休克病人的護(hù)理課件

休克的觀察與護(hù)理休克的觀察與護(hù)理休克的概念休克？

血壓下降？

意識(shí)喪失？休克的概念休克？休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減，組織灌休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經(jīng)性休克休克的分類創(chuàng)傷性休克失血性休克低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經(jīng)性休克休克的

護(hù)理評(píng)估休克前期休克期休克晚期護(hù)理評(píng)估休克前期休克期休克晚期休克前期(缺血性缺氧期)護(hù)理評(píng)估休克前期護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估休克前期早期休克的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)：看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢發(fā)涼測：血壓正常、脈壓小記：尿量減少,20~30ml/h早期休克休克早期的觀察與判斷，對(duì)休克的預(yù)后至關(guān)重要！重點(diǎn)（代償期）護(hù)理評(píng)估休克前期早期休克的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)：看：煩躁不安、唇蒼白護(hù)理評(píng)估休克期休克前期休克期未得到及時(shí)糾治淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期護(hù)理評(píng)估休克期休克前期休克期未得到及時(shí)糾治淤血性缺氧期可逆性休克期護(hù)理評(píng)估神志改變煩躁→淡漠→模糊→昏迷皮膚改變唇蒼白→皮膚紫紺、花斑四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時(shí)間延長休克期護(hù)理評(píng)估神志改變呼吸改變

呼吸深快→呼吸淺快血壓改變脈壓減小→血壓下降脈搏改變?cè)隹臁?xì)而弱尿量改變腎前性少尿→腎性少尿、無尿

休克期護(hù)理評(píng)估呼吸改變休克期護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期休克晚期不逆性期DIC多臟器功能衰竭護(hù)理評(píng)估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期可逆性失代償期休克休克晚期

不灌不流休克晚期

不同休克階段的臨床表現(xiàn)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚黏膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺發(fā)冷紫斑厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmhg或測不到周圍循環(huán)正常表淺靜脈塌陷甲床充盈緩慢表淺靜脈塌陷甲床充盈非常遲緩尿量正常或減少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml1600ml(>40%)不同休克階段的臨床表現(xiàn)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩休克時(shí)各器官損害表現(xiàn)1、肺：肺部毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷，小血管栓塞、肺泡萎陷、不張、水腫，肺血管閉塞不通暢呼吸困難，各器官也就供氧不足，可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征。2、腎：腎臟得不到足夠血液供應(yīng)，尿少、嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭3、腦：血流量減少，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重可發(fā)生腦疝昏迷4、心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血，引起心臟肌細(xì)胞損傷、5、胃腸道：胃腸道潰爛、腸源性感染6、肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時(shí)各器官損害表現(xiàn)1、肺：肺部毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷，處理原則1，一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈----指壓法、止血帶止血法靜脈----壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位---頭及軀干抬高20-30°C，下肢抬高15-20°C其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。處理原則1，一般緊急措施：處理原則2、補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則2、補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施處理原則6、改善微循環(huán)DIC早期：立即用肝素

DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用。處理原則6、改善微循環(huán)PreventionandTreatment補(bǔ)液的質(zhì)：缺什么補(bǔ)什么晶體液

降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。

常用：平衡液、生理鹽水和林格氏液膠體液

維持膠體滲透壓；減少紅細(xì)胞聚集及防治DIC；改善貧血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血 PreventionandTreatment補(bǔ)液的質(zhì)：缺PreventionandTreatment補(bǔ)液的量：量需為入監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）肺毛細(xì)血管楔入壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

PreventionandTreatment補(bǔ)液的量：量A、中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）監(jiān)測方法：測壓管或漂浮導(dǎo)管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意義：相對(duì)血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循環(huán)阻力增加，靜脈血管床過度收縮；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatmentA、中心靜脈壓（CentralvenouspressurPreventionandTreatment積極處理原發(fā)病休克病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般情況：糾正休克，血壓平穩(wěn)后手術(shù)不手術(shù)休克就不能糾正：邊抗休克邊手術(shù)危及生命：緊急情況以搶救生命為主PreventionandTreatment積極處理原PreventionandTreatment糾正酸堿失衡呼吸性堿中毒：清理氣道、保持呼吸通暢及有效的氣體交換代謝性酸中毒：針對(duì)病因處理,酌情補(bǔ)堿PreventionandTreatment糾正酸堿失衡PreventionandTreatment血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑

A．對(duì)神經(jīng)源性和過敏性休克較有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．種類：去甲腎上腺素和阿拉明等。血管擴(kuò)張劑

A．須先補(bǔ)足血容量，從低濃度、慢速度開始。

B．休克早期和晚期可用。

C．種類：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。PreventionandTreatment血管活性藥物NursingManagement

低濃度、慢速度、小劑量、常監(jiān)測、及時(shí)調(diào)整；嚴(yán)格控制滴速（輸液泵），單獨(dú)一路靜脈通道；禁止在該通路推注其它藥物。用藥開始應(yīng)每5~10min測血壓1次；根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度與滴速。平穩(wěn)后改為15~30min測1次。防止藥物外滲。使用血管活性藥物：NursingManagementPreventionandTreatment應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

原則：用量大、時(shí)間短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神經(jīng)興奮性和周圍血管阻力；

3．抑制內(nèi)毒素激活補(bǔ)體和多形核粒細(xì)胞；

4．減少激肽產(chǎn)生；降低毛細(xì)血管通透性；

5．恢復(fù)RES功能和血管膜完整性。

PreventionandTreatment應(yīng)用皮質(zhì)類固休克的護(hù)理病情的嚴(yán)密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護(hù)理健康教育休克的護(hù)理病情的嚴(yán)密觀察休克的護(hù)理1早期識(shí)別，及時(shí)搶救防止只重視體表外傷，忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔，脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙重視休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)休克的護(hù)理1早期識(shí)別，及時(shí)搶救早期識(shí)別看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小記：尿量減少、20~30ml/h休克的護(hù)理1早期識(shí)別休克的護(hù)理1休克的護(hù)理2病情觀察：精神狀態(tài)

反應(yīng)腦血液灌流、全身循環(huán)狀況皮膚溫度與色澤

體表灌流的標(biāo)志血壓、脈搏

穩(wěn)定---重要休克的護(hù)理2病情觀察：休克的護(hù)理3病情觀察：記錄24ｈ出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測生命體征休克早期每15-30分鐘測量血壓一次，并做好記錄，血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)在休克晚期，應(yīng)每隔5-10分測血壓一次，直至穩(wěn)定觀察意識(shí)，面色，皮溫，瞳孔等休克的護(hù)理3病情觀察：休克的護(hù)理4補(bǔ)充血容量（最基本、最首要）迅速建立有效的輸液通路（2路以上）原則：早、快、足先晶后膠、先鹽后糖、必要時(shí)輸血補(bǔ)液的速度：先快后慢、隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量常為失血量的2-4倍。休克的護(hù)理4補(bǔ)充血容量（最基本、最首要）休克的護(hù)理5保持氣道通暢—促進(jìn)氣體交換觀察呼吸，監(jiān)測血?dú)?，缺氧情況呼吸困難、缺氧—及早使用呼吸機(jī)鼓勵(lì)深呼吸、活動(dòng)上肢嚴(yán)格無菌措施，預(yù)防感染，做好管道護(hù)理，防止逆行感染，固定好管道防誤吸、窒息正確使用抗生素每2h翻身、拍背，按摩受壓部位，防止壓瘡。協(xié)助咳嗽、排痰，保持床單位清潔、平整、干燥。休克的護(hù)理5保持氣道通暢—促進(jìn)氣體交換休克的護(hù)理6密切觀察體溫，體溫過高時(shí)要及時(shí)降溫驟升40°C、驟降36°C危重，體溫過低時(shí)注意保暖，室溫在20-22°C預(yù)防意外損傷，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好保護(hù)措施（防墜床，加護(hù)欄）做好心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者配合醫(yī)療，做好病人解釋工作，做好家屬思想工作。健康教育：介紹休克相關(guān)知識(shí)等。休克的護(hù)理6密切觀察體溫，體溫過高時(shí)要及時(shí)降溫驟升40°C、Thankyou!!Thankyou!!

休克的觀察與護(hù)理休克的觀察與護(hù)理休克的概念休克？

血壓下降？

意識(shí)喪失？休克的概念休克？休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的概念休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減，組織灌休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經(jīng)性休克休克的分類創(chuàng)傷性休克失血性休克低血容量性休克心源性休克過敏性休克感染性休克神經(jīng)性休克休克的

護(hù)理評(píng)估休克前期休克期休克晚期護(hù)理評(píng)估休克前期休克期休克晚期休克前期(缺血性缺氧期)護(hù)理評(píng)估休克前期護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估休克前期早期休克的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)：看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢發(fā)涼測：血壓正常、脈壓小記：尿量減少,20~30ml/h早期休克休克早期的觀察與判斷，對(duì)休克的預(yù)后至關(guān)重要！重點(diǎn)（代償期）護(hù)理評(píng)估休克前期早期休克的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)：看：煩躁不安、唇蒼白護(hù)理評(píng)估休克期休克前期休克期未得到及時(shí)糾治淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期護(hù)理評(píng)估休克期休克前期休克期未得到及時(shí)糾治淤血性缺氧期可逆性休克期護(hù)理評(píng)估神志改變煩躁→淡漠→模糊→昏迷皮膚改變唇蒼白→皮膚紫紺、花斑四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時(shí)間延長休克期護(hù)理評(píng)估神志改變呼吸改變

呼吸深快→呼吸淺快血壓改變脈壓減小→血壓下降脈搏改變?cè)隹臁?xì)而弱尿量改變腎前性少尿→腎性少尿、無尿

休克期護(hù)理評(píng)估呼吸改變休克期護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期休克晚期不逆性期DIC多臟器功能衰竭護(hù)理評(píng)估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期可逆性失代償期休克休克晚期

不灌不流休克晚期

不同休克階段的臨床表現(xiàn)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚黏膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺發(fā)冷紫斑厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmhg或測不到周圍循環(huán)正常表淺靜脈塌陷甲床充盈緩慢表淺靜脈塌陷甲床充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml1600ml(>40%)不同休克階段的臨床表現(xiàn)分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩休克時(shí)各器官損害表現(xiàn)1、肺：肺部毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷，小血管栓塞、肺泡萎陷、不張、水腫，肺血管閉塞不通暢呼吸困難，各器官也就供氧不足，可導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征。2、腎：腎臟得不到足夠血液供應(yīng)，尿少、嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭3、腦：血流量減少，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重可發(fā)生腦疝昏迷4、心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血，引起心臟肌細(xì)胞損傷、5、胃腸道：胃腸道潰爛、腸源性感染6、肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時(shí)各器官損害表現(xiàn)1、肺：肺部毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷，處理原則1，一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈----指壓法、止血帶止血法靜脈----壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位---頭及軀干抬高20-30°C，下肢抬高15-20°C其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。處理原則1，一般緊急措施：處理原則2、補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭處理原則2、補(bǔ)充血容量抗休克最基本的措施處理原則6、改善微循環(huán)DIC早期：立即用肝素

DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用。處理原則6、改善微循環(huán)PreventionandTreatment補(bǔ)液的質(zhì)：缺什么補(bǔ)什么晶體液

降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。

常用：平衡液、生理鹽水和林格氏液膠體液

維持膠體滲透壓；減少紅細(xì)胞聚集及防治DIC；改善貧血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血 PreventionandTreatment補(bǔ)液的質(zhì)：缺PreventionandTreatment補(bǔ)液的量：量需為入監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）肺毛細(xì)血管楔入壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

PreventionandTreatment補(bǔ)液的量：量A、中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）監(jiān)測方法：測壓管或漂浮導(dǎo)管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意義：相對(duì)血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循環(huán)阻力增加，靜脈血管床過度收縮；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatmentA、中心靜脈壓（CentralvenouspressurPreventionandTreatment積極處理原發(fā)病休克病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一般情況：糾正休克，血壓平穩(wěn)后手術(shù)不手術(shù)休克就不能糾正：邊抗休克邊手術(shù)危及生命：緊急情況以搶救生命為主PreventionandTreatment積極處理原PreventionandTreatment糾正酸堿失衡呼吸性堿中毒：清理氣道、保持呼吸通暢及有效的氣體交換代謝性酸中毒：針對(duì)病因處理,酌情補(bǔ)堿PreventionandTreatment糾正酸堿失衡PreventionandTreatment血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑

A．對(duì)神經(jīng)源性和過敏性休克較有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．種類：去甲腎上腺素和阿拉明等。血管擴(kuò)張劑

A．須先補(bǔ)足血容量，從低濃度、慢速度開始。

B．休克早期和晚期可用。

C．種類：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。PreventionandTreatment血管活性藥物NursingManagement

低濃度、慢速度、小劑量、常監(jiān)測、及時(shí)調(diào)整；嚴(yán)格控制滴速（輸液泵），單獨(dú)一路靜脈通道；禁止在該通路推注其它藥物。用藥開始應(yīng)每5~10min測血壓1次；根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度與滴速。平穩(wěn)后改為15~30min測1次。防止藥物外滲。使用血管活性藥物：NursingManagementPreventionandTreatment應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

原則：用量大、時(shí)間短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神經(jīng)興奮性和周圍血管阻力；

3．抑制內(nèi)毒素激活補(bǔ)體和多形核粒細(xì)胞；

4．減少激肽產(chǎn)生；降低毛細(xì)血管通透性；

5．恢復(fù)RES功能和血管膜完整性。

PreventionandTreatment應(yīng)用皮質(zhì)類固休克的護(hù)理病情的嚴(yán)密觀察輸液的合理安排藥物的安全使用心理護(hù)