全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀課件

全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀11/22/20221全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀11/21/20221

內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各種腺體、組織和細(xì)胞所分泌的激素的科學(xué)。11/22/202222內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各第一章基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義二、激素的分類三、激素的生理作用四、激素作用的協(xié)調(diào)五、腎上腺及其激素六、糖皮質(zhì)激素的生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用11/22/202233第一章基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義11/21/20一、激素的定義

激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能的有機(jī)化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其他的細(xì)胞或器官起到興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。11/22/202244一、激素的定義11/21/202244二、激素的分類1、按激素產(chǎn)生的器官分類2、按化學(xué)性質(zhì)分類3、按部位分類4、按功能分類5、按作用環(huán)節(jié)分類11/22/202255二、激素的分類11/21/2022551、按激素產(chǎn)生的器官分類下丘腦垂體甲狀腺、腎上腺、性腺甲狀旁腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素11/22/2022661、按激素產(chǎn)生的器官分類下丘腦11/21/2022662、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性腺激素3、維生素D(2)含氮類激素1、胺類、肽類2、蛋白質(zhì)及糖蛋白3、激素如GH、PRL3、TSH、LH、FSH4、HCG、INS5、Glucagon、PTH6、CT、TRH、T3、T411/22/2022772、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：113、按部位分類(1)正位

經(jīng)典內(nèi)分泌腺體(2)異位

異常部位腫瘤部位11/22/2022883、按部位分類11/21/2022884、按功能分類1、水鹽代謝激素2、鈣磷代謝激素3、能量代謝激素4、生長(zhǎng)發(fā)育激素5、生殖激素6、應(yīng)激激素11/22/2022994、按功能分類11/21/2022995、按作用環(huán)節(jié)分類1、促激素2、靶腺激素11/22/202210105、按作用環(huán)節(jié)分類11/21/20221010三、激素的生理作用1、生長(zhǎng)發(fā)育2、生殖3、能量的生成、利用和貯存4、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能11/22/20221111三、激素的生理作用11/21/20221111四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律——

時(shí)間節(jié)律2、激素分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)激素分泌的調(diào)節(jié)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激素分泌的反饋調(diào)節(jié)：

下丘腦—垂體—靶腺軸代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié)激素間的相互作用激素作用的集中和放大激素對(duì)靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈敏性的調(diào)節(jié)11/22/20221212四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律——11/21五、腎上腺及其激素1、腎上腺(1)皮質(zhì)球狀帶—鹽皮質(zhì)類固醇束狀帶—糖皮質(zhì)類固醇網(wǎng)狀帶—性激素(2)髓質(zhì)11/22/20221313五、腎上腺及其激素1、腎上腺11/21/202213132、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶每天分泌約200微克左右的醛固酮腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約15~25毫克的皮質(zhì)醇11/22/202214142、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶11/21/202214143、化學(xué)結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有稱氫化可的松（hydrocortisone）人類鹽皮質(zhì)激素的主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等11/22/202215153、化學(xué)結(jié)構(gòu)11/21/202215153、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素雄激素（含19個(gè)碳原子）

主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睪酮。雌激素（含18個(gè)碳原子）

通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素。

臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

11/22/202216163、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素11/21/20221616六、糖皮質(zhì)激素的生理作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過(guò)度免疫等藥理作用。11/22/20221717六、糖皮質(zhì)激素的生理作用11/21/20221717生理作用1、對(duì)糖代謝作用2、對(duì)蛋白代謝作用3、對(duì)脂肪代謝作用4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用11/22/20221818生理作用11/21/202218181、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝糖原合成來(lái)保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用11/22/202219191、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一11/22、對(duì)蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。11/22/202220202、對(duì)蛋白代謝的作用11/21/202220203、對(duì)脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。11/22/202221213、對(duì)脂肪代謝的作用11/21/202221214、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。11/22/202222224、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用11/21/20222222七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用鹽皮質(zhì)激素包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮等。

醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽代謝、血容量和血壓。11/22/20222323七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用11/21/20222323第二章臨床知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素臨床常用的藥物二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素三、外源性糖皮質(zhì)激素11/22/20222424第二章臨床知識(shí)11/21/20222424一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone2、外源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone11/22/20222525一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性11/21/202225二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素可的松氫化可的松11/22/20222626二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素11/21/20222626可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素?？傻乃蓻](méi)有生理活性，也是氫化可的松無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。氫化可的松具有生理活性。氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動(dòng)力學(xué)吸收異常生物利用度氫化可的松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應(yīng)小于可的松。代謝異常肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可的松。急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí)應(yīng)使用無(wú)需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學(xué)生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。11/22/20222727可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.511/22/20222828三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需1、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變潑尼松（強(qiáng)的松）

C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形

潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）態(tài)改變

這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的藥物化學(xué)基礎(chǔ)

藥理作用改變

與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期延長(zhǎng)。

鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。藥代動(dòng)力學(xué)改變由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低、血漿半衰期延長(zhǎng)，所以作用時(shí)間延長(zhǎng)。

11/22/202229291、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的

藥物化學(xué)基礎(chǔ)11/22/20223030藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異：強(qiáng)的松沒(méi)有生理活性，也是強(qiáng)的松龍無(wú)活性代謝產(chǎn)物強(qiáng)的松龍具有生理活性強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動(dòng)力學(xué)肝功能障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)的松龍。藥效學(xué)強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍作用完全相同，可等劑量交換使用11/22/20223131強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異11/21/202231312、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導(dǎo)致：與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分布半衰期延長(zhǎng)。鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性更好，生物半衰期延長(zhǎng)——作用時(shí)間延長(zhǎng)。分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。11/22/202232322、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變11/21/202232藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加生物半衰期延長(zhǎng)蛋白結(jié)合降低游離增加11/22/20223333藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作3、地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團(tuán)+C16位甲基取代。藥理作用的改變脂溶性增加與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分布半衰期鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降——水鈉潴留藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性增強(qiáng)，半衰期延長(zhǎng)——作用時(shí)間延長(zhǎng)分布體積變大，抗炎作用代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加11/22/202234343、地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長(zhǎng)11/22/20223535藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作小結(jié)11/22/2022363611/21/20223636糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時(shí)）潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.611/22/20223737糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期

激素名稱半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.7511/22/20223838糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可的松90激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合氫化可的松90潑尼松70潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可與內(nèi)源性激素競(jìng)爭(zhēng)，飽和后與白蛋白結(jié)合甲潑尼龍<174地塞米松<177倍他米松<16411/22/20223939糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用藥物名稱激素結(jié)合蛋白能力白蛋白可的松9全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn)藥品名稱劑型劑型醋酸可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液醋酸氫化可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒，滅菌混懸液氫化可的松注射液無(wú)色澄清滅菌稀乙醇液體氫化可的松琥珀酸鈉琥珀酸酯注射液白色疏松塊狀物，無(wú)菌凍干品11/22/20224040全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn)11/21/202240醋酸潑尼松醋酸酯片劑潑尼松龍片劑醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物滅菌凍干品甲潑尼龍片劑11/22/2022414111/21/20224141地塞米松片劑地塞米松磷酸鈉碳酸鈉注射液無(wú)色澄清滅菌水溶液醋酸地塞米松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅菌混懸液倍他米松片劑倍他米松磷酸鈉注射液無(wú)色澄清滅菌水溶液11/22/2022424211/21/20224242糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑無(wú)色澄清液體，可靜脈或肌肉注射起效迅速混懸型注射劑乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?，供肌肉注射嚴(yán)禁靜脈注射注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)注射用無(wú)菌粉末白色疏松塊狀物，溶解后應(yīng)用用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑11/22/20224343糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑11/21/2022糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射intravenousinjection

藥效最快，常作急救，補(bǔ)充體液和供營(yíng)養(yǎng)之用，搶救重癥病人混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，所以不能靜脈注射肌肉注射intramuscularinjection

肌肉注射溶液型注射劑吸收快肌肉注射混懸型注射劑能延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少給藥次數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射intra-articularinjection

不能作為預(yù)防用藥不能作為慢性病維持用藥只能作為急癥或惡化情況下短期用藥11/22/20224444糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑靜脈注射intraven注射劑的溶媒和附和劑溶媒

氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。乙醇做溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度不超過(guò)10%時(shí)，肌注時(shí)有疼痛感。靜脈點(diǎn)注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生（乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜）。當(dāng)乙醇濃度高達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝集成深紅色束狀沉淀，所以作為溶媒時(shí)濃度不能過(guò)高，使用前充分稀釋，可靜點(diǎn)滴，不能靜注。

11/22/20224545注射劑的溶媒和附和劑溶媒11/21/20224545附加劑局部止痛劑

0.9%苯甲醇可以耐受

苯甲醇

1%苯甲醇有溶血現(xiàn)象

2%苯甲醇可引起注射部位硬結(jié)

所以，甲潑尼龍說(shuō)明書(shū)中：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。曲安奈德說(shuō)明書(shū)中：本品含苯甲醇，兒童禁用。11/22/20224646附加劑11/21/20224646全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征國(guó)內(nèi)多為片劑：可的松，氫化可的松潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍地塞米松，倍他米松上述藥物，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度可在70%~80%藥物脂溶性高，吸收好，促進(jìn)藥物與受體結(jié)合肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高甲潑尼龍比潑尼松龍脂溶性高，分布容積大，組織性更好。11/22/20224747全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征國(guó)內(nèi)多為片劑：11/如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用藥物半衰期越長(zhǎng)HPA軸抑制越強(qiáng)，長(zhǎng)效藥只能短期使用，所以兒童慎用長(zhǎng)效藥物。中效藥物可長(zhǎng)期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。3、肝功能狀態(tài)可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。肝病時(shí)，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用鹽水或糖水再稀釋。琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。11/22/20224848如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用11/2糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響一、老年患者高血壓糖尿病骨質(zhì)疏松二、兒童患者抑制生長(zhǎng)發(fā)育骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死青光眼，白內(nèi)障能局部用者，吸入后漱口并吐出11/22/20224949糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影應(yīng)用的對(duì)策用短效中效不用長(zhǎng)效隔日應(yīng)用用體表面積（對(duì)慢性皮質(zhì)功能減退者）不按體重（體重顯示過(guò)量）11/22/20225050應(yīng)用的對(duì)策11/21/20225050一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1946年，美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1948年，糖皮質(zhì)激素開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療Addison'sdiseascininMayoClinic。1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1948，1951相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用11/22/20225151一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外不可避免會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受累器官?gòu)V泛：腎上腺萎縮下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制糖代謝絮亂-糖尿病脂代謝絮亂-醫(yī)源性柯興氏綜合癥，血脂絮亂骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長(zhǎng)停滯肌肉系統(tǒng)-肌無(wú)力，肌萎縮免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成11/22/20225252二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外不可避免會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受9.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認(rèn)知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠15.哺乳11/22/202253539.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎11/21/2022妊娠人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)可的松氫化可的松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C輕微致畸和毒性作用益處大于危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡A潑尼松龍潑尼松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C廣泛使用，有輕微致畸作用A地塞米松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C孕婦益處大于胎兒危險(xiǎn)A甲潑尼龍無(wú)資料11/22/20225454妊娠人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞可的松有知己危險(xiǎn)可使用DC輕微致畸激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥安全性在爭(zhēng)論，有腭裂可能增加。正常人群發(fā)生率1/1000。妊娠12周以后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的。氫化可的松

85%經(jīng)胰島失活為可的松，通過(guò)率10-15%，所以治療孕婦疾患。地塞米松

54%經(jīng)胰島失活為可的松，通過(guò)率為46%，所以治療胎兒疾患。11/22/20225555激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥安全性在爭(zhēng)論，有腭裂可能增加哺乳乳汁濃度是血漿濃度5%~25%經(jīng)乳汁攝入的藥量<0.1%母體劑量有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，盡量避免使用中效：潑尼松小于等于20mg/日，甲潑尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。服藥后3-4小時(shí)后哺乳，可減少嬰兒攝入量。11/22/20225656哺乳乳汁濃度是血漿濃度5%~25%11/21/2022565三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理骨骼系統(tǒng)——導(dǎo)致骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性2.心血管系統(tǒng)——導(dǎo)致高血壓潴鈉、供血容量增加使血管壁對(duì)ATⅡ（血管緊張素Ⅱ）反應(yīng)增加使血管壁對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)增加3.糖、脂代謝系統(tǒng)——血糖、血脂升高促進(jìn)肝糖原異生促進(jìn)蛋白質(zhì)分解促進(jìn)脂肪分解11/22/20225757三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理骨骼系統(tǒng)——導(dǎo)致骨質(zhì)疏松14.免疫系統(tǒng)——免疫抑制淋巴細(xì)胞具有糖皮質(zhì)激素高親和力的受體，兩者結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，使DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成促進(jìn)嗜酸細(xì)胞凋亡5.消化系統(tǒng)——糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰瘍加重，不愈合促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的潰瘍，誘發(fā)出血11/22/202258584.免疫系統(tǒng)——免疫抑制11/21/20225858三、糖皮質(zhì)激素引起的副作用與應(yīng)用劑量的關(guān)系EurJNeurology,2006,3(8):857-61.PinarCe等

2006年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了十克以上的甲強(qiáng)龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對(duì)照組未服用GC27例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死。Rheamatology,2008,47(1):72-75.

英國(guó)Panoulas等

400例RA有高血壓282占70.5%其中，281例未服或服用GC小于3個(gè)月者，189例（67.3）有高血壓，58例prednisolone<7.5mg/日，持續(xù)6個(gè)月以上者，41例（70.7%）發(fā)生高血壓，而59例prednisolone大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）發(fā)生高血壓。11/22/20225959三、糖皮質(zhì)激素引起的副作用與應(yīng)用劑量的關(guān)系EurJNeu糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病中的臨床應(yīng)用通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素

內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病使用腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，包括以下幾點(diǎn)：11/22/20226060糖皮質(zhì)激素在常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病中的臨床應(yīng)用11/21/20226一、生理補(bǔ)充與替代治療1、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退2、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退3、腦垂體前葉功能減退4、腎上腺次全或全切除術(shù)后的生理補(bǔ)充和替代治療5、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的激素替代治療替代腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的過(guò)量產(chǎn)生6、嚴(yán)重的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退中，鹽皮質(zhì)激素需與糖皮質(zhì)激素一起用于替代治療11/22/20226161一、生理補(bǔ)充與替代治療1、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退11/21/二、腎上腺皮質(zhì)危象1、在最初24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后遞減4~5天內(nèi)，如可正常進(jìn)食，改為口服維持量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、24小時(shí)內(nèi)最大劑量可達(dá)800mg11/22/20226262二、腎上腺皮質(zhì)危象11/21/20226262三、慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療1、應(yīng)模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可的松20~30mg可的松25~37.5甲潑尼松龍4~6mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應(yīng)激時(shí)應(yīng)增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可的松1.05~0.2mg/日11/22/20226363三、慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療11/21/2022四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療1、治療目的：補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功能不足抑制ACTH過(guò)量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮的分泌2、兒童患者氫化可的松10~20mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短，對(duì)兒童身高生長(zhǎng)發(fā)育影響較小3、成人患者潑尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述劑量也可分為早8點(diǎn)1/3，晚10點(diǎn)2/3；服藥后需根據(jù)ACTH，雄激素17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。11/22/20226464四、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代抑制治療1、治療目的：11/五、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷1、地塞米松抑制試驗(yàn)用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷1mg小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于篩查2mg小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于定性診斷8mg大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于病因診斷

能被抑制——ACTH依賴性，病源來(lái)自垂體或異位ACTH綜合癥不能抑制——非ACTH依賴型，病變來(lái)自腎上腺Cushing'DiseaseAdrenaladenomaEctopicACTH11/22/20226565五、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷1、地塞米松抑制試驗(yàn)11/21/202、地塞米松——醛固酮抑制實(shí)驗(yàn)

用2mg小劑量地塞米松——醛固酮抑制實(shí)驗(yàn)：

診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥；用于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型鑒別11/22/2022666611/21/20226666六、內(nèi)分泌疾病中糖尿病經(jīng)常合并感染在感染時(shí)是否使用糖皮質(zhì)激素？一般情況下不主張?jiān)谄胀ǜ腥拘约膊≈惺褂眉に?，因?yàn)椋杭に貫E用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——導(dǎo)致誤診和療效誤判長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)加重原有的感染或誘發(fā)雙重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療選擇11/22/20226767六、內(nèi)分泌疾病中糖尿病經(jīng)常合并感染在感染時(shí)是否使用糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：抗休克作用，控制過(guò)高體溫減少機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)減少滲出減少化療方案的不良反應(yīng)或縮短療程

激素治療感染性疾病時(shí)常見(jiàn)問(wèn)題盲目追求其退熱、止痛作用——濫用激素劑型的選擇錯(cuò)誤——加重原發(fā)病不恰當(dāng)?shù)膭┝亢童煶獭煶踢^(guò)短或過(guò)長(zhǎng)11/22/20226868糖皮質(zhì)激素在重癥感染中11/21/20226868七、亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅?，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀腺組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個(gè)月，愈后甲狀腺功能多不減退。11/22/20226969七、亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染。可能是由于病毒傳染，治療(1)輕癥者用非甾體抗炎藥制劑(2)癥狀重者用糖皮質(zhì)激素(3)早期甲亢不必用抗甲狀腺藥物，只需用心得安即可。(4)治療持續(xù)6～8周，血沉恢復(fù)正常后逐漸減量停藥，也有治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年到一年者。(5)甲減期一般不用甲狀腺激素替代,除非遲發(fā)性甲減（永久性甲減）11/22/20227070治療(1)輕癥者用非甾體抗炎藥制劑11/21/20227治療方法的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)參考文獻(xiàn)：在“pubmedmedline”利用“subacutethyroiditis(SAT)”與“therapy”、“glucocorticoid”組合搜索，分別有389，103條結(jié)果，相關(guān)性較強(qiáng)的為6篇；參考著作：《WilliamsTextbookofEndocrinology》、《西塞爾內(nèi)科學(xué)(第20版)》、《藥理學(xué)·協(xié)和》11/22/20227171治療方法的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)參考文獻(xiàn)：在“pubmedmedline糖皮質(zhì)激素Therapy(1)--1993Insomepatients,notreatmentisrequired.However,formany,someformofanalgesictherapyisrequiredtotreatthesymptomsofthediseaseuntilitresolves.

non-steroidalanti-inflammatoryagentsaspirin.However,ifthisfails,asitoftendoeswhenthesymptomsaresevere,prednisoneadministrationshouldbeemployed.Largedosespromptlyrelievethesymptomsthroughnon-specificanti-inflammatoryeffects.Treatmentisgenerallybegunwithasingledailydoseof40mgprednisone.Afteroneweekofthistreatment,thedosageistaperedoveraperiodof6weeksorso.Asthedoseistapered,mostpatientshavenorecrudescenceofsymptoms,butoccasionallythisdoesoccurandthedosemustbeincreasedagain.

Alternativelyoralcholecystographicagents(suchassodiumipodateorsodiumiopanoate)maybeusedsafelyandeffectivelyforthemanagementofhyperthyroidisminthesepatinentsevenwhentheyhaverelapsedaftercorticosteroidtherapy.1.Themanagementofsubacute(deQuervain’s)thyroiditis.Thyroid1993，5:253-5.2.Useoforalcholecystographyagentsinthetreatmentofhyperthyroidismofsubacutethyroiditis.PanminervaMed2003，45:53-57.11/22/20227272糖皮質(zhì)激素Therapy(1)--199311/21/202Levothyroxineadministrationmaybeusefulinsituationswherethepatientisnotalreadyhyperthyroidduetothereleaseofthyroidalcontentsintothecirculation.Surgicalinterventionisnottheprimarytreatmentforsubacutethyroiditis.1.deQuervain’sthyroiditis:surgicalexperience.EndocrPract2002，8:255-258.11/22/20227373LevothyroxineadministrationmTherapy(2)—2001*ObjectiveCurrenttreatmentprotocolsforSATarenotuniform.Prednisolone(PSL)ischosenmoreoftenfortreatmentthannonsteroidalanti-inflammatorydrugs.ThisstudywasundertakentoconfirmtherecurrencerateofSATmanagedbyPSL,andtocomparetheinitiallaboratorydatabetweentherecurrentandthenon-recurrentgroups.PatientsThirty-sixpatientswhoreceivedonlyPSLforSATatourhospitalbetweenJanuary1997andDecember1998werereferred.Thesepatientsaskedtovisitevery2weeksforthemonitoringofsymptomsandlaboratorydata.11/22/20227474Therapy(2)—2001*11/21/20227474MethodsAfterdiagnosis,PSLwasadministeredat30mgor25mgdaily,andtaperedby5mgperweek,for5or6weeks;①Tenpatientswerestartedfrom30mgperdayforover2weeksandreducedby5mgperweek.②Sixteenpatientswerestartedfrom30mgperdayfor1weekandreducedby5mgperweek.③Other10patientswerestartedfrom25mg.11/22/20227575Methods11/21/2022757511/22/2022767611/21/20227676Therapy(3)—2003

Studiedthe160patientswithSATinOlmstedCounty,Minnesota,seenbetweenJanuary1,1960,andDecember30,1997.Inthemostrecent28-yrperiod(1970–1997),94patientswereidentified.11/22/20227777Therapy(3)—200311/21/2022777711/22/2022787811/21/20227878Therapy(4)--2007Design:

Retrospectivecaseseriesof56consecutivepatientstreatedin3outpatientclinicsbetween1999and2005.Tenpatientsreceivednotreatment,and43receivedeithernon-steroidalanti-inflamatorydrugs(NSAID)(no.=25)orglucocorticoids(no.=18);datafor3patientsweremissing.Mediandiseasedurationwas77days.1.Subacutethyroiditis:Clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomeinfifty-sixconsecutivepatientsdiagnosedbetween1999and2005,J.Endocrinol.Invest.2007,30:631-635,11/22/20227979Therapy(4)--200711/21/20227979小結(jié)InthetreatmentofSAT,thereisnodefinitivetreatmentprotocol.文獻(xiàn)報(bào)道的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：Recurrence

：PSLtreatmentwasre-startedattheinitialdoseorless.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：吸碘率、TGPSL40/30mgperday10mgperday維持5mgperday候機(jī)停藥7-10d5mg/次癥狀消失11/22/20228080小結(jié)InthetreatmentofSAT,tRecurrentTherecurrentrateofsubacutethyroiditisaftercessationofprednisolonetherapyisabout20%，butnodifferencehasbeenfoundinroutinelaboratorydatabetweenrecurrentandnon-recurrentgroupsofpatients.Of36patients,eightrecurred(22%).Oftenpatientsstartedfrom30mgperdayforover2weeksandreducedby5mgperweek,tworecurred(20%).Ofsixteenpatientsstartedfrom30mgperdayfor1weekandreducedby5mgperweek,fourrecurred(25%).Of10patientsstartedfrom25mg,tworecurred(20%).Earlyinitialrecurrenceresultedinrestartingcorticosteroidtherapyin10%ofthepatientswhohadreceivedcorticosteroidtherapyinitially.SATrecurredafter6–21yrin4patients(4%ofthepatients).1.deQuervain’sthyroiditis:surgicalexperience.EndocrPract，1993，8:255-2582.Evaluationofrecurrencein36subacutethyroiditispatientsmanagedwithprednisolone.InternMed，2001，40:292-295.3.ClinicalFeaturesandOutcomeofSubacuteThyroiditisinanIncidenceCohort:OlmstedCounty,Minnesota,Study,JClinEndocrinolMetab,May2003,88(5):2100–210511/22/20228181RecurrentTherecurrentrateofwithdrawalofsteroidtherapy

(notuseACTH)

DurationofGlucocorticoidTreatmentDose≤3wk*>3wk(mgpred/day)≥7.5mgCanstopReducerapidlye.g.,2.5mgevery3–4daysTHEN5–7.5mgCanstopReduceby1mgevery2–4wkTHEN<5mgCanstopReduceby1mgevery2–4wkPred,prednisolone*Bewarefrequentsteroidcourses,e.g.,inasthma.11/22/20228282withdrawalofsteroidtherapy

SST,shortSynacthentest;ITT,insulintolerancetest.SSTandITTmustbegiven12to24hoursafterhavingomittedsteroidtherapy

11/22/2022838311/21/20228383避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、慎重衡量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長(zhǎng)效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時(shí)減、撤藥7、輔助措施：⑴注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或應(yīng)用雙膦酸鹽⑵抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用⑶避免與肝素類聯(lián)用⑷戒煙、酒，合理飲食11/22/20228484避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥11/8、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素后，一旦減量或停用時(shí)，由于HPA軸被抑制，自身腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，會(huì)出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥”，應(yīng)注意與疾病復(fù)發(fā)相鑒別。使用糖皮質(zhì)激素治療，超過(guò)72小時(shí)HPA軸必定受到干擾、副作用不可避免會(huì)發(fā)生。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，將治療獲益最大化，副作用最小化。11/22/202285858、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服11/21ThankYou!11/22/202286ThankYou!11/21/2022869、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/11/222022/11/22Tuesday,November22,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/11/222022/11/222022/11/2211/22/20222:08:53AM11、人總是珍惜為得到。2022/11/222022/11/222022/11/22Nov-2222-Nov-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/11/222022/11/222022/11/22Tuesday,November22,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/11/222022/11/222022/11/222022/11/2211/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22十一月20222022/11/222022/11/222022/11/2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。十一月222022/11/222022/11/222022/11/2211/22/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/11/222022/11/2222November202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/11/222022/11/222022/11/222022/11/22謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/11/2全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀11/22/202288全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀11/21/20221

內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各種腺體、組織和細(xì)胞所分泌的激素的科學(xué)。11/22/20228989內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各第一章基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義二、激素的分類三、激素的生理作用四、激素作用的協(xié)調(diào)五、腎上腺及其激素六、糖皮質(zhì)激素的生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用11/22/20229090第一章基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義11/21/20一、激素的定義

激素是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能的有機(jī)化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其他的細(xì)胞或器官起到興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。11/22/20229191一、激素的定義11/21/202244二、激素的分類1、按激素產(chǎn)生的器官分類2、按化學(xué)性質(zhì)分類3、按部位分類4、按功能分類5、按作用環(huán)節(jié)分類11/22/20229292二、激素的分類11/21/2022551、按激素產(chǎn)生的器官分類下丘腦垂體甲狀腺、腎上腺、性腺甲狀旁腺胃腸激素心血管激素腦腸肽激素11/22/202293931、按激素產(chǎn)生的器官分類下丘腦11/21/2022662、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性腺激素3、維生素D(2)含氮類激素1、胺類、肽類2、蛋白質(zhì)及糖蛋白3、激素如GH、PRL3、TSH、LH、FSH4、HCG、INS5、Glucagon、PTH6、CT、TRH、T3、T411/22/202294942、按化學(xué)性質(zhì)分類(1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：113、按部位分類(1)正位

經(jīng)典內(nèi)分泌腺體(2)異位

異常部位腫瘤部位11/22/202295953、按部位分類11/21/2022884、按功能分類1、水鹽代謝激素2、鈣磷代謝激素3、能量代謝激素4、生長(zhǎng)發(fā)育激素5、生殖激素6、應(yīng)激激素11/22/202296964、按功能分類11/21/2022995、按作用環(huán)節(jié)分類1、促激素2、靶腺激素11/22/202297975、按作用環(huán)節(jié)分類11/21/20221010三、激素的生理作用1、生長(zhǎng)發(fā)育2、生殖3、能量的生成、利用和貯存4、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能11/22/20229898三、激素的生理作用11/21/20221111四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律——

時(shí)間節(jié)律2、激素分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)激素分泌的調(diào)節(jié)：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)激素分泌的反饋調(diào)節(jié)：

下丘腦—垂體—靶腺軸代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié)激素間的相互作用激素作用的集中和放大激素對(duì)靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈敏性的調(diào)節(jié)11/22/20229999四、激素作用的協(xié)調(diào)1、激素分泌的生物節(jié)律——11/21五、腎上腺及其激素1、腎上腺(1)皮質(zhì)球狀帶—鹽皮質(zhì)類固醇束狀帶—糖皮質(zhì)類固醇網(wǎng)狀帶—性激素(2)髓質(zhì)11/22/2022100100五、腎上腺及其激素1、腎上腺11/21/202213132、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶每天分泌約200微克左右的醛固酮腎上腺皮質(zhì)束狀帶每天分泌約15~25毫克的皮質(zhì)醇11/22/20221011012、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶11/21/202214143、化學(xué)結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有稱氫化可的松（hydrocortisone）人類鹽皮質(zhì)激素的主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等11/22/20221021023、化學(xué)結(jié)構(gòu)11/21/202215153、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素雄激素（含19個(gè)碳原子）

主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分泌少量睪酮。雌激素（含18個(gè)碳原子）

通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素。

臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。

11/22/20221031033、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素11/21/20221616六、糖皮質(zhì)激素的生理作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過(guò)度免疫等藥理作用。11/22/2022104104六、糖皮質(zhì)激素的生理作用11/21/20221717生理作用1、對(duì)糖代謝作用2、對(duì)蛋白代謝作用3、對(duì)脂肪代謝作用4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用11/22/2022105105生理作用11/21/202218181、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝糖原合成來(lái)保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用11/22/20221061061、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一11/22、對(duì)蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。11/22/20221071072、對(duì)蛋白代謝的作用11/21/202220203、對(duì)脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。11/22/20221081083、對(duì)脂肪代謝的作用11/21/202221214、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。11/22/20221091094、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用11/21/20222222七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用鹽皮質(zhì)激素包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮等。

醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽代謝、血容量和血壓。11/22/2022110110七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用11/21/20222323第二章臨床知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素臨床常用的藥物二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素三、外源性糖皮質(zhì)激素11/22/2022111111第二章臨床知識(shí)11/21/20222424一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone2、外源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone11/22/2022112112一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性11/21/202225二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素可的松氫化可的松11/22/2022113113二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素11/21/20222626可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素?？傻乃蓻](méi)有生理活性，也是氫化可的松無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。氫化可的松具有生理活性。氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動(dòng)力學(xué)吸收異常生物利用度氫化可的松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應(yīng)小于可的松。代謝異常肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可的松。急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí)應(yīng)使用無(wú)需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學(xué)生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。11/22/2022114114可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.511/22/2022115115三、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需1、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變潑尼松（強(qiáng)的松）

C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形

潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）態(tài)改變

這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的藥物化學(xué)基礎(chǔ)

藥理作用改變

與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期延長(zhǎng)。

鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。藥代動(dòng)力學(xué)改變由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低、血漿半衰期延長(zhǎng)，所以作用時(shí)間延長(zhǎng)。

11/22/20221161161、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的

藥物化學(xué)基礎(chǔ)11/22/2022117117藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異：強(qiáng)的松沒(méi)有生理活性，也是強(qiáng)的松龍無(wú)活性代謝產(chǎn)物強(qiáng)的松龍具有生理活性強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動(dòng)力學(xué)肝功能障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)的松龍。藥效學(xué)強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍作用完全相同，可等劑量交換使用11/22/2022118118強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異11/21/202231312、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導(dǎo)致：與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分布半衰期延長(zhǎng)。鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動(dòng)力學(xué)特征改變組織穿透性更好，生物半衰期延長(zhǎng)——作用時(shí)間延長(zhǎng)。分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。11/22/20221191192、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）藥理作用改變11/21/202232藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C6位-甲基取代C1,2位不飽