脊髓灰質(zhì)炎診斷及鑒別診斷

關(guān)于脊髓灰質(zhì)炎診斷及鑒別診斷第1頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六全球消滅脊灰進(jìn)展目前仍有多個(gè)本土流行國(guó)家---巴基斯坦、阿富汗、印度、尼日利亞、緬甸、尼泊爾等。有多個(gè)重新輸入國(guó)家。第2頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六我國(guó)已通過(guò)證實(shí)無(wú)WPV病例1994年9月以來(lái)中國(guó)已成功阻斷本土脊灰野病毒傳播，1994年9月發(fā)生最后1例本土野病毒病例已具備能迅速發(fā)現(xiàn)和對(duì)輸入野病毒病例快速反應(yīng)能力1995年11月～1996年4月發(fā)現(xiàn)4例輸入野病毒病例1999年（青海）1例輸入野病毒病例都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在病例周?chē)蠓秶皰呤幨健泵庖吆虯FP病例主動(dòng)搜索，未再發(fā)現(xiàn)野病毒傳播的證據(jù)第3頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六WHO西太區(qū)證實(shí)無(wú)脊灰通過(guò)開(kāi)展OPV常規(guī)免疫、強(qiáng)化免疫，人群中建立有效免疫屏障2000年10月29日WHO西太區(qū)消滅脊灰證實(shí)委員會(huì)（RCC）在日本京都宣布：西太區(qū)所有國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)阻斷脊髓灰質(zhì)炎野病毒的傳播標(biāo)志我國(guó)消滅脊灰工作進(jìn)入無(wú)脊灰階段。WORLDHEALTHORGANIZATIONREGIONALOFFICEFORTHEWESTERNPACIFIC____________________________________________________________ManualonNationalDocumentationforCertificationofPoliomyelitisEradicationWesternPacificRegionoftheWorldHealthOrganizationManila(03/02/99)第4頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六為何目前一再?gòu)?qiáng)調(diào)輸入性脊灰野病毒病例監(jiān)測(cè)對(duì)于無(wú)脊灰國(guó)家，輸入性脊灰野病毒或病例成為當(dāng)前脊灰的主要傳播方式成人脊灰病例的存在輸入病毒與輸入病例并存8月26日新疆和田地區(qū)發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎野病毒疑似輸入性疫情

我國(guó)維持無(wú)脊灰工作的壓力明顯增加第5頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六當(dāng)前全球脊灰疫情（截至2011年3月8日）中華人民共和國(guó)中國(guó)周邊國(guó)家病例占全球病例數(shù)的53%（690/1292）第6頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六新疆西藏云南廣西

阿富汗巴基斯坦印度第7頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六應(yīng)對(duì)輸入性脊灰野病毒病例的關(guān)鍵AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否足夠敏感，在第一時(shí)間識(shí)別、發(fā)現(xiàn)采取快速正確的反應(yīng)阻斷傳播第8頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六措施及時(shí)實(shí)驗(yàn)診斷、盡早啟動(dòng)靈敏的監(jiān)測(cè)和持續(xù)快速的免疫補(bǔ)充活動(dòng)（SIAs）加大OPV服苗覆蓋的比例，維持人群有效的抗WPV的免疫力以上是控制WPV蔓延和終止暴發(fā)的關(guān)鍵不存在WPV流行的國(guó)家都應(yīng)該保持警惕MMWR2009,58(14):357-362CurInfoPubHealth2009,5(8):5-7第9頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六監(jiān)測(cè)病例定義急性弛緩性麻痹（AFP）病例任何小于15歲出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（AFP）癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎的病例均作為AFP病例。AFP病例不是一個(gè)單一的疾病種類(lèi)，而是以急性起病、肌張力減弱、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組癥候群。AFP監(jiān)測(cè)是癥狀監(jiān)測(cè)。第10頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六高危AFP病例

凡滿足下列條件之一，定為高危AFP病例：（1）年齡小于5歲、接種口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）次數(shù)少于3次或服苗史不詳、未采或未采集到合格糞便標(biāo)本的AFP病例；（2）臨床高度懷疑為脊灰的病例（年齡小于5歲，發(fā)熱3天后出現(xiàn)弛緩性麻痹，麻痹時(shí)伴有發(fā)熱，退熱后，出現(xiàn)軀體或四肢肌張力減弱、深部腱反射減弱或消失，并出現(xiàn)不對(duì)稱性或雙側(cè)弛緩性麻痹，重癥伴有呼吸肌麻痹，無(wú)感覺(jué)障礙，后期肌肉萎縮，臨床上不能排除脊灰的AFP病例）。第11頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六常見(jiàn)AFP病例報(bào)告主要包括幾類(lèi)疾病

1.14類(lèi)疾病(1)脊髓灰質(zhì)炎(2)格林巴利綜合征（感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，GBS）(3)橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎(4)多神經(jīng)?。ㄋ幬镄浴⒂卸疚镔|(zhì)引起、原因不明）(5)神經(jīng)根炎(6)外傷性N炎（包括臀部藥物注射引發(fā)）(7)單神經(jīng)炎第12頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六常見(jiàn)AFP病例報(bào)告主要包括幾類(lèi)疾病

(8)神經(jīng)叢炎(9)周期性麻痹（包括低鉀性、高鉀、正常鉀性）(10)肌病（包括全身型、中毒性、原因不明性肌?。?11)急性多發(fā)性肌炎(12)肉毒中毒(13)四肢癱、截癱和單癱（原因不明）(14)短暫性肢體麻痹第13頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六為什么上述疾病都要列入AFP報(bào)告范圍？上述疾病早期即有運(yùn)動(dòng)障礙，呈不同程度急性弛緩性癱，可由各種原因引起。經(jīng)過(guò)病史分析、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、病程經(jīng)過(guò)觀察，最終明確：病變累及中樞、周?chē)鶱、肌肉系統(tǒng)。病初無(wú)法明確，無(wú)確鑿證據(jù)可除外脊灰病毒感染第14頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六急性弛緩性麻痹診斷與鑒別診斷AFP病例診斷要點(diǎn)（一）詳細(xì)了解病史（二）區(qū)別真假麻痹和上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（三）加強(qiáng)對(duì)脊髓休克的認(rèn)識(shí)第15頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六第16頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊髓休克期急性與嚴(yán)重的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹可有一休克期，如脊髓受累，稱脊髓休克期。病變雖累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，但表現(xiàn)肌張力低，腱反射消失，無(wú)病理反射。數(shù)小時(shí)或幾周，休克期解除，漸出現(xiàn)肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點(diǎn)

運(yùn)動(dòng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙

AFP患兒重點(diǎn)檢查下列項(xiàng)目1.

肌萎縮指肌肉體積變小方法：與對(duì)側(cè)相同肌肉及鄰近肌肉比較可用帶尺測(cè)量肢體的周徑第18頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六運(yùn)動(dòng)檢查2.肌張力指安靜狀態(tài)下肌肉的緊張度

方法：觸摸肌肉的硬度做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體會(huì)其肌緊張度，了解其阻力

肌張力增強(qiáng)：觸摸肌肉較堅(jiān)硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力大提示錐體束損害，稱痙攣性肌張力增高

肌張力減弱：肌肉弛緩松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍增大第19頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六運(yùn)動(dòng)檢查3.肌力指肌肉收縮的力量

肌力分級(jí)（按六級(jí)記錄）

0級(jí)：完全癱瘓

1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮而無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)

2級(jí)：肢體能平移動(dòng)，但不能抬起

3級(jí)：肢體能抬起，但不能抗阻力

4級(jí)：能作低抗一定阻力的運(yùn)動(dòng)

5級(jí)：正常肌力第20頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六AFP相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)要點(diǎn)1.腦脊液(CSF)：細(xì)胞蛋白分離，蛋白細(xì)胞分離2.肌酶：GPT、GOT、CPK(CK)、CKMB、LDH3.血生化：K(3.4～4.7)、Na(138～145)、

Ca(2.2～2.7)、P(1.45～1.78);單位mmol/L4.肌電圖：5.影像學(xué)：腦MRI、脊髓MRI第21頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六AFP相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的臨床意義CSF幫助判斷病變由炎癥、變性、腫瘤侵潤(rùn)所致肌酶幫助判斷是否肌肉系統(tǒng)病變所致血生化是否因低鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)紊亂所致肌電圖（EMG）判別肌源性或神經(jīng)源性損害影像學(xué)(CT、MRI)

對(duì)腦、脊髓檢查了解是否存在腦、脊髓病變致癱瘓第22頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰的臨床神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成脊髓有兩處膨大頸膨大發(fā)出神經(jīng)支配上肢腰膨大發(fā)出神經(jīng)分布于下肢脊灰病變主要脊髓灰質(zhì)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累臨床特征患兒發(fā)熱或熱退時(shí)出現(xiàn)急性弛緩性麻痹

(Acuteflaccidparalysis,AFP)第23頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊髓灰質(zhì)炎傳播脊灰病毒糞－口傳播，人糞是唯一宿主

室溫、污水、糞便中存活4～6個(gè)月，煮沸、紫外線、各種氧化劑敏感潛伏末期、癱瘓前期排毒最多、傳染性強(qiáng)

病前2～3天，病后1周內(nèi)排毒最多持續(xù)時(shí)間可達(dá)3-6周，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)3～4月傳染源患者和隱性感染帶病毒者（1:75～1:1000）第24頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊髓灰質(zhì)炎病毒第25頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六臨床表現(xiàn)臨床過(guò)程按癥狀輕重及有無(wú)麻痹分四型：

隱形感染、頓挫型、無(wú)麻痹型及麻痹型潛伏期：5～14d（3～35d）1.隱形感染（無(wú)癥狀型）占感染者90%-95%，因不產(chǎn)生癥狀，不侵入中樞。咽部、糞便可分離到病毒，2-4周后中和抗體可≥4倍2.頓挫型（輕型）占4%-8%，出現(xiàn)發(fā)熱、咽部充血、頭痛乏力、惡心、腹瀉等。癥狀持續(xù)1-3d自行恢復(fù)，病毒未侵襲中樞神經(jīng)組織第26頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六臨床表現(xiàn)3.無(wú)麻痹型出現(xiàn)頓挫型癥狀外，且癥狀稍重，體溫高、頭痛、煩躁、肌痛克-布氏征陽(yáng)性，深、淺反射活躍減弱或消失，CSF細(xì)胞稍高發(fā)熱持續(xù)3-5d內(nèi)熱退，腦膜刺激征及病理反射1周后消失。病毒侵入中樞，出現(xiàn)NS癥狀，但不發(fā)生麻痹4.麻痹型約占1-2%，在無(wú)麻痹型臨床基礎(chǔ)上累及脊髓前角灰質(zhì)、腦及腦中樞，出現(xiàn)麻痹，此型按病程分五期第27頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六臨床表現(xiàn)麻痹型按病程分五期1.前驅(qū)期發(fā)熱1-4d，癥狀與頓挫型相似兒童伴上呼吸道及胃腸道癥狀為主2.麻痹前期經(jīng)1-6d熱退后再度升高或持續(xù)下降時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征、頸背強(qiáng)直、全身或四肢肌痛、腦脊液呈無(wú)菌性腦膜炎樣改變。此期持續(xù)2-3d3.麻痹期典型者在第2次發(fā)熱1-2d高峰時(shí)或開(kāi)始下降（稱雙峰熱）時(shí)發(fā)生麻痹，逐漸加重，至熱退盡麻痹不再進(jìn)展第28頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六臨床表現(xiàn)麻痹型按主要病變部位分四型1）脊髓型：最多見(jiàn)，以下運(yùn)動(dòng)N元性，急性遲緩性麻痹單肢，尤以下肢多見(jiàn)；近端大肌群輕遠(yuǎn)端小肌群為重，麻痹肌群分布不對(duì)稱；無(wú)感覺(jué)障礙，麻痹后腱反射消失2）腦干型：麻痹者中6%-25%，常與脊髓型同時(shí)發(fā)生。因危及呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞及顱N而病情危重3）腦炎型：主要見(jiàn)于嬰幼兒，高熱、譫妄、驚厥、嗜睡、昏迷、神志不清4）混合型：兼存上述各型混合，常見(jiàn)脊髓型與腦干型混合第29頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六臨床表現(xiàn)4.恢復(fù)期麻痹后1-2周麻痹肢體逐漸恢復(fù)從遠(yuǎn)端開(kāi)始，輕者1-3個(gè)月即可恢復(fù)，重者12-＞18個(gè)月5.后遺期指起病滿2年，受損肌群因N損傷而不能恢復(fù)，持久麻痹，肌肉攣縮，骨骼發(fā)育受阻，肢體畸形第30頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰后遺癥第31頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰實(shí)驗(yàn)室檢查麻痹前期及麻痹早期腦脊液：常規(guī)淋巴細(xì)胞增高，蛋白正?；蚵栽龈哐夯駽SF：ELISA檢測(cè)IgM（脊灰特異性抗體）恢復(fù)期與麻痹前期血液和/或CSF特異性抗體呈4倍以上增高發(fā)病2周之內(nèi)（未再服苗）采集雙份足量糞便，間隔24～48h，冷藏(4℃以下),

送規(guī)定實(shí)驗(yàn)室，盡快病毒分離麻痹病例為鑒別肌肉病和神經(jīng)受損病，作肌電圖。

脊灰為神經(jīng)源性受損病，并有助于確定受損部位和程度第32頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰確診、排除及臨床符合病例確診病例無(wú)論其糞便采樣合格與否凡脊灰野病毒檢測(cè)陽(yáng)性，AFP病例為確診病例。排除病例按采便標(biāo)本合格與否分

1.凡采集到合格標(biāo)本，但脊灰野病毒檢測(cè)陰性

2.無(wú)標(biāo)本或不合格標(biāo)本，脊灰野病毒檢測(cè)陰性第60d隨訪無(wú)論有或無(wú)殘留麻痹或死亡、失訪病例，經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查有確鑿證據(jù)診斷為非脊灰第33頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰確診、排除及臨床符合病例臨床符合病例

無(wú)標(biāo)本或不合格標(biāo)本，且脊灰野病毒檢測(cè)陰性無(wú)論第60d隨訪有或無(wú)殘留麻痹或死亡、失訪，

經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查：按流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)無(wú)其他疾病依據(jù)不能排除脊灰的AFP病例第34頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六脊灰與主要疾病鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見(jiàn)）1.可有雙峰熱2.發(fā)熱或熱退后出現(xiàn)肢體和/或軀干肌麻痹3.弛緩性、不對(duì)稱性，腱反射減弱或消失4.重癥伴呼吸衰竭5.病程早期CSF中有細(xì)胞蛋白分離，恢復(fù)期蛋白細(xì)胞分離6.肌電圖：神經(jīng)源性受損7.糞便分離出脊灰野毒株（確診病例）第35頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六格林巴利綜合征（GBS）又稱感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎1.急性起病，不發(fā)熱，對(duì)稱性、弛緩性肢體麻痹2.主觀和/或客觀感覺(jué)障礙，腱反射減弱或消失3.常伴面N、舌N、迷走N麻痹，重者亦常有呼吸肌麻痹4.CSF呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象5.肌電圖：提示神經(jīng)源性受損脫髓鞘型GBS：N傳導(dǎo)速度減慢為主復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅降低不明顯，F(xiàn)波潛伏期延長(zhǎng)軸索型GBS：CMAP波幅明顯降低；N傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢；

F波潛伏期正常。6.恢復(fù)較脊灰好第36頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六急性橫貫性脊髓炎1.急性起病常有脊髓休克期急性弛緩性麻痹2.典型截癱平面內(nèi)感覺(jué)障礙及尿儲(chǔ)留（或失禁）3.CSF淋巴細(xì)胞和蛋白含量輕度增加4.脊髓MRI檢查有助區(qū)別病變性質(zhì)和范圍5.視力和眼底檢查除外脊髓炎伴視N炎第37頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六少年型重癥肌無(wú)力(全身型)典型臨床特征：四肢及軀干易疲勞性和無(wú)力；

伴或不伴眼外肌或球肌受累經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕或消失

并具備以下條件之一：

a.甲基硫酸新斯的明藥物試驗(yàn)陽(yáng)性

b.重復(fù)電刺激，1～5Hz誘發(fā)電位波第5次比第1次降低≥10％

c.血nAchR-ab陽(yáng)性（抗煙堿型乙酰受體）第38頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六坐骨神經(jīng)麻痹1.有臀部注射藥物史或腓骨小頭受壓史2.多見(jiàn)注射即刻,有注射部位或向小腿、足部放射痛3.患肢小腿及足無(wú)力、足下垂史，膝踝反射引出提示腓總N受損4.患兒呈仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，為脛N受損5.感覺(jué)障礙出現(xiàn)在受累N支配肌群第39頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六類(lèi)脊灰綜合征（poliomyelitis-like-syndrome,PIS）

－－又稱急性麻痹綜合征臨床特征與脊灰相似

前驅(qū)期發(fā)熱、惡心、頭痛、肌痛等迅速出現(xiàn)急性弛緩性麻痹非對(duì)稱性、腱反射減弱或消失，無(wú)感覺(jué)障礙CSF可有淋巴細(xì)胞增多病因檢測(cè)：非脊灰病毒；其他腸道病毒多見(jiàn)MRI有定位價(jià)值如脊髓灰質(zhì)炎T1與T2相異常信號(hào)第40頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)46分，星期六疫苗相關(guān)病例診斷依據(jù)

服苗者疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例(VAPP)：

疑似病例近期曾有OPV免疫史，且在服用OPV后4d～35d內(nèi)發(fā)熱，6