放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)編號(hào)：()()第放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位(蓋章)申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填寫(xiě)說(shuō)明1、申請(qǐng)項(xiàng)目：指X射線(xiàn)影像診斷，包括X射線(xiàn)CT影像診斷、CR、DR影像診斷、牙科X射線(xiàn)影像診斷、乳腺X射線(xiàn)影像診斷、普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷及其他X射線(xiàn)影像診斷。2、申請(qǐng)單位:應(yīng)為在衛(wèi)生行政主管部門(mén)依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全稱(chēng)，并與單位公章的名稱(chēng)相一致，不得簡(jiǎn)寫(xiě)。3、負(fù)責(zé)人：法人單位是法定代表人，應(yīng)與在衛(wèi)生行政主管部門(mén)依法登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致；若非法人單位，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)單位的主要負(fù)責(zé)人。4、地址：放射診療工作場(chǎng)所所在地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明其所在鎮(zhèn)、路（村）及門(mén)牌號(hào)碼；如無(wú)門(mén)牌號(hào)碼，應(yīng)注明其所在地易辯認(rèn)的位置，如電視臺(tái)東側(cè)等。5、聯(lián)系人：?jiǎn)挝环派湓\療負(fù)責(zé)人或安全防護(hù)負(fù)責(zé)人。6、電話(huà)：?jiǎn)挝晦k公室電話(huà)。傳真：?jiǎn)挝晦k公室傳真號(hào)。7、機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：在職的工作人員總數(shù)。8、放射工作人員數(shù)：從事各項(xiàng)放射診療工作的人員總數(shù)。9、射線(xiàn)裝置"主要參數(shù)”：指X射線(xiàn)機(jī)的管電流（mA）和管電壓（kV%加速器線(xiàn)束能量等主要性能參數(shù)。10、凡文字后有“口”者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打W”。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話(huà)傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)9許可證號(hào)原許可項(xiàng)目發(fā)證日期申請(qǐng)?jiān)S可校驗(yàn)項(xiàng)目X射線(xiàn)影像診斷口X射線(xiàn)CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線(xiàn)影像診斷口乳腺X射線(xiàn)影像診斷口普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷口其他X射線(xiàn)影像診斷口提交資料放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表口《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（復(fù)印件）口放射診療許可證的正、副本（原件）口本年度放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測(cè)報(bào)告和工作場(chǎng)所放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告口放射診療工作人員專(zhuān)業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、健康體檢和個(gè)人劑量檢測(cè)的證明材料口放射診療工作人員一覽表口放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單口本年度本單位放射工作開(kāi)展情況報(bào)告口射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠(chǎng)家設(shè)備編號(hào)主數(shù)參數(shù)所在場(chǎng)所

審核機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門(mén)（蓋章）年月日校驗(yàn)許可證日期及編號(hào)日期：年月日編號(hào)：證字（）第號(hào)放射診療工作