齊魯醫(yī)學(xué)慢阻肺急性加重與曲霉病剖析

慢性阻塞性肺病急性加重期

合并侵襲性肺曲菌霉病

慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有毒顆?；驓怏w的異常反應(yīng)有關(guān)。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2001慢性阻塞性肺病定義慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!在美國，大約1400萬人罹患COPD。COPD是第2位造成勞動力喪失的原因，僅次于心臟疾病，并且是第4位最常見的死亡原因。----COPD死亡者，90%以上的年齡在55歲以上；

----COPD，男性比女性更多見，其對生命的威脅，以男性為大；

----白種人多于非白種人，藍(lán)領(lǐng)工人多于白領(lǐng)工人。在一些家族成員中，較易發(fā)生COPD，提示該病有遺傳傾向；流行病學(xué)資料慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

----在存在化學(xué)物質(zhì)或非危險性粉塵污染的環(huán)境中工作，可增加COPD發(fā)病的危險；

----吸煙較職業(yè)的危險性更大。大約10%～15%的吸煙者發(fā)生COPD。用煙斗吸煙或吸雪茄者，其發(fā)病率高于不吸煙者，但低于吸紙煙者。慢性支氣管炎和肺氣腫的死亡率，吸紙煙者明顯高于不吸煙者。隨年齡的增長，吸煙者肺功能喪失的速度明顯大于不吸煙者。吸煙越多者，肺功能喪失越嚴(yán)重。流行病學(xué)資料慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!CentersofDiseaseControl，2001冠心病腦血管意外COPD0其它1965~1998年美國死亡率變化0.51.01.52.02.53.0慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

----近年來COPD合并IPA的病例逐漸增加，入住ICU的重癥COPD可能與IPA發(fā)病具有相關(guān)關(guān)系，同時，在入住ICU的IPA患者中COPD患者占有極大比例，且診斷、治療困難，病死率極高；

----已經(jīng)把COPD列為IPA的高危人群，并制定了COPD合并IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何對重癥COPD合并IPA的患者進(jìn)行早期診治，改善其預(yù)后，已成為值得關(guān)注的問題。流行病學(xué)資料慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!102030400

白念熱帶克柔光滑近平滑曲霉毛霉阿薩絲絲狀菌188例IFI真菌所占比列山東省千佛山醫(yī)院ICU（2009~2013）504224.64.310.115.92.9分離率（%）慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!不同部位IFI流行病學(xué)差別以念珠菌最為常見，念珠菌屬已經(jīng)成為美國院內(nèi)血流感染第4位致病菌，檢出率達(dá)到9%，念珠菌血流感染死亡率高達(dá)39.2%隱球菌最為多見，隱球菌病CNS受累的發(fā)病率可達(dá)67-84%侵襲性念珠菌病累及CNS的發(fā)病率臨床差異較大，在3-64%之間中國1998-2007年16個中心474例確診肺真菌病回顧性調(diào)查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隱球菌占到15.6%以念珠菌最為多見，院內(nèi)獲得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿發(fā)生率為19-44%一項多中心、回顧性研究所確診的院內(nèi)真菌性腹膜炎，檢出真菌均為念珠菌，白念占64%慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!COPD合并IPA危險因素2、廣譜抗生素：有研究結(jié)果表明，80%診斷為IPA的COPD患者接受過抗生素治療。雖然未證實廣譜抗生素是否會造成真菌定植并促進(jìn)IPA的發(fā)展，但多因素分析結(jié)果顯示，IPA的發(fā)生與應(yīng)用較多種類的抗生素相關(guān)?？股貞?yīng)用的種類越多，發(fā)生IPA的危險越大。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!COPD合并IPA危險因素4、曲霉菌定植：曲霉菌可以定植于下呼吸道，特別是對有基礎(chǔ)疾?。–OPD、肺囊性纖維化、靜止期結(jié)核等）的患者可能會增加IPA的風(fēng)險。曲霉菌定植可以是患者存在輕度免疫抑制的標(biāo)志，提示此類患者存在發(fā)生嚴(yán)重免疫抑制的潛在風(fēng)險。COPD患者有曲霉菌定植可能是IPA的前兆或早期階段。若患者僅存在曲霉菌定植，但同時有臨床肺部感染癥狀，即使使用抗真菌藥治療，病死率仍高達(dá)12%~50%。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!IPA的診斷--痰標(biāo)本檢查痰涂片及纖支鏡下呼吸道取樣（包括肺泡灌洗）檢查對于IPA的診斷有一定的幫助。由于曲霉菌廣泛存在于自然界，所以取材于患者非無菌部位標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽性的意義存在爭議。痰培養(yǎng)陽性不是診斷IPA的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但在重癥COPD患者中不容忽視，特別對于抗生素治療無效的COPD感染患者，提示其可能存在曲霉菌感染。反復(fù)培養(yǎng)陽性對診斷IPA提示意義更大。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT檢測中描述暈輪征。并正式發(fā)表于1996年：暈輪--結(jié)節(jié)或腫塊周圍的毛玻璃樣不透光區(qū)（圖A）;病理學(xué)：肺泡出血包圍下的肺梗死(圖B)。ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155IPA的診斷--影像學(xué)檢查慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

暈論征與多種肺部疾病相關(guān)聯(lián)ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155真菌感染：侵襲性曲霉菌病毛霉肺念珠菌病隱球菌球孢子菌病毒感染：HSV水痘帶狀皰疹病毒呼吸道合胞病毒CMV粘病毒細(xì)菌感染：立克次氏體披衣菌放線菌細(xì)菌性肺炎吸收延遲肺炎膿毒栓塞分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌鳥型細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌寄生蟲感染：血吸蟲病并殖吸蟲包蟲病系統(tǒng)性疾?。篧egener肉芽腫結(jié)節(jié)病淀粉樣變腫瘤：支氣管肺泡癌鱗狀細(xì)胞癌腺癌粘液性囊腺瘤卡波西肉瘤血管肉瘤淋巴瘤絨膜癌骨肉瘤黑色素瘤慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影：IPA的重要特征235例IPA患者CT特征大結(jié)節(jié)（＞1cm）221（94％）光暈征143（60％）肺實變71（30％）大結(jié)節(jié)為肺梗塞樣形態(tài)63（27％）空洞樣病變48（20％）支氣管炎改變37（16％）多發(fā)小結(jié)節(jié)影（＜1cm）25（11％）胸膜滲出液25（11％）新月征24（10％）非特異性磨玻璃樣改變21（9％）Greenesubmitted，fromHerberchtNEnglMed2002:347:408.慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!IPA的診斷--GM試驗1、半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)曲霉菌生長和侵入組織時釋放。2、美國FDA批準(zhǔn)GM試驗用于IPA的診斷。3、2008IDSA指南：該實驗可用于IPA早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!GM不同臨界值時診斷的敏感度和特異度（%）結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1．05，P>0．05)、特異度(F=1．28，P>0．05)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在不同臨界值下，檢測血清曲霉菌GM抗原對IPA均具有較好的診斷效力。ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!國內(nèi)不同人群GM試驗應(yīng)用人群界值敏感性（%）特異性（%）PPV（%）NPV（%）血液科HSCT0.81.081.893.39087.5白血病、淋巴瘤、MDS、SAA、HSCT0.50.787.581.666.793.9移植科肝移植、腎移植、HSCT1.51.085.795.77597.8ICU粒細(xì)胞缺乏0.58092.68092.6非粒細(xì)胞缺乏接受影響免疫功能治療0.57092.67/989.3非粒細(xì)胞缺乏未接受影響免疫功能治療0.553.892.67/980.6慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!PCR法作為一種早期診斷方法已開始應(yīng)用于IPA患者。血清樣本PCR的特異度和敏感度均約為70%。大多數(shù)對IPA患者肺泡灌洗液樣本進(jìn)行PCR的研究均表明結(jié)果存在明顯的假陽性率（10~20%)，且PCR不能區(qū)分感染和定植，PCR標(biāo)本易污染，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。目前尚未見PCR用于COPD合并IPA診斷價值的研究報道。IPA的診斷—PCR檢測慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!AECOPD新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分確診、臨床診斷、擬診和定植四個級別。----定植：COPD患者下呼吸道標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)陽性，但不伴有呼吸困難、氣道痙攣加重和新發(fā)肺部浸潤影；----擬診：接受激素治療的重度COPD患者，即慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）分級為Ⅲ或Ⅳ級，近期出現(xiàn)呼吸困難加重，3個月內(nèi)的胸部影像學(xué)檢查具有提示意義，而下呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)或鏡檢陰性；慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!IPA治療時機(jī)的選擇早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的唯一方法，若初始治療距IPA首發(fā)癥狀超過10天，則病死率高于90%；COPD合并IPA的真實發(fā)病率可能為臨床所低估，因此，提高認(rèn)識，早期疑診，積極尋找證據(jù)，早期治療，將可能改善重癥COPD合并IPA的預(yù)后；是否合并其他高危因素及合并高危因素的多寡是決定是否早期治療的關(guān)鍵。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!85%93%91%Casefatalityrate(%)100%100%100%COPD系統(tǒng)性疾病肝硬化其他疾病整體病死率SOT確診/臨床診斷曲霉菌感染病死率ICU非惡性腫瘤患者曲霉菌感染病死率InvasiveAspergillosisinCriticallyIllPatientswithoutMalignancyAmJRespirCritCareMed2004,170:621–6251850ICU住院患者中有127例（6.9%）發(fā)生曲霉菌感染或定植;89/127（70%）沒有血液惡性腫瘤疾??；67/89確診或臨床診斷為曲霉菌感染；33/67（50%）為COPD患者。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!法國180所ICU入組300名侵襲性念珠菌感染患者CritCareMed2009;37:1612-8.唑類藥物的使用:增加念珠菌耐藥性所有念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌菌株比例（%）菌株數(shù)（株）陰性暴露陰性暴露陰性暴露陰性暴露陰性暴露氟康唑?qū)Ψ前啄钪榫退幝瘦^高，唑類暴露后耐藥率顯著升高慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!常用抗真菌藥物的抗菌譜比較..au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofiles.html菌屬卡泊芬凈?氟康唑伏立康唑伊曲康唑兩性霉素B白念珠菌屬白念珠菌SSSSS非白念珠菌屬近平滑念珠菌SSSSS熱帶念珠菌SS-DDSSS光滑念珠菌SS-DDSS-DDS克柔念珠菌SRSS-DDS葡萄牙念珠菌SSSSV吉利蒙念珠菌SS-DDSSS乳酒念珠菌SSSSS曲霉菌屬煙曲霉菌SRSS-DDS黃曲霉菌SRSS-DDS23R:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感;V:多變慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!抗真菌藥物毒性比較兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈肝毒性

+++++++++++腎毒性

+++++++++++-----血液毒性

+++NRNRNR++輸液反應(yīng)

+++++++++---++電解質(zhì)紊亂

+++++++NR+++NR加號表示毒性程度：-:無毒性、+:輕度、++:中度、+++:重度;

NR:無研究數(shù)據(jù)ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39.慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!本品適用于多種對兩性霉素不能耐受或難治性IFI的治療；對高?；颊哳A(yù)防用藥，用于13歲以上、免疫功能低下的患者，特別是患有移植物抗宿主病的造血干細(xì)胞移植者、白血病患者和由于化療而長期白細(xì)胞減少的患者。本品比對照藥物氟康唑和伊曲康唑，能更有效預(yù)防侵襲性曲霉菌感染并可降低IFI相關(guān)的病死率。新型抗真菌藥物--泊沙康唑慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!挽救性治療--泊沙康唑累計臨床有效率治療第4周、第8周和第12周的累積臨床有效率分別為69.5%、62.7%和64.4%。臨床有效率FutureMicrobiol.(2012)7(2),201–209.慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!美國收費標(biāo)準(zhǔn)：泊沙康唑降低醫(yī)療費73%27慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!IPA抗真菌藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合治療也許能提高IPA的療效。聯(lián)合治療具有增強(qiáng)殺菌活性、降低藥物劑量并減少其不良反應(yīng)、預(yù)防耐藥等優(yōu)點。主張異類聯(lián)合應(yīng)用，如棘白菌素類的卡泊芬凈或多烯類的兩性霉素B與唑類的伏立康唑或伊曲康唑等聯(lián)合，有協(xié)同和相加效應(yīng)。聯(lián)合用藥還需慎重，雖然療效相加，但副作用是否相加尚未完全了解，相關(guān)研究較少。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!總結(jié)1、曲霉菌感染是導(dǎo)致COPD患者病情急劇惡化乃至死亡的主要原因，發(fā)病率在逐年增高。2、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素應(yīng)用，存在氣道基礎(chǔ)疾病和曲霉菌定植等是造成COPD患者曲霉菌感染的主要原因。3、痰標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液檢測及GM試驗，尤其是影像學(xué)資料對于診斷IPA具有重要價值，主張早期GM試驗聯(lián)合胸部CT檢查。4、經(jīng)驗性治療是IPA的主要治療方式，卡泊芬凈具有效果確切、毒副作用少等優(yōu)點，是治療IPA的理想的藥物。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!

----2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD，到2020年死亡人數(shù)可達(dá)到350萬人；

----根據(jù)2003年WHO資料，估計在2020年COPD將從現(xiàn)在的全球死因的第4位攀升至第3位；

----每年COPD可能影響多達(dá)6億人；

----目前整個亞太地區(qū)的COPD患病率已經(jīng)達(dá)到6.3%；在臺灣，40歲之后COPD的患病率是16%。流行病學(xué)資料Lancet(1997年，349卷，1269-1276頁)慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!COPD急性發(fā)作（AECOPD）是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。造成AECOPD的主要原因是肺部感染，雖然病毒和細(xì)菌感染最為常見，但近年來發(fā)現(xiàn)真菌感染也是COPD患者病情急劇惡化的原因之一，并且正在逐年上升。侵襲性侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）常見于免疫抑制者，預(yù)后極差，病死率為50%~100%。流行病學(xué)資料慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!MenzinJ,AmJHealth-SystPharm2009;66:1711-1717全美1000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)11,881例IFI患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)不同基礎(chǔ)疾病的比例%美國2004HealthcareCostandUtilizationProject—NationwideInpatientSample數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計。最易發(fā)生侵襲性真菌感染（IFI）的患者群體前三位是患有COPD、糖尿病、惡性血液病的患者。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!621病例確診(n=115)擬診(n=506)63%血液病房其它科室感染疾病免疫科ICUAdaptedfromCornetMetal.AmJRespirCVC-RItCareMed，2004，170:62115％6％4％12％曲霉菌感染科室分布慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!COPD合并IPA危險因素1、糖皮質(zhì)激素：----激素可損傷患者的免疫功能，特別是抑制組織巨噬細(xì)胞殺傷孢子和單核細(xì)胞介導(dǎo)的對菌絲的防御作用；

----激素可促進(jìn)體外真菌特別是曲霉菌生長，真菌生長速度可能是決定其毒力大小的因素之一，并與激素呈劑量依賴性關(guān)系；----IPA患者中存在COPD等基礎(chǔ)肺病的患者占40%~42%，其中70%~100%的患者有激素用藥史。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!COPD合并IPA危險因素3、氣道基礎(chǔ)疾?。篒PA患者具有潛在的肺部疾病且激素治療損傷了氣道的防御機(jī)制。在有基礎(chǔ)肺部疾病時，即使激素的用量極低，也存在感染IPA的風(fēng)險。COPD患者的氣道粘膜和粘膜纖毛功能廣泛受損，清除功能下降，使曲霉菌更易粘附和侵入氣道壁內(nèi)。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!IPA的診斷--臨床特點缺乏特異性，反復(fù)發(fā)作的呼吸困難是IPA的重要特點?？股刂委煙o效的肺炎伴隨進(jìn)行性加重的呼吸困難是COPD合并IPA的主要臨床特點，患者多有明顯的支氣管痙攣，發(fā)熱者不到半數(shù)，大量激素治療可能是COPD患者發(fā)熱不明顯的原因。從出現(xiàn)癥狀到診斷IPA時間中位數(shù)為7~9天（2~14天）。另外，不明原因的咳血以及痰液粘稠、拉絲也是IPA的重要臨床表現(xiàn)。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!IPA的診斷--影像學(xué)檢查肺部出現(xiàn)非特異性斑片狀滲出影的患者約占半數(shù)，迅速進(jìn)展為累及多葉的肺炎征象，病情可以在3周內(nèi)從上呼吸道定植發(fā)展到死亡。反復(fù)的CT檢查對早期診治有積極的作用，能改善患者的總體生存率。影像學(xué)的典型表現(xiàn)為：實變影、結(jié)節(jié)影、暈輪征和空氣新月征。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時間的推移，幾率降低；Caillot考察了25例粒缺、惡性血液病及IPA患者的肺CT：暈輪征在第0、3、7及14d出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、22%和19%；另一項40例的研究表明：暈輪征在第1、4、8、和16d的發(fā)生幾率分別是88%,、63%、37%和18%。ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155IPA的診斷--影像學(xué)檢查慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155空氣新月征多出現(xiàn)在IPA后期在感染起始的第3、7和14d，空氣新月征的發(fā)生率為8%、28%和63%，非特異性結(jié)節(jié)影發(fā)生率為31%、50%和18%。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!IPA的診斷--纖支鏡檢查纖支鏡行支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷、活檢、鏡檢、測定肺泡灌洗液中曲霉菌抗原以及聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測，對于提高IPA患者診斷率具有重要價值。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測肺泡灌洗液中的曲霉菌抗原具有可行性和可信度，對包括重癥COPD在內(nèi)的ICU患者，其敏感度和特異度分別為88%和87%，但這種方法的可重復(fù)性和早期診斷價值有待進(jìn)一步證實。慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!GM試驗診斷IPA價值的薈萃分析：檢索時間：1991年1月~2008年12月；收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇，中文3篇，其中前

瞻性研究25篇（69％），4959例患者，總體研究人群的IPA平均患病率為11％(532／4959）；納入標(biāo)準(zhǔn)：（EORTc／MSG）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。亞組分析包括臨界值、年齡、陽性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。2010,33：758-765IPA的診斷--GM試驗慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!不考慮GM臨界值時亞組不同陽性標(biāo)準(zhǔn)時GM敏感度和特異度（%）合并敏感度合并特異度單次陽性組81％88％連續(xù)2次陽性組56％92％P<0.05P>0.05ChinJTubercRespirDis,2010,33：758-765慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!肺泡灌洗液的GM試驗一項關(guān)于對肺泡灌洗液的GM試驗的研究，主要用于IPA的診斷。----目的：評價肺泡灌洗液的GM試驗作為早期診斷IPA工具的作用。

----結(jié)果：肺泡灌洗液的GM試驗診斷IPA的靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%。

----缺陷：無法確定是定植還是感染。

MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:27-34.慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!PazosC,PontónJ,DelPalacioA.JClinMicrobiol.2005Jan;43(1):299-305HopeWW,WalshTJ,DenningDW.LancetInfectDis.2005;5(10):609–22.對于易發(fā)生IPA的高?；颊逩M試驗和PCR是篩選IPA的重要檢查；GM試驗聯(lián)合CT檢查可提高IPA的早期診斷率。IPA的診斷--早期GM試驗聯(lián)合CT檢查慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!----臨床診斷：在擬診基礎(chǔ)上，下呼吸道標(biāo)本或血標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)或鏡檢陽性，血清曲霉菌抗體陽性，GM檢測連續(xù)2次陽性；----確診：對3個月內(nèi)新發(fā)的肺部病變進(jìn)行針吸活檢或尸檢，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查顯示曲霉菌絲生長和組織破壞，并伴有下呼吸道標(biāo)本曲霉菌培養(yǎng)、血清曲霉菌抗原或抗體檢測及分子生物學(xué)、免疫學(xué)方法和（或）培養(yǎng)3項中一項陽性。AECOPD新診斷標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!侵襲性肺曲霉菌病危險因素

中危因素HIV感染肺移植需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病低危因素嚴(yán)重?zé)齻渌麑嶓w器官移植（心臟、腎及肝移植）≥7d皮質(zhì)醇激素治療長期ICU治療（≥21d）營養(yǎng)不良心臟術(shù)后狀態(tài)高危因素中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞計數(shù)＜500/mm3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨髓移植術(shù)后中危因素入ICU前長期激素治療自體骨髓移植COPD肝硬化且長期ICU治療（≥17d）實體腫瘤Meersseman.CID.2007;45(2):205-216慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!ICUIFI患者經(jīng)驗性治療恰當(dāng)與否病死率比較Zilberbergetal.BMCInfectiousDiseases2010,10:150慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!抗真菌藥的不同作用機(jī)制-48-真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶，破壞細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.真菌細(xì)胞壁慢阻肺急性加重與曲霉病剖析共55頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!2011ECCMID指南49EC