《病歷書寫基本規(guī)范》培訓講稿

河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理《病歷書寫根本標準》培訓河津市人民醫(yī)院薛斌2023.4河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理2023年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫根本標準》〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2023]11號〕，本標準自2023年3月1日起實施。河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理一、病歷文書重要性病歷文書質量反映了醫(yī)務人員的綜合素養(yǎng)力量，同時反映了醫(yī)療機構的治理水平、技術水平。1、教學科研、治理供給科學依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理二、根本要求

河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理

相關概念1、病歷●影像、切片等資料也作為病歷文書2、病歷文書書寫河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理病歷書寫總體要求客觀、真實、準確、準時、完整、標準河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理其他要求●病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；●病歷書寫應標準使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理●病歷修改病歷書寫過程中消失錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理●病歷書寫資格病歷應當依據(jù)規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員批閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際狀況認定后書寫病歷。河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理●病歷中時間書寫要求病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，承受24小時制記錄。如：2023-4-10-15：30河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理三、住院病歷書寫內容及要求河津市人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)學教育治理

●住院病歷內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、病?！仓亍惩ㄖ獣⑨t(yī)囑單、幫助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。河津市人民醫(yī)院住院病歷首頁存在問題1、填寫工程不全，有空缺。如：進修醫(yī)師、爭論生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師等要求：不得消失空項，如無內容可填，用“—”2、入院診斷填寫錯誤。要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。河津市人民醫(yī)院3、實際住院天數(shù)計算錯誤。如：入院，出院時間，住院天數(shù)為10天。要求：實際住院天數(shù)的計算，入院當天和出院當天只算1天。4、主要診斷選擇錯誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體安康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。河津市人民醫(yī)院如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”，選擇主要診斷應為“心絞痛”5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤要求：假設病人有數(shù)次搶救，最終一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最終一次為搶救失敗。河津市人民醫(yī)院搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴峻致殘的危急得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次消失危機狀況需要進展搶救，按其次次搶救計算。慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。河津市人民醫(yī)院6、醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標填寫錯誤要求：前8項，依據(jù)實際狀況填寫：1、是；2、否后25項，依據(jù)實際狀況填寫：1、有；2、無全部首頁中“口”，均填寫“數(shù)字”河津市人民醫(yī)院出院記錄存在問題

入院狀況、診療經(jīng)過、出院狀況、出院醫(yī)囑過于簡潔。河津市人民醫(yī)院要求：必需客觀實際，具體描述各階段狀況，特殊是出院醫(yī)囑，必需具體具體。如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？多長時間復查？〔一周？、一月？〕；留意事項等。不能籠統(tǒng)地“按時服藥，定期復查”。河津市人民醫(yī)院死亡記錄存在問題

1、死亡診斷填寫欠缺?！昂粑?、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停頓”要求：死亡診斷是指直接導致病人死亡的疾病診斷河津市人民醫(yī)院2、診療經(jīng)過簡潔。對病情演化、搶救經(jīng)過描述不具體、不具體。要求：重點記錄病情演化、搶救經(jīng)過〔要求具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？〕，死亡時間。3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不全都。要求：時間必需要統(tǒng)一，醫(yī)護必需相互照顧。河津市人民醫(yī)院4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。河津市人民醫(yī)院入院記錄存在問題1、一般工程填寫缺陷。記錄時間不標準。如：記錄時間與入院時間全都；打印病歷時間打印錯誤，如“2023-6-0-9：00”要求：工程填寫齊全；時間符合標準、符合實際。河津市人民醫(yī)院2、主訴描述欠標準。遺漏主要的病癥和體征；與現(xiàn)病史所描述的病癥或體征不全都或不全面。如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但現(xiàn)病史中未表達。要求：主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間。必需抓住重點、特點，要將主要的病癥和體征描述全面。河津市人民醫(yī)院3、現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等狀況未描述或描述不具體。如什么時候發(fā)病？、在哪兒就診？考慮什么疾??？如何處置？〔具體診療措施〕、效果如何？等等要求：現(xiàn)病史必需圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、進展、演化過程、診療經(jīng)過均應具體描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性病癥等。要與主訴描述相全都。河津市人民醫(yī)院4、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不具體。如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓掌握如何？不清晰如“3年前曾做過腹部手術”，診斷何病？做何手術？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在狀況如何？均未描述。如“平素體健，乙肝病史8個月”沖突河津市人民醫(yī)院要求：既往史是對既往安康狀況的描述，如既往患**病，必需對該病的診療狀況進展具體描述。5、婚育史缺陷。無生育狀況描述。如“適齡結婚，育有2子，子女與丈夫均體健”〔該病人男子〕要求：婚育史必需描述全面〔婚、育〕，留意全都。河津市人民醫(yī)院6、體格檢查缺陷?！?〕體檢結果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不全都。如診斷“血栓性脈管炎”但未覺察有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不全都〔單項拒絕〕；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關體征?！?〕體檢描述不準確。河津市人民醫(yī)院如胸部觸診：雙側語顫對稱、相等。要求：體格檢查描述必需客觀、真實、準確，不能讓其次個人有另一種猜測。河津市人民醫(yī)院7、幫助檢查記錄缺陷?！?〕未標注檢查時間；〔2〕幫助檢查結果抄錄錯誤。要求：幫助檢查應標注檢查時間；抄錄檢查結果應準確無誤。河津市人民醫(yī)院8、初步診斷缺陷?！?〕初步診斷名詞不標準或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷；〔2〕初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不全都。

河津市人民醫(yī)院要求：初步診斷必需全面，避開遺漏；初步診斷必需要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相全都。河津市人民醫(yī)院9、簽名缺陷。〔1〕不能準時進展手寫簽名；〔2〕簽名的格式不統(tǒng)一。要求：打印病歷必需準時進展手寫簽名，如未簽名，視為病歷未準時完成；手寫簽名在打印姓名后進展手寫簽名，要標準簽名。河津市人民醫(yī)院10、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中表達。要求：補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中表達，但必需在病程記錄中表達，病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。河津市人民醫(yī)院首次病程記錄存在問題1、書寫時間與入院時間全都。不符合實際。2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗結果；診斷“糖尿病”無血糖化驗結果，診斷“冠心病”無心電圖結果。河津市人民醫(yī)院3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排解意見；同時涉及到的幫助檢查并沒有做。如“頭顱CT可鑒別”等。4、診療打算不具體。表現(xiàn)打算太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”掌握血壓；診斷“糖尿病”，掌握血糖；腦出血病人，降低顱內壓；“完善相關幫助檢查”；“完善術前檢查”等。河津市人民醫(yī)院5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能準時進展手寫簽名。要求：〔1〕首次病程記錄必需在患者入院后8小時內完成；〔2〕診斷依據(jù)必需充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版；河津市人民醫(yī)院〔3〕鑒別診斷至少3個，必需要有能否排解此病的意見，如不能排解，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排解和確診要有分析意見；〔4〕診療打算要具體、具體。特殊是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，掌握血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓掌握在何范圍？等?！?〕如屬于計算機打印應準時進展手寫簽名。河津市人民醫(yī)院日常病程記錄存在問題1、首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷?！?〕首次上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名?！?〕首次上級醫(yī)師查房書寫內容繁瑣，沒有重點。河津市人民醫(yī)院〔3〕首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“依據(jù)病癥、體征、幫助檢查，診斷明確”等?！?〕上級醫(yī)師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“掌握血壓”、“適量給預激素”等河津市人民醫(yī)院要求：1、上級醫(yī)師首次查房必需在患者入院后48小時內完成；2、首次上級醫(yī)師查房必需對診斷有明確分析意見，要全面；3、診療指導意見必需具體，特殊是主要的治療措施；4、上級醫(yī)師查房記錄必需標識明確，準時進展審核簽名。河津市人民醫(yī)院5、格式要統(tǒng)一標準。如：今日***主治醫(yī)師查房，患者自覺************，查體**********，查閱病歷、追問病史無特殊變化，依據(jù)1、*********；2********；3*********，考慮診斷為********，治療上應賜予*************等。河津市人民醫(yī)院2、日常病程記錄缺陷。〔1〕病程記錄不能依據(jù)要求準時書寫?！?天、1周、10天〕〔2〕治療或檢查不當?？股馗鼡Q頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到掌握，無相關幫助檢查復查支持?！?〕檢查結果特別無分析、處理意見。如“血脂特別”、尿常規(guī)特別、尿素氮檢查特別，但均未進展分析和處理；河津市人民醫(yī)院〔4〕病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時消失大便？不清晰；“患者訴連續(xù)性苦痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間消失的？；〔5〕病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。〔單項拒絕〕〔6〕查房醫(yī)師不書寫全名。河津市人民醫(yī)院要求：1、必需依據(jù)要求的時限準時書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必需要有分析意見；3、病情變化要準時記錄、分析和處理；特殊是特別的檢查結果，要有分析和處理意見；河津市人民醫(yī)院4、病程記錄書寫完畢應準時簽名，不得消失無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。河津市人民醫(yī)院3、會診記錄缺陷?！?〕無會診記錄單；〔2〕會診記錄單填寫工程不全；如會診時間、填寫時間等。〔3〕會診意見未在病程記錄中表達。河津市人民醫(yī)院要求：1、如進展會診，必需填寫會診申請單、會診意見單；2、會診意見必需在病程中表達；3、記錄會診意見的執(zhí)行狀況和效果要在病程中記錄。河津市人民醫(yī)院4、三級醫(yī)師查房的表達不標準。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。要求：依據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱構造，能表達三級查房的表達三級，不能表達三級的，最低表達二級。標識與查房醫(yī)師的職稱相全都。河津市人民醫(yī)院6、術前小結記錄缺陷。主要存在問題是第六項〔留意事項〕存在問題：〔1〕“術前充分預備、術中認真操作、術后認真護理”〔2〕只寫出可能發(fā)生的意外狀況，但并沒有防范的措施；〔3〕格式未依據(jù)新的格式要求書寫；河津市人民醫(yī)院要求：1、嚴格依據(jù)新的格式標準進展書寫，工程要齊全；〔共七項〕2、各工程內容填寫不得過于簡潔，如簡要病情、留意事項；3、留意事項中針對術前、術中、術后處理應考慮可能發(fā)生的狀況，制定具體的防范措施；4、手術指征必需明確。河津市人民醫(yī)院手術記錄缺陷?！?〕格式不標準，未承受新的格式標準來書寫；〔2〕手術記錄非參與手術者書寫；〔3〕手術記錄未依據(jù)規(guī)定時間完成；〔4〕手術記錄內容不標準，如手術方式“左側顳頂骨凹陷性骨折”、手術記錄中部位描述不準確；〔5〕手術記錄未簽名。河津市人民醫(yī)院要求：1、嚴格依據(jù)新的標準要求格式來書寫；2、手術記錄由術者書寫，特殊狀況由第一助手書寫，術者批閱簽字；手術記錄必需在手術完畢后24小時內完成；并準時簽名；3、手術內容必需具體具體，特殊是操作部位。4、特殊強調留意手術分級治理制度落實。河津市人民醫(yī)院搶救記錄缺陷。1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄；2、搶救記錄內容描述欠缺，如病情發(fā)生變化準時間未描述、實行的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“賜予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不清晰；

河津市人民醫(yī)院要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必需書寫搶救記錄；2、搶救記錄應準時書寫，搶救完畢后6小時內完成；3、但凡危重癥搶救病歷必需認真書寫，具體記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參與搶救人員的職稱；河津市人民醫(yī)院4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應的搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務人員所實行的搶救措施或放棄搶救的，病程中要具體記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要有指導醫(yī)師的簽名。河津市人民醫(yī)院病例爭論缺陷〔疑難危重病例爭論記錄、術前病例爭論〕1、不能圍繞爭論目的進展發(fā)言；2、參與人員缺陷〔無護理人員、麻醉師〕3、參與爭論人員發(fā)言的人員少；〔住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結〕4、爭論意見未在病程記錄中表達，是否落實,落實效果如何不清晰；河津市人民醫(yī)院要求：1、術前爭論內容包括術前預備狀況、手術指征、手術方案、可能消失意外狀況及防范措施，參與爭論者的姓名職稱、具體爭論意見及主持人小結意見，爭論日期、記錄者簽名；2、發(fā)言者應圍繞對手術方案和麻醉方式的選擇、術中可能消失的困難和危急，以及應急措施。杜絕消失“同意上述意見”等詞；河津市人民醫(yī)院3、主持人必需為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師；4、記錄須有對本例手術負責的上級簽字。河津市人民醫(yī)院死亡病例爭論記錄缺陷。1、不能圍繞爭論目的進展發(fā)言；2、參與人員缺陷〔無護理人員、麻醉師〕3、參與爭論人員發(fā)言的人員少；〔住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結〕4、對可總結的閱歷及應當吸取的教訓無或較少〔很原則〕河津市人民醫(yī)院要求：1、凡死亡病例必需進展死亡病例爭論；〔死亡后一周內〕2、參與人員要齊全〔所涉及到的各科人員〕3、要圍繞爭論目的進展，如對死因的判定、評價診斷、治療及其他相關行為、可總結的閱歷教訓及應吸取的教訓，制定提高和改進措施；4、必需有主持人小結意見。河津市人民醫(yī)院手術風險評估及手術安全核查記錄缺陷1、填寫工程不全，一般工程未填寫；2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽字；3、手術風險評估無評分。河津市人民醫(yī)院要求：1、一般工程要填寫齊全；〔不得空項〕2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應準時進展評估和安全核查并準時簽字；河津市人民醫(yī)院知情告知缺陷1、醫(yī)患談話記錄缺陷；〔1〕填寫內容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡潔；〔2〕主管醫(yī)師不簽字、主管護士不簽字；或家屬未簽字；〔3〕談話記錄時間未填寫。河津市人民醫(yī)院要求：1、工程填寫齊全、內容具體與其他記錄相全都；2、準時進展簽字；3、不得使用計算機打印；河津市人民醫(yī)院2、手術同意書缺陷〔1〕未承受新的標準要求“手術知情同意書”〔2〕未能準時進展簽字；〔只有主管醫(yī)師簽名，沒有手術醫(yī)師簽名〕〔3〕簽字時間填寫不標