(guò)社會(huì)支持，針對(duì)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據(jù)日問(wèn)小睡時(shí)間安排學(xué)習(xí)與工作任務(wù)，有助于患者回歸正常的社會(huì)生活。另外，發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和工業(yè)事故的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)盡量避免從事高危性和高警覺(jué)性的工作。質(zhì)量。而通過(guò)社會(huì)支持，針對(duì)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、生活等各方(四)心理支持幫助患者認(rèn)識(shí)發(fā)作性睡病的癥狀和癥狀出現(xiàn)后的應(yīng)對(duì)措施，了解不同藥物對(duì)疾病的療效、不良反應(yīng)以及疾病預(yù)后，可減少由于過(guò)度擔(dān)憂造成的額外心理負(fù)擔(dān)，有助于增強(qiáng)患者信心，使其積極面對(duì)疾病。(四)心理支持三、藥物治療發(fā)作性睡病的藥物治療主要包括3方面：精神振奮劑治療日間嗜睡、抗抑郁劑改善猝倒癥狀以及鎮(zhèn)靜催眠藥治療夜間睡眠障礙。三、藥物治療(一)精神振奮劑治療日間嗜睡治療日間嗜睡首選藥物是莫達(dá)非尼，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來(lái)吉蘭、咖啡因等。

1．莫達(dá)非尼(modafinil)：莫達(dá)非尼可以改善65％～90％的日間嗜睡癥狀。莫達(dá)非尼于1980年首次在法國(guó)應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病。1998年通過(guò)美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，用于治療發(fā)作性睡病、輪班工作和OSAS的嗜睡癥狀。其藥理作用包括：低親和性阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取(一)精神振奮劑治療日間嗜睡

蛋白，增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大腦皮質(zhì)和腦干膽堿能和谷氨酸能神經(jīng)興奮性活動(dòng)；增加丘腦結(jié)節(jié)乳頭核的Hcrt依賴(lài)性組胺能神經(jīng)傳遞。但目前研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)莫達(dá)非尼可以改善猝倒癥狀。目前中國(guó)正在進(jìn)行莫達(dá)非尼片用于治療發(fā)作性睡病及OSAS導(dǎo)致白天過(guò)度睡眠的隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥／安慰劑平行對(duì)照多中心臨床試驗(yàn)。蛋白，增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)一邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)傳遞；增強(qiáng)大

莫達(dá)非尼口服吸收良好，通常服藥2h內(nèi)起效。半衰期為9—14h，服藥2—4d后藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。本藥治療發(fā)作性睡病的初始劑量為每天100mg，此后每5天增加50—100mg，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量200～400mg。通常建議在早晨頓服200mg，如果仍殘留嗜睡癥狀，可逐漸增量至400mg／d，分2次在早晨和中午服藥。其最大安全劑量是600mg／d.常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛（13％)、神經(jīng)質(zhì)(8％)、胃腸道反應(yīng)(5％)、鼻炎樣癥狀、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。緩慢增加劑量可減少不良反應(yīng)。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴(lài)性。莫達(dá)非尼口服吸收良好，通常服藥2h內(nèi)起效。半衰期為2．苯丙胺類(lèi)精神振奮劑(又稱(chēng)擬交感神經(jīng)類(lèi)精神振奮劑)(1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善發(fā)作性睡病患者大部分的嗜睡癥狀。其作用機(jī)制類(lèi)似于安非他明類(lèi)藥物，口服1h后起效，半衰期為3～4h，需要每日1次以上給藥。哌甲酯緩釋片能夠有效延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，主要經(jīng)肝臟代謝，2．苯丙胺類(lèi)精神振奮劑(又稱(chēng)擬交感神經(jīng)類(lèi)精神振奮劑)

代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性。每日的最高劑量為100mg，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、頭痛、頭暈、失眠、無(wú)力、高血壓、體重減輕等，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)為精神疾病。青光眼、焦慮癥、癲癇或抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征患者慎用。禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性。每日的最高劑量為100mg，常見(jiàn)的(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高親和性地結(jié)合并阻斷多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和去甲腎上腺素的再攝取，提高突觸前膜多巴胺和去甲腎上腺素水平；增強(qiáng)中樞一皮質(zhì)．邊緣系統(tǒng)D1一D2受體活性；(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高親和性

增強(qiáng)藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞；超治療劑量時(shí)對(duì)單胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)具有抑制作用。但其存在較高的濫用性和依賴(lài)性，故臨床使用并不安全。增強(qiáng)藍(lán)斑去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞；超治療劑量時(shí)對(duì)單胺氧化3．非苯丙胺類(lèi)精神振奮劑

(1)馬吲哚(mazind01)：馬吲哚主要通過(guò)大腦中隔區(qū)擬交感神經(jīng)作用，刺激飽腹中樞，使人產(chǎn)生飽食感，并抑制胃酸分泌。馬吲哚最初用于治療單純性肥胖，1975年首次用于治療發(fā)作性睡病，使85％的患者日間嗜睡癥狀得到改善，并減少50％的猝倒發(fā)作。3．非苯丙胺類(lèi)精神振奮劑

此后由于莫達(dá)非尼等新藥的開(kāi)發(fā)而淡出視野。最近一項(xiàng)針對(duì)難治性發(fā)作性睡病的研究發(fā)現(xiàn)，馬哚對(duì)莫達(dá)非尼、哌甲酯和羥丁酸鈉耐藥的患者嗜睡癥狀的改善率達(dá)60％，亦可明顯緩解猝倒發(fā)作現(xiàn)象。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括口干、心悸、厭食、緊張和頭痛等。此后由于莫達(dá)非尼等新藥的開(kāi)發(fā)而淡出視野。最近一項(xiàng)針對(duì)難(2)司來(lái)吉蘭(selegiline)：司來(lái)吉蘭是選擇性、可逆性MAO—B強(qiáng)抑制劑，使用劑量為5～20mg／d。當(dāng)大劑量服用時(shí)，需低酪胺飲食。司來(lái)吉蘭在肝臟被代謝為安非他明和甲基安非他明。司來(lái)吉蘭通常比安非他明類(lèi)藥物耐受性好，在臨床具有緩解嗜睡和抗猝倒的效果。(2)司來(lái)吉蘭(selegiline)：司(3)咖啡因(caffeine)：咖啡因通過(guò)拮抗腺苷而促進(jìn)覺(jué)醒和提高警覺(jué)性，因其不良反應(yīng)輕微而廣泛應(yīng)用于日常生活。但咖啡因?qū)Πl(fā)作性睡病白天過(guò)度嗜睡癥狀的療效甚微，至今尚無(wú)咖啡因治療發(fā)作性睡病的文獻(xiàn)報(bào)道。(3)咖啡因(caffeine)：咖啡因4．頑固性日問(wèn)嗜睡的治療：

15％～35％的患者對(duì)精神振奮劑單藥治療效果不佳。難治性嗜睡患者可在莫達(dá)非尼200～300mg／d的基礎(chǔ)上加用5～10mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫達(dá)非尼使用的基礎(chǔ)上加用馬吲哚。但聯(lián)合用藥必須在臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，其安全性尚無(wú)臨床研究證據(jù)。4．頑固性日問(wèn)嗜睡的治療：(二)抗猝倒藥物目前推薦的抗猝倒藥物主要為抗抑郁劑。三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑(tricyclicantidepressants，TCAs)、選擇性5．羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)(selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs)通常不具有很強(qiáng)的促醒效應(yīng)，而選擇性5一羥色胺與去甲。腎上腺素再攝取抑制劑類(lèi)(selectiveserotoninandnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs)和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(selectivenoradrenalineReuptakeinhibitors，NaRis)則具有一定的促醒作用。(二)抗猝倒藥物

抗抑郁劑亦能改善發(fā)作性睡病合并REM睡眠期行為障礙、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)等癥狀。這些藥物也可聯(lián)合使用?？挂钟魟┲委熲У蛊鹦а杆?，但停藥后可迅速出現(xiàn)猝倒癥狀反彈。即便是長(zhǎng)期服用緩釋型抗抑郁劑，也可能在中斷治療的次日發(fā)生猝倒癥狀反彈，癥狀反彈甚至可持續(xù)數(shù)周?？挂钟魟┲委熲У箷r(shí)也可能出現(xiàn)藥物耐受現(xiàn)象，此時(shí)增加劑量或更換藥物可能會(huì)有所幫助?？挂钟魟┮嗄芨纳瓢l(fā)作性睡病合并REM睡眠1．TCAs：TCAs用于治療猝倒發(fā)作時(shí)，對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)均有效。這類(lèi)藥物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羥色胺再攝取、拮抗膽堿能、拮抗組胺和阻斷α-1腎上腺素能效應(yīng)，因此存在諸多不良反應(yīng)，如便秘、視力模糊、口干、心臟傳導(dǎo)阻滯、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓及性功能障礙等。1．TCAs：TCAs用于治療猝倒發(fā)作時(shí)，對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻2．SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭對(duì)于治療猝倒發(fā)作具有一定療效，相比TCAs和SNRIs療效較弱。SSRIs用于治療猝倒發(fā)作的劑量較治療抑郁癥相近或更高。SSRIs也可用于治療睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)。2．SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭對(duì)于治療猝3．SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀(duloxetine)。SNRIs能有效抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)多巴胺再攝取也有一定抑制作用。文拉法辛目前是臨床上治療猝倒、入睡幻覺(jué)和睡眠麻痹的有效藥物之一。半衰期為5h，每日需2～3次服藥。文拉法辛緩釋片更適用于治療白天猝倒發(fā)作。起始劑量為37．5mg，早飯后頓服，3．SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafa緩慢增加至有效劑量(75～225mg／d)。由于文拉法辛具有較強(qiáng)的去甲腎上腺素能作用，因此可導(dǎo)致血壓升高和心率加快。去甲基文拉法辛是文拉法辛經(jīng)肝臟代謝后的產(chǎn)物，其抗猝倒效果可能優(yōu)于文拉法辛及其他抗抑郁劑，不良反應(yīng)較少。緩慢增加至有效劑量(75～225mg／d)。由于文拉法辛具

度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類(lèi)似，但作用效果比文拉法辛更強(qiáng)、半衰期更長(zhǎng)(其半衰期約為12h)，對(duì)肝臟損害小。有研究報(bào)道度洛西汀治療發(fā)作性睡病猝倒發(fā)作有效。度洛西汀的有效治療劑量為20～40mg／d，最大劑量為60mg／d。 度洛西汀的藥理機(jī)制與文拉法辛類(lèi)似，但作用效果4．NaRis：瑞波西汀(reboxetine)為選擇性去甲腎上腺素(noradrenaline，Na)再攝取抑制劑，具有很弱的5-羥色胺再攝取抑制作用，主要提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)Na活性，可減少猝倒發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度。小樣本研究顯示，經(jīng)瑞波西汀(最高劑量10mg／d)治療后，患者ESS評(píng)分下降48％，MSLT的睡眠潛伏期改善54％，猝倒發(fā)作顯著減少。4．NaRis：瑞波西汀(reboxetine)為選擇性去甲阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)Na功能。半衰期較短(4—5h)。有研究報(bào)道阿托莫西汀治療發(fā)作性睡病猝倒和日間過(guò)度睡眠均有效。有效治療劑量為10～60mg/d，最大劑量為80mg／d。常見(jiàn)不良反應(yīng)為食欲減退、尿潴留、便秘等，需監(jiān)測(cè)血壓和心率。若以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作，阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制Na的突觸前

馬吲哚和司來(lái)吉蘭。在司來(lái)吉蘭與擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物或酪胺類(lèi)物質(zhì)(如發(fā)酵食品及飲料、香腸、腌肉類(lèi)、肝臟、牛肉湯、咸魚(yú)、豆類(lèi)及酵母制品)聯(lián)合使用時(shí)，可能引起嚴(yán)重的高血壓危象，因此需要提高警惕。馬吲哚和司來(lái)吉蘭。在司來(lái)吉蘭與擬交感神經(jīng)類(lèi)5．抗抑郁劑的停藥反應(yīng)：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過(guò)程中，突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致猝倒發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)、頻率增加、嚴(yán)重程度增高，甚至出現(xiàn)猝倒持續(xù)狀態(tài)。5．抗抑郁劑的停藥反應(yīng)：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過(guò)程中，突然減(三)1-羥丁酸鈉(gamma—hydroxybutyrate，GHB)

大量隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)GHB能治療發(fā)作性睡病的所有癥狀，對(duì)于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效。無(wú)論主觀評(píng)估(ESS)或客觀評(píng)估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用400mg的莫達(dá)非尼。GHB對(duì)發(fā)作性睡病其他癥狀如睡眠癱瘓、入睡幻覺(jué)等也有(三)1-羥丁酸鈉(gamma—hydroxybutyrat

治療作用，其藥理機(jī)制尚不明確。由于其生物半衰期為30min，藥效可持續(xù)2～4h，通常需要夜間多次服藥。成年人每晚需要量為6～9g，起始劑量通常為4．5g，分2次在睡前和半夜服用(每次2．25g)，此后每3—7天增加1．5g，直至每晚總量6—9g。

治療作用，其藥理機(jī)制尚不明確。由于其生物半衰期為30m

常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等。通過(guò)降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或避免這些不良反應(yīng)。GHB可能會(huì)增加睡眠呼吸障礙或肺換氣不足的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能存在這些基礎(chǔ)疾病的患者，在服用GHB前需進(jìn)行血二氧化碳監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予GHB治療。常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等(四)合并睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)的治療考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)是與REM睡眠期相關(guān)的異常表現(xiàn)，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類(lèi)抗抑郁劑。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類(lèi)藥物等亦可使用。(四)合并睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)的治療(五)合并夜間睡眠不安的治療

γ-羥丁酸鈉用于治療夜間睡眠不安有確切療效。鎮(zhèn)靜催眠藥物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用來(lái)治療夜間睡眠不安。(五)合并夜間睡眠不安的治療(六)合并REM睡眠期行為障礙的治療氯硝西泮是治療REM睡眠期行為障礙的首選藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。(六)合并REM睡眠期行為障礙的治療(七)懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療由美國(guó)FDA最新頒布的妊娠藥物分級(jí)中，GHB屬于B級(jí)藥物，對(duì)胎兒未見(jiàn)明顯危害或不良反應(yīng)，孕期可使用；哌甲酯、莫達(dá)非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛屬于c級(jí)致畸性藥物，對(duì)胎兒可能存在危害(致畸或流產(chǎn))，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦和哺乳期婦女。目前尚無(wú)藥物治療懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病患者的研究。若發(fā)作性睡病癥狀所引起的風(fēng)險(xiǎn)高于致(七)懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療

畸或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如猝倒發(fā)作導(dǎo)致經(jīng)常性摔倒或嚴(yán)重嗜睡可能引發(fā)事故，推薦選用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。應(yīng)特別注意孕期使用精神振奮劑或SNRIs所引起的血壓變化。由于分娩過(guò)程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦孕婦分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)?；蛄鳟a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如猝倒發(fā)作導(dǎo)致經(jīng)常性摔倒或嚴(yán)重嗜睡可能

氟西汀、氯米帕明可經(jīng)乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用；文拉法辛、莫達(dá)非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明確，一般不推薦使用。對(duì)于必須服用藥物控制癥狀的哺乳期患者，建議停止母乳喂養(yǎng)。氟西汀、氯米帕明可經(jīng)乳汁分泌，不推薦哺乳期(八)發(fā)作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌發(fā)作性睡病治療過(guò)程中常遇到多種藥物聯(lián)用的情況。抑制中樞腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗高血壓藥物，如哌唑嗪和可樂(lè)定可加重猝倒發(fā)作。而單胺氧化酶抑制劑類(lèi)藥物，包括司來(lái)吉蘭、呋喃唑酮(痢特靈)、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些(八)發(fā)作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌

中藥，與TCA／SSRIs／SNRIs合用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如5一羥色胺綜合征(出現(xiàn)高熱、強(qiáng)直、肌陣攣、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、精神紊亂等)，甚至發(fā)生高血壓危象而危及生命。中藥，與TCA／SSRIs／SNRIs合用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)推薦意見(jiàn)：本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國(guó)際指南和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014)，并結(jié)合國(guó)情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫?表1)。推薦意見(jiàn)：(1)推薦治療日間嗜睡癥狀的首選藥物為莫達(dá)非尼(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，次選藥物為哌甲酯緩釋劑(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和馬吲哚(適用于難治性嗜睡，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)對(duì)于頑固性日間嗜睡，推薦精神振奮劑類(lèi)藥物聯(lián)合治療，如莫達(dá)非尼加哌甲酯或莫達(dá)非尼加馬吲哚(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；(1)推薦治療日間嗜睡癥狀的首選藥物為莫達(dá)非尼(I級(jí)推薦，A(3)推薦控制猝倒發(fā)作的藥物選擇包括：瑞波西汀(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、文拉法辛(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))、去甲文拉法辛(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、氯丙咪嗪(1I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、度洛西汀(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))、阿托莫西汀(1I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))以及部分SSRIs(II級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))等；(3)推薦控制猝倒發(fā)作的藥物選擇包括：瑞波西汀(Ⅱ級(jí)推(4)推薦氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥作為治療夜間睡眠不安的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；(4)推薦氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥作為(5)推薦抗抑郁劑類(lèi)和鎮(zhèn)靜催眠劑作為治療睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；(5)推薦抗抑郁劑類(lèi)和鎮(zhèn)靜催眠劑作為治療睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓的(6)推薦氯硝西泮治療RBD(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，其他藥物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治療RBD(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；(6)推薦氯硝西泮治療RBD(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，其(7)在國(guó)外多項(xiàng)發(fā)作性睡病治療指南中，無(wú)論是治療日問(wèn)嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對(duì)改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，只是中國(guó)目前尚無(wú)此藥上市。(7)在國(guó)外多項(xiàng)發(fā)作性睡病治療指南中，無(wú)論是治療日問(wèn)嗜睡還是表1治療發(fā)作性睡病的藥物推薦級(jí)別匯總藥物推薦等級(jí)藥物推薦等級(jí)莫達(dá)非尼I文拉法辛／去甲文拉法辛Ⅱ哌甲酯緩釋劑Ⅱ瑞波西?、蝰R吲哚I度洛西汀Ⅱ安非他明Ⅲ阿托莫西?、蛩緛?lái)吉蘭Ⅲ部分SSRIsⅡ氯米帕明Ⅱγ-羥丁酸鈉I注：SSRIs：選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑類(lèi)表1治療發(fā)作性睡病的藥物推薦級(jí)別匯總Thanksforyourattention!Thanksforyouratt（2011年修訂版）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1相關(guān)定義

2危險(xiǎn)因素

3臨床特點(diǎn)

4體格檢查

5實(shí)驗(yàn)室檢查

6診斷

7治療

8隨訪1相關(guān)定義一、OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)及定義1．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降t>90％)，持續(xù)時(shí)間≥10S。2．阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動(dòng)功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動(dòng)指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。3．中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運(yùn)動(dòng)消失，口鼻氣流停止。4．混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。一、OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)及定義1．睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)5．低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴SaO：下降≥4％，持續(xù)時(shí)間≥10S；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SaO：下降≥3％，持續(xù)間≥10S。6．呼吸相關(guān)覺(jué)醒反應(yīng)：睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺(jué)醒；雖然目前尚未將其計(jì)入總的覺(jué)醒時(shí)間，但頻繁微覺(jué)醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。7．微覺(jué)醒：NREM睡眠過(guò)程中持續(xù)3S以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。8．睡眠片斷：反復(fù)覺(jué)醒導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。9．呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫停或低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)間≥10S的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺(jué)醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時(shí)，RERA仍然具有臨床意義。10．呼吸暫停低通氣指數(shù)：(apneahypopneaindex，AHI)平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。5．低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平11．呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex，RDI)：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。12．OSAHS：每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次／h，如有條件以RDI為準(zhǔn)呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。13．復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complexsleepapneasyndrome，CompSAS)：

OSAHS患者經(jīng)過(guò)CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時(shí)殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)≥5次／h，或以潮式呼吸(CSR)為主。11．呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturba二、主要危險(xiǎn)因素1．肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20％或以上，體重指數(shù)≥25kg／m2。2．年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3．性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．OSAHS的家族史。6．長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)或肌肉松弛類(lèi)藥物。7．長(zhǎng)期吸煙。8．其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。二、主要危險(xiǎn)因素1．肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20％或以上，體三、臨床特點(diǎn)夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒，或患者自覺(jué)憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢——快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。三、臨床特點(diǎn)夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1．身高、體重，體重指數(shù)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評(píng)定頜面形態(tài)，重點(diǎn)觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無(wú)懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3．血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃(MCHC)。4．動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí))。5．肺功能檢查(必要時(shí))。6．X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及x線胸片(必要時(shí))。7．心電圖。8．病因或高危因素的常規(guī)檢查。9．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查。10．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1．身高、體重，體重指數(shù)OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南課件五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1．整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段，包括腦電圖，多采用C4A1、C3A2、O1A2和O2A1導(dǎo)聯(lián)；動(dòng)眼電波圖

(EOG)；下頜頦肌電圖(EMG)；心電圖；口、鼻呼吸氣腹呼吸運(yùn)動(dòng)；血氧飽和度；體位；鼾聲；脛前肌肌電圖等。正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7h的睡眠。2．夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：在同一天晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continpositiveairwaypressure，CPAP)通氣壓力調(diào)定。3．午間小睡的PSG監(jiān)測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2—4h的睡眠時(shí)間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定失敗率和假陰性結(jié)果。(一)多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）五、主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1．整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的(二)初篩診斷儀檢查(三)嗜睡程度的評(píng)價(jià)1．嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：主要有Epworth嗜睡量表(EpsleepinessscMe，ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡量表(SsleepinessscMe，SSS)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。2．嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiplesleeplatencytest，MSLT)。(二)初篩診斷儀檢查2．嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評(píng)分≥9分)等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，電圖AHI≥5次／h者可診斷OSAHS；對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10次／h或AHI≥5／h，存在認(rèn)障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。2．OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥況、AHI及夜間SaO2：等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3．臨床診斷時(shí)應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況。（OSAHS

引起的冠心病、高血壓等）六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨七、鑒別診斷1．單純鼾癥2．上氣道阻力綜合征3．肥胖低通氣綜合征4．發(fā)作性睡病5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)七、鑒別診斷1．單純鼾癥八、主要治療方法1．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。2．一般性治療：（1）控制體重（2）戒煙、戒酒（3）側(cè)臥位睡眠等3．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。（以CPAP最為常用）

適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS胃食(AHI>15次／h)；(2)輕度OSAHS(AHI5—15次／h)患者)癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心發(fā)腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過(guò)其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COP即“重疊綜合征”；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。以下情況應(yīng)慎用：(1)胸部x線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90／60mmHg)，或休克時(shí)；(4)急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)；(7)青光眼。八、主要治療方法1．病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的4．外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證?？蛇x用的手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良術(shù)、下頜骨前徙顎前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證者可考慮手術(shù)治療。這類(lèi)手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大)并且AHI<20次／h者；肥胖者及AHI>20次／h者均不適用。對(duì)于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP治療1—2個(gè)月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP手術(shù)治療。5．藥物治療：目前尚無(wú)療效確切的藥物。6．合并癥的治療：對(duì)于并發(fā)癥及合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療。4．外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪2．CPAP3．口腔矯治器及外科手術(shù)九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪謝謝謝謝中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南

神經(jīng)內(nèi)三科殷成龍中國(guó)發(fā)作性睡病診斷與治療指南發(fā)作性睡病的概念由法國(guó)醫(yī)生Gelineau在1880年首次提出。發(fā)作性睡病的主要臨床表現(xiàn)主要包括日間不可抗拒的睡意、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。該病的特征性病理改變是下丘腦外側(cè)區(qū)分泌素-1（Hcrt-1）神經(jīng)元特異性喪失。發(fā)作性睡病的概念由法國(guó)醫(yī)生Gelineau在1880年首次提根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)將該病分為兩型：

1.發(fā)作性睡病1型，既往稱(chēng)為猝倒型發(fā)作性睡病，以腦脊液中Hcrt-1水平顯著下降為重要指標(biāo)；

2.發(fā)作性睡病2型，既往稱(chēng)非猝倒型發(fā)作性睡病，通常腦脊液中Hcrt-1水平無(wú)顯著下降。根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)將該由于本病發(fā)作時(shí)患者的警覺(jué)性與肌張力下降，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活與作業(yè)能力，常備誤診為癲癇、TIA、或精神、心理障礙。本病從發(fā)病到確診一般經(jīng)歷2-10年?，F(xiàn)有證據(jù)表明多基因易患性、環(huán)境因素、和免疫反應(yīng)共同參與本病的發(fā)病機(jī)制。由于本病發(fā)作時(shí)患者的警覺(jué)性與肌張力下降，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活與發(fā)作性睡病診斷一、發(fā)病情況。流行病學(xué)資料顯示，猝倒型發(fā)作性睡病的全球患病率為0.02%-0.18%，我國(guó)患病率為0.033%.有研究顯示上呼吸道膿性鏈球菌感染、流感病毒與發(fā)作性睡病存在關(guān)聯(lián)。此外，研究者觀察到本病發(fā)病前，20-40%的患者曾遭遇強(qiáng)烈情感刺激。目前認(rèn)為感染和強(qiáng)烈心理應(yīng)激可能促使本病提前發(fā)病。我國(guó)發(fā)作性睡病的高峰年齡為8-12歲，男女均可發(fā)病，男性發(fā)病率略高于女性。發(fā)作性睡病診斷一、發(fā)病情況。（一）臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病的3個(gè)主要臨床表現(xiàn)為：日間過(guò)度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。此外還可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。（一）臨床表現(xiàn)1.日間過(guò)度睡眠（EDS）：

絕大多數(shù)患者均有日間過(guò)度睡眠，這是最重要的主訴.EDS的主要表現(xiàn):a.日間無(wú)法控制的睡眠欲望睡眠；

b.白天小睡可緩解睡意并可保持一段時(shí)間清醒；

c.在單調(diào)、無(wú)刺激的環(huán)境中更容易入睡；

d.一些患者在運(yùn)動(dòng)，與人交談和完成重要任務(wù)時(shí)突然睡眠發(fā)作，而呈現(xiàn)出一些無(wú)意識(shí)的行為或刻板動(dòng)作；

e.無(wú)論患者夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)短，EDS每日均會(huì)發(fā)生.f.伴有注意力和精神運(yùn)動(dòng)警覺(jué)性的波動(dòng)。1.日間過(guò)度睡眠（EDS）：2.猝倒發(fā)作：

猝倒發(fā)作表現(xiàn)為清醒期突然發(fā)生的雙側(cè)骨骼肌肌張力下降而意識(shí)相對(duì)保留。猝倒發(fā)作被認(rèn)為是快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）睡眠片段解離與插入的表現(xiàn)，是發(fā)作性睡病最近特征性的臨床表現(xiàn)。猝倒發(fā)作通常在EDS出現(xiàn)后1年內(nèi)發(fā)生，罕見(jiàn)病例先出現(xiàn)猝倒發(fā)作。猝倒發(fā)作通常由大笑、高興等積極的情緒誘發(fā)。負(fù)面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發(fā)猝倒發(fā)作。猝倒可僅表現(xiàn)為局部骨骼肌無(wú)力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部松弛，甚至僅為實(shí)力模糊，也可影響到頸部、上肢、下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，呼吸肌通常不受累。有時(shí)強(qiáng)烈的情感刺激可能引發(fā)持續(xù)的猝倒發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)數(shù)小時(shí)，稱(chēng)為猝倒持續(xù)狀態(tài)。2.猝倒發(fā)作：3.夜間睡眠障礙：

夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間早呢更多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺(jué)、夢(mèng)魘、異常睡眠及REM睡眠期行為障礙等。其中最具特征性的是與夢(mèng)境相關(guān)的入睡前幻覺(jué)和睡眠障礙，發(fā)生與33-80%的患者。3.夜間睡眠障礙：

（二）伴隨疾病

1.向心性肥胖：在兒童及嗜睡癥狀嚴(yán)重的患者中更為常見(jiàn)，可在發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)體重急劇增加，可能與Hcrt能神經(jīng)介導(dǎo)的能量代謝障礙、食欲異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)等紊亂有關(guān)。（二）伴隨疾病

2.性早熟：國(guó)外報(bào)道約17%的兒童期發(fā)病的發(fā)作性睡病患者伴有性早熟，國(guó)內(nèi)報(bào)道為7.4%，機(jī)制可能與Hcrt神經(jīng)障礙相關(guān)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂有關(guān)。2.性早熟：國(guó)外報(bào)道約17%的兒童期發(fā)病3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：發(fā)作性睡病中本病的發(fā)病率超過(guò)24.8%，顯著高于普通人。4.REM睡眠期行為障礙（RED）：本病在發(fā)作性睡病人群中發(fā)病率為36-61%3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：發(fā)作性睡病中本病的發(fā)病率超過(guò)25.焦慮或抑郁：25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等癥狀；18-57%的發(fā)作性睡病患者伴有情緒抑郁、興趣低下等。主要原因?yàn)槿臻g睡眠過(guò)多、社會(huì)功能損害、認(rèn)知缺陷等。5.焦慮或抑郁：25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等6.偏頭痛：有報(bào)道稱(chēng)猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著增高，為20-45%，女性略多。6.偏頭痛：有報(bào)道稱(chēng)猝倒性發(fā)作性睡病患者中偏頭痛的發(fā)病率顯著二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）發(fā)作性睡病1型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至持續(xù)3個(gè)月以上。（2）滿足以下1項(xiàng)或2項(xiàng)條件:a.有猝倒發(fā)作。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MALT）檢查平均睡眠潛伏期《=8min，且出現(xiàn)》=2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象。

b.免疫反應(yīng)法檢測(cè)腦脊液中Hcrt-1濃度《=110pg/ml或小于正常參考值1/3.二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足(5條)：（1）患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠發(fā)作，癥狀持續(xù)至持續(xù)3個(gè)月以上。（2）標(biāo)準(zhǔn)MALT檢查平均睡眠潛伏期《=8min，且出現(xiàn)》=2次睡眠始發(fā)REM睡眠現(xiàn)象；（3）無(wú)猝倒發(fā)作；（二）發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足(5條)：

（4）腦脊液中Hcrt-1濃度濃度沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)或免疫反應(yīng)法檢測(cè)腦脊液中Hcrt-1濃度》=110pg/ml或大于正常參考值1/3；（5）嗜睡癥狀和MSLT結(jié)果無(wú)法用其他睡眠障礙如睡眠不足、睡眠時(shí)相延遲障礙、藥物使用或撤藥所解釋。（4）腦脊液中Hcrt-1濃度濃度沒(méi)有進(jìn)行檢三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）神經(jīng)電生理檢查

1.PSG檢查：為保證該檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議停用以下藥物：在睡眠檢測(cè)前2周停用所有個(gè)干擾睡眠的藥物三、實(shí)驗(yàn)室檢查全面的神經(jīng)電生理檢查包括睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)nPSG監(jiān)測(cè)，并于次日白天行MSLT檢查。nPSG及MSLT對(duì)于診斷猝倒型發(fā)作性睡病是可選項(xiàng)(或選擇進(jìn)行腦脊液Herr-1含量測(cè)定)；對(duì)于診斷非猝倒型發(fā)作性睡病是必需的。此外，nPSG對(duì)于夜間睡眠狀況的評(píng)估和伴隨疾病的診斷仍是必要的。神經(jīng)電