膝關(guān)節(jié)OA分級(jí)治療課件

骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎1什么叫骨關(guān)節(jié)炎？俗稱關(guān)節(jié)內(nèi)長骨刺、老化又稱退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)病肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎什么叫骨關(guān)節(jié)炎？俗稱2

骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。

病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007版骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸3骨性關(guān)節(jié)炎分類原發(fā)性

繼發(fā)性

創(chuàng)傷性先天性局限性：髖臼發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等骨性關(guān)節(jié)炎分類原發(fā)性4女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高

白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因女性第四位男性第八位

必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的5骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%75歲以上的人群中則達(dá)80%該病的致殘率可以高達(dá)53%美國>50歲人群中僅次于冠心病國內(nèi)>60歲占10%約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬人危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病6卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管背、脊柱關(guān)節(jié)炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%關(guān)節(jié)炎是致殘的頭號(hào)原因約39百萬就診人次/年1逾5百萬入院人次/年1卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管7骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡>60歲肥胖關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷女性遺傳解剖學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡>60歲創(chuàng)傷8年齡年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一．任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長．骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變．隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎年齡年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一．任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨9性別50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率性別50歲以上女性O(shè)A多見10肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。11人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊韌帶肌肉滑膜組織人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以12關(guān)節(jié)軟骨

2~3mm厚穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)

每年活動(dòng)次數(shù)約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)13軟骨分為四層淺表面分兩層無細(xì)胞層扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過渡層）細(xì)胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、 柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細(xì)胞小，軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨分為四層淺表面分兩層無細(xì)胞層14軟骨單位(Chondron)

細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細(xì)胞+蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元

軟骨單位(Chondron)

細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟15膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎II硫硫膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎II硫硫16關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原17疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)18全膝關(guān)節(jié)的概念全膝關(guān)節(jié)的概念19臨床表現(xiàn)疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；僵硬局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿臨床表現(xiàn)疼痛深在、定位不佳20臨床表現(xiàn)

緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作疼痛

關(guān)節(jié)腫脹變形關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限

伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛:輕重活動(dòng)時(shí):摩擦痛休息痛晨起時(shí)疼痛:活動(dòng)后好轉(zhuǎn)與氣候有關(guān)臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹變形21骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)癥狀22骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛早期無不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜。男性多于女性單側(cè)多于雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分23Heberden結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累45歲后出現(xiàn)女：男10：1女性為顯性遺傳病理以軟骨過度增生為主。近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié)

侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失。Heberden結(jié)節(jié)侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的24骨性關(guān)節(jié)炎第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)受阻。骨性關(guān)節(jié)炎第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見25膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞<2000/ml4、年齡>40歲5、晨僵<15分鐘6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛26髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛2.活動(dòng)受限內(nèi)旋<15°屈伸<115°3.中老年(>40歲)4.晨僵<60分鐘5.X片：間隙變窄,骨贅軟骨下骨硬化/囊型變符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛27屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形28X線表現(xiàn)

1、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；

2、軟骨下骨硬化和囊性變；

3、關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；

4、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；

5、關(guān)節(jié)變形及半脫位這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。X線表現(xiàn)1、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；29骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期12345骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期1234530骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重31目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化

改善功能矯正畸形減輕殘疾目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛改善32關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：Lancet350：503—509，1997關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：33保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能減少負(fù)荷減輕疼痛與僵硬保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度34膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具

藥物治療

改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療35骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業(yè)訓(xùn)練骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育36病人教育病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組成部分。病因分析（體重，職業(yè)，運(yùn)動(dòng)方式）自然病程及危害治療規(guī)劃與預(yù)后社會(huì)心理病人教育病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組37飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時(shí)OA進(jìn)展較快飲食與體重平衡的飲食：38有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥。有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了39膝關(guān)節(jié)OA分級(jí)治療課件40助行工具舒適的鞋－－良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力手杖－－減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷楔形鞋墊－－膝內(nèi)翻助行工具舒適的鞋－－良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力41注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重，避免外傷不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)肥胖者應(yīng)減肥使用坐式便器步行時(shí)盡量使用手杖膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力的減弱開始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練非藥物治療總結(jié)注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)42美國特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分）美國特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分）43膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)44膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁碒SS評(píng)分（＞80）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬?5膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物

乙酰氨基酚NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑

改善結(jié)構(gòu)的藥物雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖

關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物46藥物選擇原則分類：1、改善疼痛癥狀的藥物：

NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥，不能阻止軟骨破壞的發(fā)生

2、改善病情類藥物：透明質(zhì)酸納，氨基葡萄糖病情炎癥不明顯鎮(zhèn)痛為主炎癥明顯消炎為主安全性有效性低毒性藥物選擇原則分類：1、改善疼痛癥狀的藥物：47慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3疼痛的評(píng)估：簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無痛1級(jí)(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾！慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療SridharV.Vasu48對(duì)乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛日劑量不能超過4克安全，不良反應(yīng)少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者?？裳娱L華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥物對(duì)乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛49NSAIDs分類水楊酸類阿司匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚非那西林有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬?）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得?)雙氯芬酸昔布類塞來西布NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉NSAIDs分類水楊酸類苯胺類有機(jī)酸類奈基烷酸吲哚類（酪酸50口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2

同功酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛1胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2心臟毒性3藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng)緩解中、重度的疼痛從小劑量（止痛劑量）開始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）－－上消化道不良反應(yīng)與劑量相關(guān)如有危險(xiǎn)因素，必須家用胃保護(hù)劑－－米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX51COX－2抑制劑塞來西布（西樂葆）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上因?yàn)橄罎冏≡汉退劳龅牟∪耍?0～30％與服用NSAIDs有關(guān)。上消化道出血的危險(xiǎn)因素年齡大于65歲有消化性潰瘍或上消化道出血病史使用激素或抗凝劑吸煙和飲酒Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當(dāng)。較少的上消化道出血無血小板凝集抑制－可用于術(shù)前止痛其他胃腸道負(fù)反應(yīng)小有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用CelecoxibCOX－2抑制劑塞來西布（西樂葆）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上52NSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：疼痛的評(píng)估：對(duì)按階梯給藥至關(guān)重要！不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物：第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等NSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：53軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng)補(bǔ)充軟骨基質(zhì)

減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性(如基質(zhì)金屬蛋白酶）促軟骨特異性Ⅱ型膠原合成逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對(duì)軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發(fā)展不良反應(yīng)少起效慢，需長期服用治療劑量1500mg/日遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物：硫酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機(jī)理 54硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體55膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時(shí)間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用56外用藥

辣椒堿

雙氯芬酸鈉乳膠劑藥理作用 臨床療效注意事項(xiàng)影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢關(guān)節(jié)痛1周起效可減少NSAIDs用量聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷外用藥辣椒堿藥理作用 臨床療效57全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)

國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服劑型與外用劑型的比例全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑58多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)阿片類NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.Ane59透明質(zhì)酸（HA）透明質(zhì)酸屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分骨關(guān)節(jié)病患者的滑液中透明質(zhì)酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關(guān)節(jié)，滑膜合成透明質(zhì)酸的功能低下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久透明質(zhì)酸（HA）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦60透明質(zhì)酸鹽（HA)生理功能 臨床治療機(jī)制療效潤滑及緩沖應(yīng)力充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障清除功能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨改善滑液功能發(fā)揮潤滑作用增加活動(dòng)范圍緩解關(guān)節(jié)疼痛保護(hù)性屏障癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月和病情程度有關(guān)

(早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎)遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)論透明質(zhì)酸鹽（HA)生理功能 臨床治療機(jī)制61糖皮質(zhì)激素藥物作用機(jī)理 特點(diǎn)注意事項(xiàng)抑制炎癥反應(yīng)減輕紅腫熱痛注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮骨壞死（罕見）紅皮病長期效應(yīng)和安全性不清楚1RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以控制關(guān)節(jié)囊滑膜層的炎癥常用：得寶松去炎松曲安奈德糖皮質(zhì)激素藥物作用機(jī)理 特點(diǎn)注意事項(xiàng)抑制炎62關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效激素（小劑量激素可緩解癥狀，并作為NSAIDs起效前的“橋接”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施）。關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解。關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥時(shí)注射糖皮質(zhì)激素療效最好。關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)的局限性關(guān)節(jié)痛（非炎癥性），對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效不佳。

關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的指征關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其伴明顯滲出時(shí)，推薦關(guān)節(jié)內(nèi)63消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細(xì)胞及關(guān)節(jié)周圍組織的代謝活性減弱，易引起骨萎縮、軟骨變性，而且容易引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，對(duì)軟骨已破壞的應(yīng)慎重由于消炎止痛作用，患者能夠更加無慮地使用膝關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)的負(fù)荷增大，破壞繼續(xù)發(fā)展，引起所謂的“類固醇關(guān)節(jié)病”類固醇蜜月現(xiàn)象

關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素的問題消炎鎮(zhèn)痛作用明顯，頻繁注射使軟骨細(xì)胞及關(guān)節(jié)周圍組織的代謝活性64不明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動(dòng)靈活緩沖關(guān)節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分）安必丁作用方式－從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納不明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動(dòng)65膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效66膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療手術(shù)目的

清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療手術(shù)目的清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游67膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療二級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟P(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長的路要走疼痛HSS評(píng)分（60～80）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療二級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟P(guān)節(jié)鏡檢68膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療三級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，截骨術(shù)、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%疼痛HSS評(píng)分（40～70）X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療三級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟毓切g(shù)、69膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療四級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，單髁置換、表面全膝關(guān)節(jié)置換疼痛HSS評(píng)分（30～60）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療四級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，單髁置換70關(guān)節(jié)置換的指征嚴(yán)重OA病例，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

關(guān)節(jié)功能障礙

影像學(xué)改變年齡因素大于60歲，重要，但非絕對(duì)關(guān)節(jié)置換的指征71理想的關(guān)節(jié)置換無痛恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度穩(wěn)定永久性脫位－1％松動(dòng)>90%10年生存率下肢靜脈栓塞/肺栓塞感染－1％活動(dòng)度受限髕骨不穩(wěn)定3－5％并發(fā)癥理想的關(guān)節(jié)置換無痛脫位－1％并發(fā)癥72全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)73雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA74雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后75膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療五級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，表面全膝關(guān)節(jié)置換、鉸鏈?zhǔn)饺リP(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療五級(jí)選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，表面全?6膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療人口老齡化未來十年為“骨關(guān)節(jié)病十年”膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療人口老齡化77謝謝關(guān)注謝謝關(guān)注78骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎79什么叫骨關(guān)節(jié)炎？俗稱關(guān)節(jié)內(nèi)長骨刺、老化又稱退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)病肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎什么叫骨關(guān)節(jié)炎？俗稱80

骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。

病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007版骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸81骨性關(guān)節(jié)炎分類原發(fā)性

繼發(fā)性

創(chuàng)傷性先天性局限性：髖臼發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等骨性關(guān)節(jié)炎分類原發(fā)性82女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高

白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因女性第四位男性第八位

必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診療骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高 必需重視對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的83骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，女大于男60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%75歲以上的人群中則達(dá)80%該病的致殘率可以高達(dá)53%美國>50歲人群中僅次于冠心病國內(nèi)>60歲占10%約1.3億人骨關(guān)節(jié)炎患者6500萬人危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率中老年患者多見，危害極大骨關(guān)節(jié)炎-老年人常見病84卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管背、脊柱關(guān)節(jié)炎0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%關(guān)節(jié)炎是致殘的頭號(hào)原因約39百萬就診人次/年1逾5百萬入院人次/年1卒中%總致殘數(shù)失明糖尿病精神因素四肢僵直聾啞呼吸系統(tǒng)心血管85骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡>60歲肥胖關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷女性遺傳解剖學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素年齡>60歲創(chuàng)傷86年齡年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一．任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨年齡而增長．骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程非常緩慢，以至在早期遭受過損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變．隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎年齡年齡是最明顯的危險(xiǎn)因素之一．任何關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率均隨87性別50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)生率性別50歲以上女性O(shè)A多見88肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40％；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時(shí)BMI可以預(yù)測(cè)以后的WHR肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。89人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊韌帶肌肉滑膜組織人體關(guān)節(jié)是怎樣組成的典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以90關(guān)節(jié)軟骨

2~3mm厚穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)

每年活動(dòng)次數(shù)約2百萬次終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)91軟骨分為四層淺表面分兩層無細(xì)胞層扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過渡層）細(xì)胞圓形，蛋白多糖高膠原粗大深層（放射層）軟骨呈圓狀、 柱狀排列膠原纖維最粗，蛋白多糖最高鈣化層軟骨細(xì)胞小，軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨分為四層淺表面分兩層無細(xì)胞層92軟骨單位(Chondron)

細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟骨細(xì)胞+蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元和代謝單元

軟骨單位(Chondron)

細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+軟93膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎II硫硫膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎II硫硫94關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原95疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)96全膝關(guān)節(jié)的概念全膝關(guān)節(jié)的概念97臨床表現(xiàn)疼痛深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛；僵硬局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘與天氣變化有關(guān)摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)受限負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟腿臨床表現(xiàn)疼痛深在、定位不佳98臨床表現(xiàn)

緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作疼痛

關(guān)節(jié)腫脹變形關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限

伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛:輕重活動(dòng)時(shí):摩擦痛休息痛晨起時(shí)疼痛:活動(dòng)后好轉(zhuǎn)與氣候有關(guān)臨床表現(xiàn)緩慢進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹變形99骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動(dòng)時(shí)明顯。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)癥狀100骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛早期無不適，內(nèi)旋和外展時(shí)疼痛加重關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序?yàn)閮?nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時(shí)軀干向患側(cè)傾斜。男性多于女性單側(cè)多于雙側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分101Heberden結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出多個(gè)關(guān)節(jié)可同時(shí)受累45歲后出現(xiàn)女：男10：1女性為顯性遺傳病理以軟骨過度增生為主。近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié)

侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強(qiáng)直而疼痛消失。Heberden結(jié)節(jié)侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的102骨性關(guān)節(jié)炎第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)受阻。骨性關(guān)節(jié)炎第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見103膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞<2000/ml4、年齡>40歲5、晨僵<15分鐘6、活動(dòng)時(shí)有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛104髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛2.活動(dòng)受限內(nèi)旋<15°屈伸<115°3.中老年(>40歲)4.晨僵<60分鐘5.X片：間隙變窄,骨贅軟骨下骨硬化/囊型變符合1,5或1,2,3或1,3,4即可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛105屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形106X線表現(xiàn)

1、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；

2、軟骨下骨硬化和囊性變；

3、關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；

4、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；

5、關(guān)節(jié)變形及半脫位這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。X線表現(xiàn)1、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；107骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期12345骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展分期12345108骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重109目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化

改善功能矯正畸形減輕殘疾目的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療緩解疼痛改善110關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：Lancet350：503—509，1997關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：111保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能減少負(fù)荷減輕疼痛與僵硬保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度112膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療

物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具

藥物治療

改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療113骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業(yè)訓(xùn)練骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人的教育114病人教育病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組成部分。病因分析（體重，職業(yè)，運(yùn)動(dòng)方式）自然病程及危害治療規(guī)劃與預(yù)后社會(huì)心理病人教育病人的教育，以及家屬、朋友等的教育是OA治療的重要組115飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。大劑量Vc可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD下降時(shí)OA進(jìn)展較快飲食與體重平衡的飲食：116有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛、減少用藥。有氧鍛煉和肌肉訓(xùn)練股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且降低了117膝關(guān)節(jié)OA分級(jí)治療課件118助行工具舒適的鞋－－良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力手杖－－減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷楔形鞋墊－－膝內(nèi)翻助行工具舒適的鞋－－良好的避震，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力119注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重，避免外傷不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)肥胖者應(yīng)減肥使用坐式便器步行時(shí)盡量使用手杖膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力的減弱開始的。所有的病人都有必要作股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練非藥物治療總結(jié)注意避免受寒、受風(fēng)濕，夏天不能貪涼，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)120美國特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分）美國特種外科醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換評(píng)分法（HSS評(píng)分）121膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)不同級(jí)別確定不同治療方案膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí)122膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁碒SS評(píng)分（＞80）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療一級(jí)根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬?23膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物

乙酰氨基酚NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑

改善結(jié)構(gòu)的藥物雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖

關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物

透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物124藥物選擇原則分類：1、改善疼痛癥狀的藥物：

NSAIDS類消炎鎮(zhèn)痛藥，不能阻止軟骨破壞的發(fā)生

2、改善病情類藥物：透明質(zhì)酸納，氨基葡萄糖病情炎癥不明顯鎮(zhèn)痛為主炎癥明顯消炎為主安全性有效性低毒性藥物選擇原則分類：1、改善疼痛癥狀的藥物：125慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療SridharV.Vasudevan,MD,WMJ?2004?Volume103,No.3疼痛的評(píng)估：簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無痛1級(jí)(輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾！慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療SridharV.Vasu126對(duì)乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛日劑量不能超過4克安全，不良反應(yīng)少，無明顯肝、腎功能損害，可用于腎功能不全者?？裳娱L華法令的半衰期，使用抗凝劑的病人慎用。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦對(duì)乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎止痛的首選藥物對(duì)乙酰氨基酚適用于輕-中度疼痛127NSAIDs分類水楊酸類阿司匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚非那西林有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬?）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得?)雙氯芬酸昔布類塞來西布NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉NSAIDs分類水楊酸類苯胺類有機(jī)酸類奈基烷酸吲哚類（酪酸128口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2

同功酶，從而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效減輕運(yùn)動(dòng)疼痛1胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1封頂效應(yīng)2腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2心臟毒性3藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng)緩解中、重度的疼痛從小劑量（止痛劑量）開始，逐漸增加劑量至足量（抗炎劑量）－－上消化道不良反應(yīng)與劑量相關(guān)如有危險(xiǎn)因素，必須家用胃保護(hù)劑－－米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑口服藥物—非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制COX-1和COX129COX－2抑制劑塞來西布（西樂葆）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上因?yàn)橄罎冏≡汉退劳龅牟∪耍?0～30％與服用NSAIDs有關(guān)。上消化道出血的危險(xiǎn)因素年齡大于65歲有消化性潰瘍或上消化道出血病史使用激素或抗凝劑吸煙和飲酒Celecoxib和Rofecoxib在治療OA的止痛效果均NSAIDs相當(dāng)。較少的上消化道出血無血小板凝集抑制－可用于術(shù)前止痛其他胃腸道負(fù)反應(yīng)小有腎毒性，腎功能不全者慎用，有磺胺過敏者禁用CelecoxibCOX－2抑制劑塞來西布（西樂葆）流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，65歲以上130NSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：疼痛的評(píng)估：對(duì)按階梯給藥至關(guān)重要！不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物：第一階梯藥物：阿斯匹林、撲熱息痛，NSAIDs第二階梯藥物：鹽酸曲馬多，氨芬曲馬多等第三階梯藥物：羥考酮、嗎啡等NSAIDs藥物止痛無效的患者按階梯給藥：131軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng)補(bǔ)充軟骨基質(zhì)

減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性(如基質(zhì)金屬蛋白酶）促軟骨特異性Ⅱ型膠原合成逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對(duì)軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發(fā)展不良反應(yīng)少起效慢，需長期服用治療劑量1500mg/日遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物：硫酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖對(duì)乙酰氨基酚氨基葡萄糖軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）藥物作用機(jī)理 132硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖維骨力可抑制損傷軟骨的酶可防止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生。硫酸氨基葡萄糖（維骨力、留普安）刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體133膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對(duì)照組則顯著狹窄；同時(shí)WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時(shí)間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。

ReginsterY-Jetal.Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256.TimMcAlindon.GlucosamineforOsteoarthritis:dawnofanewera.TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P247膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用134外用藥

辣椒堿

雙氯芬酸鈉乳膠劑藥理作用 臨床療效注意事項(xiàng)影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢關(guān)節(jié)痛1周起效可減少NSAIDs用量聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷外用藥辣椒堿藥理作用 臨床療效135全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)

國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMCAuditresearch,2000.口服劑型與外用劑型的比例全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢(shì)國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑136多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)阿片類NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯作用增強(qiáng)多模式鎮(zhèn)痛

KehletH,DahlJB.Ane137透明質(zhì)酸（HA）透明質(zhì)酸屬粘多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要組成成分骨關(guān)節(jié)病患者的滑液中透明質(zhì)酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關(guān)節(jié)，滑膜合成透明質(zhì)酸的功能低下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護(hù)軟骨，促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進(jìn)玻璃酸鈉合成，作用持久透明質(zhì)酸（HA）關(guān)節(jié)