健康保險課件

第五章健康保險第一節(jié)健康保險概述第二節(jié)醫(yī)療保險第三節(jié)疾病保險第四節(jié)收入保障保險第五節(jié)我國健康保險的常見險種11/22/20221第五章健康保險第一節(jié)一、健康保險的概念（一）定義以被保險人的身體為保險對象，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用支出或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險。（二）含義1、承保的事故：疾病和意外傷害事故疾病是由于人體內(nèi)部的原因，造成身體或精神的痛苦或不健全。

11/22/20222第五章健康保險一、健康保險的概念

2、保險責(zé)任（1）疾病和意外傷害事故而致醫(yī)療費(fèi)用；（2）疾病和意外傷害事故而致收入損失.

11/22/20223第五章健康保險一、健康保險的概念（三）我國的定義中國保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》：健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險金的保險。

11/22/20224第五章健康保險二、健康保險的特征

（一）保險標(biāo)的、保險事故具有特殊性

1、健康保險以人的身體健康為保險標(biāo)的，以疾?。òㄉ┗蛞馔鈧σ鸬尼t(yī)療費(fèi)用和收入損失或由于疾病或生育致殘、失能或死亡為保險事故。我國《健康保險管理辦法》規(guī)定：長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。2、健康保險的危險具有變動性且難以測定。11/22/20225第五章健康保險二、健康保險的特征（二）健康保險經(jīng)營內(nèi)容具有特殊性1、承保標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜（1）按照風(fēng)險程度將被保險人分為標(biāo)準(zhǔn)體保險和非標(biāo)準(zhǔn)體保險兩類。（2）保險人針對被保險人所患特殊疾病制定特種條款。（3）設(shè)立非保體規(guī)定，具體包括拒保體和延期保險。（4）健康保險的核保需要考慮被保險人的年齡、既往病癥、現(xiàn)病癥、家族病史、職業(yè)、居住環(huán)境及生活方式等多種因素。11/22/20226第五章健康保險二、健康保險的特征2、厘定保險費(fèi)率的因素復(fù)雜（1）疾病的發(fā)生率、疾病持續(xù)時間、殘疾發(fā)生率、死亡率、續(xù)保率、附加費(fèi)用、利率等因素；（2）保險公司展業(yè)方式、承保理賠管理以及公司主要目標(biāo)也會對健康保險的風(fēng)險測定、費(fèi)率厘定產(chǎn)生一定影響。（3）道德風(fēng)險、逆選擇，使健康保險風(fēng)險測定比較困難，保險費(fèi)率計算誤差較大。3、提存未到期責(zé)任準(zhǔn)備金11/22/20227第五章健康保險二、健康保險的特征（三）保險合同內(nèi)容具有特殊性1、健康保險合同具有補(bǔ)償性費(fèi)率厘定和準(zhǔn)備金提存與財產(chǎn)保險一致；醫(yī)療費(fèi)用和收入損失－－按實(shí)際損失賠償、存在重復(fù)保險、第三者責(zé)任追償2、保險期限短絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險常為一年期的短期合同（重大疾病保險除外）。

3、健康保險一般不指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。（重大疾病保險除外）。11/22/20228第五章健康保險二、健康保險的特征（四）成本分?jǐn)傇诮】当ｋU中，保險人對所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。

11/22/20229第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（一）一般條款1、責(zé)任期限責(zé)任期限是自被保險人遭受意外傷害之日起的一定時期(90天或180天等)。在此期間內(nèi)，被保險人因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失由保險人承擔(dān)。11/22/202210第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款2、觀察期條款觀察期，也稱試保期，是指健康保險合同成立之后到正式開始生效之前的一段時間。在首次投保的健康保險單中規(guī)定一個觀察期(90天或180天等),觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。及時續(xù)保的健康保險合同不再設(shè)置觀察期。11/22/202211第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款3、猶豫期條款投保人收到保單之日起10日內(nèi)的一段時間，可以無條件地要求保險公司退還保費(fèi)，保險公司除收取成本費(fèi)以外，不得扣除任何費(fèi)用。我國《健康保險管理辦法》第十五條規(guī)定:"長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。"11/22/202212第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款4、等待期條款等待期，也稱免賠期，是指健康保險中因疾病、生育及其導(dǎo)致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間。5、免賠額條款

在規(guī)定的免賠額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支出由被保險人自已負(fù)擔(dān)，保險人不予賠付。在健康保險業(yè)務(wù)中通常都采用絕對免賠額。11/22/202213第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款6、比例給付條款或稱共保比例條款,對超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。7、給付限額條款規(guī)定保險人給付醫(yī)療保險金的最高限額，以控制總支出水平。11/22/202214第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（二）個人健康保險條款1、可續(xù)保條款。通過續(xù)保使健康保單成為連續(xù)有效的保單，避免反復(fù)投保一年期保單的麻煩。（1）定期條款。規(guī)定了有效期限，保險人承諾在有效期內(nèi)不能解除或終止合同，也不能要求變更保費(fèi)或保險責(zé)任。一旦期限屆滿，被保險人必須重新投保，這時保險人有權(quán)拒絕承?；蛞蟾淖儽ＹM(fèi)或保險責(zé)任。

（2）可取消條款。被保險人或保險人在任何時候都可以提出終止合同或改變保費(fèi)、保險條件、保障范圍。11/22/202215第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（3）續(xù)保條款。條件性續(xù)保：被保險人在符合合同規(guī)定條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定的時間或年數(shù)；保證性續(xù)保：只要被保險人繼續(xù)繳費(fèi)，合同就可以持續(xù)有效，直到既定的年齡，在此期間保險人不能單方面變更合同的任何條件。

按照我國《健康保險管理辦法》第二十條規(guī)定:"含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。"11/22/202216第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（4）不可取消條款被保險人不能要求退保，當(dāng)其無力繼續(xù)繳費(fèi)時，保險人可以自動終止保險合同。11/22/202217第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款

2、既存狀況條款在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。被保險人必須向保險人告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過的疾病，對被保險人因既往疾病而發(fā)生屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失時，保險人只在保單生效2年后才給付保險金。11/22/202218第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款

3、職業(yè)變更條款。如果被保險人的職業(yè)發(fā)生危險性提高，保險人可以在不改變保險費(fèi)率的前提下降低保險金額。4、理賠條款。索賠人有及時將損失通知保險人的義務(wù)，保險人有迅速理賠的責(zé)任。5、超額保險條款為防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，對于超額保險，保險人可以適當(dāng)降低保險金額，并退還超額部分的保費(fèi)。11/22/202219第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款6、防衛(wèi)原因時間限制條款保單生效一定時期后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實(shí)告知為由決定保單無效或拒絕賠付。規(guī)定：保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實(shí)告知，保險公司才能終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責(zé)任。－－與不可抗辯條款相對照11/22/202220第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款（三）團(tuán)體健康保險的特殊條款1、既存狀況條款除非被保險人享受保險保障已達(dá)到約定的期限，保險人不負(fù)責(zé)對被保險人的既存狀況給付保險金的責(zé)任；但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團(tuán)體保險的時間已達(dá)12個月，則該疾病不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失可以向保險人提出索賠。11/22/202221第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款2、轉(zhuǎn)換條款團(tuán)體保險的被保險人在脫離團(tuán)體后若購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。但不得以此進(jìn)行重復(fù)保險。11/22/202222第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款3、協(xié)調(diào)給付條款享有雙重團(tuán)體醫(yī)療保險時，將兩份保單規(guī)定為優(yōu)先給付計劃和第二給付計劃。被保險人在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時，由優(yōu)先給付計劃給付其承諾的全額保險金；若其給付的保險金不足以補(bǔ)償被保險人花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，被保險人可以要求第二給付計劃履行賠付差額部分保險金的責(zé)任，同時告知優(yōu)先給付計劃的給付金額，第二給付計劃據(jù)此確定給付金額。11/22/202223第五章健康保險三、健康保險合同的特殊條款優(yōu)先給付計劃的確定：不含有協(xié)調(diào)給付條款的是優(yōu)先給付計劃；若兩份保單都有協(xié)調(diào)給付條款，則以雇員身份擁有的那份團(tuán)體保單是優(yōu)先給付給付計劃；受扶養(yǎng)者持有多份保單，則以生日較早或男性雇員所享有的保單作為受扶養(yǎng)者的優(yōu)先給付計劃。11/22/202224第五章健康保險四、健康保險的分類(一)按照保障內(nèi)容劃分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險1、醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。2、疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。

11/22/202225第五章健康保險四、健康保險的分類3、收入保障保險?；蚍Q為喪失工作能力保險，是指保險人對被保險人因疾病或意外事故導(dǎo)致殘疾，部分或全部喪失工作能力而造成的收入損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU。4、護(hù)理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。11/22/202226第五章健康保險四、健康保險的分類(二)按照投保方式劃分為個人保險與團(tuán)體保險1、個人健康保險是保險人以一個或數(shù)個自然人為保險對象提供健康保險保障的保險。2、團(tuán)體健康保險是指保險人與團(tuán)體保險單持有人(投保人一般為雇主或法人代表)之間達(dá)成的合同，是保險人對于主契約下的群體提供的保險。（1）保險費(fèi)率較低；（2）核保條件寬松；（3）給付條件優(yōu)厚。11/22/202227第五章健康保險四、健康保險的分類（三）按承保標(biāo)準(zhǔn)劃分1、標(biāo)準(zhǔn)體健康保險。2、簡單健康保險。或稱簡易健康保險，保費(fèi)、保額較低，保險期限較短。3、高齡健康保險。或稱老年健康保險，以身體健康、年齡在60歲以上的老年人為對象，彌補(bǔ)社會保險的不足。4、特殊疾病健康保險。或稱特種風(fēng)險健康保險，保險人對特殊疾病制定特殊條款，以特定費(fèi)率承保。5、次標(biāo)準(zhǔn)體健康保險。沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的人，通過提高保費(fèi)和重新規(guī)定承保范圍來予以承保的健康保險。11/22/202228第五章健康保險四、健康保險的分類(四)按照保險金給付方式劃分1、定額給付型保險。是指保險人在被保險人發(fā)生合同約定的保險事件(罹患合同約定的某種疾病)時，按照合同約定的保險金額和方法一次或分次給付保險金。2、實(shí)報實(shí)銷型保險。是指保險人對被保險人因患疾病或發(fā)生意外傷害實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用，按照保險合同的約定補(bǔ)償其經(jīng)濟(jì)損失。3、津貼給付型保險。是指保險人按照被保險人的實(shí)際住院天數(shù)和合同約定的每天住院補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)額度給付保險金。11/22/202229第五章健康保險第二節(jié)一、醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是醫(yī)療費(fèi)用保險的簡稱。醫(yī)療費(fèi)用一般包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各種檢查費(fèi)和住院費(fèi)及醫(yī)院雜費(fèi)等。11/22/202230第五章健康保險二、醫(yī)療保險的特征（一）出險頻率高，保險費(fèi)率高（二）保險費(fèi)率確定復(fù)雜且不準(zhǔn)確（三）賠付不穩(wěn)定且不易確定（四）具有補(bǔ)償性11/22/202231第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類（一）按照保險金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。（二）按照醫(yī)療保險的保險保障范圍分類，可以分為普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、手術(shù)醫(yī)療保險、高額醫(yī)療費(fèi)用保險、綜合醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險、特種疾病保險、長期護(hù)理保險。11/22/202232第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類1、普通醫(yī)療保險通醫(yī)療保險是主要保障被保險人治療疾病時所發(fā)生的一般性醫(yī)療費(fèi)用，主要對住院期間的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償(主要包括門診、醫(yī)藥、檢查等項(xiàng)費(fèi)用)的醫(yī)療保險。普通醫(yī)療保險一般采取補(bǔ)償費(fèi)用的方式給付保險金，有免賠額和共保比例規(guī)定，被保險人每次疾病所發(fā)生的費(fèi)用累計超過約定保險金額時，保險人不再負(fù)責(zé)。11/22/202233第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類2、住院醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險是以保險人對被保險人因疾病或意外傷害住院而支出的各種醫(yī)療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險。對于首次投?；蚍沁B續(xù)投保住院醫(yī)療保險時有免賠期規(guī)定，且重大疾病住院免責(zé)期長于一般疾病住院免責(zé)期。但是，對于意外傷害住院和連續(xù)投保的則無免責(zé)期規(guī)定。通常規(guī)定最長住院天數(shù)和每日補(bǔ)貼金額等。11/22/202234第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(三)手術(shù)醫(yī)療保險手術(shù)醫(yī)療保險是保險人承擔(dān)被保險人在患病治療過程中所必須進(jìn)行的各種大小外科手術(shù)而產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險。補(bǔ)償范圍包括手術(shù)費(fèi)、麻醉師費(fèi)、各種手術(shù)材料費(fèi)、器械費(fèi)和手術(shù)室費(fèi)等。既可以獨(dú)立承保，也可以附加險承保。11/22/202235第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(四)高額醫(yī)療保險高額醫(yī)療保險是針對支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用不足部分而專門設(shè)計的補(bǔ)充性保險險種，該險種主要對于被保險人遭遇重大且不可預(yù)期的疾病提供廣泛的保障。承保的醫(yī)療費(fèi)用主要有:住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、就診費(fèi)、急診及看護(hù)費(fèi)等。11/22/202236第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類(五)門診醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險是保險人對被保險人門診發(fā)生的診斷、治療費(fèi)用提供保險保障的一種保險。主要費(fèi)用包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等。門診醫(yī)療保險主要采取團(tuán)體方式承保，且僅限于被保險人住院前后一段時間內(nèi)的門診診斷和治療費(fèi)用的補(bǔ)償。11/22/202237第五章健康保險三、醫(yī)療保險的種類6、綜合醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險是保險人為被保險人提供的一種保障范圍較全面的醫(yī)療保險。保障內(nèi)容主要包括住院床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)和門診費(fèi)及某些康復(fù)治療費(fèi)用的補(bǔ)償。這種保單的保險費(fèi)率較高，同時還確定一個較低的免賠額及適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偙壤?1/22/202238第五章健康保險第三節(jié)一、疾病保險的概念及特點(diǎn)疾病保險是指被保險人罹患合同約定的疾病時,保險人按合同約定的保險金額給付保險金,以補(bǔ)償被保險人損失的保險。11/22/202239第五章健康保險一、疾病保險的概念及特點(diǎn)（一）疾病保險所承保的"疾病"首先應(yīng)符合健康保險"疾病"的基本條件1、明顯非外來原因所造成的；2、非先天性的原因所造成的；3、非長存的原因所造成的－－偶然且可以治愈。11/22/202240第五章健康保險一、疾病保險的概念及特點(diǎn)（二）疾病保險單是以特定的疾病為保險風(fēng)險、以特定的群體為保險對象。疾病種類，以及所承擔(dān)的有關(guān)費(fèi)用等保險責(zé)任有專門定義。（三）保險期限既有短期的，也有長期的。

11/22/202241第五章健康保險二、疾病保險主要險種(一)重大疾病保險1、保險責(zé)任：重大疾病保險是指當(dāng)被保險人在保險合同有效期間內(nèi)罹患合同所指定的重大疾病時由保險人按合同的約定給付保險金。11/22/202242第五章健康保險二、疾病保險主要險種2、我國重大疾病保險品種發(fā)展（1）引進(jìn)階段:1995年被引進(jìn)；以定期附加險的方式承保，保障的疾病為癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、尿毒癥、癱瘓、重要器官移植。11/22/202243第五章健康保險二、疾病保險主要險種（2）發(fā)展階段:A.第一代產(chǎn)品:1998年以后，將附加定期形式的重大疾病保險產(chǎn)品改為終身產(chǎn)品，并以獨(dú)立方式承保，承保疾病由7種擴(kuò)大為10-12種。如中國人壽保險公司的康寧終身重大疾病保險(承保10種重大疾病)、平安人壽保險公司的平安康泰終身保險(甲)條款(承保11種重大疾病)。11/22/202244第五章健康保險二、疾病保險主要險種B.第二代產(chǎn)品:21世紀(jì)初，細(xì)分為一類和二類，按照保險金額的不同比例承擔(dān)給付責(zé)任。如平安人壽的常青樹終身男性重大疾病保險(分紅型)(一類20種和二類5種)；平安康乃繁終身女性重大疾病保險(分紅型)(一類22種和二類6種)。11/22/202245第五章健康保險二、疾病保險主要險種C.第三代產(chǎn)品:現(xiàn)階段，各公司將所承保的重大疾病擴(kuò)大至30－45種。如中國人壽保險公司的國壽康恒重大疾病保險承保29種更大疾??；民生人壽保險公司的康吉重大疾病保險承保40種重大疾病；中英人壽保險公司的中英人壽利呈祥男性重大疾病保險(B款)承保45種吏大疾病。11/22/202246第五章健康保險二、疾病保險主要險種(二)特種疾病保險特種疾病保險是保險人以被保險人罹患某些特殊疾病為保險給付條件，按照合同約定金額給付保險金或者對被保險人治療該種疾病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU。

11/22/202247第五章健康保險二、疾病保險主要險種1、生育保險。是以身體健康的孕婦和新生兒為保險對象的母嬰安康保險，承保產(chǎn)婦或嬰兒在產(chǎn)婦辦理住院手續(xù)之日開始至產(chǎn)婦出院時為止的一段間，因分娩或疾病或意外事故造成產(chǎn)婦或嬰兒死亡的保險金給付責(zé)任。11/22/202248第五章健康保險二、疾病保險主要險種2、牙科費(fèi)用保險。保險人為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙病預(yù)防、齲齒等口腔疾病治療而提供醫(yī)療費(fèi)用保障的一種保險。3、眼科保健保險。保險人為被保險人提供接受眼科常規(guī)檢查和視力矯正時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險。11/22/202249第五章健康保險二、疾病保險主要險種4、艾滋保險。保險人承保因輸血導(dǎo)致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的賠償責(zé)任。保險期限1年，保險金額為每份1萬元，總保險金額最高不超過30萬元。11/22/202250第五章健康保險二、疾病保險主要險種5、團(tuán)體傳染性非典型肺炎疾病保險。團(tuán)體投保；保險人主要承保被保險人經(jīng)確診罹患傳染性非典型肺炎，在縣級以上(含縣級)醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)院住院治療或者經(jīng)住院治療并在住院期間身故的疾病保險金和身故保險金。11/22/202251第五章健康保險二、疾病保險主要險種6、禽流感保險。保險人對被保險人在保險合同生效10日后被確診患有禽流感，且因此身故的給付身故金，被保險人年齡在18歲以上的保險金額為每份10萬元，保險期間為1年。11/22/202252第五章健康保險第四節(jié)一、收入保障保險的概念

(一）一般定義或稱為喪失工作能力保險，是指保險人對被保險人因疾病或意外事故的發(fā)生導(dǎo)致殘疾，部分或全部喪失工作能力而造成的收入損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU。（二）我國定義稱之為失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。11/22/202253第五章健康保險二、收入保障保險的特征（一）投保條件投保的前提是被保險人必須有固定的全職工作和收入。（二）保險金額的確定難度大（三）保險責(zé)任是因病或意外傷害而喪失工作能力（四）保險費(fèi)率的厘定要考慮時間因素（五）保障形式可以單獨(dú)投保也可以附加投保11/22/202254第五章健康保險三、殘疾的界定由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀，并影響正常生活和工作能力。（一）全殘

1、絕對全殘。指永久喪失全部勞動能力，不能參加工作（原來的工作或任何新工作）以獲得工資收入。2、原職業(yè)全殘。喪失從事其原先工作的能力。

11/22/202255第五章健康保險三、殘疾的界定

3、現(xiàn)時通用的全殘概念如果在致殘初期，被保險人不能完成其慣常職業(yè)的基本工作，則可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取全殘收人保險金。當(dāng)致殘以后的約定時期內(nèi)(通常為2-5年)若被保險人仍不能從事任何與其所受教育、訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)時，還可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取相應(yīng)保險金。4、收入損失全殘兩種情況：因全殘喪失工作能力，無法從事任何職業(yè)；尚能工作，但因殘疾導(dǎo)致收入減少。11/22/202256第五章健康保險三、殘疾的界定5、推定全殘被保險人在定殘期限屆滿時仍無明顯好轉(zhuǎn)征兆；被保險人發(fā)生了保單約定的傷殘情況時。推定全殘時，保險人一次性給付保險金。6、列舉式全殘?jiān)诤贤辛信e全殘的情況，并根據(jù)治療結(jié)束后的情況由保險人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對被保險人的全殘做出鑒定。如果180天仍未結(jié)束治療的，按第180天的情況鑒定。（二）部分殘廢部分喪失勞動能力11/22/202257第五章健康保險四、承保的風(fēng)險及責(zé)任認(rèn)定

（一）保險承擔(dān)因意外傷害造成被保險人身體殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失賠償責(zé)任。（二）保險承擔(dān)因疾病造成被保險人殘疾或失能所產(chǎn)生的收入損失。被保險人在保險合同有效期內(nèi)首次發(fā)生的疾病，如果是既往癥保險人不負(fù)責(zé)。11/22/202258第五章健康保險四、承保的風(fēng)險及責(zé)任認(rèn)定（三）免責(zé)期規(guī)定免責(zé)期又稱等待期或免賠期間。是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，在這期間不給付任何補(bǔ)償。首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為1-3個月。續(xù)保或因意外傷害住院治療無等待期規(guī)定。11/22/202259第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（一）給付金額的確定1、定額給付。個人收入保障保險采用，按合同訂立時約定的保險金額給付。確定保險金額時應(yīng)考慮的因素：稅前勞動收入、非勞動收入、殘疾期間其它收入、所得稅率。2、比例給付。團(tuán)體收入保障保險采用。保險事故發(fā)生之后，保險人根據(jù)被保險人的傷殘程度給付相當(dāng)于被保險人原收入一定比例的保險金。11/22/202260第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（1）全殘的，保險人按原收入的一定比例，70－80％；（2）部分殘疾的，給付全殘保險金的一定比例。計算公式為：部分殘廢給付＝全部殘廢給付×（殘廢前的收入－殘廢后收入）/殘廢前的收入11/22/202261第五章健康保險五、給付金額和給付方式

（二）給付方式1、一次性給付2、分期給付（1）按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。從等待期末開始給付，直到最長給付期間。（2）按給付期限給付。給付至被保險人年滿60周歲或退休年齡；若此期間被保險人死亡，保險責(zé)任即告終止。11/22/202262第五章健康保險五、給付金額和給付方式（3）按推遲期給付超過推遲期仍不能正常工作的保險人開始給付保險金。

11/22/202263第五章健康保險5一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（一）投保范圍

凡年齡在十六周歲至六十周歲、未參加當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險（或公費(fèi)醫(yī)療）的身體健康者，均可作為被保險人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人向中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險。

11/22/202264第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（二）保險期間和續(xù)保本合同保險期間為一年，自本合同生效時開始，至本合同約定終止日二十四時止。投保人在本合同保險期間屆滿前十日內(nèi)，可向本公司提出續(xù)保一年的書面申請，經(jīng)本公司審核同意,并由投保人于保險期間屆滿前交付保險費(fèi)后，本合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本公司保留終止本合同續(xù)保的權(quán)利，并有權(quán)調(diào)整保險費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

11/22/202265第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險（三）保險責(zé)任

在本合同保險期間內(nèi)，被保險人自本合同生效之日起九十日后因疾病（按本合同約定續(xù)保的，不受九十日的限制）在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含急診）或住院診療實(shí)際支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險金：

1、藥品費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、處置費(fèi)和手術(shù)費(fèi)：本公司扣除人民幣1,000元免賠額后，在本合同約定的保險金額范圍內(nèi)，按下表約定的比例給付醫(yī)療保險金。11/22/202266第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險

人民幣1,000元至5,000元60%

人民幣5,000元至20,000元75%

人民幣20,000元至100,000元85%

2、檢查費(fèi)：本公司按被保險人實(shí)際支出檢查費(fèi)的70%給付，但對每項(xiàng)檢查費(fèi)給付不能超過300元，且累計給付金額不能超過保險金額的10%。

11/22/202267第五章健康保險一、國壽大額疾病醫(yī)療保險

3、住院床位費(fèi)：每日給付不能超過人民幣10元，且累計給付日數(shù)不能超過四十日。

4、本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任以本合同約定的保險金額為限，對被保險人一次或累計給付的保險金達(dá)到